肩關(guān)節(jié)周圍炎.doc
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肩關(guān)節(jié)周圍炎
肩關(guān)節(jié)周圍炎
肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，屬《內(nèi)經(jīng)》所論"痹"癥中的"骨痹"或"著痹"[1]。自1872年法國的外科醫(yī)師Duplay首次提出"肩周炎"的臨床診斷以來，國內(nèi)外許多學(xué)者借助手術(shù)所見、電子或光學(xué)以及影像診斷技術(shù)的進(jìn)展，對肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、組織病理和生化以及病因?qū)W進(jìn)行了深入研究。狹義的肩關(guān)節(jié)，僅指肩肱關(guān)節(jié)，但從活動范圍與功能來看，廣義的肩關(guān)節(jié)是由胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶、肩肱關(guān)節(jié)及肩胛骨與胸廓間結(jié)構(gòu)等五個關(guān)節(jié)構(gòu)成的肩關(guān)節(jié)復(fù)合體。其中有的并非具有真正的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但卻具有關(guān)節(jié)樣功能。肩關(guān)節(jié)周圍附著的諸多韌帶、肌肉和滑囊等組織，不但是保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動靈活性的生理基礎(chǔ)，使其活動范圍最廣泛、功能最多并能完成復(fù)雜而和諧的肩部運(yùn)動。而且也是諸多組織容易損害的病理?xiàng)l件。
肩周的肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊等組織的損傷或無菌性炎癥，臨床均以肩部疼痛和不同程度的活動障礙為主要表現(xiàn)。早期大多以疼痛為主，后期主要以功能活動受限為主。依據(jù)致傷病因的不同，臨床上將其分為：創(chuàng)傷或外傷性肩周炎和非致傷外力性肩周炎。由于肩周炎的病因不同和臨床表現(xiàn)的多樣性，因此其有諸多其它的診斷名稱：因肩部疼痛和活動障礙多發(fā)于50歲左右，故稱之為"五十肩"；有些患者因肩部受涼后發(fā)病，因此又有"漏肩風(fēng)"的別名；在發(fā)病初期，肩部疼痛顯著和腫脹并有明顯的肩部按壓痛，因而習(xí)慣地稱為"肩痹癥"；后期則因肩關(guān)節(jié)明顯的活動障礙，而形象地稱之為"凍結(jié)肩"或"肩凝癥"。肩痹癥最早見于清?高秉鈞著《瘍科心得集》："臂痛之證，或?yàn)轱L(fēng)寒濕所博，或痰飲流入經(jīng)隧，阻滯傷筋所致，或因氣血凝滯經(jīng)絡(luò)不行而作痛"，故稱肩痹癥。
在肩周炎的臨床診斷之中，表達(dá)著兩種基本概念：其一是狹義的，指肩周的多種組織同時或逐漸發(fā)生了多種類型的復(fù)合性損害，其臨床表現(xiàn)大多為"凍結(jié)肩"或"肩凝癥"。其二是廣義的，指肩部諸多組織中的一種組織被損害后而表現(xiàn)的肩痛和活動障礙，如岡上肌腱炎、肱二頭肌腱鞘炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭肌腱炎或肩峰下滑囊炎等，人們習(xí)慣性或簡要地稱其為肩周炎。鑒于肩周炎不同的致傷病因及其多種的發(fā)病機(jī)制，肩周炎可分為：勞損性、外傷性或復(fù)合性肩周炎。勞損致傷的臨床常見組織有：肌腱炎、韌帶炎或腱鞘炎等，其診斷和治療以勞損性肌腱炎為代表。外傷性肩周炎臨床常見的類型有：肩部挫傷、喙突炎、肩袖損傷或肌腱斷裂等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)的特征可分為：急性期、慢性期或粘連期。而復(fù)合性肩周炎，臨床可分為三種類型：外傷所致的多種組織損傷；肩部一種組織炎癥擴(kuò)散到多種組織或肩源性與肩外性組織損傷并存，在臨床診斷和治療中要注意辨別。
