門診統(tǒng)籌：頂層設(shè)計(jì)要縝密
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門診統(tǒng)籌制度是基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，實(shí)施門診統(tǒng)籌是當(dāng)前完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的一項(xiàng)重要工作，對(duì)此既要積極，也要穩(wěn)妥，這是由門診統(tǒng)籌的重要性和門診醫(yī)療的復(fù)雜性所決定的。以下筆者將結(jié)合淄博市的情況，就門診統(tǒng)籌存在的問題和原因，以及完善門診統(tǒng)籌的舉措提出自己的看法，希望能起到拋磚引玉的作用。
問題不容忽視
當(dāng)前門診統(tǒng)籌的實(shí)施存在以下問題：
簽約率低 目前，淄博市簽約門診統(tǒng)籌的人數(shù)僅為參保人員的一半，簽約者主要是靈活就業(yè)人員、老年居民和學(xué)生。簽約人數(shù)少的主要原因，一是報(bào)銷比例低，對(duì)有個(gè)人賬戶的職工吸引力不大。職工要想享受門診統(tǒng)籌待遇，首先要到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，還要受首診制度的限制，給就醫(yī)帶來了不便；淄博市現(xiàn)行門診統(tǒng)籌政策為最多報(bào)銷270元，與人們的期望值有較大差距。在個(gè)人賬戶余額足以支付門診費(fèi)用的情況下，門診統(tǒng)籌引不起人們的重視。二是原有的每年往醫(yī)保卡撥付40元且可以累計(jì)的政策還在執(zhí)行，一旦簽約享受門診統(tǒng)籌待遇，醫(yī)�？ㄉ系�40元將不再撥付，而成年居民平時(shí)身體狀況較好，就醫(yī)少，大部分成年居民寧愿獲得每年40元的收入，也不愿簽約享受門診統(tǒng)籌待遇。
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雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行難 雙向轉(zhuǎn)診制度雖然已經(jīng)建立，但在實(shí)際操作過程中，上轉(zhuǎn)病人約為轉(zhuǎn)回病人的2倍，大醫(yī)院仍然人滿為患，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊門可羅雀。其主要原因一是居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)可度低，所以寧愿多花點(diǎn)錢也要到大醫(yī)院就醫(yī)。還有一些病人覺得，在一家協(xié)議轉(zhuǎn)診醫(yī)院做了手術(shù)，這家醫(yī)院就要對(duì)他負(fù)責(zé)到底。一旦轉(zhuǎn)診，萬一在康復(fù)過程中出現(xiàn)病情反復(fù)等意外情況，將難以落實(shí)責(zé)任。二是協(xié)議轉(zhuǎn)診的上級(jí)醫(yī)院對(duì)定向轉(zhuǎn)回患者不積極。在雙向轉(zhuǎn)診中，協(xié)議上轉(zhuǎn)醫(yī)院的定位是解決疑難雜癥，但上轉(zhuǎn)醫(yī)院80%的病人還是常見病、多發(fā)病，即醫(yī)院的大部分收入來自于常見病患者。因此，從經(jīng)濟(jì)利益考慮，協(xié)議轉(zhuǎn)診醫(yī)院也不可能完全做到把病人往回轉(zhuǎn)。三是轉(zhuǎn)診后報(bào)銷比例缺乏吸引力。目前的政策是定向上轉(zhuǎn)的按醫(yī)院級(jí)別的提高，報(bào)銷比例相應(yīng)增加0.5%~1%；定向轉(zhuǎn)回按住院或慢性病門診治療的，報(bào)銷比例提高2%。因提高的報(bào)銷比例低，病人對(duì)轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院接受康復(fù)治療也不積極。
平臺(tái)建設(shè)不到位 一是門診統(tǒng)籌信息化建設(shè)不到位。現(xiàn)有的門診統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，主要功能是門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，而對(duì)監(jiān)管功能模塊開發(fā)較少，缺少電子處方上傳功能，對(duì)實(shí)行按人頭付費(fèi)、雙向轉(zhuǎn)診的門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考核指標(biāo)信息量少，導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管信息少。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)不到位。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有達(dá)到國家規(guī)定的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，治療室空間小，醫(yī)、藥、護(hù)力量薄弱，缺乏相應(yīng)的設(shè)備和技術(shù)力量。其信息化建設(shè)程度不高，電子病歷、電子健康檔案建設(shè)水平不一，甚至有的還沒有實(shí)現(xiàn)信息化衛(wèi)生管理。有的還存在一定的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。三是醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與社區(qū)衛(wèi)生管理信息網(wǎng)絡(luò)缺少統(tǒng)一的接口，數(shù)據(jù)不能相互傳輸共享，醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能及時(shí)掌握門診統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理信息，對(duì)強(qiáng)化監(jiān)管造成了障礙。
