沒有完美的醫(yī)療制度 ——對英國NHS的探討 等
英國新醫(yī)改：也要管辦分開
□ 廖新波
新法案欲減少行政干預(yù)
當(dāng)前，醫(yī)改似乎成為各國政府的重要任務(wù)，而且每一次政府換屆，幾乎都以醫(yī)療等民生問題來說事兒。醫(yī)改也是美國總統(tǒng)奧巴馬上臺之時施政演說的重頭戲。對于美國醫(yī)改來說，更重大的挑戰(zhàn)是在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時或之后，如何在有限的財力支持下，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。醫(yī)改一旦與政黨的政治掛上鉤，其遺漏問題也會成為對方攻擊的靶子，關(guān)乎總統(tǒng)連任成敗。最近，英國新醫(yī)改也從醞釀到了實(shí)際運(yùn)作階段，面臨的問題也不少。從其醫(yī)改內(nèi)容來看，主要是通過打破政府對醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分開，提高醫(yī)療服務(wù)效率。這正是歐洲福利型國家高福利帶來的社會問題。
美、英的改革反映出這樣一個事實(shí)：無論是醫(yī)療高福利國家，還是醫(yī)療市場高消費(fèi)國家，都必須從長遠(yuǎn)來考慮自身的財力，才能可持續(xù)發(fā)展。下面，筆者就以英國的醫(yī)療體制為索引，探討管辦分開。
, http://www.www.srpcoatings.com
新法案欲減少行政干預(yù)
2011年年底，英國首相卡梅倫宣布了以《健康與社會保健法案》為核心的國家醫(yī)療服務(wù)體系改革計劃，旨在減少對“國民醫(yī)療保健制度(NHS)”的行政干預(yù)，讓病人可以得到更多資源和最大限度的救助。下面是英國醫(yī)改的幾項主要內(nèi)容：
一是醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險承擔(dān)�，F(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險完全由英國政府直接承擔(dān)，改革后的醫(yī)療風(fēng)險移交給全科醫(yī)生(GP)。全科醫(yī)生可以組成“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，由全科醫(yī)生代表病人購買所有的醫(yī)療服務(wù)。這一點(diǎn)與美國的醫(yī)生公司(醫(yī)療團(tuán)隊)運(yùn)行模式相似，不同的是在美國，支付方含保險公司，英國則由政府與其簽約。澳大利亞、新西蘭的基本醫(yī)療也有類似模式；我國香港是將所有公立醫(yī)院的運(yùn)行風(fēng)險交由醫(yī)院管理局承擔(dān)。
二是英國國民健康服務(wù)體系70%～80%的醫(yī)療預(yù)算，約合800億歐元的醫(yī)療預(yù)算資金將交給全科家庭醫(yī)生來負(fù)責(zé)(當(dāng)然其也要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險)。
, 百拇醫(yī)藥
三是目前英國政府負(fù)責(zé)的152家初級衛(wèi)生信托機(jī)構(gòu)將被取消，由全科醫(yī)生聯(lián)盟來發(fā)揮這些機(jī)構(gòu)的作用。
四是所有公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將變成獨(dú)立的組織。其公有制性質(zhì)保留不變，但這些醫(yī)療服務(wù)組織將不再直接受英國衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)。
五是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將成為非營利性的社會機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的工作人員將不再是國民健康服務(wù)體系的公務(wù)員。
英國這項欲徹底改革NHS的《健康與社會保健法案》的推進(jìn)可謂阻力重重。雖然該法案于今年1月在下議院得以投票通過，但是2月8日在上議院首次投票中敗北。同時，《英國醫(yī)學(xué)雜志》的一項調(diào)查顯示，超過90%的讀者認(rèn)為不應(yīng)進(jìn)行改革。超過5萬人在電子請愿書上簽名，呼吁廢棄醫(yī)改提案，請愿還得到許多名人的支持。雖然英國的新醫(yī)改計劃遭到眾多醫(yī)學(xué)專家和民眾的反對，但卡梅倫首相近期宣稱，誓將改革進(jìn)行到底。
管辦分開尚不徹底
, http://www.www.srpcoatings.com
