中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎進展.ppt
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中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎進展
浙江中醫(yī)學院 方劍喬
前 言
? 中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎(RA)歷史源遠流長，特別是近十余年，RA的中醫(yī)治療原則逐漸趨同、以雷公藤為代表的新藥開發(fā)增多、多種探索性治療方法涌現(xiàn)，中醫(yī)藥治療RA取得了較大的進展。但RA的治療還遠沒有突破，70%左右的RA患者經(jīng)過反復發(fā)作后最終出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能障礙，造成不同程度的殘疾。如何合理用藥，采取何種療法或藥物，以早期控制病情進展，阻止骨關節(jié)破壞，已成為當今國內(nèi)外臨床和實驗研究的熱點。
西藥治療背景
一. 用藥
? 非甾體抗炎藥(NSAID)(一線藥物)：治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，起效時間和作用時間均較短，暫時緩解臨床癥狀。
? 誘導緩解劑(二線藥物)：主要適用于其他藥物無效的進行性重型類風關患者，無即時減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對病情具有緩解作用。
? 免疫抑制劑(三線藥物)：僅限于病情嚴重者，一般用于一、二線藥物無效或有嚴重副反應不能繼續(xù)應用的病例；抑制并減少免疫活性細胞的產(chǎn)生，但無直接抗炎作用。
? 腎上腺皮質(zhì)激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但副作用和依賴性強。
? 鈣制劑：中后期使用，預防或治療骨質(zhì)破壞。
二.治療方案
? "倒金字塔模式"--開始治療時就使用強有力的藥物，如細胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風濕藥。
? "下臺階式"--開始用多種藥物聯(lián)合"圍剿"，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1種有效、副作用小的藥物維持。
? "波浪式模式"--在一種藥物治療基礎上，加以階段性治療，在病情呈波動上升時給予加強治療，以后再恢復基礎治療，如此重復多次。
三.存在的問題
? 中遠期療效差
? 藥物的毒副作用嚴重：腎毒性、肝毒性等
? 經(jīng)治病人再用中藥的療效差
中醫(yī)藥治療RA現(xiàn)狀
? 中醫(yī)以整體觀念、辨證施治為特長，在RA的治療中，多途徑、多層次的聯(lián)合用藥顯示出其優(yōu)勢。常用的特效中藥如：雷公藤、馬錢子、青風藤、細辛、螞蟻等，慣用的中草藥包括：祛風濕類、活血化瘀類、清熱解毒類、補肝益腎強筋骨類、補氣養(yǎng)血健脾胃類等。常用的針灸方法有直接灸法和穴位注射等
一. 用 藥
辨證施治
? 風寒濕型
? 疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風、黃芪、白術、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草
? 寒邪較重：麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草
? 風寒濕型(2)
? 濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、當歸、川芎、生姜、甘草等。
? 病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風湯加減，常用藥物如：熟地、當歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術、防風、附子、杜仲、炙甘草等。
? 風濕熱型
? 本證多見于類風濕性關節(jié)炎的活動期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草
? 寒熱夾雜型
? 本證多見于急性活動期，但亦可見于慢性風濕性關節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風、炮附子、白術、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等
? 痰瘀交阻證
? 見病程較長，經(jīng)久不愈RA者，用補陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等
? 氣血兩虛證
? 獨活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨活、防風、秦艽、細辛、當歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等
