任月林針刀醫(yī)學(xué)診斷、鑒別診斷.ppt
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參見(jiàn)附件(9546kb)。
針刀醫(yī)學(xué)
診斷、鑒別診斷
任月林
診 斷
■ 正確的診斷是有效治療的基礎(chǔ)。
□ 根據(jù)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等完整的臨床資料進(jìn)行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌肉還是神經(jīng)，確定病因、部位、性質(zhì)。
□ 對(duì)針的刺激強(qiáng)度作用或刀的切割作用及范圍，提供可靠的治療依據(jù)。
■ 對(duì)原有疾病必須有充分的認(rèn)識(shí)和明確診斷，以選擇針刀治療的適應(yīng)癥。
■ 本次治療的疾病(可以憑主觀感覺(jué)來(lái)進(jìn)行診斷，如肩臂痛、腰腿痛)；主觀感覺(jué)的診斷，確定了部位，但沒(méi)有能確定性質(zhì)。
影 像 診 斷
■ X線、CT、IMR等，陽(yáng)性改變可不具有臨床癥狀。同時(shí)癥狀與影像改變也可沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系。
□ 病人腰痛時(shí)間2天，影像診斷腰椎骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生是個(gè)蠕變過(guò)程，2天時(shí)間不可能增生出新骨質(zhì)。其痛必有其它因素。
□ 病人腰痛，CT檢查為腰4-5間盤(pán)突出0.5cm，徒手檢查未發(fā)現(xiàn)腰突癥體征。而發(fā)現(xiàn)L3橫突尖壓痛明顯。據(jù)癥狀、體征，針刀醫(yī)學(xué)診斷為L(zhǎng)3橫突綜合癥。
針刀醫(yī)學(xué)診斷
■針刀醫(yī)學(xué)診斷是該次所需治療的疾病
□脊神經(jīng)粘連、牽拉、卡壓、損傷、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)內(nèi)、外周圍損傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等。
□ 影像顯示的骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松針刀是不能直接治療的。針刀治療的是其病因，造成骨質(zhì)增生的根本病因是力平衡失調(diào)，針刀切割松解相應(yīng)軟組織，改變平衡關(guān)系。
中 醫(yī) 診 斷
■整體觀念辯證診斷
□ 按照中醫(yī)辯證原則分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，氣虛還是氣滯。
□為針刀施術(shù)手法、技巧、提供有利的幫助。
□ 對(duì)用中醫(yī)藥治療提供了依據(jù)。
鑒 別 診 斷
■ 疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺(jué)，經(jīng)常存在異病同癥情況
□腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腎結(jié)石等均可表現(xiàn)為腰痛。
□胸膜炎、心絞痛、肋間神經(jīng)痛等均可表現(xiàn)為胸痛。
□股骨頭壞死、腰椎間盤(pán)突出癥、下肢深靜脈炎等均可表現(xiàn)為腿痛。
■疼痛病因復(fù)雜，對(duì)不典型或疾病早期，明確診斷確有困難，但必須弄清楚
□是哪類疾病
□病變部位
□屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。然后有目的去做影像或其它檢查。
□同時(shí)必須重視與結(jié)核、腫瘤的鑒別。
■ 在同一個(gè)人身上可以患有多種不同的疾病
■ 在同一個(gè)人身上頸、胸、腰、骶病可同時(shí)存在
□ 對(duì)治療得力其疼痛應(yīng)該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)痛藥無(wú)法緩解，對(duì)診斷應(yīng)從新考慮，排除腫瘤。
□ 疼痛范圍較廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損。
□ 頸痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸部扭傷。
□ 腰腿痛，休息、臥床緩解或消失，多為腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)或間盤(pán)突出早期。腹壓增高(咳嗽、排便等)加劇，表明病變位于椎管內(nèi)。
□ 腰椎仰伸時(shí)加劇見(jiàn)于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚。
□ 腰部前屈加重，腰椎間盤(pán)脫出多見(jiàn)。
□ 自足上行疼痛、麻木，應(yīng)排除脊髓鞘膜瘤之可能。
□ 靜息痛多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松、神經(jīng)卡壓或炎癥。
□ 活動(dòng)輕、休息重，提示"不榮則痛"，氣虛血瘀所致。
□ 夜間痛提示骨內(nèi)壓增高病情嚴(yán)重多預(yù)后不良。
□ 腰痛伴腹痛應(yīng)想到腰3橫突綜合癥壓迫腰叢神經(jīng)、髂股神經(jīng)之可能。