從英國新醫(yī)改的內(nèi)容可見，其主要舉措是通過打破政府對醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分開，提高醫(yī)療服務(wù)效率。具體來看：
首先，英國這種分離醫(yī)療服務(wù)供求雙方的改革，在某種程度上可以達(dá)到管辦分開的目的，但管辦分開還不徹底，政府衛(wèi)生部門還在相當(dāng)程度上限制和控制著公立醫(yī)院的管理權(quán)限。因此，目前提出的醫(yī)改步驟，只是在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付方面推進(jìn)管辦分開，將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)直接交給家庭全科醫(yī)生來掌握，由他們來代表病人，而不再由政府行政部門掌握。
其次，成立全科醫(yī)生聯(lián)盟，由全科家庭醫(yī)生代表病人掌握醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，將極大增強(qiáng)全科醫(yī)生的支配權(quán)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療的地位，也有利于提高醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)管理質(zhì)量和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。這從理念上講是一個正確的選擇，但從操作層面上看，還有一系列實(shí)際問題需要解決，包括要考慮由多大規(guī)模的全科醫(yī)生組成一個聯(lián)盟組織，由誰來提供聯(lián)盟需要的專業(yè)管理知識和管理技術(shù)的支持，如何與醫(yī)院談判，如何管理資金風(fēng)險，等等。許多全科醫(yī)生并沒有相應(yīng)的專業(yè)知識和管理技能，一些全科醫(yī)生本身也擔(dān)心，在這種新的組織形式下，自己將被迫承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用的角色，這可能與病人的利益發(fā)生沖突。
, 百拇醫(yī)藥
再有，通過轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員身份的方式來增加社會辦醫(yī)力量，涉及面太廣，處理方式單一，并且沒有照顧到原有機(jī)構(gòu)和人員的收益保障，難免引發(fā)社會不滿。
我國香港的醫(yī)療管辦分開是在英國體系下進(jìn)行的，被認(rèn)為是最成功、最具管辦分開特征的模板。從經(jīng)濟(jì)效率和社會效益來看，遠(yuǎn)比歐、美、日等很多國家優(yōu)越。從一定程度上說，管辦分開的政治基礎(chǔ)決定它的實(shí)在意義。為什么這樣說呢？管辦分開與否只是一個辦醫(yī)的模式，而最重要的是要弄清楚政府為什么要辦醫(yī)。因此，管辦分開首先要把醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)分開，正如我們四個分開中的“營利性與非營利性分開”。如果是似公非公，似私非私的“混合體制”，很難知道誰在辦醫(yī)。
(作者系廣東省衛(wèi)生廳副廳長)
, http://www.www.srpcoatings.com
奧巴馬醫(yī)改法案的違憲之爭
□ 李 玲
美國最高法院6月28日裁決奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案核心內(nèi)容不違反憲法，即奧巴馬醫(yī)改法案核心內(nèi)容——強(qiáng)制參保的條款符合憲法規(guī)定。
奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案是其執(zhí)政以來最重要的立法成果之一，也是最有爭議的一項立法。醫(yī)改將使目前美國3200萬沒有醫(yī)療保險的人獲保，從而使醫(yī)保覆蓋率從現(xiàn)在的85%升至2014年的95%，基本實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)�！�。作為醫(yī)改核心內(nèi)容之一，該法案要求美國人必須購買醫(yī)療保險，否則將面臨罰款。
