張仲景運(yùn)用附子淺析
附子乃陰證要藥，用之得當(dāng)功效非凡，然用之不當(dāng)則為患不淺，故近代名醫(yī)惲鐵樵云：“附子為最有用亦最難用的藥物。古代醫(yī)家中善用附子者，首推張仲景，在其所注《傷寒雜病論》一書(后世分為《傷寒論》、《金匱要略》)中關(guān)于附子的論述共有51條，33方(附方除外)，為附子的運(yùn)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，茲就有關(guān)附子的功用、配伍及運(yùn)用事宜作一淺析，以便提高我們運(yùn)用附子的能力。
附子的功用與主治
根據(jù)仲景方(后稱經(jīng)方)中關(guān)于附子的運(yùn)用，歸納其功用主治大致有如下幾個方面。
回陽救逆 仲景每用附子辛溫大熱“斬關(guān)奪將”之氣，治療四肢厥逆，惡寒倦臥，精神萎靡，吐利腹痛，大汗淋漓，脈沉微等亡陽厥逆之證，以收回陽救逆之功，方如四逆湯、通脈四逆湯等。
溫經(jīng)逐濕止痛 仲景用其治風(fēng)濕留滯肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)之疼痛等疾患，均取附子此功。代表方如桂枝附子湯治療癥見身體疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)之風(fēng)濕在表之證，甘草附子湯治風(fēng)濕留滯關(guān)節(jié)骨節(jié)疼煩，桂枝芍藥知母湯治中風(fēng)歷節(jié)肢體疼痛，桂枝去桂加白術(shù)湯治療痛風(fēng)，方中用附子均取其溫經(jīng)逐濕止痛之功。
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通陽止痛 陽虛陰凝，沉寒痼冷所致氣血阻滯之疼痛，非純陽之品不足以解其寒凝。附子秉純陽之氣，走而不守,通行十二經(jīng)脈，仲景凡療臟腑陰寒內(nèi)結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)之疼痛，常用附子來通陽止痛。如烏頭赤石脂丸，治療胸痛徹背，背痛徹胸之心痛，薏苡附子散用于胸痹之緩急，大黃附子湯治療寒濕內(nèi)結(jié)之脅下偏痛，均取附子通陽散寒止痛之功。
溫補(bǔ)腎陽 仲景治療少陰病，腎陽不足，命門火衰之時，用附子來溫壯元陽以益腎火。如真武湯治陽虛水泛之心下悸，頭眩，身目閏 動，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，附子湯治療少陰病陽虛之寒濕身痛證,癥見身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，腎氣丸治療腎陽不足之虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，痰飲，消渴，婦人轉(zhuǎn)胞，均取附子溫補(bǔ)腎陽之功。
溫中散寒 仲景用附子溫中散寒主要見于雜病部分。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食脈證治第十》云：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，吐利者，附子粳米湯主之。”方中用附子即取其溫中散寒之義。
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助陽固表 太陽與少陰互為表里，太陽衛(wèi)外之陽實(shí)根于少陰腎之真陽，大凡外有表證而內(nèi)之命門真陽已呈消沉之勢時，仲景無不用附子助陽以固表。如麻黃附子細(xì)辛湯及麻黃附子甘草湯用于太少兩感證，桂枝加附子湯治療太陽病表邪未解，而衛(wèi)陽已虛之陽虛漏汗證，均取附子助陽固表之功。
附子的配伍運(yùn)用
仲景用附子不僅諳熟藥性，而且制方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，此就其常用配伍簡述如下。
