醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)：掙脫桎梏方可前行
 |
2009年9月，衛(wèi)生部下發(fā)《關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》。隨后，廣東、海南、云南、四川、北京、江蘇等地相繼開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點。2011年7月，衛(wèi)生部決定將試點地區(qū)擴大至全國所有省份，同時降低門檻，將申請醫(yī)師的資格由副高級職稱以上降為中級職稱以上。
國家出臺醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，是希望把大醫(yī)院的優(yōu)質資源引到基層和社區(qū)，這也得到公眾的廣泛支持。然而三年過去，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)在各地普遍遇冷，不少省份申請人數不足百人，在一些城市甚至出現(xiàn)“零申請”。為何醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)“叫好不叫座”？
變“單位人”為“社會人”
醫(yī)生要實現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)，一般要通過醫(yī)生個人申請、所在醫(yī)院同意、衛(wèi)生局登記注冊3個步驟。在公立醫(yī)院，需要院長審批的多點執(zhí)業(yè)幾乎形同虛設。因為醫(yī)療人才與技術是醫(yī)院最大的競爭力，哪個院長愿意把優(yōu)質資源無償送到其他醫(yī)院？況且，醫(yī)生在科研、教學、學術職稱評定上都由醫(yī)院說了算；以后的醫(yī)療報銷、退休工資等也都指望醫(yī)院。一句話，擁有國有事業(yè)單位編制身份的公立醫(yī)院醫(yī)生，是“單位人”而非“社會人”，公開要求多點執(zhí)業(yè)權利，相當于用身份保障換執(zhí)業(yè)自由，多數人不敢“冒險”。
, 百拇醫(yī)藥
公開申請多點執(zhí)業(yè)相當于公開宣布自己“有二心”，醫(yī)生們很清楚，一旦提出申請，會在醫(yī)院引起一系列連鎖反應。院長很可能認為其沒把精力投入到本職工作上，以后其升職、進修等都會受到影響。而“走穴”，盡管是事實上的多點執(zhí)業(yè)，但屬于私下行為，沒有和醫(yī)院現(xiàn)行人事管理制度公開“叫板”，同時又不妨礙個人賺錢。盡管新醫(yī)改方案鼓勵多點執(zhí)業(yè)，但規(guī)定多點執(zhí)業(yè)的地點不能超過3個，而優(yōu)秀醫(yī)生“走穴”可遠遠不止3個點。一些醫(yī)院請醫(yī)生過去做臺手術給數千元，這聽起來并不多，但是像某些手術，一個大夫一天能做好幾臺，這樣就有了規(guī)模經濟效益。
現(xiàn)在已形成了醫(yī)生價格發(fā)現(xiàn)機制。不同醫(yī)院、不同大夫、不同手術，醫(yī)院外請醫(yī)生都有標準的但不透明的行市價。有價就意味著已有了市場，不透明、不規(guī)范意味著市場不充分、不完善。醫(yī)院面對的外部環(huán)境已經市場化，因此有人認為，醫(yī)療服務市場也應該放開，并可以借鑒律師行業(yè)，讓醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人，能夠自主選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)機構。
筆者也認為，多點執(zhí)業(yè)只能算一個過渡性說法，最終的制度安排應該是自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)生和律師一樣，都是靠專業(yè)知識和經驗積累吃飯，只要通過政府或者一些社會組織(比如行業(yè)協(xié)會)的統(tǒng)一考試，獲得了執(zhí)業(yè)資格，就應該成為自由執(zhí)業(yè)人。僅就經濟學意義講，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)等于建立一個人力資源自由流動，從而競爭充分的醫(yī)生人力資源市場，使得醫(yī)生擁有更大的選擇自由，也使醫(yī)院在參與充分競爭的同時只能依靠自身的競爭力獲得醫(yī)生人力資源，而不能靠行政權力束縛醫(yī)生。在自由執(zhí)業(yè)狀態(tài)下，醫(yī)生和醫(yī)療機構之間是一種契約式合作關系。醫(yī)生可以到醫(yī)院接診獲得分成，也可以開診所，介紹需要住院或檢查的病人到醫(yī)院去。