美國是目前世界上唯一一個沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家，原因之一就是美國醫(yī)療保險沒有強(qiáng)制性，導(dǎo)致醫(yī)療保險市場的逆向選擇。目前美國實(shí)行的政府醫(yī)保僅覆蓋老年人和窮困人群，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋近70%的人口，大量失業(yè)人口和低收入人群沒有醫(yī)療保險。作為以盈利為目的的保險公司，會很自然地爭取健康人群投保，而拒絕那些健康欠佳或有長期病史的投保人。如果僅靠市場競爭，后者就很難買到負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險。對此，奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定保險公司必須對投保人一視同仁，不能以病史或健康原因拒絕參保或提高保費(fèi)。
, http://www.www.srpcoatings.com
但這樣的規(guī)定也帶來了新的問題。沒有人能夠預(yù)測自己何時會生病，既然保險公司對投保人必須一視同仁，那么最合算的方式就是在健康的時候不購買醫(yī)療保險，直到生病時再去保險公司參保。保險公司不愿做賠本買賣，其結(jié)果是所有人的保費(fèi)會大漲，迫使更多人放棄參保，最后陷入惡性循環(huán)。為了防止更多的人投機(jī)取巧，該法案也規(guī)定個人必須購買基本的醫(yī)療保險，否則將被罰款。
正是這一條款成為了法庭爭議的焦點(diǎn)。這一法案的反對者聲稱，聯(lián)邦政府強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險超出了憲法劃定的權(quán)力邊界，相關(guān)條款違憲。如果聯(lián)邦政府有權(quán)力強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險，那日后是否也可以強(qiáng)制個人買車買房？反對者認(rèn)為，此例一開，則聯(lián)邦政府的權(quán)力再不受任何限制。對此，奧巴馬政府認(rèn)為，憲法賦予了聯(lián)邦政府征稅和管理州間貿(mào)易的權(quán)力。強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險是行使憲法權(quán)力的必要和合適的方式。聯(lián)邦政府的類似管理比比皆是，例如買車時的強(qiáng)制個人購買的車險(交強(qiáng)險)。美國實(shí)行的社會保險，也是另一種強(qiáng)制個人購買的養(yǎng)老金制度。此外，對于不購買醫(yī)療保險的個人實(shí)施的罰款也是稅收的一種，這項收入用于全民福祉，完全符合稅收的定義。
, 百拇醫(yī)藥
關(guān)于全民醫(yī)保的法律爭議，其實(shí)也體現(xiàn)了美國社會兩種矛盾的政治傳統(tǒng)。一方面，美國社會推崇自由競爭的市場經(jīng)濟(jì)，強(qiáng)調(diào)個人自由和個人責(zé)任，對于政府的擴(kuò)權(quán)抱有極大的警惕；另一方面，文明和民主的社會也應(yīng)當(dāng)讓每一個人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、住有所居，政府必須承擔(dān)責(zé)任。一百多年來，美國社會在這兩種模式間不斷搖擺。每當(dāng)貧富差距過大，社會矛盾加劇時，政府總會增加社會福利，保證社會的穩(wěn)定；而當(dāng)社會趨于僵化，政府開支過高時，政府又會削減稅收，鼓勵競爭和創(chuàng)新。全民醫(yī)保的存廢，更大程度上取決于美國社會在兩種政治傳統(tǒng)間的選擇。美國最高法院最終裁決奧巴馬醫(yī)改法案核心內(nèi)容不違憲，既是奧巴馬的勝利，也是美國解決當(dāng)前社會矛盾的明智選擇。
(作者系北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授)
, 百拇醫(yī)藥
沒有完美的醫(yī)療制度 ——對英國NHS的探討
□ 陳秋霖
三大問題受質(zhì)疑
適合的才是最優(yōu)的
倫敦奧運(yùn)會開幕式上，上千名醫(yī)生、護(hù)士和患者齊舞20分鐘，其組成的“NHS”3個字母閃耀全場，這一幕，不僅讓全世界人民欣賞了奧運(yùn)會開幕式史上新穎的主題，也增加了人們對于英國的“NHS”(National Health Service)——國家醫(yī)療服務(wù)制度的關(guān)注和討論。
中國人對英國的國家醫(yī)療服務(wù)制度也不是很陌生，至少對于關(guān)注醫(yī)改的人而言，NHS并不是一個新名詞。但在中國的醫(yī)改討論中，英國的醫(yī)療制度更多是當(dāng)作低效率的負(fù)面案例被加以分析和研究。那么，究竟該如何看待其醫(yī)療服務(wù)制度呢？
, 百拇醫(yī)藥
三大問題受質(zhì)疑
英國國家醫(yī)療服務(wù)制度的基本特征有二：一是通過統(tǒng)一的支付者，就是政府，來預(yù)算配置資金；二是以政府辦醫(yī)為主，向全民提供免費(fèi)或近乎免費(fèi)的衛(wèi)生保健服務(wù)。國內(nèi)媒體往往稱之為“免費(fèi)醫(yī)療”制度。在我國的醫(yī)改討論中，英國的醫(yī)療制度往往在三種情形下被舉例：一是看病排隊時間漫長；二是看病選擇不自由；三是“內(nèi)部市場改革”。怎么看這些問題？
