全民醫(yī)保：由量變到質(zhì)變
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經(jīng)過(guò)近幾年的努力，我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)“普惠醫(yī)�！�，開始進(jìn)入建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)�！钡男码A段。這既是全民醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)要求，又是這一制度建設(shè)的永恒主題。按照事物的階段性發(fā)展規(guī)律和特點(diǎn)，當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期，建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)�！币诠�、統(tǒng)籌、可持續(xù)方面下工夫。
鞏固醫(yī)改成果 擴(kuò)大城鄉(xiāng)覆蓋
鞏固和擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面是現(xiàn)實(shí)的要求。目前，我國(guó)95%以上的城鄉(xiāng)居民被醫(yī)療保障制度所覆蓋。然而，至少有三個(gè)問(wèn)題需要清醒審視。其一，存在重復(fù)參保、一人幾個(gè)“保號(hào)”的現(xiàn)象。有專家經(jīng)過(guò)廣泛調(diào)研，在掌握了多個(gè)城市的重復(fù)參保人數(shù)之后，給現(xiàn)在的參保率打了“九折”。其二，參保率是動(dòng)態(tài)的，每年都有相當(dāng)數(shù)量的人(如新生兒)需要加入醫(yī)保，又有許多人因就業(yè)崗位轉(zhuǎn)換而在制度間轉(zhuǎn)換醫(yī)保關(guān)系，每年還有一定數(shù)量的人因死亡退出醫(yī)保等。這就需要加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理，做好經(jīng)常性的參保、續(xù)保工作。其三，尚未達(dá)到真正意義上的醫(yī)保全民覆蓋目標(biāo)。我國(guó)人口基數(shù)大，5%的人沒(méi)有參保就是6000多萬(wàn)人無(wú)基本醫(yī)療保障，超過(guò)法國(guó)的總?cè)丝�。被漏在保障網(wǎng)外的人口往往是難以覆蓋的人口，他們或居住偏僻地帶，或處于高流動(dòng)狀態(tài)等，做好他們的參保工作，恰恰需要真工夫、細(xì)工夫�；谏鲜鋈c(diǎn)，千萬(wàn)不可因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)保覆蓋率達(dá)到了95%而放松鞏固和擴(kuò)大覆蓋面。這是提升醫(yī)保質(zhì)量的要求，更是對(duì)管理“后勁”的考驗(yàn)。
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理順管理體制 加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌
筆者認(rèn)為，按農(nóng)民、市民分別建立的醫(yī)保制度是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代城鄉(xiāng)分割、分治的遺留產(chǎn)物，不僅是不公平的，也是與國(guó)家既定的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展方針與現(xiàn)代化建設(shè)完全相悖的，這種制度當(dāng)然無(wú)質(zhì)量可言。近幾年來(lái)，成都、杭州、江蘇等多個(gè)省、市相繼實(shí)施了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合和業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理的一體化，廣東今年也將全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這表明醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌已成為趨勢(shì)。只有堅(jiān)持推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能促使現(xiàn)行管理體制與經(jīng)辦機(jī)制沿著正確的方向變革。
“十二五”醫(yī)改規(guī)劃提出：“加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源。有條件的地區(qū)探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度�！边@是中央政府審時(shí)度勢(shì)作出的重大決策。從2009年醫(yī)改文件提出“探索建立”到“十二五”醫(yī)改規(guī)劃的“加快建立”，是頂層決策的“質(zhì)”的飛躍，也是總結(jié)先行地區(qū)成功經(jīng)驗(yàn)所作出的科學(xué)判斷。
當(dāng)然，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不可避免地會(huì)遇到管理歸屬以及經(jīng)辦資源往哪里整合等實(shí)際問(wèn)題。對(duì)此筆者的觀點(diǎn)是，盡快賦予人社部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保障事務(wù)的責(zé)權(quán)，并實(shí)行問(wèn)責(zé)制，取消農(nóng)村合作醫(yī)療獨(dú)立經(jīng)辦的做法，將所有醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)一到一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。這主要是基于人社部門的長(zhǎng)期經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)、我國(guó)城市化進(jìn)程明顯加快且城市常住人口已經(jīng)超過(guò)農(nóng)村常住人口，再加上衛(wèi)生行政部門與公立醫(yī)院一時(shí)不能脫鉤等多種因素綜合考慮得出的結(jié)論，也是絕大多數(shù)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的做法和經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，解決這些問(wèn)題，最好是中央政府要有頂層設(shè)計(jì)，讓下面有所遵循。否則會(huì)出現(xiàn)各地自行其是，公共資源浪費(fèi)，行政效率難以提升等問(wèn)題。