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監(jiān)管難度大 目前，門診就醫(yī)流動(dòng)性大，單次費(fèi)用較少，提供的服務(wù)項(xiàng)目多樣化，醫(yī)療消費(fèi)主要以藥品為主，門診就醫(yī)監(jiān)管難。一是門診統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)程序與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品進(jìn)銷存軟件未實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，不能進(jìn)行遠(yuǎn)程查詢、核對(duì)。二是信息不對(duì)稱。串換藥品、以藥易物,用藥、檢查、收費(fèi)、定價(jià)不合理,虛增醫(yī)療費(fèi)等現(xiàn)象難以監(jiān)管。三是結(jié)算對(duì)賬難度大。個(gè)人承辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)領(lǐng)不出財(cái)政發(fā)票和稅務(wù)發(fā)票，只能出具收據(jù)，給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算帶來一定難度。實(shí)行基本藥物制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，因經(jīng)費(fèi)緊張，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算軟硬件費(fèi)用投入不足，有些還在進(jìn)行手工結(jié)算，工作量大且不易對(duì)賬。
制度還需完善
針對(duì)上述問題，筆者對(duì)門診統(tǒng)籌的完善提出以下建議：
完善門診統(tǒng)籌制度，增強(qiáng)政策吸引力 一是提高籌資額度，為門診統(tǒng)籌健康運(yùn)行提供保障。職工醫(yī)�？赏ㄟ^減少個(gè)人賬戶劃入比例或?qū)⑵浞忭斣谝欢ㄋ�，進(jìn)一步縮小其規(guī)模，將結(jié)余的資金充實(shí)到門診統(tǒng)籌基金中，形成門診統(tǒng)籌為主、個(gè)人賬戶為輔的門診就醫(yī)格局。具體為：個(gè)人賬戶資金不再按比例定期劃入，采取每月個(gè)人賬戶資金定額支付的辦法，按照繳費(fèi)基數(shù)不同分段定額支付，適時(shí)統(tǒng)一調(diào)整定額，應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的資金按照比例增長部分劃入門診統(tǒng)籌基金。參加公務(wù)員補(bǔ)助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，將費(fèi)用按照一定比例劃入門診統(tǒng)籌資金，并相應(yīng)提高其門診統(tǒng)籌待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保每年增長的財(cái)政補(bǔ)助部分按照一定比例劃入門診統(tǒng)籌基金。二是科學(xué)規(guī)劃門診統(tǒng)籌支付政策。按照國家門診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的要求，將報(bào)銷比例提高至50%以上，并進(jìn)一步提高最高支付限額，提高腫瘤、腎透析、器官移植抗排斥治療等門診大病治療報(bào)銷比例。淄博市現(xiàn)有的50元起付標(biāo)準(zhǔn)，改為分次支付，參保人每就診一次，可支付5元的起付標(biāo)準(zhǔn)，剩余部分按照規(guī)定報(bào)銷，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)50元使用完后，再次就診時(shí)取消起付標(biāo)準(zhǔn)。通過起付標(biāo)準(zhǔn)分次支付，讓參保人每次就診都能享受到門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇，同時(shí)遏制過度醫(yī)療。三是門診統(tǒng)籌與門診大病支付制度有機(jī)融合。門診統(tǒng)籌與門診大病可逐漸按統(tǒng)一的支付比例即時(shí)結(jié)算。門診統(tǒng)籌達(dá)到封頂線后，不符合門診大病的病種，停止支付;符合門診大病的病種費(fèi)用轉(zhuǎn)入門診大病支付程序，到年底時(shí)給予二次補(bǔ)償。