看病排隊時間長確實(shí)是英國公眾對國家醫(yī)療服務(wù)制度批評最多的問題之一。2011年的一項對11個經(jīng)合組織(OECD)國家的比較研究顯示，英國患者當(dāng)天或隔天能見到醫(yī)生護(hù)士的比例只有70%，�？祁A(yù)約需要等待兩個月以上的比例達(dá)19%。但是，如果和其他基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家比較會發(fā)現(xiàn)，在英國看病是有慢有快的。在同一個研究中，患者當(dāng)天或隔天能見到醫(yī)生護(hù)士的比例，加拿大為45%，排名最后；美國為57%，排名第4；英國排名第一。也就是說，在英國看普通門診是非常方便的。而�？祁A(yù)約需要等待兩個月以上的比例，加拿大是41%，排名最后；美國是9%，排名第3；英國排名第5，即在英國看專科門診和手術(shù)沒那么便捷，但也不是最不方便。
, 百拇醫(yī)藥
能否自由擇醫(yī)，是否必須在社區(qū)首診，是影響患者選擇權(quán)的重要制度安排。在英國，患者必須在社區(qū)首診，經(jīng)基層醫(yī)生允許，才能轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院，也就是所謂的“守門人”制度。聽起來患者選擇權(quán)確實(shí)很小，不過英國的制度也在不斷演進(jìn)，比如從2005年開始，英國的患者可以在4家指定的NHS定點(diǎn)醫(yī)院就診，最近英國還開始了允許患者在任何一個NHS所屬醫(yī)院就診的改革。如果和其他實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家相比，可以發(fā)現(xiàn)，“守門人”制度是發(fā)展趨勢。如實(shí)施國家醫(yī)療服務(wù)制度的國家，一般都有“守門人”制度，而實(shí)施全民醫(yī)療保險的國家，有的以往沒有“守門人”制度，比如法國和德國。但新世紀(jì)以來，迫于醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的壓力，法國和德國于2004年開始推出“守門人”制度。因此，每個國家的衛(wèi)生政策選擇都必須在患者選擇權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用控制兩個目標(biāo)中進(jìn)行權(quán)衡，不能只考慮單一因素。
關(guān)于“內(nèi)部市場改革”，自上個世紀(jì)80年代中期，英國確實(shí)在減少政府干預(yù)的國際思潮中，開始討論在國家醫(yī)療服務(wù)制度中發(fā)揮市場機(jī)制的作用，撒切爾政府推行所謂的“內(nèi)部市場改革”，醫(yī)療服務(wù)提供方和購買方分離，中央政府給地方衛(wèi)生部門預(yù)算，從公立醫(yī)院購買服務(wù)，公立醫(yī)院之間相互競爭、自主經(jīng)營。但是“內(nèi)部市場改革”在提高衛(wèi)生服務(wù)效率和響應(yīng)能力方面，未達(dá)到預(yù)期的效果，反而導(dǎo)致費(fèi)用上升和財務(wù)危機(jī)，而且降低了醫(yī)療體系的公平性。因此布萊爾政府上臺后，英國在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域采取明確的反自由化措施，促進(jìn)服務(wù)體系各組成部分之間的合作。新世紀(jì)，英國在提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率等方面又開始了很多新的改革，但是英國的國家醫(yī)療服務(wù)制度的基本框架并沒有動搖。
, http://www.www.srpcoatings.com
適合的才是最優(yōu)的
筆者并非要通過以上闡述來論證哪種醫(yī)療制度更好或者更劣，只是希望和大家分享三點(diǎn)體會：
第一，沒有完美的醫(yī)療制度，每個國家的國民都會對本國的醫(yī)療體系有很多不滿。英國國內(nèi)對國家醫(yī)療服務(wù)制度也有很多不滿。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，需要國際比較，要看哪個國家的醫(yī)療制度有更多的國民滿意度。
第二，國際經(jīng)驗(yàn)具有時效性。每個國家的醫(yī)療體系都在不斷改革和完善，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，需要看這些國家特定改革的歷史時期和新的趨勢。
第三，每個國家都有一些所謂的國情特色，具體的改革措施未必適用于其他國家，更值得借鑒的是制度的基本框架。