附子配人參 人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)�，固脫生津，仲景用生附子與人參相配，不僅可加強(qiáng)附子的回陽救逆之功，而且有助于人參固脫生津，二者同用，相得益彰，故凡遇亡陽液脫之危證，仲景必取生附子與人參相須為用。方如四逆加人參湯。仲景取炮附子與人參相配，則用于溫陽補(bǔ)虛，如附子湯治療陽虛寒濕身痛之證，即取炮附子配人參。
附子配干姜 附子與干姜均為純陽之品，均具回陽之功，生附子與干姜相配伍，兩陽相得，猶如火上添薪，氣勢威猛，可使其回陽救逆之功大振，故仲景凡用附子回陽救逆，治療亡陽厥逆之候，方中必配干姜，方如四逆湯類諸方。故戴元禮有“附子無干姜不熱”之說。仲景用炮附子與干姜相配則用其溫臟祛寒。如烏梅丸附子干姜同用，治療臟寒之蛔厥、久利就是取這一功效。經(jīng)方中此類配伍雖然不多，但姜附同用，溫臟祛寒之奧旨，卻為后人所尊。如《和劑方》中的附子理中丸治療寒中內(nèi)臟之霍亂，吐利，轉(zhuǎn)筋，《本事方》中的溫脾湯治療冷積便秘，手足不溫等脾陽不足，寒實(shí)內(nèi)停之證，都是取姜附相伍溫臟祛寒之用，溯其本源，蓋出于此。
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附子配麻黃 麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽，附子得麻黃，則溫補(bǔ)里陽而不戀邪氣，有扶正助表，鼓邪外出之能，二者并用，則有溫經(jīng)發(fā)汗，助陽解表之功，可用于表有寒邪而里陽不足之證。如治療陽虛感寒的麻黃附子細(xì)辛湯即是。
附子配桂枝 附子與桂枝均為溫陽之品，仲景取附子與桂枝相配因用量不同，而用意取功不同，具體用法有三：其一，取大量附子與桂枝相配，用于溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕止痛之劑。如治療風(fēng)寒濕痹的桂枝附子湯、甘草附子湯即取此功。其二，取中等量附子與桂枝相配伍，用于扶陽解表之劑。如桂枝加附子湯治療表邪未解，陽虛漏汗之證即取此用。其三，取小量附子與桂枝相配用于溫陽補(bǔ)腎之劑，方如金匱腎氣丸。
附子配細(xì)辛 細(xì)辛辛溫，入走肺腎，通行表里，“善開結(jié)氣”，有祛風(fēng)散寒，行水通竅之功。附子得細(xì)辛不僅可以增強(qiáng)其溫散之力，而且可以增強(qiáng)其溫通之功。二者相配，則溫通行散之力倍增，可祛散伏于陰分之寒邪。方如桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯。
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附子配白術(shù) 附子與白術(shù)相配主要用于寒濕為患。因白術(shù)健脾燥濕，附子溫陽補(bǔ)腎，祛濕散寒，二者相須為用，不僅可以溫補(bǔ)脾腎，而且能祛寒除濕。如治療寒濕痹痛之證的白術(shù)附子湯、甘草附子湯。
附子配地黃 附子溫補(bǔ)陽腎，地黃滋陰養(yǎng)血，二者相配，滋而不膩，溫而不燥，溫陽而不耗陰，有陽得陰助，生化無窮之功。方如腎氣丸、黃土湯。
附子配黃連 附子辛熱溫陽，黃連苦寒清熱，二者相配，溫陽清熱并行不悖，相反相成，有寒熱并治，溫上清下，補(bǔ)虛瀉實(shí)之能。故仲景每遇寒熱并存，虛實(shí)錯雜之證時，皆取黃連、附子同用。如治療蛔厥久利的烏梅丸。 (馬有華 山西省朔州市山陰縣人民醫(yī)院)
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附子的應(yīng)用事宜
仲景用附子不僅配伍精當(dāng)，而且在用法、劑量及毒性的殺減等方面都非常審慎細(xì)致，示人以規(guī)矩。
