失眠癥的選藥與藥學(xué)監(jiān)護
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失眠(Insomnia)是常見的癥狀，約有20%~40%的成年人不同程度地感到睡眠出現(xiàn)障礙，其中女性多于男性。失眠可能由精神障礙、情緒激動、吸毒飲酒、呼吸障礙等造成，也可能由睡眠有關(guān)的肌痙攣、下肢不寧綜合征或藥物和環(huán)境造成。
失眠癥在國際睡眠障礙性疾患分類(ICSD-2)中的基本條件有：入睡困難，不能持續(xù)睡眠，或蘇醒太早，或睡眠質(zhì)量差(多夢、易醒)；盡管有足夠的睡眠時間及合適的睡眠環(huán)境，但睡眠者在白天仍存在各種功能紊亂，如情緒失控、煩躁、疲乏、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退；影響日常工作和生活。導(dǎo)致失眠的原因多種多樣，歸納起來大致可分成3類：
應(yīng)激狀態(tài)或環(huán)境改變(環(huán)境、工作、飲食、家庭)，破壞了人的正常生活或生物學(xué)規(guī)律；人體患有精神性或軀體性疾病；不適當?shù)乃幬镉绊?成癮)。
失眠癥一般分為短暫性、短期、長期失眠。短暫性失眠多與突發(fā)癥態(tài)有關(guān)，如遇到突然的打擊或刺激，或外出和旅游改變生活環(huán)境；短期失眠與外界環(huán)境引起的緊張狀態(tài)(工作、學(xué)習(xí)、考試)有關(guān)，一般持續(xù)2~3周；長期失眠多由精神障礙所致，如嚴重的抑郁癥、精神分裂癥或藥物成癮，持續(xù)時間更長。失眠的表現(xiàn)形式有入睡困難、過早覺醒或睡眠不實，或夜間覺醒的次數(shù)過多。多數(shù)人表現(xiàn)為第一種，即從清醒狀態(tài)進入睡眠的潛伏期過長，易表現(xiàn)出煩躁不安。
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對失眠癥者辨證選藥
對入睡困難者首選艾司唑侖或扎來普隆，其起效快，作用時間長，保持近似生理睡眠，醒后無不適感。艾司唑侖一次1~2毫克，扎來普隆一次5~10毫克，臨睡前服用；硝西泮作用也較迅速，2小時后在血漿中達峰值，一次5~10毫克。地西泮雖較安全，但肌肉松弛的作用明顯，醒后有時感覺下肢無力，容易跌倒，口服一次5~10毫克，臨睡前服用。
對焦慮型、夜間醒來次數(shù)較多或早醒者可選用氟西泮一次15~30毫克，其起效快，作用時間長，近似生理睡眠，醒后無不適感；或選用夸西泮、三唑侖。
對由精神緊張、情緒恐懼或肌肉疼痛所致的失眠，可選氯美扎酮，在睡前服0.2克；對由于植物神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌平衡障礙及精神神經(jīng)失調(diào)所致的失眠，可選用谷維素，一次20毫克，一日3次，但需連續(xù)服用數(shù)日至數(shù)月。
對睡眠時間短且夜間易醒、早醒者，可選夸西泮口服，一次15~30毫克，可延長總睡眠時間，減少覺醒次數(shù)。
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對憂郁型的早醒失眠者，在常用催眠藥無效時，可配合抗抑郁藥阿米替林和多塞平；對常用安眠藥無效的患者，選用抗過敏藥苯海拉明、異丙嗪亦可奏效。
對老年失眠者，10%水合氯醛糖漿仍不失一種安全、有效的藥，其起效快，無蓄積作用，醒后無明顯的宿醉現(xiàn)象，唯對胃腸黏膜的刺激性偏大，口服一次1~2克，常用其10%糖漿或合劑一次10~20毫升。
對服用常用安眠藥無效的患者，選用抗過敏藥苯海拉明、異丙嗪亦可奏效。
為改善起始睡眠(難以入睡)和維持睡眠質(zhì)量(夜間覺醒或早間覺醒過早)，可服唑吡坦一次10毫克或艾司佐匹克隆一次3毫克。其作為一種新型催眠藥，作用靶位新、不良反應(yīng)少，尤其無鎮(zhèn)靜和宿醉現(xiàn)象，優(yōu)勢已超越前幾類藥。
理清常用催眠藥藥動學(xué)特征
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催眠藥的類別包括：巴比妥類、溴化物類、苯二氮卓類、氨基甲酸類、褪黑素受體激動劑和非苯二氮卓類。20世紀初，人們僅僅依靠溴化物對中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用借以助眠。隨后巴比妥類藥占據(jù)了相當長的周期，其作用于神經(jīng)組織中的突觸部分，抑制神經(jīng)節(jié)的傳遞，抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覺醒系統(tǒng)，抑制下丘腦、延髓等部位的神經(jīng)元；伴隨劑量的增加，而相繼出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠、抗警覺和麻醉作用，鑒于其對全腦神經(jīng)元無選擇性地抑制，對人體從輕度鎮(zhèn)靜到催眠和昏迷，甚至死亡，因而漸漸完結(jié)其作為催眠藥的歷程。