(作者單位：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院)
, 百拇醫(yī)藥
□ 廖新波
新法案欲減少行政干預(yù)
當(dāng)前，醫(yī)改似乎成為各國政府的重要任務(wù)，而且每一次政府換屆，幾乎都以醫(yī)療等民生問題來說事兒。醫(yī)改也是美國總統(tǒng)奧巴馬上臺之時施政演說的重頭戲。對于美國醫(yī)改來說，更重大的挑戰(zhàn)是在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時或之后，如何在有限的財力支持下，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長。醫(yī)改一旦與政黨的政治掛上鉤，其遺漏問題也會成為對方攻擊的靶子，關(guān)乎總統(tǒng)連任成敗。最近，英國新醫(yī)改也從醞釀到了實(shí)際運(yùn)作階段，面臨的問題也不少。從其醫(yī)改內(nèi)容來看，主要是通過打破政府對醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分開，提高醫(yī)療服務(wù)效率。這正是歐洲福利型國家高福利帶來的社會問題。
美、英的改革反映出這樣一個事實(shí)：無論是醫(yī)療高福利國家，還是醫(yī)療市場高消費(fèi)國家，都必須從長遠(yuǎn)來考慮自身的財力，才能可持續(xù)發(fā)展。下面，筆者就以英國的醫(yī)療體制為索引，探討管辦分開。
, http://www.www.srpcoatings.com
新法案欲減少行政干預(yù)
2011年年底，英國首相卡梅倫宣布了以《健康與社會保健法案》為核心的國家醫(yī)療服務(wù)體系改革計劃，旨在減少對“國民醫(yī)療保健制度(NHS)”的行政干預(yù)，讓病人可以得到更多資源和最大限度的救助。下面是英國醫(yī)改的幾項主要內(nèi)容：
一是醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險承擔(dān)�，F(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險完全由英國政府直接承擔(dān)，改革后的醫(yī)療風(fēng)險移交給全科醫(yī)生(GP)。全科醫(yī)生可以組成“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，由全科醫(yī)生代表病人購買所有的醫(yī)療服務(wù)。這一點(diǎn)與美國的醫(yī)生公司(醫(yī)療團(tuán)隊)運(yùn)行模式相似，不同的是在美國，支付方含保險公司，英國則由政府與其簽約。澳大利亞、新西蘭的基本醫(yī)療也有類似模式；我國香港是將所有公立醫(yī)院的運(yùn)行風(fēng)險交由醫(yī)院管理局承擔(dān)。
二是英國國民健康服務(wù)體系70%～80%的醫(yī)療預(yù)算，約合800億歐元的醫(yī)療預(yù)算資金將交給全科家庭醫(yī)生來負(fù)責(zé)(當(dāng)然其也要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險)。
, 百拇醫(yī)藥
三是目前英國政府負(fù)責(zé)的152家初級衛(wèi)生信托機(jī)構(gòu)將被取消，由全科醫(yī)生聯(lián)盟來發(fā)揮這些機(jī)構(gòu)的作用。
四是所有公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將變成獨(dú)立的組織。其公有制性質(zhì)保留不變，但這些醫(yī)療服務(wù)組織將不再直接受英國衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)。
五是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將成為非營利性的社會機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的工作人員將不再是國民健康服務(wù)體系的公務(wù)員。
英國這項欲徹底改革NHS的《健康與社會保健法案》的推進(jìn)可謂阻力重重。雖然該法案于今年1月在下議院得以投票通過，但是2月8日在上議院首次投票中敗北。同時，《英國醫(yī)學(xué)雜志》的一項調(diào)查顯示，超過90%的讀者認(rèn)為不應(yīng)進(jìn)行改革。超過5萬人在電子請愿書上簽名，呼吁廢棄醫(yī)改提案，請愿還得到許多名人的支持。雖然英國的新醫(yī)改計劃遭到眾多醫(yī)學(xué)專家和民眾的反對，但卡梅倫首相近期宣稱，誓將改革進(jìn)行到底。
管辦分開尚不徹底