【病因病機(jī)】
從肩周炎致傷的病因分析可分為外傷性、勞損性和復(fù)合性肩周炎。從發(fā)病的病機(jī)分析可分為：肩源性和肩外性[2]病因。
一、肩源性病因
1.勞損性：勞損致傷是一個緩慢的過程，只有在肩部的組織勞損累積到一定的程度或人體的代償能力降低時，臨床才出現(xiàn)肩周炎的癥狀，此時，恰巧是人體肌肉組織急驟退化變性的中年期，究竟是因組織的勞損累積到一定程度而發(fā)病，還是因肩周組織的退化變性而引發(fā)癥狀，或者是兩者兼有之，尚難定論。
2.外傷性：因致傷病因直接作用于肩部而發(fā)病，是肩周炎常見的病因之一。外力致傷如碰撞、打擊、猛然的過度牽拉或投擲性體育運(yùn)動等物理性外力，是青壯年肩部致傷而導(dǎo)致肩周炎的常見原因。
3.復(fù)合性：而在組織慢性勞損或退化變性的基礎(chǔ)上，又因受涼或勞累以及輕微外力等誘因的作用而發(fā)病，是中老年人肩周炎的常見病因。
在肩部狹小的范圍內(nèi)，分布著諸多肌腱、韌帶和滑囊以及筋膜等緊密相連的組織，其中任何一種組織的損傷或炎癥，不但均表現(xiàn)著肩部疼痛和活動障礙，而且一種組織的損傷或炎癥很容易波及到其相鄰的組織，造成組織損害的范圍逐漸擴(kuò)展，疼痛限制肩部活動又容易造成炎性組織之間的粘連，導(dǎo)致疼痛和運(yùn)動障礙的逐步加重，此為肩部單一組織損害向多個組織損害演變的"惡性循環(huán)"。因此，早期診斷和早期有效的治療，是預(yù)防肩周炎由輕到重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
二 肩外性病因：
1.頸源性：頸部組織損害[3]，是引起肩部疼痛和活動障礙最常見的原因之一。神經(jīng)根型頸椎病或頸椎間盤突出癥以及頸椎后小關(guān)節(jié)病，是比較常見的疾患，由于頸脊神經(jīng)根的損害，引起肩部的肌肉痙攣、肌張力減低或肌肉萎縮，又導(dǎo)致滑囊炎和肌腱炎等組織的繼發(fā)性損害，形成了肩外性病因與肩部組織損害的復(fù)合性肩周炎。
2.放射性：腕管綜合征、網(wǎng)球肘或肱骨內(nèi)上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動障礙。
3.牽涉性：膽囊炎，膽石癥，心肌梗塞，肺炎，橫膈或肺腫瘤等疾患，可出現(xiàn)肩部的牽涉性疼痛，卻無肌肉痙攣或活動障礙。
4.其它原因：近年有人認(rèn)為，肩周炎的發(fā)生與自家免疫性疾病有關(guān)。此外，有些學(xué)者注意到[4]，精神因素、體內(nèi)的感染病灶、內(nèi)分泌紊亂或糖尿病等疾患，均可誘發(fā)肩周炎。
在肩外性的病因中，除了頸源性的病因之外，其它病因引起的肩痛，大多無肩部的壓痛和明顯的活動障礙。但當(dāng)肩源性和肩外性的病因相互作用而引起肩周炎時，臨床雖然仍以肩痛和活動障礙為主要表現(xiàn)，但在癥狀的背后卻隱藏著復(fù)雜的病機(jī)，增大了臨床定位和定性診斷以及治療的難度。
【分類】
一、勞損性肩周炎