附子的生熟用法和煎服法 縱觀有關(guān)附子的經(jīng)方不難發(fā)現(xiàn)，仲景凡取附子回陽救逆之功則生用，凡取其溫陽補(bǔ)腎，溫經(jīng)逐濕止痛之功，則均炮用。凡用生附子必入湯劑，而用炮附子則有湯、丸、散三種劑型。但凡用湯劑者，皆以三份水煎至一份藥液時服用，而具體服法則又有“頓服”、“分溫再服”、“分溫三服”，“日二服”、“日三服”等不同用法。具體每一種服法，又與其方之治療大法相因?yàn)橛茫嗷パa(bǔ)充�！邦D服”法，一次服下，藥力集中，僅用于急救回陽(如干姜附子湯)，“分溫再服”法，進(jìn)藥間隔時間比較短，藥力亦集中，主要用于回陽救逆之方中，“分溫三服”法服藥間隔時間不長(不拘于半日)，意在使藥力接續(xù)，主要用于以驅(qū)邪為主的有關(guān)方劑中�！叭斩�、“日三服”法，服藥間隔時間較長，意在使藥力持久起效,主要用于扶正或扶正以驅(qū)邪的有關(guān)方中。由此可見仲景用藥之匠心。
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附子的用量 如何正確掌握附子的用量，在臨床上十分重要。仲景在湯劑中用生附子最大量為大者一枚，一般量為一枚，用炮附子最大量為三枚，一般量為一枚，最大頓服量不論生附子、炮附子，均為一枚。附子在丸、散中的最大量雖分別達(dá)六兩、十枚。但由于是分多次服用，所以每次服用的劑量實(shí)際不大。比較附子在經(jīng)方中的用量，不難看出：仲景取炮附子用大量時，用于溫經(jīng)逐濕止痛，重在祛邪。用一般量或少量時，則意在扶正。
附子的毒性及殺減方法 盡管附子具備前述諸功，但運(yùn)用不當(dāng)，可引起中毒，應(yīng)予警惕。其中毒癥狀表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、口舌及四肢乃至全身麻木，繼之視物模糊，呼吸喘促，手足抽搐，煩躁不安，脈遲緩而弱，甚則昏迷，嚴(yán)重時可引起死亡。故仲景十分重視附子的毒性，并在運(yùn)用中通過多種方法來消減其毒性。首先，在配伍方面，取附子與干姜、甘草入湯共煮以減其毒性；其次，劑型上多用湯劑，33方中有27方是湯劑，意在通過長時間煎煮減弱其毒性；再次，除回陽救逆用生附子外，其余均用炮附子，意在減輕其毒性。此外，在服法上，主張分次給藥(干姜附子湯除外)，意在防止藥物一次進(jìn)入體內(nèi)過量而引起中毒。種種苦心警示后人。后人受仲景的啟示，凡善用附子者，大都特別強(qiáng)調(diào)附子的煎煮時間(尤其是生附子)，有時煎煮時間可長達(dá)兩個小時。附子中毒如果癥狀較輕者，可以通過口服甘草、綠豆煎湯及用利尿、瀉下等方法促使其排出體外,但中毒癥狀嚴(yán)重者，當(dāng)急送醫(yī)院搶救治療。 (馬有華 山西省朔州市山陰縣人民醫(yī)院)
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附子的功用與主治
根據(jù)仲景方(后稱經(jīng)方)中關(guān)于附子的運(yùn)用，歸納其功用主治大致有如下幾個方面。
回陽救逆 仲景每用附子辛溫大熱“斬關(guān)奪將”之氣，治療四肢厥逆，惡寒倦臥，精神萎靡，吐利腹痛，大汗淋漓，脈沉微等亡陽厥逆之證，以收回陽救逆之功，方如四逆湯、通脈四逆湯等。
溫經(jīng)逐濕止痛 仲景用其治風(fēng)濕留滯肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)之疼痛等疾患，均取附子此功。代表方如桂枝附子湯治療癥見身體疼痛不能轉(zhuǎn)側(cè)之風(fēng)濕在表之證，甘草附子湯治風(fēng)濕留滯關(guān)節(jié)骨節(jié)疼煩，桂枝芍藥知母湯治中風(fēng)歷節(jié)肢體疼痛，桂枝去桂加白術(shù)湯治療痛風(fēng)，方中用附子均取其溫經(jīng)逐濕止痛之功。
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通陽止痛 陽虛陰凝，沉寒痼冷所致氣血阻滯之疼痛，非純陽之品不足以解其寒凝。附子秉純陽之氣，走而不守,通行十二經(jīng)脈，仲景凡療臟腑陰寒內(nèi)結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)之疼痛，常用附子來通陽止痛。如烏頭赤石脂丸，治療胸痛徹背，背痛徹胸之心痛，薏苡附子散用于胸痹之緩急，大黃附子湯治療寒濕內(nèi)結(jié)之脅下偏痛，均取附子通陽散寒止痛之功。
