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針刀與麻醉意外的搶救
? 陜西省友誼醫(yī)院針刀科 簡(jiǎn)文政
? 陜西省友誼醫(yī)院藥劑科 陳宏娣
? 腰椎間盤突出癥是針刀醫(yī)學(xué)臨床診治的主要病種之一。針刀閉合松解術(shù)+側(cè)隱窩注藥，可迅速有效地緩解腰突癥時(shí)的腰及下肢放射狀的劇烈根性痛，是臨床治療腰突癥時(shí)的最佳治療發(fā)案，90%的腰突癥患者，均可通過該途徑，獲得臨床治愈。但無可諱言，近年來，由于側(cè)隱窩注藥的普及，麻醉意外的發(fā)生明顯上升，甚或?qū)е滤劳稣�，時(shí)有發(fā)生。故本文就針刀閉合術(shù)時(shí)，加用側(cè)隱窩注藥，發(fā)生麻醉意外時(shí)，如何搶救，談?wù)勁R床體會(huì)。
一.為什么會(huì)發(fā)生麻醉意外？
? 將局麻藥注入椎管內(nèi)某一間隙，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆阻滯的方法，被稱為椎管內(nèi)阻滯或麻醉。該阻滯方法主要有兩種--蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外間隙阻滯(骶管阻滯亦屬該范圍)。側(cè)隱窩注藥，實(shí)際就是硬膜外間隙阻滯的一種，只是它的穿刺部位不在棘間孔正中，而在棘間孔的最外側(cè)。從理論上來說，它的注藥安全系數(shù)要高于正中線的穿刺。但它們的解剖結(jié)構(gòu)是一致的，都是硬膜外間隙。
? 脊髓的被膜有三層，由外向內(nèi)依次為：硬脊膜→蛛網(wǎng)膜→軟脊膜。
? 間隙有2個(gè)--⑴硬脊膜外間隙：由椎體骨膜與硬脊膜之間形成的空隙；
? ⑵蛛網(wǎng)膜下腔：蛛網(wǎng)膜與包繞脊髓的軟脊膜之間形成的空隙。
? 硬膜由內(nèi)外2層組成。外層與椎體骨膜融合，并附著于黃韌帶；內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜相鄰。內(nèi)外層之間的間隙，即為硬膜外間隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，與椎體骨膜融合；下界復(fù)蓋于椎體及椎間盤后面的后縱韌帶；后界復(fù)蓋于椎板的前面和黃韌帶；側(cè)方與椎弓、椎間孔相鄰。硬膜外間隙內(nèi)充滿白色脂肪、豐富的靜脈叢及淋巴管。當(dāng)我們觀察新鮮的豬脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人體椎管內(nèi)的脊神經(jīng)、硬膜時(shí)，可以清晰地看到上述結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。在硬膜內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜之間，還有一狹小的間隙，叫做硬膜下間隙，在該間隙內(nèi)有少量組織液。局麻藥如果注入該腔，可引起廣泛的脊神經(jīng)阻滯。
? 腦脊液是腰穿及側(cè)隱窩注藥時(shí)需密切觀察的物質(zhì)。腦脊液是一種透明清澄的液體。成人的腦脊液共約120～150ml，分別分布于腦室、顱蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。腦室內(nèi)腦脊液約有60～70ml，顱蛛網(wǎng)膜下腔35～40ml，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔25～30ml。腦脊液在維持顱壓、緩沖腦組織物理震蕩方面，起重要作用。
? 這些解剖關(guān)系的明晰，對(duì)我們臨床應(yīng)用側(cè)隱窩注藥，有著非常重要的意義。也正是這些特殊的解剖結(jié)構(gòu)，給臨床硬膜外阻滯、側(cè)隱窩注藥、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等帶來了很高的風(fēng)險(xiǎn)：輕則出現(xiàn)脊髓麻醉，或椎管內(nèi)感染，導(dǎo)致截癱；重者，可導(dǎo)致患者即刻呼吸、心跳停止。