? 肝腎虛損證
? 偏陽虛證：用右歸丸合陽和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮姜、黃芪、黨參、寄生、獨活、威靈仙、雞血藤等
? 偏陰虛證：用左歸丸加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、川牛膝、知母、黃柏、地龍肉、秦艽、地骨皮、元胡等
古方應用
? 桂枝芍藥知母湯
? 對多用于風寒濕痹、關節(jié)腫大疼痛、局部有灼熱感者。
? 烏頭湯
? 多用于類風關中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風寒濕痹者。
? 黃芪桂枝五物湯
? 用于類風關病久，正虛邪留，或婦女產(chǎn)后發(fā)病，�，F(xiàn)氣血虛痹證候。
? 越婢加術湯
? 多用于類風關急性發(fā)作期，表現(xiàn)為風濕熱痹者。
? 防已黃芪湯
? 適用于氣虛濕阻之RA。
? 麻黃細辛附子湯
? 以麻黃細辛附子湯合越婢加術湯治療類風關風寒濕型。
? 獨治寄生湯
? 治類風關日久，正虛邪實者
? 三痹湯
? 適用于RA肝腎氣血不足夾風寒濕痹的治療。
? 宣痹湯
? 適用于RA濕熱痹型，濕熱較重者，可與二妙散同用。
? 身痛逐瘀湯
? 適用于RA氣血痹阻經(jīng)絡所致的關節(jié)疼痛。
? 白虎加桂枝湯
? 適用于RA風濕熱痹型急性發(fā)作患者。
? 活絡效靈丹
? 適用于RA氣滯血瘀型。
? 五積散
? 適用于痰濁瘀血痹阻絡脈的本病。
? 陽和湯
? 適用于慢性RA寒凝、痰瘀的治療。
隨癥用藥
? 關節(jié)紅腫熱痛明顯：石膏、生地黃、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草等
? 疼痛劇烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草烏等
? 關節(jié)僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、雞血藤、全蝎等
? 肢體麻木：桑枝、細辛、白僵蠶、防己等
? 晨僵明顯：桂枝、桑枝、雞血藤、附子等
單味藥
? 雷公藤
? 生藥：雷公藤，使用劑量5-25g。制劑：雷公藤片、雷公藤多(總)甙片、雷公藤緩釋片、復方雷公藤酒
? 藥物作用：較強的抗炎作用，起效速度稍次于皮質(zhì)激素和NSAID，但抗炎效果優(yōu)于NSAID僅次于激素；抑制免疫反應速度快、療效肯定，嚴重不良反應較少。停藥后無反跳、戒斷癥狀，再用仍有效。
? 副作用：胃腸反應，皮膚粘膜反應，對心、肝、腎功能的影響，白細胞減少，對生殖系統(tǒng)的影響，及引起頭暈、乏力、失眠等
? 青風藤
? 生藥：青風藤，使用劑量：10-30g。制劑：正清風痛寧(青藤堿、青風藤堿)
? 藥物作用：鎮(zhèn)痛作用(中樞鎮(zhèn)痛、抑制PGE2、破壞肥大細胞釋放組胺)，抗炎作用(通過垂體分泌ACTH間接作用于腎上腺皮質(zhì)、抑制肉芽增生) ......
中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎進展
浙江中醫(yī)學院 方劍喬
前 言
? 中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎(RA)歷史源遠流長，特別是近十余年，RA的中醫(yī)治療原則逐漸趨同、以雷公藤為代表的新藥開發(fā)增多、多種探索性治療方法涌現(xiàn)，中醫(yī)藥治療RA取得了較大的進展。但RA的治療還遠沒有突破，70%左右的RA患者經(jīng)過反復發(fā)作后最終出現(xiàn)關節(jié)畸形、功能障礙，造成不同程度的殘疾。如何合理用藥，采取何種療法或藥物，以早期控制病情進展，阻止骨關節(jié)破壞，已成為當今國內(nèi)外臨床和實驗研究的熱點。
西藥治療背景
一. 用藥
? 非甾體抗炎藥(NSAID)(一線藥物)：治療本病的首選藥物，抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫作用明顯，約適用于70%的患者；但影響免疫作用不明顯，起效時間和作用時間均較短，暫時緩解臨床癥狀。
? 誘導緩解劑(二線藥物)：主要適用于其他藥物無效的進行性重型類風關患者，無即時減痛消腫作用，抗炎作用緩慢，但對病情具有緩解作用。
? 免疫抑制劑(三線藥物)：僅限于病情嚴重者，一般用于一、二線藥物無效或有嚴重副反應不能繼續(xù)應用的病例；抑制并減少免疫活性細胞的產(chǎn)生，但無直接抗炎作用。
? 腎上腺皮質(zhì)激素：僅以抗炎作用為主，適用于急性發(fā)作期，全身癥狀較重，而其他藥物無效的病例；起效快，療效確切，但副作用和依賴性強。
? 鈣制劑：中后期使用，預防或治療骨質(zhì)破壞。
二.治療方案
? "倒金字塔模式"--開始治療時就使用強有力的藥物，如細胞毒性免疫抑制劑等改變病情的抗風濕藥。
? "下臺階式"--開始用多種藥物聯(lián)合"圍剿"，然后把組合藥物逐漸分別停用，最后選擇1種有效、副作用小的藥物維持。
? "波浪式模式"--在一種藥物治療基礎上，加以階段性治療，在病情呈波動上升時給予加強治療，以后再恢復基礎治療，如此重復多次。
