急性冠脈綜合征要積極抗血小板及抗凝治療 ——解讀美國和歐洲2011年相關(guān)指南藥物治療異同
——解讀美國和歐洲2011年相關(guān)指南藥物治療異同
□ 張代富
2011年，美國心臟病學學會/美國心臟學會(ACC/AHA)與歐洲心臟病學會(ESC)分別公布了非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)指南更新版，分別就NST-ACS的診斷、危險分層、藥物治療、血運重建及出院后治療作了修訂。兩者對大部分內(nèi)容的推薦意見基本一致，對有些內(nèi)容各有側(cè)重。
對于藥物治療，兩指南都推薦最初治療包括應用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等藥物。兩指南均用較大篇幅強調(diào)了抗血小板聚集及抗凝藥物的使用，均強調(diào)：推薦抗凝藥物和抗血小板聚集藥物聯(lián)用(IA)；抗凝、抗血小板聚集藥物應用時應權(quán)衡缺血和出血風險及安全效益比(I C)。在抗血小板治療方面，AHA和ESC同樣強調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者應在入院后迅速給予阿司匹林，并聯(lián)合P2Y12抑制劑治療；對有胃腸道出血或消化道潰瘍病史患者，推薦雙重抗血小板治療同時聯(lián)合應用質(zhì)子泵抑制劑。但AHA推薦的P2Y12抑制劑還是以氯吡格雷為代表，并認為氯吡格雷和普拉格雷療效相近，因替卡格雷尚未獲FDA批準，未予推薦。而ESC則推薦：據(jù)PLATO試驗的結(jié)果，對所有中、高危缺血事件患者(無論初始治療策略如何，及是否接受了氯吡格雷預處理)，推薦替卡格雷(負荷劑量180毫克，維持劑量90毫克，每天2次)(Ⅰ/B)；對首次接受P2Y12抑制劑的患者(尤其糖尿病患者)，若冠脈解剖明確且擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，則推薦普拉格雷(負荷劑量60毫克，維持劑量10毫克/天)，除非患者具有威脅生命的高危出血風險或其他禁忌證(Ⅰ/B)，故年齡>75歲、體重<60公斤、既往有卒中或TIA者不推薦使用；在不能得到替卡格雷和普拉格雷的情況下，推薦使用氯吡格雷(負荷劑量300毫克，維持劑量75毫克/天)(Ⅰ/A)。
, 百拇醫(yī)藥
兩指南均強調(diào)了不論藥物保守治療還是早期行PCI術(shù)，無禁忌證則無限期使用阿司匹林。并推薦對藥物保守治療的患者，氯吡格雷至少使用1個月，最好1年；行PCI的患者，使用氯吡格雷至少1年。雙嘧達莫均不建議使用。另外關(guān)于血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑，AHA指南推薦：對于初始選用侵入性治療策略的確診UA/NSTEMI中、高危患者，PCI術(shù)前可靜脈予GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑；對于初始選用保守治療的UA/NSTEMI患者，若后期反復出現(xiàn)缺血癥狀、心衰或嚴重心律失常，于診斷性血管造影前加用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑。ESC更強調(diào)在侵入性治療中不推薦造影前常規(guī)使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅲ/A)，也不推薦已雙抗治療的保守的UA/NSTEMI的患者。
在抗凝方面，選擇何種抗凝藥物上，ESC則認為不論是藥物保守治療或介入治療，磺達肝癸鈉(2.5毫克/天，皮下注射)被優(yōu)先推薦使用，因其在抗凝方面具有最佳療效和安全性(Ⅰ/A)。而AHA認為依諾肝素或磺達肝癸鈉在抗凝治療方面優(yōu)于普通肝素，除非患者預計24小時內(nèi)行冠脈搭橋(CABG)治療(IIa/B)；而在介入治療時對抗凝劑的選擇，認為依諾肝素和普通肝素(I/A)優(yōu)于比伐盧定和磺達肝葵鈉(I/B)。
, 百拇醫(yī)藥
在對擬行緊急或早期侵入性治療的患者，抗凝劑如何聯(lián)用GPIIb/IIIa？ESC認為尤其對出血風險高危者，比伐盧定聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可替代普通肝素聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的治療方式(Ⅰ/B)。AHA則認為在血管造影前應用比伐盧定作為抗凝劑，在導管術(shù)或PCI前至少6小時應用，同時至少300毫克氯吡格雷，這時可以不用上游靜脈應用GPIIb/IIIa拮抗劑(IIa/B)。
對于出院后的治療，兩指南都推薦采用阿司匹林75~162毫克/天(無禁忌證者終身服用)、氯吡格雷75毫克/天(至少1年，除非有高出血風險)、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑或依普利酮、他汀類藥物及生活方式改變。AHA指南還強調(diào)了如患者需抗凝治療，可加用華法林。華法林聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷使用會增加出血風險，因此需嚴密監(jiān)測(I/A)，對于具有高度冠心病風險和低出血風險，而沒有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，單用華法林(INR在2.5~3.5)或華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林(阿司匹林劑量為75~81毫克/日；INR為2.0~2.5)是合理的(Ⅱb/B)。
(作者單位：上海市東方醫(yī)院), 百拇醫(yī)藥
□ 張代富
