ACEI治療心衰有卓越功效
□ 楊水祥
心衰是一個以神經(jīng)體液激活為特點的復(fù)雜綜合征。許多年前就已證實，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活在慢性心衰的病理生理機制中發(fā)揮著核心作用。然而，直到20世紀(jì)后葉，慢性心衰的藥理機制還局限于糾正液體和電解質(zhì)紊亂(利尿劑)和增強心肌收縮力(強心苷)上。如今，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)新的制劑對RAAS系統(tǒng)的抑制，增強了我們治療心衰的信心。在眾多心衰的保護(hù)制劑中，ACEI有著最廣泛的循證基礎(chǔ)，有著卓越的臨床功效。
治療心衰血管擴(kuò)張藥物最早的生存獲益證據(jù)來自于20世紀(jì)80年代中期的兩項研究，ACEI獲益的第一個證據(jù)來自于卡托普利多中心研究試驗中的生存趨勢研究。從那時起，ACEI成為藥物分支中研究最廣泛的一類，尤其在心衰中，數(shù)以萬計的患者加入到臨床試驗中，有數(shù)百萬患者在臨床中使用ACEI。
ACEI有效治療慢性心衰的第一個隨機對照試驗是CONSENSUS研究。該試驗在今天看來是一個非常小的試驗。127名患者被隨機分配接受依那普利2.5~40毫克/日的治療，126名患者則接受相應(yīng)的安慰劑治療。該試驗中的患者都具有高危因素，為晚期心衰和心功能紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級為Ⅳ級。在平均隨訪的6個月中，安慰劑組的粗死亡率為44%，而依那普利組則為26%，相對危險度降低了40%，這完全得益于心衰進(jìn)展過程中死亡的減少。
, 百拇醫(yī)藥
或許該試驗的獲益幅度讓人很意外，但是安慰劑組中的病死率確實反映了當(dāng)時所觀察到的患者的情況。重要的一點是，ACEI在治療心衰的試驗中得到的一致結(jié)論是病情最嚴(yán)重的患者在干預(yù)中有最大的相對獲益。
CONSENSUS是兩個具有里程碑意義的試驗之一，它證實有慢性心衰癥狀的患者使用依那普利可以獲益。另一個試驗是左心功能不全的研究(SOLVD)，該試驗招募的患者心衰癥狀多不明顯，大多數(shù)心功能為NYHAⅡ至Ⅲ級。在這些試驗中所看到的絕對和相對危險度的降低，與需要達(dá)到預(yù)期治療效果的患者的數(shù)量是一致的。
一些較小的隨機試驗也報道了ACEI可以提高心衰患者生存率，降低住院率，提高生活質(zhì)量和運動的能力，這些都支持了以上的觀察結(jié)果。
慢性心衰患者在病情進(jìn)展中的任一可變時間點，推薦初始治療選用ACEI作為二級預(yù)防治療。因為導(dǎo)致慢性心衰最主要的單因素是冠狀動脈疾病，重癥加強護(hù)理病房(CCU)中的急性心梗(AMI)患者有機會在病程的早期治療中開始使用ACEI。根據(jù)CONSENSUS和SOLVD的試驗結(jié)果，在早期急性心�；颊咧惺褂肁CEI是合理的。
, 百拇醫(yī)藥
在歐洲，目前的指南推薦左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于40%的患者應(yīng)使用ACEI。其他國家(如英國)發(fā)布的指導(dǎo)性文件建議對由左室收縮功能障礙(LVSD)導(dǎo)致心衰的所有患者應(yīng)使用ACEI。實際上，許多國家規(guī)定心梗后或無論是否有左心室功能障礙的心衰患者大部分應(yīng)使用ACEI。雖然ACEI對絕大部分患者是安全實用的，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎行事，急性心梗后的極早期治療應(yīng)避免使用ACEI；血液動力學(xué)或腎功能受損的患者應(yīng)小心用藥。
雖然高危患者在ACEI治療中受益最大，但這些患者通常是對ACEI及其他藥物治療的最大挑戰(zhàn)。他們可能出現(xiàn)廣泛的梗死、嚴(yán)重的心衰、低血壓和腎臟的損害。醫(yī)生在這些患者的管理中最好展示出他們的臨床經(jīng)驗，同時在臨床實踐中要采取務(wù)實的態(tài)度，如果患者的血壓可以維持腦(無癥狀或輕微癥狀的低血壓)和腎(維持適當(dāng)?shù)哪I功能)的灌注，那么就證明該患者有足夠的血壓，這就避免了肱動脈血壓低引起的膝反射的增強，從而導(dǎo)致放棄疾病改善治療方案。
ACEI的使用可引起不良事件的發(fā)生，雖然罕見，但具有潛在的重要性和不可預(yù)測性。因此，所有國家和國際組織關(guān)于心衰管理的指南，都推薦應(yīng)采用初始個體化低劑量治療，同時認(rèn)真監(jiān)測血壓和腎功能，這是既簡單又中肯的建議。, 百拇醫(yī)藥