三.存在的問題
? 中遠期療效差
? 藥物的毒副作用嚴重：腎毒性、肝毒性等
? 經(jīng)治病人再用中藥的療效差
中醫(yī)藥治療RA現(xiàn)狀
? 中醫(yī)以整體觀念、辨證施治為特長，在RA的治療中，多途徑、多層次的聯(lián)合用藥顯示出其優(yōu)勢。常用的特效中藥如：雷公藤、馬錢子、青風藤、細辛、螞蟻等，慣用的中草藥包括：祛風濕類、活血化瘀類、清熱解毒類、補肝益腎強筋骨類、補氣養(yǎng)血健脾胃類等。常用的針灸方法有直接灸法和穴位注射等
一. 用 藥
辨證施治
? 風寒濕型
? 疾病初期：防己黃芪湯合桂枝湯加減，常用藥物如防風、黃芪、白術、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草
? 寒邪較重：麻黃附子細辛湯合桂枝湯加減，常用藥物如：麻黃、附子、細辛、桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草
? 風寒濕型(2)
? 濕邪較重：薏苡仁湯加減，常用藥物如：薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、當歸、川芎、生姜、甘草等。
? 病變較久，兼見氣血不足，肝腎兩虛者，可用大防風湯加減，常用藥物如：熟地、當歸、黨參、白芍、川芎、黃芪、白術、防風、附子、杜仲、炙甘草等。
? 風濕熱型
? 本證多見于類風濕性關節(jié)炎的活動期，以早中期較為多見。用白虎加桂枝湯加減。常用藥物如生石膏、知母、薏苡仁、忍冬藤、地龍、桂枝、威靈仙、甘草
? 寒熱夾雜型
? 本證多見于急性活動期，但亦可見于慢性風濕性關節(jié)炎。用桂枝芍藥知母湯加減。常用藥物如桂枝、白芍、知母、麻黃、防風、炮附子、白術、地龍、生黃芪、炙甘草、雞血藤、鹿角霜、生姜等
? 痰瘀交阻證
? 見病程較長，經(jīng)久不愈RA者，用補陽還五湯合身痛逐瘀湯加減。常用藥物如黃芪、歸尾、川芎、赤芍、紅花、地龍、桃仁、秦艽、香附、五靈脂、羌活、沒藥、川牛膝、炒白芥子、全蟲、山甲、甘草、雞血藤等
? 氣血兩虛證
? 獨活寄生湯加減。常用藥物如寄生、獨活、防風、秦艽、細辛、當歸、白芍、川芎、熟地、黨參、茯苓、甘草、杜仲、牛膝、桂枝、黃芪、靈仙、雞血藤等
? 肝腎虛損證
? 偏陽虛證：用右歸丸合陽和湯加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、杜仲、肉桂、附子、菟絲子、當歸、鹿角霜、白芥子、麻黃、炮姜、黃芪、黨參、寄生、獨活、威靈仙、雞血藤等
? 偏陰虛證：用左歸丸加減。常用藥物如熟地、山萸、山藥、枸杞、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、川牛膝、知母、黃柏、地龍肉、秦艽、地骨皮、元胡等
古方應用
? 桂枝芍藥知母湯
? 對多用于風寒濕痹、關節(jié)腫大疼痛、局部有灼熱感者。
? 烏頭湯
? 多用于類風關中、晚期及急性發(fā)作期，辨證屬風寒濕痹者。
? 黃芪桂枝五物湯
? 用于類風關病久，正虛邪留，或婦女產(chǎn)后發(fā)病，�，F(xiàn)氣血虛痹證候。
? 越婢加術湯
? 多用于類風關急性發(fā)作期，表現(xiàn)為風濕熱痹者。
? 防已黃芪湯
? 適用于氣虛濕阻之RA。
? 麻黃細辛附子湯
? 以麻黃細辛附子湯合越婢加術湯治療類風關風寒濕型。
? 獨治寄生湯
? 治類風關日久，正虛邪實者
? 三痹湯
? 適用于RA肝腎氣血不足夾風寒濕痹的治療。
? 宣痹湯
? 適用于RA濕熱痹型，濕熱較重者，可與二妙散同用。
? 身痛逐瘀湯
? 適用于RA氣血痹阻經(jīng)絡所致的關節(jié)疼痛。
? 白虎加桂枝湯
? 適用于RA風濕熱痹型急性發(fā)作患者。
? 活絡效靈丹
? 適用于RA氣滯血瘀型。
? 五積散
? 適用于痰濁瘀血痹阻絡脈的本病。
? 陽和湯
? 適用于慢性RA寒凝、痰瘀的治療。
隨癥用藥
? 關節(jié)紅腫熱痛明顯：石膏、生地黃、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草等
? 疼痛劇烈：三棱、蜈蚣、全蝎、川草烏等
? 關節(jié)僵直畸形：蜈蚣、穿山甲、鹿角霜、雞血藤、全蝎等
? 肢體麻木：桑枝、細辛、白僵蠶、防己等
? 晨僵明顯：桂枝、桑枝、雞血藤、附子等
單味藥
? 雷公藤
? 生藥：雷公藤，使用劑量5-25g。制劑：雷公藤片、雷公藤多(總)甙片、雷公藤緩釋片、復方雷公藤酒
? 藥物作用：較強的抗炎作用，起效速度稍次于皮質(zhì)激素和NSAID，但抗炎效果優(yōu)于NSAID僅次于激素；抑制免疫反應速度快、療效肯定，嚴重不良反應較少。停藥后無反跳、戒斷癥狀，再用仍有效。
? 副作用：胃腸反應，皮膚粘膜反應，對心、肝、腎功能的影響，白細胞減少，對生殖系統(tǒng)的影響，及引起頭暈、乏力、失眠等
? 青風藤
? 生藥：青風藤，使用劑量：10-30g。制劑：正清風痛寧(青藤堿、青風藤堿)
? 藥物作用：鎮(zhèn)痛作用(中樞鎮(zhèn)痛、抑制PGE2、破壞肥大細胞釋放組胺)，抗炎作用(通過垂體分泌ACTH間接作用于腎上腺皮質(zhì)、抑制肉芽增生) ......
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