勞損性肩周炎多見于中老年人，常為肌腱勞損，屬于中醫(yī)的"傷筋"，輕則疼痛，關(guān)節(jié)不利，經(jīng)過休息和恰當(dāng)?shù)闹委煟行┛勺杂�，有些則可漸進(jìn)性加重，重則可致該腱失用。肌腱的勞損致傷是一個緩慢的過程，多見于肩部長期反復(fù)以及過度活動的體力勞動者，如投擲運(yùn)動項(xiàng)目的運(yùn)動員，汽車或機(jī)械修理等需要較長時間及反復(fù)將上臂舉過頭部以及伸臂去分解一個重力的職業(yè)工人。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動，主要依賴于附著在肩關(guān)節(jié)復(fù)合體周圍諸多肌肉的功能狀態(tài)和相互協(xié)調(diào)的作用。肌腱在肩部通過肌腱鞘、韌帶構(gòu)成的管腔或骨性的溝槽以及滑囊等"特殊解剖結(jié)構(gòu)"被相互隔開而分別附著在骨骼上。肌腱的勞損性增生肥厚、"特殊解剖結(jié)構(gòu)"因勞損致傷的異常變形、肌腱在骨骼附著部的損害、肌腱鄰近組織的損害波及到肌腱以及肌腱與組織間的粘連等異常，均是引起肌腱炎的常見原因和常見的部位。在肌腱勞損或退化變性的基礎(chǔ)上，因輕微外力的作用而急性發(fā)作，可將他們視為同一疾病的兩個階段，前因后果關(guān)系。
勞損致傷與外力致傷的肌腱炎，由于兩者的病因不同，其病機(jī)也不相同。致傷外力造成的肌腱炎，其組織病理以肌纖維撕裂、局部出血和滲出性炎癥、最終以組織的疤痕性修復(fù)為結(jié)局，其臨床表現(xiàn)著組織炎癥特有的急性期、慢性期和恢復(fù)期的癥狀與體征。而勞損性肌腱炎的組織病理，則是肌腱在腱鞘或韌帶及骨性溝槽內(nèi)反復(fù)摩擦的微型創(chuàng)傷，使肌腱與其周圍組織的表面漿膜由充血變性逐漸增生肥厚，在肌腱或腱鞘以及肌腱在骨骼附著部的組織勞損增生肥厚達(dá)到一定的累積量時，臨床癥狀才緩慢出現(xiàn)，并逐漸形成不同的臨床表現(xiàn)形式。如岡上肌肌腱炎、岡下肌勞損、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，并分述如下：
1.岡上肌腱炎
岡上肌的主要功能，是與三角肌、前鋸肌和斜方肌共同完成肩的外展運(yùn)動。上肢從軀干旁自然下垂位開始外展時，三角肌實(shí)際上并無作用，而岡上肌則處于其最有效的地位：在此位置 ......
肩關(guān)節(jié)周圍炎
肩關(guān)節(jié)周圍炎
肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，屬《內(nèi)經(jīng)》所論"痹"癥中的"骨痹"或"著痹"[1]。自1872年法國的外科醫(yī)師Duplay首次提出"肩周炎"的臨床診斷以來，國內(nèi)外許多學(xué)者借助手術(shù)所見、電子或光學(xué)以及影像診斷技術(shù)的進(jìn)展，對肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、組織病理和生化以及病因?qū)W進(jìn)行了深入研究。狹義的肩關(guān)節(jié)，僅指肩肱關(guān)節(jié)，但從活動范圍與功能來看，廣義的肩關(guān)節(jié)是由胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶、肩肱關(guān)節(jié)及肩胛骨與胸廓間結(jié)構(gòu)等五個關(guān)節(jié)構(gòu)成的肩關(guān)節(jié)復(fù)合體。其中有的并非具有真正的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，但卻具有關(guān)節(jié)樣功能。肩關(guān)節(jié)周圍附著的諸多韌帶、肌肉和滑囊等組織，不但是保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動靈活性的生理基礎(chǔ)，使其活動范圍最廣泛、功能最多并能完成復(fù)雜而和諧的肩部運(yùn)動。而且也是諸多組織容易損害的病理?xiàng)l件。