心衰是一個以神經(jīng)體液激活為特點的復(fù)雜綜合征。許多年前就已證實，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活在慢性心衰的病理生理機制中發(fā)揮著核心作用。然而，直到20世紀(jì)后葉，慢性心衰的藥理機制還局限于糾正液體和電解質(zhì)紊亂(利尿劑)和增強心肌收縮力(強心苷)上。如今，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)新的制劑對RAAS系統(tǒng)的抑制，增強了我們治療心衰的信心。在眾多心衰的保護(hù)制劑中，ACEI有著最廣泛的循證基礎(chǔ)，有著卓越的臨床功效。
治療心衰血管擴(kuò)張藥物最早的生存獲益證據(jù)來自于20世紀(jì)80年代中期的兩項研究，ACEI獲益的第一個證據(jù)來自于卡托普利多中心研究試驗中的生存趨勢研究。從那時起，ACEI成為藥物分支中研究最廣泛的一類，尤其在心衰中，數(shù)以萬計的患者加入到臨床試驗中，有數(shù)百萬患者在臨床中使用ACEI。
ACEI有效治療慢性心衰的第一個隨機對照試驗是CONSENSUS研究。該試驗在今天看來是一個非常小的試驗。127名患者被隨機分配接受依那普利2.5~40毫克/日的治療，126名患者則接受相應(yīng)的安慰劑治療。該試驗中的患者都具有高危因素，為晚期心衰和心功能紐約心臟協(xié)會(NYHA)分級為Ⅳ級。在平均隨訪的6個月中，安慰劑組的粗死亡率為44%，而依那普利組則為26%，相對危險度降低了40%，這完全得益于心衰進(jìn)展過程中死亡的減少。
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或許該試驗的獲益幅度讓人很意外，但是安慰劑組中的病死率確實反映了當(dāng)時所觀察到的患者的情況。重要的一點是，ACEI在治療心衰的試驗中得到的一致結(jié)論是病情最嚴(yán)重的患者在干預(yù)中有最大的相對獲益。
CONSENSUS是兩個具有里程碑意義的試驗之一，它證實有慢性心衰癥狀的患者使用依那普利可以獲益。另一個試驗是左心功能不全的研究(SOLVD)，該試驗招募的患者心衰癥狀多不明顯，大多數(shù)心功能為NYHAⅡ至Ⅲ級。在這些試驗中所看到的絕對和相對危險度的降低，與需要達(dá)到預(yù)期治療效果的患者的數(shù)量是一致的。
一些較小的隨機試驗也報道了ACEI可以提高心衰患者生存率，降低住院率，提高生活質(zhì)量和運動的能力，這些都支持了以上的觀察結(jié)果。
慢性心衰患者在病情進(jìn)展中的任一可變時間點，推薦初始治療選用ACEI作為二級預(yù)防治療。因為導(dǎo)致慢性心衰最主要的單因素是冠狀動脈疾病，重癥加強護(hù)理病房(CCU)中的急性心梗(AMI)患者有機會在病程的早期治療中開始使用ACEI。根據(jù)CONSENSUS和SOLVD的試驗結(jié)果，在早期急性心�；颊咧惺褂肁CEI是合理的。
, 百拇醫(yī)藥
在歐洲，目前的指南推薦左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于40%的患者應(yīng)使用ACEI。其他國家(如英國)發(fā)布的指導(dǎo)性文件建議對由左室收縮功能障礙(LVSD)導(dǎo)致心衰的所有患者應(yīng)使用ACEI。實際上，許多國家規(guī)定心梗后或無論是否有左心室功能障礙的心衰患者大部分應(yīng)使用ACEI。雖然ACEI對絕大部分患者是安全實用的，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎行事，急性心梗后的極早期治療應(yīng)避免使用ACEI；血液動力學(xué)或腎功能受損的患者應(yīng)小心用藥。
雖然高危患者在ACEI治療中受益最大，但這些患者通常是對ACEI及其他藥物治療的最大挑戰(zhàn)。他們可能出現(xiàn)廣泛的梗死、嚴(yán)重的心衰、低血壓和腎臟的損害。醫(yī)生在這些患者的管理中最好展示出他們的臨床經(jīng)驗，同時在臨床實踐中要采取務(wù)實的態(tài)度，如果患者的血壓可以維持腦(無癥狀或輕微癥狀的低血壓)和腎(維持適當(dāng)?shù)哪I功能)的灌注，那么就證明該患者有足夠的血壓，這就避免了肱動脈血壓低引起的膝反射的增強，從而導(dǎo)致放棄疾病改善治療方案。
ACEI的使用可引起不良事件的發(fā)生，雖然罕見，但具有潛在的重要性和不可預(yù)測性。因此，所有國家和國際組織關(guān)于心衰管理的指南，都推薦應(yīng)采用初始個體化低劑量治療，同時認(rèn)真監(jiān)測血壓和腎功能，這是既簡單又中肯的建議。, 百拇醫(yī)藥
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