2.穿刺方法等的失當(dāng)：
? 正確的穿刺，將正確劑量的藥物注入硬膜外腔或側(cè)隱窩，一般是不會(huì)出現(xiàn)意外的。以下
? 情況可能導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生：
? ⑴麻醉藥物濃度的失當(dāng)：硬膜外腔用藥，臨床常用利多卡因，0.5%濃度即可。但臨床許多同道，因經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)為濃度大，麻醉效果好。有時(shí)用1%的濃度20ml，即2%利多卡因10ml加鹽水至20ml，可能會(huì)導(dǎo)致麻醉意外。該劑量在患者各椎管外阻滯時(shí)，亦有可能導(dǎo)致部分患者惡心嘔吐、眩暈、心跳緩慢、血壓下降等。這是因?yàn)槔嗫ㄒ虮旧碓诔霈F(xiàn)局部麻醉作用的同時(shí)，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，出現(xiàn)心跳緩慢；擴(kuò)張外周血管，導(dǎo)致血壓下降；因血壓下降，導(dǎo)致一過性腦缺氧，而出現(xiàn)嘔吐、眩暈等；若椎管內(nèi)用此劑量，癥狀更要危險(xiǎn)。其降壓、抑制心動(dòng)的同時(shí)，更可抑制呼吸，隨時(shí)可能出現(xiàn)休克，甚至心跳、呼吸驟停。
? 因此，臨床應(yīng)用利多卡因，其劑量必須引起重視。特別在椎管內(nèi)用藥時(shí)，基層許多醫(yī)生缺乏呼吸機(jī)等搶救設(shè)備，在發(fā)生麻醉意外時(shí)，會(huì)由于搶救失當(dāng)，而導(dǎo)致無可挽回的損失。
? ⑵藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔：根據(jù)宋文閣教授在棘間孔椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的A點(diǎn)進(jìn)針，基本無風(fēng)險(xiǎn)。只要腰穿針緊貼其骨緣，穿過黃韌帶后注藥，是安全的，然而這只是理論上的安全。在臨床操作時(shí)，情況較復(fù)雜：a.棘間孔的解剖結(jié)構(gòu)存在變異。大部分患者的棘間孔的橫徑L4~5約2.0cm，L5~S1約2.5cm；其上下棘突間的距離約在1～1.4cm左右；但相當(dāng)一部分患者棘間孔因發(fā)育或病變而較為狹小，給該處的穿刺帶來了困難(見圖)；b.身體肥胖的患者定位困難；c.硬膜外間隙的變異：絕大部分患者的L4~5的側(cè)隱窩(椎孔兩側(cè)近椎弓根處的狹小三角區(qū))橫徑為3～5mm，L5~S1為5～9mm，9號(hào)腰穿針的直徑不到1mm，因此，在該前提下穿刺，如方法正確，風(fēng)險(xiǎn)較小。但極個(gè)別患者，由于脊髓飽滿的解剖變異，在L5~S1段的側(cè)隱窩僅為1～2mm，這就為側(cè)隱窩的注藥帶來了危險(xiǎn)。
? 這樣的患者，即使在椎間管外口注藥，亦有可能抽出腦脊液，若注藥不慎，可引起麻醉意外。上述三種原因，皆給臨床的側(cè)隱窩穿刺帶來困難。臨床若偏離了椎間關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，在棘間孔的側(cè)方入路，極容易進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。若將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，可出現(xiàn)脊髓麻醉，輕則患者肚臍以下及雙下肢一過性截癱；重者，麻醉平面可達(dá)胸部，隨時(shí)可能呼吸、心跳停止。
? ⑶腰穿針刺入靜脈叢，藥物直接入血：硬膜外間隙有豐富的脂肪及靜脈叢，若刺中血管，常可回吸鮮血。若強(qiáng)行注藥，可因麻藥入血，直接導(dǎo)致驚厥。