肩周的肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊等組織的損傷或無菌性炎癥，臨床均以肩部疼痛和不同程度的活動障礙為主要表現(xiàn)。早期大多以疼痛為主，后期主要以功能活動受限為主。依據(jù)致傷病因的不同，臨床上將其分為：創(chuàng)傷或外傷性肩周炎和非致傷外力性肩周炎。由于肩周炎的病因不同和臨床表現(xiàn)的多樣性，因此其有諸多其它的診斷名稱：因肩部疼痛和活動障礙多發(fā)于50歲左右，故稱之為"五十肩"；有些患者因肩部受涼后發(fā)病，因此又有"漏肩風(fēng)"的別名；在發(fā)病初期，肩部疼痛顯著和腫脹并有明顯的肩部按壓痛，因而習(xí)慣地稱為"肩痹癥"；后期則因肩關(guān)節(jié)明顯的活動障礙，而形象地稱之為"凍結(jié)肩"或"肩凝癥"。肩痹癥最早見于清?高秉鈞著《瘍科心得集》："臂痛之證，或?yàn)轱L(fēng)寒濕所博，或痰飲流入經(jīng)隧，阻滯傷筋所致，或因氣血凝滯經(jīng)絡(luò)不行而作痛"，故稱肩痹癥。
在肩周炎的臨床診斷之中，表達(dá)著兩種基本概念：其一是狹義的，指肩周的多種組織同時或逐漸發(fā)生了多種類型的復(fù)合性損害，其臨床表現(xiàn)大多為"凍結(jié)肩"或"肩凝癥"。其二是廣義的，指肩部諸多組織中的一種組織被損害后而表現(xiàn)的肩痛和活動障礙，如岡上肌腱炎、肱二頭肌腱鞘炎、肩袖撕裂、肱二頭肌長頭肌腱炎或肩峰下滑囊炎等，人們習(xí)慣性或簡要地稱其為肩周炎。鑒于肩周炎不同的致傷病因及其多種的發(fā)病機(jī)制，肩周炎可分為：勞損性、外傷性或復(fù)合性肩周炎。勞損致傷的臨床常見組織有：肌腱炎、韌帶炎或腱鞘炎等，其診斷和治療以勞損性肌腱炎為代表。外傷性肩周炎臨床常見的類型有：肩部挫傷、喙突炎、肩袖損傷或肌腱斷裂等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)的特征可分為：急性期、慢性期或粘連期。而復(fù)合性肩周炎，臨床可分為三種類型：外傷所致的多種組織損傷；肩部一種組織炎癥擴(kuò)散到多種組織或肩源性與肩外性組織損傷并存，在臨床診斷和治療中要注意辨別。
【病因病機(jī)】
從肩周炎致傷的病因分析可分為外傷性、勞損性和復(fù)合性肩周炎。從發(fā)病的病機(jī)分析可分為：肩源性和肩外性[2]病因。
一、肩源性病因
1.勞損性：勞損致傷是一個緩慢的過程，只有在肩部的組織勞損累積到一定的程度或人體的代償能力降低時，臨床才出現(xiàn)肩周炎的癥狀，此時，恰巧是人體肌肉組織急驟退化變性的中年期，究竟是因組織的勞損累積到一定程度而發(fā)病，還是因肩周組織的退化變性而引發(fā)癥狀，或者是兩者兼有之，尚難定論。
2.外傷性：因致傷病因直接作用于肩部而發(fā)病，是肩周炎常見的病因之一。外力致傷如碰撞、打擊、猛然的過度牽拉或投擲性體育運(yùn)動等物理性外力，是青壯年肩部致傷而導(dǎo)致肩周炎的常見原因。
3.復(fù)合性：而在組織慢性勞損或退化變性的基礎(chǔ)上，又因受涼或勞累以及輕微外力等誘因的作用而發(fā)病，是中老年人肩周炎的常見病因。
在肩部狹小的范圍內(nèi)，分布著諸多肌腱、韌帶和滑囊以及筋膜等緊密相連的組織，其中任何一種組織的損傷或炎癥，不但均表現(xiàn)著肩部疼痛和活動障礙，而且一種組織的損傷或炎癥很容易波及到其相鄰的組織，造成組織損害的范圍逐漸擴(kuò)展，疼痛限制肩部活動又容易造成炎性組織之間的粘連，導(dǎo)致疼痛和運(yùn)動障礙的逐步加重，此為肩部單一組織損害向多個組織損害演變的"惡性循環(huán)"。因此，早期診斷和早期有效的治療，是預(yù)防肩周炎由輕到重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
二 肩外性病因：
