椎管內(nèi)外病變的區(qū)分.rtf
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椎管內(nèi)外病變的區(qū)分
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明確指出：軟組織損害性疼痛應(yīng)按解剖分型，可分為椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型三種類型的診斷。三者的疼痛均山機體的軟組織(也就是椎管外骨骼肌、筋膜、韌帶等骨骼附著處以及椎管內(nèi)黃韌帶或退變性骨贅或髓核與神經(jīng)根鞘膜和硬膜之間的脂肪組織)無菌性炎癥病變的化學(xué)性刺激，作用于神經(jīng)末梢所引起。單純的急性機械性壓迫作用于正常神經(jīng)組織只會引起麻木、麻刺或麻痹；單純的慢性機械性壓迫作用于正常神經(jīng)組織由于后者具有強大的抗壓作用，多不會引起任何征象。所以傳統(tǒng)的神經(jīng)根受壓致痛的理論因不符合客觀實際已被拋棄。所謂的"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病(除外脊髓型)"所有傳統(tǒng)的診斷標準，實際上均屬椎管內(nèi)或椎管外軟組織損害性病變所共有的征象和體征；決非"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病"所固有。以往采用這種陰差陽錯的診斷標準當(dāng)做"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病"的治療依據(jù)，就導(dǎo)致治療效果的不理想或完全無效。因此，對"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病"的傳統(tǒng)診斷標準須作重新認識，這是刻不容緩的要事。這方面筆者早于1981年在《中華醫(yī)學(xué)雜志》(第61卷，第2期，第114頁)發(fā)表的"對腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)診斷標準的重新認識"一文中作了報道；現(xiàn)在又通過18年時間不斷的臨床實踐，更加深了這個認識的正確性和必要性。但是必須指出，單純的腰椎管內(nèi)軟組織損害性病變(即"腰狹癥"、"腰狹突癥"等)累及神經(jīng)根者，會出現(xiàn)主訴嚴重的腰骶痛、臀痛或臀橫紋與胭窩之間的傳導(dǎo)痛，有時合并小腿后側(cè)或后外側(cè)吊筋感、酸麻痛或向足底、足趾傳導(dǎo)的麻刺感，即所謂不典型的下肢傳導(dǎo)痛(即傳統(tǒng)概念現(xiàn)稱"干性痛"或"叢性痛")，僅有少數(shù)仍殘留沿大腿后外側(cè)和小腿外側(cè)典型的"坐骨神經(jīng)放射痛"(即傳統(tǒng)概念現(xiàn)稱"根性痛")；而單純性腰部、臀部或腰臀部(合
并大腿根部軟組織損害的疼痛均局限于椎管外軟組織病變區(qū)，而不在椎管內(nèi)，它不但會并發(fā)不典型下肢傳導(dǎo)痛，還會并發(fā)典型的"坐骨神經(jīng)放射痛"，且這種"放射痛"的發(fā)生率遠遠超過上述的腰椎管內(nèi)病變。半個多世紀以來，在下肢傳導(dǎo)痛的分類中有"放射性坐骨神經(jīng)痛"、"反射性坐骨神經(jīng)痛"和"牽涉痛"三種。但三者之間的關(guān)系始終模糊不清，因此對明確腰腿痛診斷方面的幫助不大�，F(xiàn)在有人又用"根性痛"、"干性痛"和"叢性痛"來取代上述的三種分類，其優(yōu)點僅在于簡化和壓縮了舊的名詞，由于沒有絲毫的質(zhì)變，與舊名詞一樣，仍無助于診斷標準的創(chuàng)新。因此，如何在臨床實踐中努力探索本病的診斷標準，來進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，實屬當(dāng)務(wù)之急。筆者認為：
1.在區(qū)分腰椎管內(nèi)外病變時，采用脊柱側(cè)彎試驗、俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗(簡稱胸部腹部墊枕試驗)和脛神經(jīng)彈撥試驗(三者簡稱腰脊柱"三種試驗"檢查)，由于三者的共同陽性體征屬腰椎管內(nèi)軟組織損害性病變(神經(jīng)根受累者)的特異性體征，故在鑒別診斷上具有決定性作用。筆者對腰腿痛新的診斷標準敘述如下：
(1)凡發(fā)現(xiàn)"腰椎間盤突出癥''傳統(tǒng)診斷標準伴有典型"坐骨神經(jīng)放射痛"(包括不典型下肢傳導(dǎo)痛在內(nèi))，腓總神經(jīng)按壓試驗陽性，腰部、臀部及大腿根部出現(xiàn)一系列有規(guī)律的高度敏感壓痛點，而腰脊柱"三種試驗"檢查陰性者，就可明確單純性腰部、臀部或腰臀部軟組織損害的診斷。這類病例臨床中最為多見。所述的典型的"坐骨神經(jīng)放射痛"、腓總神經(jīng)按壓試驗陽性和規(guī)律性壓痛點均是椎管外軟組織損害性腰腿痛多見的征象和體征。