溫補(bǔ)腎陽 仲景治療少陰病，腎陽不足，命門火衰之時，用附子來溫壯元陽以益腎火。如真武湯治陽虛水泛之心下悸，頭眩，身目閏 動，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，附子湯治療少陰病陽虛之寒濕身痛證,癥見身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，腎氣丸治療腎陽不足之虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，痰飲，消渴，婦人轉(zhuǎn)胞，均取附子溫補(bǔ)腎陽之功。
溫中散寒 仲景用附子溫中散寒主要見于雜病部分。如《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食脈證治第十》云：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，吐利者，附子粳米湯主之。”方中用附子即取其溫中散寒之義。
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助陽固表 太陽與少陰互為表里，太陽衛(wèi)外之陽實(shí)根于少陰腎之真陽，大凡外有表證而內(nèi)之命門真陽已呈消沉之勢時，仲景無不用附子助陽以固表。如麻黃附子細(xì)辛湯及麻黃附子甘草湯用于太少兩感證，桂枝加附子湯治療太陽病表邪未解，而衛(wèi)陽已虛之陽虛漏汗證，均取附子助陽固表之功。
附子的配伍運(yùn)用
仲景用附子不僅諳熟藥性，而且制方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，此就其常用配伍簡述如下。
附子配人參 人參甘溫，大補(bǔ)元?dú)�，固脫生津，仲景用生附子與人參相配，不僅可加強(qiáng)附子的回陽救逆之功，而且有助于人參固脫生津，二者同用，相得益彰，故凡遇亡陽液脫之危證，仲景必取生附子與人參相須為用。方如四逆加人參湯。仲景取炮附子與人參相配，則用于溫陽補(bǔ)虛，如附子湯治療陽虛寒濕身痛之證，即取炮附子配人參。
附子配干姜 附子與干姜均為純陽之品，均具回陽之功，生附子與干姜相配伍，兩陽相得，猶如火上添薪，氣勢威猛，可使其回陽救逆之功大振，故仲景凡用附子回陽救逆，治療亡陽厥逆之候，方中必配干姜，方如四逆湯類諸方。故戴元禮有“附子無干姜不熱”之說。仲景用炮附子與干姜相配則用其溫臟祛寒。如烏梅丸附子干姜同用，治療臟寒之蛔厥、久利就是取這一功效。經(jīng)方中此類配伍雖然不多，但姜附同用，溫臟祛寒之奧旨，卻為后人所尊。如《和劑方》中的附子理中丸治療寒中內(nèi)臟之霍亂，吐利，轉(zhuǎn)筋，《本事方》中的溫脾湯治療冷積便秘，手足不溫等脾陽不足，寒實(shí)內(nèi)停之證，都是取姜附相伍溫臟祛寒之用，溯其本源，蓋出于此。
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附子配麻黃 麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽，附子得麻黃，則溫補(bǔ)里陽而不戀邪氣，有扶正助表，鼓邪外出之能，二者并用，則有溫經(jīng)發(fā)汗，助陽解表之功，可用于表有寒邪而里陽不足之證。如治療陽虛感寒的麻黃附子細(xì)辛湯即是。
附子配桂枝 附子與桂枝均為溫陽之品，仲景取附子與桂枝相配因用量不同，而用意取功不同，具體用法有三：其一，取大量附子與桂枝相配，用于溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕止痛之劑。如治療風(fēng)寒濕痹的桂枝附子湯、甘草附子湯即取此功。其二，取中等量附子與桂枝相配伍，用于扶陽解表之劑。如桂枝加附子湯治療表邪未解，陽虛漏汗之證即取此用。其三，取小量附子與桂枝相配用于溫陽補(bǔ)腎之劑，方如金匱腎氣丸。
附子配細(xì)辛 細(xì)辛辛溫，入走肺腎，通行表里，“善開結(jié)氣”，有祛風(fēng)散寒，行水通竅之功。附子得細(xì)辛不僅可以增強(qiáng)其溫散之力，而且可以增強(qiáng)其溫通之功。二者相配，則溫通行散之力倍增，可祛散伏于陰分之寒邪。方如桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯。