, http://www.www.srpcoatings.com
從英國新醫(yī)改的內(nèi)容可見，其主要舉措是通過打破政府對醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分開，提高醫(yī)療服務(wù)效率。具體來看：
首先，英國這種分離醫(yī)療服務(wù)供求雙方的改革，在某種程度上可以達(dá)到管辦分開的目的，但管辦分開還不徹底，政府衛(wèi)生部門還在相當(dāng)程度上限制和控制著公立醫(yī)院的管理權(quán)限。因此，目前提出的醫(yī)改步驟，只是在醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付方面推進(jìn)管辦分開，將醫(yī)療經(jīng)費(fèi)直接交給家庭全科醫(yī)生來掌握，由他們來代表病人，而不再由政府行政部門掌握。
其次，成立全科醫(yī)生聯(lián)盟，由全科家庭醫(yī)生代表病人掌握醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，將極大增強(qiáng)全科醫(yī)生的支配權(quán)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療的地位，也有利于提高醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)管理質(zhì)量和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。這從理念上講是一個正確的選擇，但從操作層面上看，還有一系列實(shí)際問題需要解決，包括要考慮由多大規(guī)模的全科醫(yī)生組成一個聯(lián)盟組織，由誰來提供聯(lián)盟需要的專業(yè)管理知識和管理技術(shù)的支持，如何與醫(yī)院談判，如何管理資金風(fēng)險，等等。許多全科醫(yī)生并沒有相應(yīng)的專業(yè)知識和管理技能，一些全科醫(yī)生本身也擔(dān)心，在這種新的組織形式下，自己將被迫承擔(dān)控制醫(yī)療費(fèi)用的角色，這可能與病人的利益發(fā)生沖突。
, 百拇醫(yī)藥
再有，通過轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員身份的方式來增加社會辦醫(yī)力量，涉及面太廣，處理方式單一，并且沒有照顧到原有機(jī)構(gòu)和人員的收益保障，難免引發(fā)社會不滿。
我國香港的醫(yī)療管辦分開是在英國體系下進(jìn)行的，被認(rèn)為是最成功、最具管辦分開特征的模板。從經(jīng)濟(jì)效率和社會效益來看，遠(yuǎn)比歐、美、日等很多國家優(yōu)越。從一定程度上說，管辦分開的政治基礎(chǔ)決定它的實(shí)在意義。為什么這樣說呢？管辦分開與否只是一個辦醫(yī)的模式，而最重要的是要弄清楚政府為什么要辦醫(yī)。因此，管辦分開首先要把醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)分開，正如我們四個分開中的“營利性與非營利性分開”。如果是似公非公，似私非私的“混合體制”，很難知道誰在辦醫(yī)。
(作者系廣東省衛(wèi)生廳副廳長)
, http://www.www.srpcoatings.com
奧巴馬醫(yī)改法案的違憲之爭
□ 李 玲
美國最高法院6月28日裁決奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案核心內(nèi)容不違反憲法，即奧巴馬醫(yī)改法案核心內(nèi)容——強(qiáng)制參保的條款符合憲法規(guī)定。
奧巴馬兩年前簽署的醫(yī)改法案是其執(zhí)政以來最重要的立法成果之一，也是最有爭議的一項立法。醫(yī)改將使目前美國3200萬沒有醫(yī)療保險的人獲保，從而使醫(yī)保覆蓋率從現(xiàn)在的85%升至2014年的95%，基本實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)�！�。作為醫(yī)改核心內(nèi)容之一，該法案要求美國人必須購買醫(yī)療保險，否則將面臨罰款。
美國是目前世界上唯一一個沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家，原因之一就是美國醫(yī)療保險沒有強(qiáng)制性，導(dǎo)致醫(yī)療保險市場的逆向選擇。目前美國實(shí)行的政府醫(yī)保僅覆蓋老年人和窮困人群，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋近70%的人口，大量失業(yè)人口和低收入人群沒有醫(yī)療保險。作為以盈利為目的的保險公司，會很自然地爭取健康人群投保，而拒絕那些健康欠佳或有長期病史的投保人。如果僅靠市場競爭，后者就很難買到負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險。對此，奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定保險公司必須對投保人一視同仁，不能以病史或健康原因拒絕參保或提高保費(fèi)。