1957年，藥學(xué)家成功地合成氯氮卓，標志著苯二氮卓類藥的問世，其對γ-氨基丁酸(γ-GABA)受體、受體-Cl-通道復(fù)合物等靶位的抑制，引起構(gòu)型的改變，產(chǎn)生催眠、抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛等作用。迄今為止，已約有2000多種苯二氮卓類衍生物問世，在臨床廣泛應(yīng)用的不下40多種，成為20世紀中、末期臨床上應(yīng)用最廣的藥物。但在臨床長期應(yīng)用中，也漸顯露出制約其在使用上的征象，如依賴性、戒斷癥狀、白日宿醉、反跳性失眠、記憶障礙、對認知和精神運動功能的損害等。因此，尋求作用于新靶位、選擇性強、作用專一的安全催眠藥成為臨床的新課題(見附表)。
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服用催眠藥須監(jiān)護
催眠藥長期使用易產(chǎn)生耐藥性及依賴性，因此應(yīng)交替使用，并盡量避免長期使用一種藥物。氯美扎酮僅限定用于助眠，連續(xù)使用不得超過1周。
選用催眠藥時，需要了解睡眠的生理功能，失眠的程度，個體要求，尚需了解藥物起效時間的快慢、藥物維持時間的長短，并根據(jù)使用者的年齡等因素來選擇。對不易入睡者應(yīng)選用起效快、作用維持時間較短的助眠藥；對入睡不難，但睡眠不深或夜間易醒者，則選用起效慢、作用維持時間長的助眠藥。
地西泮的最大毒性可能與同時濫用酒精有關(guān)。在催眠藥中，氟西泮的毒性比一般藥高，三唑侖和硝西泮的毒性較低。艾司唑侖老年高血壓患者慎用；老年人應(yīng)酌情減量�？湮縻鷮夏昊颊�、肺及肝腎功能不全者、精神病患者、多動癥患者慎用；對妊娠及哺乳期婦女禁用。
服用催眠藥期間不得飲用醇類飲料，更應(yīng)避免飲酒，因酒精可加強這類藥物的作用。若長期用藥后應(yīng)逐漸減量，以減少失眠的復(fù)發(fā)和可能出現(xiàn)的戒斷癥狀。
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催眠藥均會產(chǎn)生程度不同的戒斷癥狀和宿醉作用；均能進入胎盤，分娩前給藥可能抑制新生兒的生命功能，妊娠及哺乳期婦女應(yīng)用催眠藥宜權(quán)衡利弊。青光眼、良性前列腺增生癥引起的排尿困難者不得使用催眠藥，12歲以下兒童不得使用。
催眠藥不宜與奮乃靜、氯丙嗪等吩噻嗪類藥物同服；不宜與苯乙肼、異唑肼等單胺氧化酶抑制劑同服。應(yīng)避免與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑合用；慎與中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑合用。與抗精神病藥、抗焦慮藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥和有鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥合用，能增強對中樞神經(jīng)的抑制作用。
艾司佐匹克隆起效迅速，常見的不良反應(yīng)有口苦、眩暈、頭痛；偶見有記憶障礙，服藥期間禁止飲酒，后者可增加嗜睡程度，導(dǎo)致或加重頭暈。對妊娠及哺乳期婦女慎用。對伴腎功能不全者或應(yīng)用可能抑制肝酶CYP3A4活性的藥物的患者，起開始劑量可降至一日1毫克，并依據(jù)臨床狀況酌情增至一日2毫克。
佐匹克隆對過敏者、失代償?shù)暮粑δ懿蝗�、肌無力患者、15歲以下兒童禁用；佐匹克隆可分泌進入乳汁，且乳汁中藥物濃度與血漿藥物濃度相近，對哺乳期婦女不宜使用。
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酒石酸唑吡坦對長期失眠者療程不應(yīng)超過4周。對急性酒精中毒者、梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征患者、妊娠及哺乳期婦女禁用。
服用催眠藥期間可降低駕駛員和機械操作者的注意力，服藥后應(yīng)注意避免駕車、操縱機器和高空作業(yè)。
雷美替胺(Ramelteon)為褪黑素受體激動劑，可模擬由松果體分泌的褪黑素的生理作用，并作用于褪黑素受體的MT1、MT2亞型，用于難以入睡的患者。
雷美替胺對過敏者禁用。大鼠試驗提示，劑量超過臨床最大給藥劑量197倍時，具有致畸作用，且在妊娠大鼠試驗中，分泌至乳汁，因此，對妊娠及哺乳期婦女慎用；對中度肝功能不全者慎用。
服用后避免從事需要注意力集中的危險工作，如駕駛、操作機械和高空作業(yè)。
雷美替胺可影響成人生殖激素水平，如降低睪酮水平、升高泌乳素水平，長期或間歇使用，對發(fā)育期患者的生殖軸的影響目前尚不清晰，但當患者出現(xiàn)無法解釋的閉經(jīng)、溢乳、性欲下降或生殖系統(tǒng)異常時，應(yīng)監(jiān)測泌乳素或睪酮水平。對抑郁癥患者服用可加重抑郁癥狀，甚至出現(xiàn)自殺傾向。
與利福平等肝酶CYP誘導(dǎo)劑合用，可降低雷美替胺的作用。乙醇可抑制精神活動，本品可促進睡眠，兩者不宜同時服用。與細胞色素CYP1A2抑制劑氟伏沙明(一次100毫克，一日2次，第三天后加服本品16毫克)合用，與單獨應(yīng)用本品相比，可使本品的藥-時曲線下面積增加190倍，血漿峰濃度增加70倍�？诜颠蛞淮�200毫克，一日2次，第四天后加服本品16毫克，使本品的藥-時曲線下面積增加84%，血漿峰濃度增加36%。
附表.常用催眠藥的特征和劑量, http://www.www.srpcoatings.com(張石革)
參見：首頁 > 保健版 > 家庭健康 > 失眠睡眠 > 失眠 > 治療方法
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