□ 足跟痛活動(dòng)后減輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動(dòng)后加重應(yīng)考慮跖管綜合癥。
椎 管 內(nèi) 腫 瘤 的 診 斷
■ 重視椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)
■ 脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要的部分
□上端在齊枕骨大孔處與延髓相連
□下端平齊第一腰椎下緣
□末端變細(xì)稱為脊髓圓錐
□脊髓圓錐向下為無(wú)神經(jīng)組織的細(xì)絲，稱終絲。
□脊髓可藉每對(duì)脊神經(jīng)根出入范圍劃分為31節(jié)
□每一節(jié)的脊椎孔都會(huì)派出一對(duì)脊神經(jīng)與軀干或肢體相連，把軀干四肢的感覺(jué)信號(hào)上傳至大腦的神經(jīng)中樞，同時(shí)也將中樞神經(jīng)所下達(dá)的命令傳達(dá)至四肢軀干。
□正因?yàn)榧顾柙谌松砉δ苋绱酥匾栽诩顾鑳?nèi)有腫瘤上傳下達(dá)就會(huì)受到嚴(yán)重影響。
■ 椎管內(nèi)腫瘤亦稱脊髓腫瘤
□是針刀科、疼痛科經(jīng)常接觸到且需鑒別診斷的病種之一，是針刀治療的禁忌癥。
□對(duì)脊髓腫瘤如不能早期明確診斷，�？裳诱`或失去病人的治療時(shí)機(jī)。
□甚至引起醫(yī)療糾紛
■ 早期臨床癥狀并不典型
□和一般的頸、肩、腰背疼痛臨床表現(xiàn)大致相同
□常規(guī)做CT或MR，勢(shì)必給病人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
□全面仔細(xì)的臨床查體是關(guān)鍵
■ 習(xí)慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內(nèi)的各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內(nèi)腫瘤或稱脊髓瘤。
□一般分為髓內(nèi)、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。
■室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤：
□多發(fā)生在胸段脊髓，MRI可見(jiàn)脊髓增粗。
■髓外硬脊膜下腫瘤：
□神經(jīng)鞘瘤占椎管內(nèi)腫瘤的首位，30～50歲為好發(fā)年齡，多起源于脊神經(jīng)后根部，腫瘤經(jīng)椎間孔發(fā)展到椎管呈啞鈴形。
■脊膜瘤：
□女多于男，40~60歲為多發(fā)年齡，多發(fā)于胸段局部與膜粘連；
■硬膜外腫瘤多為惡性：
□如轉(zhuǎn)移瘤、淋巴細(xì)胞瘤。
□硬膜外還有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤。
■ 先天性腫瘤：
□上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。
脊髓內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)
■ 疼痛
□ 多為腫瘤刺激神經(jīng)根和脊膜引起， 疼痛為自發(fā)性，且劇烈。
□ 疼痛常為首發(fā)癥狀，且具有定位表現(xiàn)。
□ 多并有沿神經(jīng)根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便時(shí)加重癥狀。
□ 疼痛夜間加重，不能仰臥。
□ 對(duì)夜間痛甚者要具體分析，有些病人由于精神障礙、夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內(nèi)壓增高者或皮神經(jīng)卡壓者亦有靜息痛的表現(xiàn)應(yīng)與夜間痛鑒別。
■ 不能仰臥者
□多是由于腰背部叩痛、 壓痛明顯者
□腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕仰臥而髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，椎管容積擴(kuò)大疼痛可緩解。
■ 運(yùn)動(dòng)障礙：
病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改變、站立不穩(wěn)、動(dòng)作不準(zhǔn)。
■ 感覺(jué)障礙：
□ 麻木感、蟻?zhàn)吒�、燒灼感、束帶感�?br/>
□但少見(jiàn)感覺(jué)減退，而感覺(jué)過(guò)敏是其特點(diǎn)。
□但當(dāng)感覺(jué)纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺(jué)減退或缺失。
□臨床上將感覺(jué)減退或缺失與感覺(jué)正常區(qū)的臨界面稱為感覺(jué)平面，是判斷脊髓損害的重要依據(jù)之一。
■ 大小便功能障礙：
□ 多見(jiàn)于髓內(nèi)病變，如室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、馬尾腫瘤
□依病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失禁。
■ 腫脹：
□腫瘤生長(zhǎng)處疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛。
□脊柱附件處的腫瘤 ......