, http://www.www.srpcoatings.com
但這樣的規(guī)定也帶來了新的問題。沒有人能夠預(yù)測自己何時會生病，既然保險公司對投保人必須一視同仁，那么最合算的方式就是在健康的時候不購買醫(yī)療保險，直到生病時再去保險公司參保。保險公司不愿做賠本買賣，其結(jié)果是所有人的保費(fèi)會大漲，迫使更多人放棄參保，最后陷入惡性循環(huán)。為了防止更多的人投機(jī)取巧，該法案也規(guī)定個人必須購買基本的醫(yī)療保險，否則將被罰款。
正是這一條款成為了法庭爭議的焦點(diǎn)。這一法案的反對者聲稱，聯(lián)邦政府強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險超出了憲法劃定的權(quán)力邊界，相關(guān)條款違憲。如果聯(lián)邦政府有權(quán)力強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險，那日后是否也可以強(qiáng)制個人買車買房？反對者認(rèn)為，此例一開，則聯(lián)邦政府的權(quán)力再不受任何限制。對此，奧巴馬政府認(rèn)為，憲法賦予了聯(lián)邦政府征稅和管理州間貿(mào)易的權(quán)力。強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險是行使憲法權(quán)力的必要和合適的方式。聯(lián)邦政府的類似管理比比皆是，例如買車時的強(qiáng)制個人購買的車險(交強(qiáng)險)。美國實(shí)行的社會保險，也是另一種強(qiáng)制個人購買的養(yǎng)老金制度。此外，對于不購買醫(yī)療保險的個人實(shí)施的罰款也是稅收的一種，這項收入用于全民福祉，完全符合稅收的定義。
, 百拇醫(yī)藥
關(guān)于全民醫(yī)保的法律爭議，其實(shí)也體現(xiàn)了美國社會兩種矛盾的政治傳統(tǒng)。一方面，美國社會推崇自由競爭的市場經(jīng)濟(jì)，強(qiáng)調(diào)個人自由和個人責(zé)任，對于政府的擴(kuò)權(quán)抱有極大的警惕；另一方面，文明和民主的社會也應(yīng)當(dāng)讓每一個人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、住有所居，政府必須承擔(dān)責(zé)任。一百多年來，美國社會在這兩種模式間不斷搖擺。每當(dāng)貧富差距過大，社會矛盾加劇時，政府總會增加社會福利，保證社會的穩(wěn)定；而當(dāng)社會趨于僵化，政府開支過高時，政府又會削減稅收，鼓勵競爭和創(chuàng)新。全民醫(yī)保的存廢，更大程度上取決于美國社會在兩種政治傳統(tǒng)間的選擇。美國最高法院最終裁決奧巴馬醫(yī)改法案核心內(nèi)容不違憲，既是奧巴馬的勝利，也是美國解決當(dāng)前社會矛盾的明智選擇。
(作者系北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授)
, 百拇醫(yī)藥
沒有完美的醫(yī)療制度 ——對英國NHS的探討
□ 陳秋霖
三大問題受質(zhì)疑
適合的才是最優(yōu)的
倫敦奧運(yùn)會開幕式上，上千名醫(yī)生、護(hù)士和患者齊舞20分鐘，其組成的“NHS”3個字母閃耀全場，這一幕，不僅讓全世界人民欣賞了奧運(yùn)會開幕式史上新穎的主題，也增加了人們對于英國的“NHS”(National Health Service)——國家醫(yī)療服務(wù)制度的關(guān)注和討論。
中國人對英國的國家醫(yī)療服務(wù)制度也不是很陌生，至少對于關(guān)注醫(yī)改的人而言，NHS并不是一個新名詞。但在中國的醫(yī)改討論中，英國的醫(yī)療制度更多是當(dāng)作低效率的負(fù)面案例被加以分析和研究。那么，究竟該如何看待其醫(yī)療服務(wù)制度呢？
, 百拇醫(yī)藥
三大問題受質(zhì)疑
英國國家醫(yī)療服務(wù)制度的基本特征有二：一是通過統(tǒng)一的支付者，就是政府，來預(yù)算配置資金；二是以政府辦醫(yī)為主，向全民提供免費(fèi)或近乎免費(fèi)的衛(wèi)生保健服務(wù)。國內(nèi)媒體往往稱之為“免費(fèi)醫(yī)療”制度。在我國的醫(yī)改討論中，英國的醫(yī)療制度往往在三種情形下被舉例：一是看病排隊時間漫長；二是看病選擇不自由；三是“內(nèi)部市場改革”。怎么看這些問題？