2011年，美國心臟病學學會/美國心臟學會(ACC/AHA)與歐洲心臟病學會(ESC)分別公布了非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)指南更新版，分別就NST-ACS的診斷、危險分層、藥物治療、血運重建及出院后治療作了修訂。兩者對大部分內(nèi)容的推薦意見基本一致，對有些內(nèi)容各有側(cè)重。
對于藥物治療，兩指南都推薦最初治療包括應用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)等藥物。兩指南均用較大篇幅強調(diào)了抗血小板聚集及抗凝藥物的使用，均強調(diào)：推薦抗凝藥物和抗血小板聚集藥物聯(lián)用(IA)；抗凝、抗血小板聚集藥物應用時應權(quán)衡缺血和出血風險及安全效益比(I C)。在抗血小板治療方面，AHA和ESC同樣強調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高心肌梗死(UA/NSTEMI)患者應在入院后迅速給予阿司匹林，并聯(lián)合P2Y12抑制劑治療；對有胃腸道出血或消化道潰瘍病史患者，推薦雙重抗血小板治療同時聯(lián)合應用質(zhì)子泵抑制劑。但AHA推薦的P2Y12抑制劑還是以氯吡格雷為代表，并認為氯吡格雷和普拉格雷療效相近，因替卡格雷尚未獲FDA批準，未予推薦。而ESC則推薦：據(jù)PLATO試驗的結(jié)果，對所有中、高危缺血事件患者(無論初始治療策略如何，及是否接受了氯吡格雷預處理)，推薦替卡格雷(負荷劑量180毫克，維持劑量90毫克，每天2次)(Ⅰ/B)；對首次接受P2Y12抑制劑的患者(尤其糖尿病患者)，若冠脈解剖明確且擬行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，則推薦普拉格雷(負荷劑量60毫克，維持劑量10毫克/天)，除非患者具有威脅生命的高危出血風險或其他禁忌證(Ⅰ/B)，故年齡>75歲、體重<60公斤、既往有卒中或TIA者不推薦使用；在不能得到替卡格雷和普拉格雷的情況下，推薦使用氯吡格雷(負荷劑量300毫克，維持劑量75毫克/天)(Ⅰ/A)。
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兩指南均強調(diào)了不論藥物保守治療還是早期行PCI術(shù)，無禁忌證則無限期使用阿司匹林。并推薦對藥物保守治療的患者，氯吡格雷至少使用1個月，最好1年；行PCI的患者，使用氯吡格雷至少1年。雙嘧達莫均不建議使用。另外關(guān)于血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑，AHA指南推薦：對于初始選用侵入性治療策略的確診UA/NSTEMI中、高危患者，PCI術(shù)前可靜脈予GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑；對于初始選用保守治療的UA/NSTEMI患者，若后期反復出現(xiàn)缺血癥狀、心衰或嚴重心律失常，于診斷性血管造影前加用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑。ESC更強調(diào)在侵入性治療中不推薦造影前常規(guī)使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(Ⅲ/A)，也不推薦已雙抗治療的保守的UA/NSTEMI的患者。
在抗凝方面，選擇何種抗凝藥物上，ESC則認為不論是藥物保守治療或介入治療，磺達肝癸鈉(2.5毫克/天，皮下注射)被優(yōu)先推薦使用，因其在抗凝方面具有最佳療效和安全性(Ⅰ/A)。而AHA認為依諾肝素或磺達肝癸鈉在抗凝治療方面優(yōu)于普通肝素，除非患者預計24小時內(nèi)行冠脈搭橋(CABG)治療(IIa/B)；而在介入治療時對抗凝劑的選擇，認為依諾肝素和普通肝素(I/A)優(yōu)于比伐盧定和磺達肝葵鈉(I/B)。
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在對擬行緊急或早期侵入性治療的患者，抗凝劑如何聯(lián)用GPIIb/IIIa？ESC認為尤其對出血風險高危者，比伐盧定聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可替代普通肝素聯(lián)合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的治療方式(Ⅰ/B)。AHA則認為在血管造影前應用比伐盧定作為抗凝劑，在導管術(shù)或PCI前至少6小時應用，同時至少300毫克氯吡格雷，這時可以不用上游靜脈應用GPIIb/IIIa拮抗劑(IIa/B)。
對于出院后的治療，兩指南都推薦采用阿司匹林75~162毫克/天(無禁忌證者終身服用)、氯吡格雷75毫克/天(至少1年，除非有高出血風險)、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑或依普利酮、他汀類藥物及生活方式改變。AHA指南還強調(diào)了如患者需抗凝治療，可加用華法林。華法林聯(lián)合阿司匹林和/或氯吡格雷使用會增加出血風險，因此需嚴密監(jiān)測(I/A)，對于具有高度冠心病風險和低出血風險，而沒有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，單用華法林(INR在2.5~3.5)或華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林(阿司匹林劑量為75~81毫克/日；INR為2.0~2.5)是合理的(Ⅱb/B)。
(作者單位：上海市東方醫(yī)院), 百拇醫(yī)藥
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/201201/0521/2424.htm