? ⑷側(cè)隱窩穿刺時(shí)，回吸指征不明。有時(shí)因反復(fù)穿刺，難以尋找到棘間孔；進(jìn)入棘間孔后，若刺入蛛網(wǎng)膜下腔，可有腦脊液自然溢出；或回吸時(shí)腦脊液涌出；或針尖斜面已穿破蛛網(wǎng)膜，回吸時(shí)，因網(wǎng)膜的活瓣作用，將針孔堵塞，無腦脊液抽出，誤認(rèn)為在硬膜外腔。但注藥時(shí)，藥液將蛛網(wǎng)膜的活瓣沖開，藥液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可導(dǎo)致麻醉意外。
二.麻醉意外時(shí)如何搶救？
? 1.爭(zhēng)分奪秒，搶救時(shí)間越早越好：由于脊髓麻醉或麻藥劑量過大，直接導(dǎo)致有效血容量下降，可導(dǎo)致心腦腎重要臟器的血供障礙。故搶救措施越早，麻醉意外的后遺癥越少。
? 2.在側(cè)隱窩注藥時(shí)，要注意禁忌癥的掌握：⑴穿刺部位有感染者；⑵有凝血障礙者； ⑶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者；⑷嚴(yán)重低血容量者；⑸心功不全者；⑹血紅蛋白低于60g/L 者等，不宜施用該方法。
? 3.穿刺過程中，嚴(yán)格控制指征，抽吸有血液、腦脊液時(shí)，絕對(duì)禁止注藥，可改日重新穿刺。
? 4.嚴(yán)密觀察患者注藥后半小時(shí)內(nèi)的反映。若患者出現(xiàn)突然意識(shí)淡漠、意識(shí)喪失，或胸悶、眩暈、嘔吐等，迅速測(cè)量血壓，測(cè)脈搏。若血壓降低，心動(dòng)過緩：
? ①迅速肌注腎上腺素1mg
? ②即刻建立雙路靜脈通道，一路給10%葡萄糖500～1000ml，加Vit.C4.0 / 500ml，地塞米松10mg入壺；一路甘露醇250～500ml全速滴入；
? ③吸氧。
?
? 在搶救過程中，血壓的嚴(yán)密觀察非常重要。若血壓不能上升，應(yīng)該不斷地給腎上腺素，直到血壓穩(wěn)定為止。必要時(shí)可給5～10mg腎上腺素加鹽水至10ml靜推 ......
針刀與麻醉意外的搶救
? 陜西省友誼醫(yī)院針刀科 簡(jiǎn)文政
? 陜西省友誼醫(yī)院藥劑科 陳宏娣
? 腰椎間盤突出癥是針刀醫(yī)學(xué)臨床診治的主要病種之一。針刀閉合松解術(shù)+側(cè)隱窩注藥，可迅速有效地緩解腰突癥時(shí)的腰及下肢放射狀的劇烈根性痛，是臨床治療腰突癥時(shí)的最佳治療發(fā)案，90%的腰突癥患者，均可通過該途徑，獲得臨床治愈。但無可諱言，近年來，由于側(cè)隱窩注藥的普及，麻醉意外的發(fā)生明顯上升，甚或?qū)е滤劳稣�，時(shí)有發(fā)生。故本文就針刀閉合術(shù)時(shí)，加用側(cè)隱窩注藥，發(fā)生麻醉意外時(shí)，如何搶救，談?wù)勁R床體會(huì)。
一.為什么會(huì)發(fā)生麻醉意外？
? 將局麻藥注入椎管內(nèi)某一間隙，使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能發(fā)生可逆阻滯的方法，被稱為椎管內(nèi)阻滯或麻醉。該阻滯方法主要有兩種--蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外間隙阻滯(骶管阻滯亦屬該范圍)。側(cè)隱窩注藥，實(shí)際就是硬膜外間隙阻滯的一種，只是它的穿刺部位不在棘間孔正中，而在棘間孔的最外側(cè)。從理論上來說，它的注藥安全系數(shù)要高于正中線的穿刺。但它們的解剖結(jié)構(gòu)是一致的，都是硬膜外間隙。
? 脊髓的被膜有三層，由外向內(nèi)依次為：硬脊膜→蛛網(wǎng)膜→軟脊膜。
? 間隙有2個(gè)--⑴硬脊膜外間隙：由椎體骨膜與硬脊膜之間形成的空隙；
? ⑵蛛網(wǎng)膜下腔：蛛網(wǎng)膜與包繞脊髓的軟脊膜之間形成的空隙。
