蹊蹺的低血糖昏迷，原系腫瘤所致
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一位72歲的男性患者，來(lái)診前半小時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，隨之出現(xiàn)呼之不應(yīng)、昏迷，在救護(hù)車上測(cè)量血糖低至0.6mmol/L，給予靜推高滲糖后患者神志轉(zhuǎn)清。入搶救室后完善頭顱CT等檢查未見(jiàn)異常，建立靜脈通道，同時(shí)維持靜滴葡萄糖注射液，反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖均在正常范圍內(nèi)。該患者由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師首診，結(jié)合體格檢查、輔助檢查以及縝密的臨床思維，基本排除了神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在會(huì)診時(shí)，筆者認(rèn)為患者的低血糖昏迷可能另有蹊蹺。
體格檢查：T 37.1℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 120/65mmHg。神志不清，體型消瘦，壓眶反射存在，面色蒼白，皮膚濕冷，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣和出血點(diǎn)，無(wú)肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率86次/min,心律齊，未聞及早搏。腹部柔軟，腹水征(-)，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)巴氏征(-)。
1診治經(jīng)過(guò)
追問(wèn)病史，患者既往無(wú)糖尿病史，否認(rèn)近期服用降糖藥物史。在進(jìn)一步詢問(wèn)病史中，了解到近半年來(lái)患者出現(xiàn)消瘦，體重減輕大約有8kg，病程中出現(xiàn)納差，近半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)咳嗽、咳痰且痰中帶血絲，患者未在意。吸煙史40年，20支/日，否認(rèn)嗜酒史。
筆者考慮患者可能是肺部腫瘤所致的低血糖可能，逐讓患者檢查胸部CT，結(jié)果提示雙肺多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，高度提示肺癌可能。后來(lái)該患者進(jìn)一步行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示低分化鱗癌，從而證實(shí)了筆者之前的判斷。在處理該患者的過(guò)程中，筆者再次認(rèn)識(shí)到詢問(wèn)病史和開(kāi)闊臨床思維的重要性。
2臨床體會(huì)
1. 該患者既往無(wú)糖尿病，且近期無(wú)服降糖藥物病史，給予完善空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)，可以排除糖尿病相關(guān)性低血糖。
2. 患者來(lái)診時(shí)存在低血糖，可以認(rèn)為是惡性腫瘤的隱匿癥狀�；颊咴诓〕讨写嬖诩{差乏力，這也是導(dǎo)致低血糖因素之一。結(jié)合該病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤所致低血糖的原因主要有：腫瘤對(duì)內(nèi)源性胰島素過(guò)度敏感；腫瘤組織含有胰島素樣多肽物質(zhì)等。
3. 該病例很容易誤診誤治，如果單純給予高滲糖處理，血糖雖然糾正至正常范圍內(nèi)，但實(shí)際病因并沒(méi)有挖掘出來(lái)，因此患者仍然存在低血糖昏迷的隱患�；颊甙肽陙�(lái)出現(xiàn)消瘦，因自我保健意識(shí)不足而沒(méi)有及時(shí)就診，這也是導(dǎo)致后期出現(xiàn)低血糖昏迷的因素。
4. 引起低血糖的病因有很多，臨床醫(yī)生應(yīng)該警惕潛在的病因�；颊哒J(rèn)為可以忽略但非常重要的某些癥狀，只有在認(rèn)真詢問(wèn)病史時(shí)才能浮出水面，也只有抓住這些細(xì)節(jié)，才能更好地減少誤診，提高自身的臨床經(jīng)驗(yàn)積淀。
5.詢問(wèn)病史和體格檢查等基本技能決定了臨床醫(yī)生的診療水平。提高每一次接診的質(zhì)量，這也是每位臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。, http://www.www.srpcoatings.com(文 劉光輝(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科主治醫(yī)師))