1.頸源性：頸部組織損害[3]，是引起肩部疼痛和活動障礙最常見的原因之一。神經(jīng)根型頸椎病或頸椎間盤突出癥以及頸椎后小關(guān)節(jié)病，是比較常見的疾患，由于頸脊神經(jīng)根的損害，引起肩部的肌肉痙攣、肌張力減低或肌肉萎縮，又導(dǎo)致滑囊炎和肌腱炎等組織的繼發(fā)性損害，形成了肩外性病因與肩部組織損害的復(fù)合性肩周炎。
2.放射性：腕管綜合征、網(wǎng)球肘或肱骨內(nèi)上髁炎，疼痛常放射到肩部，但少有肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動障礙。
3.牽涉性：膽囊炎，膽石癥，心肌梗塞，肺炎，橫膈或肺腫瘤等疾患，可出現(xiàn)肩部的牽涉性疼痛，卻無肌肉痙攣或活動障礙。
4.其它原因：近年有人認(rèn)為，肩周炎的發(fā)生與自家免疫性疾病有關(guān)。此外，有些學(xué)者注意到[4]，精神因素、體內(nèi)的感染病灶、內(nèi)分泌紊亂或糖尿病等疾患，均可誘發(fā)肩周炎。
在肩外性的病因中，除了頸源性的病因之外，其它病因引起的肩痛，大多無肩部的壓痛和明顯的活動障礙。但當(dāng)肩源性和肩外性的病因相互作用而引起肩周炎時，臨床雖然仍以肩痛和活動障礙為主要表現(xiàn)，但在癥狀的背后卻隱藏著復(fù)雜的病機(jī)，增大了臨床定位和定性診斷以及治療的難度。
【分類】
一、勞損性肩周炎
勞損性肩周炎多見于中老年人，常為肌腱勞損，屬于中醫(yī)的"傷筋"，輕則疼痛，關(guān)節(jié)不利，經(jīng)過休息和恰當(dāng)?shù)闹委煟行┛勺杂�，有些則可漸進(jìn)性加重，重則可致該腱失用。肌腱的勞損致傷是一個緩慢的過程，多見于肩部長期反復(fù)以及過度活動的體力勞動者，如投擲運(yùn)動項(xiàng)目的運(yùn)動員，汽車或機(jī)械修理等需要較長時間及反復(fù)將上臂舉過頭部以及伸臂去分解一個重力的職業(yè)工人。肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動，主要依賴于附著在肩關(guān)節(jié)復(fù)合體周圍諸多肌肉的功能狀態(tài)和相互協(xié)調(diào)的作用。肌腱在肩部通過肌腱鞘、韌帶構(gòu)成的管腔或骨性的溝槽以及滑囊等"特殊解剖結(jié)構(gòu)"被相互隔開而分別附著在骨骼上。肌腱的勞損性增生肥厚、"特殊解剖結(jié)構(gòu)"因勞損致傷的異常變形、肌腱在骨骼附著部的損害、肌腱鄰近組織的損害波及到肌腱以及肌腱與組織間的粘連等異常，均是引起肌腱炎的常見原因和常見的部位。在肌腱勞損或退化變性的基礎(chǔ)上，因輕微外力的作用而急性發(fā)作，可將他們視為同一疾病的兩個階段，前因后果關(guān)系。
勞損致傷與外力致傷的肌腱炎，由于兩者的病因不同，其病機(jī)也不相同。致傷外力造成的肌腱炎，其組織病理以肌纖維撕裂、局部出血和滲出性炎癥、最終以組織的疤痕性修復(fù)為結(jié)局，其臨床表現(xiàn)著組織炎癥特有的急性期、慢性期和恢復(fù)期的癥狀與體征。而勞損性肌腱炎的組織病理，則是肌腱在腱鞘或韌帶及骨性溝槽內(nèi)反復(fù)摩擦的微型創(chuàng)傷，使肌腱與其周圍組織的表面漿膜由充血變性逐漸增生肥厚，在肌腱或腱鞘以及肌腱在骨骼附著部的組織勞損增生肥厚達(dá)到一定的累積量時，臨床癥狀才緩慢出現(xiàn)，并逐漸形成不同的臨床表現(xiàn)形式。如岡上肌肌腱炎、岡下肌勞損、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩峰下滑囊炎等，并分述如下：
1.岡上肌腱炎
岡上肌的主要功能，是與三角肌、前鋸肌和斜方肌共同完成肩的外展運(yùn)動。上肢從軀干旁自然下垂位開始外展時，三角肌實(shí)際上并無作用，而岡上肌則處于其最有效的地位：在此位置 ......
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