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附子配白術(shù) 附子與白術(shù)相配主要用于寒濕為患。因白術(shù)健脾燥濕，附子溫陽補(bǔ)腎，祛濕散寒，二者相須為用，不僅可以溫補(bǔ)脾腎，而且能祛寒除濕。如治療寒濕痹痛之證的白術(shù)附子湯、甘草附子湯。
附子配地黃 附子溫補(bǔ)陽腎，地黃滋陰養(yǎng)血，二者相配，滋而不膩，溫而不燥，溫陽而不耗陰，有陽得陰助，生化無窮之功。方如腎氣丸、黃土湯。
附子配黃連 附子辛熱溫陽，黃連苦寒清熱，二者相配，溫陽清熱并行不悖，相反相成，有寒熱并治，溫上清下，補(bǔ)虛瀉實(shí)之能。故仲景每遇寒熱并存，虛實(shí)錯雜之證時，皆取黃連、附子同用。如治療蛔厥久利的烏梅丸。 (馬有華 山西省朔州市山陰縣人民醫(yī)院)
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附子的應(yīng)用事宜
仲景用附子不僅配伍精當(dāng)，而且在用法、劑量及毒性的殺減等方面都非常審慎細(xì)致，示人以規(guī)矩。
附子的生熟用法和煎服法 縱觀有關(guān)附子的經(jīng)方不難發(fā)現(xiàn)，仲景凡取附子回陽救逆之功則生用，凡取其溫陽補(bǔ)腎，溫經(jīng)逐濕止痛之功，則均炮用。凡用生附子必入湯劑，而用炮附子則有湯、丸、散三種劑型。但凡用湯劑者，皆以三份水煎至一份藥液時服用，而具體服法則又有“頓服”、“分溫再服”、“分溫三服”，“日二服”、“日三服”等不同用法。具體每一種服法，又與其方之治療大法相因?yàn)橛茫嗷パa(bǔ)充�！邦D服”法，一次服下，藥力集中，僅用于急救回陽(如干姜附子湯)，“分溫再服”法，進(jìn)藥間隔時間比較短，藥力亦集中，主要用于回陽救逆之方中，“分溫三服”法服藥間隔時間不長(不拘于半日)，意在使藥力接續(xù)，主要用于以驅(qū)邪為主的有關(guān)方劑中�！叭斩�、“日三服”法，服藥間隔時間較長，意在使藥力持久起效,主要用于扶正或扶正以驅(qū)邪的有關(guān)方中。由此可見仲景用藥之匠心。
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附子的用量 如何正確掌握附子的用量，在臨床上十分重要。仲景在湯劑中用生附子最大量為大者一枚，一般量為一枚，用炮附子最大量為三枚，一般量為一枚，最大頓服量不論生附子、炮附子，均為一枚。附子在丸、散中的最大量雖分別達(dá)六兩、十枚。但由于是分多次服用，所以每次服用的劑量實(shí)際不大。比較附子在經(jīng)方中的用量，不難看出：仲景取炮附子用大量時，用于溫經(jīng)逐濕止痛，重在祛邪。用一般量或少量時，則意在扶正。
附子的毒性及殺減方法 盡管附子具備前述諸功，但運(yùn)用不當(dāng)，可引起中毒，應(yīng)予警惕。其中毒癥狀表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、口舌及四肢乃至全身麻木，繼之視物模糊，呼吸喘促，手足抽搐，煩躁不安，脈遲緩而弱，甚則昏迷，嚴(yán)重時可引起死亡。故仲景十分重視附子的毒性，并在運(yùn)用中通過多種方法來消減其毒性。首先，在配伍方面，取附子與干姜、甘草入湯共煮以減其毒性；其次，劑型上多用湯劑，33方中有27方是湯劑，意在通過長時間煎煮減弱其毒性；再次，除回陽救逆用生附子外，其余均用炮附子，意在減輕其毒性。此外，在服法上，主張分次給藥(干姜附子湯除外)，意在防止藥物一次進(jìn)入體內(nèi)過量而引起中毒。種種苦心警示后人。后人受仲景的啟示，凡善用附子者，大都特別強(qiáng)調(diào)附子的煎煮時間(尤其是生附子)，有時煎煮時間可長達(dá)兩個小時。附子中毒如果癥狀較輕者，可以通過口服甘草、綠豆煎湯及用利尿、瀉下等方法促使其排出體外,但中毒癥狀嚴(yán)重者，當(dāng)急送醫(yī)院搶救治療。 (馬有華 山西省朔州市山陰縣人民醫(yī)院)
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