看病排隊時間長確實(shí)是英國公眾對國家醫(yī)療服務(wù)制度批評最多的問題之一。2011年的一項對11個經(jīng)合組織(OECD)國家的比較研究顯示，英國患者當(dāng)天或隔天能見到醫(yī)生護(hù)士的比例只有70%，�？祁A(yù)約需要等待兩個月以上的比例達(dá)19%。但是，如果和其他基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家比較會發(fā)現(xiàn)，在英國看病是有慢有快的。在同一個研究中，患者當(dāng)天或隔天能見到醫(yī)生護(hù)士的比例，加拿大為45%，排名最后；美國為57%，排名第4；英國排名第一。也就是說，在英國看普通門診是非常方便的。而�？祁A(yù)約需要等待兩個月以上的比例，加拿大是41%，排名最后；美國是9%，排名第3；英國排名第5，即在英國看專科門診和手術(shù)沒那么便捷，但也不是最不方便。
, 百拇醫(yī)藥
能否自由擇醫(yī)，是否必須在社區(qū)首診，是影響患者選擇權(quán)的重要制度安排。在英國，患者必須在社區(qū)首診，經(jīng)基層醫(yī)生允許，才能轉(zhuǎn)診到指定醫(yī)院，也就是所謂的“守門人”制度。聽起來患者選擇權(quán)確實(shí)很小，不過英國的制度也在不斷演進(jìn)，比如從2005年開始，英國的患者可以在4家指定的NHS定點(diǎn)醫(yī)院就診，最近英國還開始了允許患者在任何一個NHS所屬醫(yī)院就診的改革。如果和其他實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國家相比，可以發(fā)現(xiàn)，“守門人”制度是發(fā)展趨勢。如實(shí)施國家醫(yī)療服務(wù)制度的國家，一般都有“守門人”制度，而實(shí)施全民醫(yī)療保險的國家，有的以往沒有“守門人”制度，比如法國和德國。但新世紀(jì)以來，迫于醫(yī)療費(fèi)用上漲過快的壓力，法國和德國于2004年開始推出“守門人”制度。因此，每個國家的衛(wèi)生政策選擇都必須在患者選擇權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用控制兩個目標(biāo)中進(jìn)行權(quán)衡，不能只考慮單一因素。
關(guān)于“內(nèi)部市場改革”，自上個世紀(jì)80年代中期，英國確實(shí)在減少政府干預(yù)的國際思潮中，開始討論在國家醫(yī)療服務(wù)制度中發(fā)揮市場機(jī)制的作用，撒切爾政府推行所謂的“內(nèi)部市場改革”，醫(yī)療服務(wù)提供方和購買方分離，中央政府給地方衛(wèi)生部門預(yù)算，從公立醫(yī)院購買服務(wù)，公立醫(yī)院之間相互競爭、自主經(jīng)營。但是“內(nèi)部市場改革”在提高衛(wèi)生服務(wù)效率和響應(yīng)能力方面，未達(dá)到預(yù)期的效果，反而導(dǎo)致費(fèi)用上升和財務(wù)危機(jī)，而且降低了醫(yī)療體系的公平性。因此布萊爾政府上臺后，英國在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域采取明確的反自由化措施，促進(jìn)服務(wù)體系各組成部分之間的合作。新世紀(jì)，英國在提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率等方面又開始了很多新的改革，但是英國的國家醫(yī)療服務(wù)制度的基本框架并沒有動搖。
, http://www.www.srpcoatings.com
適合的才是最優(yōu)的
筆者并非要通過以上闡述來論證哪種醫(yī)療制度更好或者更劣，只是希望和大家分享三點(diǎn)體會：
第一，沒有完美的醫(yī)療制度，每個國家的國民都會對本國的醫(yī)療體系有很多不滿。英國國內(nèi)對國家醫(yī)療服務(wù)制度也有很多不滿。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，需要國際比較，要看哪個國家的醫(yī)療制度有更多的國民滿意度。
第二，國際經(jīng)驗(yàn)具有時效性。每個國家的醫(yī)療體系都在不斷改革和完善，借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，需要看這些國家特定改革的歷史時期和新的趨勢。
第三，每個國家都有一些所謂的國情特色，具體的改革措施未必適用于其他國家，更值得借鑒的是制度的基本框架。
(作者單位：北京大學(xué)國家發(fā)展研究院)
, 百拇醫(yī)藥
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/201207/3024/4283.htm