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推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用 一是提高雙向轉(zhuǎn)診報(bào)銷優(yōu)惠幅度，居民醫(yī)保通過社區(qū)定向上轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)回的住院報(bào)銷比例由現(xiàn)在的60%提高至80%左右，城鎮(zhèn)醫(yī)保提高10個(gè)點(diǎn)左右。通過提高待遇，進(jìn)一步引導(dǎo)參保人雙向轉(zhuǎn)診，提高保障水平。二是引入雙向轉(zhuǎn)診協(xié)商談判機(jī)制，形成管理與服務(wù)并舉，激勵(lì)與約束并重的醫(yī)保支付制度。三是完善定崗醫(yī)師跟蹤管理制度。定崗醫(yī)師負(fù)責(zé)跟蹤掌握轉(zhuǎn)診病人診治情況，對(duì)協(xié)議醫(yī)院的檢查、治療、墊付資金使用情況實(shí)行全程監(jiān)控，并認(rèn)真填寫跟蹤記錄單。四是加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診工作考核。完善考核辦法，細(xì)化轉(zhuǎn)診率、次均住院天數(shù)、跟蹤管理記錄、檢查陽性率、高值耗材使用情況等指標(biāo)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)上轉(zhuǎn)協(xié)議醫(yī)院、門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定崗醫(yī)師進(jìn)行考核�？己私Y(jié)果作為獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)先、周轉(zhuǎn)金優(yōu)惠預(yù)撥、評(píng)定職稱加分等項(xiàng)目的依據(jù)。
加快信息化建設(shè)，為門診統(tǒng)籌提供有力支撐 一是加快門診統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管信息平臺(tái)建設(shè)。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)定崗醫(yī)師處方實(shí)時(shí)上傳，加強(qiáng)不合理用藥監(jiān)控;實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診跟蹤記錄內(nèi)容實(shí)時(shí)上傳，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診率監(jiān)控;細(xì)化按人頭付費(fèi)結(jié)算的甲類藥品的使用比率、簽約參保人就診率、次均費(fèi)用、定額資金使用率等指標(biāo)。二是加快簽約機(jī)構(gòu)衛(wèi)生管理信息平臺(tái)建
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設(shè)。健全門診就醫(yī)電子記錄，加強(qiáng)電子檔案建設(shè)，規(guī)范進(jìn)銷存數(shù)據(jù)庫，建立健全醫(yī)、藥、護(hù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)電子記錄，完善醫(yī)療設(shè)備使用、維護(hù)電子記錄，為門診統(tǒng)籌制度的深入推進(jìn)搭建好衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)。三是加快信息平臺(tái)共享建設(shè)。信息平臺(tái)與衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)同步推進(jìn)，使用同一接口相互訪問，實(shí)現(xiàn)與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品進(jìn)銷存軟件數(shù)據(jù)共享，隨時(shí)查閱門診就醫(yī)記錄、健康檔案等信息，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程預(yù)警和即時(shí)監(jiān)控。
(作者單位：山東省淄博市人力資源和社會(huì)保障局)
延伸閱讀
積極穩(wěn)妥推進(jìn)門診統(tǒng)籌
門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要組成部分，是重要的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，一個(gè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能沒有門診統(tǒng)籌。
目前三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要對(duì)住院和門診大病提供保障，化解了群眾的大額費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，但缺乏門診保障，部分人員特別是低收入人群若因經(jīng)濟(jì)原因不能及時(shí)就醫(yī)，難以阻止其小的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)向大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化，使這些人員的災(zāi)難性醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率增加。