, 百拇醫(yī)藥
人、財制度同步改革
醫(yī)療領域屢見不鮮的收紅包現(xiàn)象源自醫(yī)療服務定價不合理。按照事業(yè)單位的財務制度，單位收入總額用于個人分配的比例不能超過規(guī)定的比例，比如30%。但醫(yī)療費的高低應該由市場決定。實行自由執(zhí)業(yè)，形成規(guī)范透明的醫(yī)生服務價格決定機制，讓醫(yī)生獲得與勞動相等的報酬，也就減少了收紅包的現(xiàn)象。醫(yī)改需要解決的一個問題就是醫(yī)療服務定價機制。只要合理制定醫(yī)療服務價格，醫(yī)生開方量必然會減少，也可以擠壓藥品的回扣和返利空間。
那么，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)下，放開了醫(yī)療服務定價，會不會造成醫(yī)療費用大幅上漲？
首先，可以肯定的說，在其他條件不變的情況下，放開醫(yī)療服務價格，醫(yī)療費用不但不會上漲，反而會有所下降。因為放開醫(yī)療服務定價，醫(yī)院醫(yī)生就不需要變相地以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)了，價格管制導致的各種規(guī)避行為所帶來的交易成本會大大下降，這些成本的減少必然會降低患者的醫(yī)療費用�，F(xiàn)在醫(yī)生給病人做完診斷檢查后，如果病人不需要吃藥，醫(yī)院和醫(yī)生的收費會很低，醫(yī)生會通過過度醫(yī)療(如開一些本不該開的藥)而增加收入。放開醫(yī)療服務定價，也就是提高診療費，醫(yī)院和醫(yī)生因可以獲得較高的收入而不必過度醫(yī)療，患者的支出會有所下降。
, 百拇醫(yī)藥
其次，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會進一步降低患者的總體負擔。目前醫(yī)療資源配置嚴重失衡，優(yōu)秀醫(yī)生絕大多數集中在大城市的大醫(yī)院。不管大病小病，患者都奔著大城市的大醫(yī)院去就醫(yī)，且不說就診費用，單單是患者和家屬的吃、住、行，就是一筆不菲的開支。自由執(zhí)業(yè)能使優(yōu)秀醫(yī)生流動到基層去，一般小地方比大城市各種費用低得多，即便就診費用增加一些，患者看病的總支出也肯定會下降。
再次，也是必須強調的一點，醫(yī)療費用逐步上漲是必然趨勢。50%～80%的醫(yī)療費上漲源自技術進步。技術進步使疾病被治愈的幾率增加，病人付出的費用也就隨之增加。隨著人均壽命的提高，醫(yī)療費用必然越來越高。
醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)能夠緩解看病難，這是因為其可以緩解醫(yī)療供需矛盾。醫(yī)療需求增加的原因一是個人收入在增加，二是全民醫(yī)保的實現(xiàn)和補償水平的提高使看病成本降低。若醫(yī)療服務供給能力沒有有效提高，越來越高的醫(yī)療需求會進一步加劇看病難，也會加劇醫(yī)患矛盾。
自由執(zhí)業(yè)解放了醫(yī)生，調動了醫(yī)生的積極性，等于增加了醫(yī)療供應，讓患者能就近獲得優(yōu)質醫(yī)療服務。自由執(zhí)業(yè)
, 百拇醫(yī)藥
還能促進醫(yī)生形成團隊，以全科醫(yī)師為守門人，幫助病人解決一般疾病，把大量常見病、多發(fā)病、慢病管理的患者留在基層處置，同時把真正有需要的病人選送到更好的醫(yī)院。這就使醫(yī)療資源得到最佳配置。
借鑒國企改革經驗
應該怎樣推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進而自由執(zhí)業(yè)的落實？