針刀醫(yī)學(xué)
診斷、鑒別診斷
任月林
診 斷
■ 正確的診斷是有效治療的基礎(chǔ)。
□ 根據(jù)病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等完整的臨床資料進(jìn)行綜合分析，分清病變是在骨骼、肌肉還是神經(jīng)，確定病因、部位、性質(zhì)。
□ 對(duì)針的刺激強(qiáng)度作用或刀的切割作用及范圍，提供可靠的治療依據(jù)。
■ 對(duì)原有疾病必須有充分的認(rèn)識(shí)和明確診斷，以選擇針刀治療的適應(yīng)癥。
■ 本次治療的疾病(可以憑主觀感覺(jué)來(lái)進(jìn)行診斷，如肩臂痛、腰腿痛)；主觀感覺(jué)的診斷，確定了部位，但沒(méi)有能確定性質(zhì)。
影 像 診 斷
■ X線、CT、IMR等，陽(yáng)性改變可不具有臨床癥狀。同時(shí)癥狀與影像改變也可沒(méi)有對(duì)應(yīng)關(guān)系。
□ 病人腰痛時(shí)間2天，影像診斷腰椎骨質(zhì)增生。骨質(zhì)增生是個(gè)蠕變過(guò)程，2天時(shí)間不可能增生出新骨質(zhì)。其痛必有其它因素。
□ 病人腰痛，CT檢查為腰4-5間盤(pán)突出0.5cm，徒手檢查未發(fā)現(xiàn)腰突癥體征。而發(fā)現(xiàn)L3橫突尖壓痛明顯。據(jù)癥狀、體征，針刀醫(yī)學(xué)診斷為L(zhǎng)3橫突綜合癥。
針刀醫(yī)學(xué)診斷
■針刀醫(yī)學(xué)診斷是該次所需治療的疾病
□脊神經(jīng)粘連、牽拉、卡壓、損傷、肌肉痙攣、關(guān)節(jié)內(nèi)、外周圍損傷、棘上、棘間韌帶損傷，腰背肌筋膜炎等。
□ 影像顯示的骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松針刀是不能直接治療的。針刀治療的是其病因，造成骨質(zhì)增生的根本病因是力平衡失調(diào)，針刀切割松解相應(yīng)軟組織，改變平衡關(guān)系。
中 醫(yī) 診 斷
■整體觀念辯證診斷
□ 按照中醫(yī)辯證原則分辨其疼痛或麻木是不通還是不榮，氣虛還是氣滯。
□為針刀施術(shù)手法、技巧、提供有利的幫助。
□ 對(duì)用中醫(yī)藥治療提供了依據(jù)。
鑒 別 診 斷
■ 疼痛是臨床各科共有的一種主觀感覺(jué)，經(jīng)常存在異病同癥情況
□腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腎結(jié)石等均可表現(xiàn)為腰痛。
□胸膜炎、心絞痛、肋間神經(jīng)痛等均可表現(xiàn)為胸痛。
□股骨頭壞死、腰椎間盤(pán)突出癥、下肢深靜脈炎等均可表現(xiàn)為腿痛。
■疼痛病因復(fù)雜，對(duì)不典型或疾病早期，明確診斷確有困難，但必須弄清楚
□是哪類疾病
□病變部位
□屬于骨骼、肌肉、臟器還是神經(jīng)系統(tǒng)疾病。然后有目的去做影像或其它檢查。
□同時(shí)必須重視與結(jié)核、腫瘤的鑒別。
■ 在同一個(gè)人身上可以患有多種不同的疾病
■ 在同一個(gè)人身上頸、胸、腰、骶病可同時(shí)存在
□ 對(duì)治療得力其疼痛應(yīng)該緩解而不能緩解，夜甚或非鎮(zhèn)痛藥無(wú)法緩解，對(duì)診斷應(yīng)從新考慮，排除腫瘤。
□ 疼痛范圍較廣且深多為韌帶骨膜等深部軟組織受損。
□ 頸痛牽引緩解，多為頸神根受壓；牽引加重，多為頸部扭傷。
□ 腰腿痛，休息、臥床緩解或消失，多為腰椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)或間盤(pán)突出早期。腹壓增高(咳嗽、排便等)加劇，表明病變位于椎管內(nèi)。
□ 腰椎仰伸時(shí)加劇見(jiàn)于腰椎管狹窄、黃韌帶肥厚。
□ 腰部前屈加重，腰椎間盤(pán)脫出多見(jiàn)。
□ 自足上行疼痛、麻木，應(yīng)排除脊髓鞘膜瘤之可能。
□ 靜息痛多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松、神經(jīng)卡壓或炎癥。
□ 活動(dòng)輕、休息重，提示"不榮則痛"，氣虛血瘀所致。
□ 夜間痛提示骨內(nèi)壓增高病情嚴(yán)重多預(yù)后不良。
□ 腰痛伴腹痛應(yīng)想到腰3橫突綜合癥壓迫腰叢神經(jīng)、髂股神經(jīng)之可能。
□ 足跟痛活動(dòng)后減輕多為足跟刺、跟腱滑囊炎，活動(dòng)后加重應(yīng)考慮跖管綜合癥。
椎 管 內(nèi) 腫 瘤 的 診 斷
■ 重視椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)，爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)