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改革支付制度 對(duì)接醫(yī)療救助
關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，筆者認(rèn)為，應(yīng)該樹立“收支平衡”、“協(xié)商互利”的支付理念并付諸實(shí)踐。
一方面，樹立“收支平衡”理念，即總額控制。不論實(shí)行哪一種支付方式，都要堅(jiān)持以收定支、收支平衡的原則，這是規(guī)避基金支付風(fēng)險(xiǎn)的剛性原則和前提。為此，要建立醫(yī)保對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制，制定醫(yī)�；鹬С隹傮w控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均(病種)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制和個(gè)人負(fù)擔(dān)定額控制情況列入醫(yī)保分級(jí)評(píng)價(jià)體系。
另一方面，還要樹立“協(xié)商互利”理念，即支付制度改革與談判機(jī)制結(jié)合。協(xié)商就是通過(guò)談判，建立購(gòu)買服務(wù)特別是團(tuán)購(gòu)醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，既維護(hù)服務(wù)提供方的合理收益，又避免醫(yī)療浪費(fèi)，以充分發(fā)揮基金的使用效率。從各地的實(shí)踐來(lái)看，談判機(jī)制的效果是良好的。如河南省濮陽(yáng)市醫(yī)保部門通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展團(tuán)購(gòu)大病服務(wù)談判，極大地降低了血液透析費(fèi)用。在確保質(zhì)量的前提下，參保職工血透每次只需自付20元、居民自付50元，年均分別減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)2.8萬(wàn)元、3.2萬(wàn)元。
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同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度還應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療救助緊密銜接。從我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革以來(lái)的實(shí)踐來(lái)看，這一制度的效果如何，關(guān)鍵取決于是否真正滿足了低收入群體的基本需求。因此，對(duì)邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)和低收入群體的保障水平應(yīng)作為評(píng)估和檢驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度功能和績(jī)效的關(guān)鍵指標(biāo)。而要滿足低收入群體的基本醫(yī)療需求，關(guān)鍵又在基本醫(yī)療保險(xiǎn)要盡快與醫(yī)療救助緊密銜接起來(lái)，以進(jìn)一步提高保障能力。像蘇州市那樣，建立基本醫(yī)保與醫(yī)療救助一體化運(yùn)作機(jī)制，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，民政、殘聯(lián)等負(fù)責(zé)監(jiān)督，如對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行確認(rèn)等，對(duì)救助對(duì)象實(shí)施參保補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助、年度救助等全過(guò)程服務(wù)。一張社保卡在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)就可以同時(shí)享受兩項(xiàng)待遇，充分發(fā)揮兩項(xiàng)制度1+1﹥2的功效。這里關(guān)鍵是搞好基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的結(jié)算銜接。
值得注意的是，在一些地區(qū)，一方面是源于政府預(yù)算的醫(yī)療救助資金出現(xiàn)了不應(yīng)有的大量結(jié)余，另一方面卻是一部分困難群眾看不起病或者因病致貧，甚至有些百姓還不知道有醫(yī)療救助，更不知道如何享受這項(xiàng)待遇，這種現(xiàn)象顯然不應(yīng)持續(xù)下去。
, 百拇醫(yī)藥 健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 提高經(jīng)辦能力
制度保障質(zhì)量與經(jīng)辦能力具有密不可分的正相關(guān)聯(lián)系。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是提升醫(yī)保制度保障質(zhì)量的組織支撐體系，其能力水平?jīng)Q定著醫(yī)保質(zhì)量的高低。因此，在建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)�！钡倪M(jìn)程中，健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，全面提升其經(jīng)辦能力，是一項(xiàng)非常重要并具有基礎(chǔ)意義的任務(wù)。