關鍵看政府有沒有決心恢復醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。這涉及事業(yè)單位體制改革，而一下子完全改變現(xiàn)在的體制格局不太可能。筆者認為，可以借鑒國企改革的經驗，實行老人老辦法，新人新辦法，即繼續(xù)給離退休的醫(yī)師按照現(xiàn)行制度發(fā)放退休金，對現(xiàn)在在崗的醫(yī)生保留國有事業(yè)編制身份及相應待遇，并從此取消國有事業(yè)編制制度，新人全部采用合同制。
同時，還要改革養(yǎng)老保險制度。當前養(yǎng)老保險雙軌制很不合理，也不能維持。政府應該通過社會養(yǎng)老保險金，保障包括醫(yī)生、公務員、事業(yè)單位人員在內的全體社會成員的基本生活。
, http://www.www.srpcoatings.com
醫(yī)院可以引入企業(yè)年金制度，對不同職工設不同的年金檔次，讓醫(yī)師的工作能力和他所享受的退休金掛鉤。這樣一來，醫(yī)生“靠本事吃飯”的意識就會提高，不再去爭編制、爭身份，而是把更多精力放在治療技術和患者身上。
醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)后，如何防范他們的不規(guī)范診療行為甚至損壞患者利益的行為？
自由執(zhí)業(yè)使得執(zhí)業(yè)的收益和風險全部落在醫(yī)生個人頭上，他們工作會更認真也更注意自己的職業(yè)道德，對聲譽會尤其看重。這是市場經濟體制下一種非常優(yōu)秀的激勵約束機制。所以，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)后的管理主要靠聲譽機制，執(zhí)業(yè)資格證書同時可以成為個人信用記錄，就像今天我們買車后車禍和違規(guī)記錄就開始與我們如影隨形一樣。政府一方面要規(guī)定從業(yè)人員基本義務，例如要求其必須掛出執(zhí)業(yè)證書，提供執(zhí)業(yè)記錄；另一方面要通過立法賦予社會團體監(jiān)管權。在各種社會團體中，媒體可以披露醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)記錄，同時作為第三方評價機構，定期公布各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師的排行榜；律師可以在患者權益受到侵害時，使用法律為其維權；醫(yī)師執(zhí)業(yè)團體自身也會出于集體利益而加強內部監(jiān)督；監(jiān)管部門和醫(yī)師協(xié)會可以建立起醫(yī)師不良記錄網站，并允許患者評論，維護患者知情權。由此建立一個競爭充分、職業(yè)聲譽機制完善的醫(yī)生人力資源市場。
, 百拇醫(yī)藥
(作者系中國社科院經濟所公共政策研究中心主任)
延伸閱讀
2009年，時任云南省第二人民醫(yī)院副院長兼心內科主任的李易，帶領20多位醫(yī)務人員以“社會人”的身份在多家醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)。他們的模式十分接近多點執(zhí)業(yè)的設計初衷：醫(yī)生脫離與事業(yè)單位的依附關系，成為自由執(zhí)業(yè)者，打破公立醫(yī)院和民營醫(yī)院之間的藩籬。
但是，現(xiàn)在這個團隊又回歸公立醫(yī)院了，他們以自身的實踐體會到了傳統(tǒng)體制對他們自由執(zhí)業(yè)權的束縛：目前教學、科研資源集中在公立醫(yī)院，更關鍵的是，能否獲得這些資源不是取決于你是否有能力，而是取決于你的身份，那就是你是否是個“公家人”。非“公家人”身份的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生在圈內的影響力會下降，也評不了職稱，當不了研究生導師。更主要的是，作為自由執(zhí)業(yè)者的醫(yī)生退休后能夠拿到的養(yǎng)老金，明顯低于擁有國有事業(yè)編制身份的醫(yī)生，可能不到國有事業(yè)體制內同行的一半——盡管前者繳納的養(yǎng)老保險并不低于后者。這種很不合理的制度已經成為束縛醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，妨礙社會資本辦醫(yī)的最大壁壘之一。, 百拇醫(yī)藥(朱恒鵬)