■ 脊髓是神經(jīng)系統(tǒng)中的重要的部分
□上端在齊枕骨大孔處與延髓相連
□下端平齊第一腰椎下緣
□末端變細(xì)稱為脊髓圓錐
□脊髓圓錐向下為無(wú)神經(jīng)組織的細(xì)絲，稱終絲。
□脊髓可藉每對(duì)脊神經(jīng)根出入范圍劃分為31節(jié)
□每一節(jié)的脊椎孔都會(huì)派出一對(duì)脊神經(jīng)與軀干或肢體相連，把軀干四肢的感覺(jué)信號(hào)上傳至大腦的神經(jīng)中樞，同時(shí)也將中樞神經(jīng)所下達(dá)的命令傳達(dá)至四肢軀干。
□正因?yàn)榧顾柙谌松砉δ苋绱酥匾栽诩顾鑳?nèi)有腫瘤上傳下達(dá)就會(huì)受到嚴(yán)重影響。
■ 椎管內(nèi)腫瘤亦稱脊髓腫瘤
□是針刀科、疼痛科經(jīng)常接觸到且需鑒別診斷的病種之一，是針刀治療的禁忌癥。
□對(duì)脊髓腫瘤如不能早期明確診斷，�？裳诱`或失去病人的治療時(shí)機(jī)。
□甚至引起醫(yī)療糾紛
■ 早期臨床癥狀并不典型
□和一般的頸、肩、腰背疼痛臨床表現(xiàn)大致相同
□常規(guī)做CT或MR，勢(shì)必給病人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
□全面仔細(xì)的臨床查體是關(guān)鍵
■ 習(xí)慣上將原發(fā)或繼發(fā)于椎管內(nèi)的各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內(nèi)腫瘤或稱脊髓瘤。
□一般分為髓內(nèi)、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。
■室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤：
□多發(fā)生在胸段脊髓，MRI可見(jiàn)脊髓增粗。
■髓外硬脊膜下腫瘤：
□神經(jīng)鞘瘤占椎管內(nèi)腫瘤的首位，30～50歲為好發(fā)年齡，多起源于脊神經(jīng)后根部，腫瘤經(jīng)椎間孔發(fā)展到椎管呈啞鈴形。
■脊膜瘤：
□女多于男，40~60歲為多發(fā)年齡，多發(fā)于胸段局部與膜粘連；
■硬膜外腫瘤多為惡性：
□如轉(zhuǎn)移瘤、淋巴細(xì)胞瘤。
□硬膜外還有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤。
■ 先天性腫瘤：
□上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤。
脊髓內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)
■ 疼痛
□ 多為腫瘤刺激神經(jīng)根和脊膜引起， 疼痛為自發(fā)性，且劇烈。
□ 疼痛常為首發(fā)癥狀，且具有定位表現(xiàn)。
□ 多并有沿神經(jīng)根區(qū)放射痛，咳嗽、噴嚏、用力排大便時(shí)加重癥狀。
□ 疼痛夜間加重，不能仰臥。
□ 對(duì)夜間痛甚者要具體分析，有些病人由于精神障礙、夜靜后有疼痛加重之癥狀。還有一些骨內(nèi)壓增高者或皮神經(jīng)卡壓者亦有靜息痛的表現(xiàn)應(yīng)與夜間痛鑒別。
■ 不能仰臥者
□多是由于腰背部叩痛、 壓痛明顯者
□腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥多不能俯臥，喜高枕仰臥而髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，椎管容積擴(kuò)大疼痛可緩解。
■ 運(yùn)動(dòng)障礙：
病變水平以下肢體力量減弱，并有肌肉萎縮，步態(tài)改變、站立不穩(wěn)、動(dòng)作不準(zhǔn)。
■ 感覺(jué)障礙：
□ 麻木感、蟻?zhàn)吒�、燒灼感、束帶感�?br/>
□但少見(jiàn)感覺(jué)減退，而感覺(jué)過(guò)敏是其特點(diǎn)。
□但當(dāng)感覺(jué)纖維被破壞后，則表現(xiàn)為感覺(jué)減退或缺失。
□臨床上將感覺(jué)減退或缺失與感覺(jué)正常區(qū)的臨界面稱為感覺(jué)平面，是判斷脊髓損害的重要依據(jù)之一。
■ 大小便功能障礙：
□ 多見(jiàn)于髓內(nèi)病變，如室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、馬尾腫瘤
□依病變水平可表現(xiàn)為小便潴留、大便困難或大小便失禁。
■ 腫脹：
□腫瘤生長(zhǎng)處疼痛，局部壓迫可有壓痛及棘突叩擊痛。
□脊柱附件處的腫瘤 ......
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