? 硬膜由內(nèi)外2層組成。外層與椎體骨膜融合，并附著于黃韌帶；內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜相鄰。內(nèi)外層之間的間隙，即為硬膜外間隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，與椎體骨膜融合；下界復(fù)蓋于椎體及椎間盤后面的后縱韌帶；后界復(fù)蓋于椎板的前面和黃韌帶；側(cè)方與椎弓、椎間孔相鄰。硬膜外間隙內(nèi)充滿白色脂肪、豐富的靜脈叢及淋巴管。當(dāng)我們觀察新鮮的豬脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人體椎管內(nèi)的脊神經(jīng)、硬膜時(shí)，可以清晰地看到上述結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。在硬膜內(nèi)層與蛛網(wǎng)膜之間，還有一狹小的間隙，叫做硬膜下間隙，在該間隙內(nèi)有少量組織液。局麻藥如果注入該腔，可引起廣泛的脊神經(jīng)阻滯。
? 腦脊液是腰穿及側(cè)隱窩注藥時(shí)需密切觀察的物質(zhì)。腦脊液是一種透明清澄的液體。成人的腦脊液共約120～150ml，分別分布于腦室、顱蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。腦室內(nèi)腦脊液約有60～70ml，顱蛛網(wǎng)膜下腔35～40ml，脊髓蛛網(wǎng)膜下腔25～30ml。腦脊液在維持顱壓、緩沖腦組織物理震蕩方面，起重要作用。
? 這些解剖關(guān)系的明晰，對(duì)我們臨床應(yīng)用側(cè)隱窩注藥，有著非常重要的意義。也正是這些特殊的解剖結(jié)構(gòu)，給臨床硬膜外阻滯、側(cè)隱窩注藥、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等帶來了很高的風(fēng)險(xiǎn)：輕則出現(xiàn)脊髓麻醉，或椎管內(nèi)感染，導(dǎo)致截癱；重者，可導(dǎo)致患者即刻呼吸、心跳停止。
2.穿刺方法等的失當(dāng)：
? 正確的穿刺，將正確劑量的藥物注入硬膜外腔或側(cè)隱窩，一般是不會(huì)出現(xiàn)意外的。以下
? 情況可能導(dǎo)致麻醉意外的發(fā)生：
? ⑴麻醉藥物濃度的失當(dāng)：硬膜外腔用藥，臨床常用利多卡因，0.5%濃度即可。但臨床許多同道，因經(jīng)驗(yàn)不足，認(rèn)為濃度大，麻醉效果好。有時(shí)用1%的濃度20ml，即2%利多卡因10ml加鹽水至20ml，可能會(huì)導(dǎo)致麻醉意外。該劑量在患者各椎管外阻滯時(shí)，亦有可能導(dǎo)致部分患者惡心嘔吐、眩暈、心跳緩慢、血壓下降等。這是因?yàn)槔嗫ㄒ虮旧碓诔霈F(xiàn)局部麻醉作用的同時(shí)，可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，出現(xiàn)心跳緩慢；擴(kuò)張外周血管，導(dǎo)致血壓下降；因血壓下降，導(dǎo)致一過性腦缺氧，而出現(xiàn)嘔吐、眩暈等；若椎管內(nèi)用此劑量，癥狀更要危險(xiǎn)。其降壓、抑制心動(dòng)的同時(shí)，更可抑制呼吸，隨時(shí)可能出現(xiàn)休克，甚至心跳、呼吸驟停。
? 因此，臨床應(yīng)用利多卡因，其劑量必須引起重視。特別在椎管內(nèi)用藥時(shí)，基層許多醫(yī)生缺乏呼吸機(jī)等搶救設(shè)備，在發(fā)生麻醉意外時(shí)，會(huì)由于搶救失當(dāng)，而導(dǎo)致無可挽回的損失。