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從提高低收入人群醫(yī)療保障水平、減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高制度公平性的角度看，門診統(tǒng)籌是一項(xiàng)重要措施和路徑；從合理控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)療資源使用效率的角度看，門診統(tǒng)籌具有調(diào)控住院的作用——有了門診統(tǒng)籌，可以在門診治療的疾病就不必去住院，可以減少醫(yī)療費(fèi)用，降低道德風(fēng)險(xiǎn)和基金風(fēng)險(xiǎn)；從促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展和方便群眾就醫(yī)的角度看，門診統(tǒng)籌與基層特別是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合，有利于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高群眾就醫(yī)的便捷性和及時(shí)性，促進(jìn)醫(yī)療資源配置“頭重腳輕”這一倒掛現(xiàn)象的改善。無論是從醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論，還是從當(dāng)前完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)實(shí)要求等方面看，積極推進(jìn)門診統(tǒng)籌勢(shì)在必行。
但是，推進(jìn)門診統(tǒng)籌必須持謹(jǐn)而慎之的穩(wěn)妥態(tài)度。
一是門診醫(yī)療盡管次均費(fèi)用不高，但幾乎涉及每個(gè)人，就診頻率高。我國人均年門診人次在4次左右，乘以13億多的人口基數(shù)，就是一筆不小的開支，必須要有強(qiáng)大的基金支持。
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二是門診醫(yī)療不確定因素多，情況紛繁復(fù)雜，最容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。有效使用保險(xiǎn)基金、合理控制醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一大難點(diǎn)，特別是門診醫(yī)療需要有比住院醫(yī)療更為強(qiáng)有力的管理辦法和技術(shù)支持。否則，門診統(tǒng)籌就會(huì)成為醫(yī)�；鸫蟠笮⌒〉摹昂Y孔”，威脅基金安全甚至沖擊醫(yī)保體系。
當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體籌資水平不高，對(duì)住院和門診大病的保障水平還不盡如人意，推進(jìn)這項(xiàng)工作必須要有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和管理手段作為前提條件，要在選擇部分試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步推進(jìn)。
積極而又穩(wěn)妥地推進(jìn)門診統(tǒng)籌是科學(xué)辯證的思想方法和工作方法。所謂積極，就是對(duì)這項(xiàng)工作的重要性和必要性要認(rèn)識(shí)到位、重視到位和行動(dòng)到位，要將這項(xiàng)工作作為重點(diǎn)納入當(dāng)前完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的議事日程：在全國層面，要深入研究，頂層設(shè)計(jì)政策框架，明確目標(biāo)和推進(jìn)步驟；在地方層面，有條件的地方要先行先試，積極探索，積累經(jīng)驗(yàn)。所謂穩(wěn)妥，就是對(duì)這項(xiàng)工作的艱巨性和復(fù)雜性要有清醒的認(rèn)識(shí)，在政策設(shè)計(jì)中要特別注重待遇從低水平起步，保障范圍要先少后多，先大后小，循序漸進(jìn)；在管理辦法中要特別注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理和監(jiān)督，通過完善定點(diǎn)辦法和支付制度，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用；在管理服務(wù)能力建設(shè)中要特別注意加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，使這兩個(gè)平臺(tái)成為門診統(tǒng)籌的重要基礎(chǔ)支撐；在推進(jìn)步驟上要特別注重與當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥衛(wèi)生體制改革相協(xié)調(diào)，既要充分發(fā)揮門診統(tǒng)籌在保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制中的重要作用，也要防止單兵突進(jìn)、盲目冒進(jìn)，甚至違背醫(yī)療保險(xiǎn)基本原理的做法和現(xiàn)象出現(xiàn)。
(作者系中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)常務(wù)副會(huì)長), http://www.www.srpcoatings.com(文/孫樹仁 圖/耿 彪)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/201210/0834/1243.htm