一位72歲的男性患者，來(lái)診前半小時(shí)出現(xiàn)心悸等癥狀，隨之出現(xiàn)呼之不應(yīng)、昏迷，在救護(hù)車上測(cè)量血糖低至0.6mmol/L，給予靜推高滲糖后患者神志轉(zhuǎn)清。入搶救室后完善頭顱CT等檢查未見(jiàn)異常，建立靜脈通道，同時(shí)維持靜滴葡萄糖注射液，反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖均在正常范圍內(nèi)。該患者由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師首診，結(jié)合體格檢查、輔助檢查以及縝密的臨床思維，基本排除了神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在會(huì)診時(shí)，筆者認(rèn)為患者的低血糖昏迷可能另有蹊蹺。
體格檢查：T 37.1℃，P 86次/min，R 18次/min，BP 120/65mmHg。神志不清，體型消瘦，壓眶反射存在，面色蒼白，皮膚濕冷，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)蜘蛛痣和出血點(diǎn)，無(wú)肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音。心率86次/min,心律齊，未聞及早搏。腹部柔軟，腹水征(-)，雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)巴氏征(-)。
1診治經(jīng)過(guò)
追問(wèn)病史，患者既往無(wú)糖尿病史，否認(rèn)近期服用降糖藥物史。在進(jìn)一步詢問(wèn)病史中，了解到近半年來(lái)患者出現(xiàn)消瘦，體重減輕大約有8kg，病程中出現(xiàn)納差，近半個(gè)月來(lái)出現(xiàn)咳嗽、咳痰且痰中帶血絲，患者未在意。吸煙史40年，20支/日，否認(rèn)嗜酒史。
筆者考慮患者可能是肺部腫瘤所致的低血糖可能，逐讓患者檢查胸部CT，結(jié)果提示雙肺多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，高度提示肺癌可能。后來(lái)該患者進(jìn)一步行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示低分化鱗癌，從而證實(shí)了筆者之前的判斷。在處理該患者的過(guò)程中，筆者再次認(rèn)識(shí)到詢問(wèn)病史和開(kāi)闊臨床思維的重要性。
2臨床體會(huì)
1. 該患者既往無(wú)糖尿病，且近期無(wú)服降糖藥物病史，給予完善空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)，可以排除糖尿病相關(guān)性低血糖。
2. 患者來(lái)診時(shí)存在低血糖，可以認(rèn)為是惡性腫瘤的隱匿癥狀�；颊咴诓〕讨写嬖诩{差乏力，這也是導(dǎo)致低血糖因素之一。結(jié)合該病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腫瘤所致低血糖的原因主要有：腫瘤對(duì)內(nèi)源性胰島素過(guò)度敏感；腫瘤組織含有胰島素樣多肽物質(zhì)等。
3. 該病例很容易誤診誤治，如果單純給予高滲糖處理，血糖雖然糾正至正常范圍內(nèi)，但實(shí)際病因并沒(méi)有挖掘出來(lái)，因此患者仍然存在低血糖昏迷的隱患�；颊甙肽陙�(lái)出現(xiàn)消瘦，因自我保健意識(shí)不足而沒(méi)有及時(shí)就診，這也是導(dǎo)致后期出現(xiàn)低血糖昏迷的因素。
4. 引起低血糖的病因有很多，臨床醫(yī)生應(yīng)該警惕潛在的病因�；颊哒J(rèn)為可以忽略但非常重要的某些癥狀，只有在認(rèn)真詢問(wèn)病史時(shí)才能浮出水面，也只有抓住這些細(xì)節(jié)，才能更好地減少誤診，提高自身的臨床經(jīng)驗(yàn)積淀。
5.詢問(wèn)病史和體格檢查等基本技能決定了臨床醫(yī)生的診療水平。提高每一次接診的質(zhì)量，這也是每位臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)。, http://www.www.srpcoatings.com(文 劉光輝(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診內(nèi)科主治醫(yī)師))
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/201209/1046/0407.htm