首先，要盡快統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并賦予其法人自主權(quán)，真正向法人化、職業(yè)化的方向邁進(jìn)；同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。這是杜絕因經(jīng)辦分割導(dǎo)致的重復(fù)參保、效率低下和資源浪費(fèi)等弊端的治本之計(jì)。
其次，要高度重視經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)。伴隨著全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，經(jīng)辦人員過(guò)少與服務(wù)對(duì)象過(guò)多的矛盾也日益突出，直接影響經(jīng)辦服務(wù)的質(zhì)量。有資料顯示，外國(guó)醫(yī)保參保人員與經(jīng)辦人員之比印度最高，為40001，其他國(guó)家多在30001左右，我國(guó)平均為70001，不少城市甚至達(dá)到100001或200001。經(jīng)辦人手少、服務(wù)量大導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)暇組織專業(yè)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，影響專業(yè)化建設(shè)；受編制限制，專業(yè)人才(如醫(yī)療專業(yè)人才、精算師等)引進(jìn)難，使得醫(yī)保稽核和監(jiān)管缺乏專業(yè)水平，效率難以提升。此外，我國(guó)還存在著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)少、服務(wù)設(shè)施設(shè)備不健全(有相當(dāng)一部分經(jīng)辦機(jī)構(gòu)租房辦公)等問(wèn)題。不難看出，這些問(wèn)題不是靠哪一個(gè)地方政府所能解決的。為此，中央層面應(yīng)該出臺(tái)統(tǒng)一的政策規(guī)定，改變由來(lái)已久的一省一策甚至一地一策的現(xiàn)狀，從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制、人員、經(jīng)費(fèi)等方面入手，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)，為建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)�！钡於▓�(jiān)實(shí)的組織基礎(chǔ)。
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再次，要全方位地提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦的能力與管理質(zhì)量(如全民醫(yī)保下的談判團(tuán)購(gòu)能力、發(fā)揮基金使用效率所必需的支付制度改革能力、管理現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和一卡通的能力、對(duì)就醫(yī)行為和醫(yī)療行為的監(jiān)管能力等)。另一方面，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面進(jìn)行精細(xì)化管理，這種精細(xì)化管理既要求權(quán)責(zé)到位、程序規(guī)范、運(yùn)行高效，也要求服務(wù)周到細(xì)致并富有人性化，它直接體現(xiàn)著醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值追求。
總之，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)進(jìn)入到了一個(gè)新階段，隨著普惠全民的愿景即將實(shí)現(xiàn)，下一階段的任務(wù)更加繁重，即這一制度必須進(jìn)入從講速度到講質(zhì)量的新階段，因此，優(yōu)化制度安排、深化體制改革和提升經(jīng)辦能力是更為艱巨但又是必須完成的任務(wù)。
(作者單位：中國(guó)人民大學(xué))
延伸閱讀
“十二五”醫(yī)改規(guī)劃指出，2009年以來(lái)，覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保)框架初步形成，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)參保人數(shù)達(dá)到13億人，籌資和保障水平明顯提高，保障范圍從大病延伸到門診小病，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助力度不斷加大。
未來(lái)，將充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。通過(guò)支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的責(zé)任。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率(職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率在2010年基礎(chǔ)上提高三個(gè)百分點(diǎn))基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年360元以上，并著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問(wèn)題。, 百拇醫(yī)藥(文/鄭功成 圖/耿 彪)
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