? ⑵藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔：根據(jù)宋文閣教授在棘間孔椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的A點(diǎn)進(jìn)針，基本無風(fēng)險(xiǎn)。只要腰穿針緊貼其骨緣，穿過黃韌帶后注藥，是安全的，然而這只是理論上的安全。在臨床操作時(shí)，情況較復(fù)雜：a.棘間孔的解剖結(jié)構(gòu)存在變異。大部分患者的棘間孔的橫徑L4~5約2.0cm，L5~S1約2.5cm；其上下棘突間的距離約在1～1.4cm左右；但相當(dāng)一部分患者棘間孔因發(fā)育或病變而較為狹小，給該處的穿刺帶來了困難(見圖)；b.身體肥胖的患者定位困難；c.硬膜外間隙的變異：絕大部分患者的L4~5的側(cè)隱窩(椎孔兩側(cè)近椎弓根處的狹小三角區(qū))橫徑為3～5mm，L5~S1為5～9mm，9號(hào)腰穿針的直徑不到1mm，因此，在該前提下穿刺，如方法正確，風(fēng)險(xiǎn)較小。但極個(gè)別患者，由于脊髓飽滿的解剖變異，在L5~S1段的側(cè)隱窩僅為1～2mm，這就為側(cè)隱窩的注藥帶來了危險(xiǎn)。
? 這樣的患者，即使在椎間管外口注藥，亦有可能抽出腦脊液，若注藥不慎，可引起麻醉意外。上述三種原因，皆給臨床的側(cè)隱窩穿刺帶來困難。臨床若偏離了椎間關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，在棘間孔的側(cè)方入路，極容易進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。若將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，可出現(xiàn)脊髓麻醉，輕則患者肚臍以下及雙下肢一過性截癱；重者，麻醉平面可達(dá)胸部，隨時(shí)可能呼吸、心跳停止。
? ⑶腰穿針刺入靜脈叢，藥物直接入血：硬膜外間隙有豐富的脂肪及靜脈叢，若刺中血管，常可回吸鮮血。若強(qiáng)行注藥，可因麻藥入血，直接導(dǎo)致驚厥。
? ⑷側(cè)隱窩穿刺時(shí)，回吸指征不明。有時(shí)因反復(fù)穿刺，難以尋找到棘間孔；進(jìn)入棘間孔后，若刺入蛛網(wǎng)膜下腔，可有腦脊液自然溢出；或回吸時(shí)腦脊液涌出；或針尖斜面已穿破蛛網(wǎng)膜，回吸時(shí)，因網(wǎng)膜的活瓣作用，將針孔堵塞，無腦脊液抽出，誤認(rèn)為在硬膜外腔。但注藥時(shí)，藥液將蛛網(wǎng)膜的活瓣沖開，藥液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，可導(dǎo)致麻醉意外。
二.麻醉意外時(shí)如何搶救？
? 1.爭(zhēng)分奪秒，搶救時(shí)間越早越好：由于脊髓麻醉或麻藥劑量過大，直接導(dǎo)致有效血容量下降，可導(dǎo)致心腦腎重要臟器的血供障礙。故搶救措施越早，麻醉意外的后遺癥越少。
? 2.在側(cè)隱窩注藥時(shí)，要注意禁忌癥的掌握：⑴穿刺部位有感染者；⑵有凝血障礙者； ⑶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者；⑷嚴(yán)重低血容量者；⑸心功不全者；⑹血紅蛋白低于60g/L 者等，不宜施用該方法。
? 3.穿刺過程中，嚴(yán)格控制指征，抽吸有血液、腦脊液時(shí)，絕對(duì)禁止注藥，可改日重新穿刺。
? 4.嚴(yán)密觀察患者注藥后半小時(shí)內(nèi)的反映。若患者出現(xiàn)突然意識(shí)淡漠、意識(shí)喪失，或胸悶、眩暈、嘔吐等，迅速測(cè)量血壓，測(cè)脈搏。若血壓降低，心動(dòng)過緩：
? ①迅速肌注腎上腺素1mg
? ②即刻建立雙路靜脈通道，一路給10%葡萄糖500～1000ml，加Vit.C4.0 / 500ml，地塞米松10mg入壺；一路甘露醇250～500ml全速滴入；
? ③吸氧。
?
? 在搶救過程中，血壓的嚴(yán)密觀察非常重要。若血壓不能上升，應(yīng)該不斷地給腎上腺素，直到血壓穩(wěn)定為止。必要時(shí)可給5～10mg腎上腺素加鹽水至10ml靜推 ......
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