(2)具備上述的征象和體征但腰脊柱"三種試驗"檢查陽性者，則應(yīng)該診斷為椎管內(nèi)外混合型軟組織損害性腰腿痛。這類被傳統(tǒng)概念誤診為"腰椎間盤突出癥"(或"腰椎管狹窄癥")和腰臀部軟組織損害的混合體，在腰椎管內(nèi)病變中占有很高的發(fā)病率，但在腰腿痛總發(fā)病率中卻遠遠低于早純性椎管外軟組織損害性腰腿痛。
(3)臨床檢查中僅有腰骶痛(有的涉及臀部)或并發(fā)不典型下肢傳導(dǎo)痛，除腰骶部深壓痛高度敏感外，腰臀的其他部位的壓痛點并不敏感，但腰脊柱"三種試驗"檢查陽性者，應(yīng)該診斷為單純的腰椎管內(nèi)軟組織損害。但這種初發(fā)的早期病例中很難及時見到。因為此癥為時稍久就繼發(fā)椎管外軟組織損害而成為混合型腰腿痛，而被傳統(tǒng)概念誤診為"腰椎間盤突出癥"或"腰椎管狹窄癥"。
對這種椎管內(nèi)外混合型軟組織損害的腿痛究竟來自椎管內(nèi)腰神經(jīng)根周圍脂肪的無菌性炎癥病變，還是來自椎管外腰臀部和大腿根部軟組織附著處的無菌性炎癥病變，臨床檢查中是無法分清的。只能在混合型病例中先行定型的腰臀部和大腿根部等軟組織松解手術(shù)消除了椎管外軟組織損害的下肢傳導(dǎo)痛，才能把椎管內(nèi)軟組織損害固有的征象和傳導(dǎo)痛篩選出來而認識其本質(zhì)。這些客觀事物過去從未被人們所認識。
20多年來筆者應(yīng)用上述的新標準來診斷椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型軟組織損害性腰腿痛，在臨床檢查中常有決定性意義。
2.在區(qū)分頸椎管內(nèi)外病變時，可采用頸脊柱"六種活動功能結(jié)合壓痛點強刺激推拿"檢查。
(1)在頭頸背肩部一系列有規(guī)律的壓痛點上施行強刺激推拿，而使"椎動脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型或混合型等四類頸椎病"的征象和體征完全消失或顯著改善者，就可明確為椎管外軟組織損害性頭頸背肩臂手痛，而完全排除"頸椎病"傳統(tǒng)標準的診斷。這種推拿療法是筆者門診中最常用的首選的治療手段，對急性發(fā)作或病變較輕的病例常具有立竿見影的療效；對頑固性病例采用密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法，以及對多種非手術(shù)療法醫(yī)治無效而征象嚴重的病例采用定型的頸背肩部結(jié)合鎖骨上窩的軟組織松解手術(shù)，多有意想不到的滿意療效。
在1986年全國中西醫(yī)結(jié)合軟組織疼痛學(xué)術(shù)會議《論文匯編》的"軟組織松解手術(shù)治療'混合型頸椎病，征象相同的頭頸背肩部軟組織損害"94例病例中，取得治愈65例(69.15%)、顯效22例(23.40%)、有效4例(4.26%)、無效3例(3.19%)；在上述《論文匯編》的另文"軟組織松解手術(shù)治療'神經(jīng)根型頸椎病'征象相同的頸背肩部軟組織損害"26例病例中，取得治愈22例(84.62%)、顯效2例(7.9%)、有效2例(7.69%)，無無效病例。前者的平均觀察時間為10.88年，后者為9.68年，近遠期療效滿意。兩文中的無效病例的病因和有效病例的殘留征象，通過病例分析均非頸椎管內(nèi)退變性骨贅所引起。所以從上述手術(shù)療法的治療效果來看，所治的四類"頸椎病"全是椎管外頭頸背肩部及鎖骨上窩軟組織 損害導(dǎo)致的疼痛。
(2)壓痛點強刺激推拿后對這四類"頸椎病"的征象和體征未改善者，在"椎動脈型頸椎病"病例中要多考慮腦動脈硬化癥等內(nèi)科疾�。辉�"神經(jīng)根型頸椎病"病例中應(yīng)多考慮側(cè)索硬化癥、"胸廓出口綜合征"等疾病。前文3例混合型無效病例的最后診斷就是這三種疾病。鑒于頸椎退變性骨贅對神經(jīng)組織的慢性機械性壓迫的刺激既不可能引起疼痛，也不易引起嚴重的神經(jīng)壓迫征象；以及筆者在研究頭頸背肩臂手痛20余年的臨床中還未遇到1例因頸椎退變性骨贅致痛需行頸椎減壓手術(shù)的病例。因此，對單純性頸椎管內(nèi)病變或頸椎管內(nèi)外混合型病變?nèi)狈?yīng)有的認識，故在本書中不敢主觀臆斷，妄下診斷標準的結(jié)論。
(3)對椎動脈造影和腦血流圖檢查"椎動脈型頸椎病"的估價。上述兩種檢查方法是現(xiàn)今被公認為明確本病最為可靠的診斷手段。但筆者對此有不同的看法。對椎動脈造影來講 ......
椎管內(nèi)外病變的區(qū)分
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明確指出：軟組織損害性疼痛應(yīng)按解剖分型，可分為椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型三種類型的診斷。三者的疼痛均山機體的軟組織(也就是椎管外骨骼肌、筋膜、韌帶等骨骼附著處以及椎管內(nèi)黃韌帶或退變性骨贅或髓核與神經(jīng)根鞘膜和硬膜之間的脂肪組織)無菌性炎癥病變的化學(xué)性刺激，作用于神經(jīng)末梢所引起。單純的急性機械性壓迫作用于正常神經(jīng)組織只會引起麻木、麻刺或麻痹；單純的慢性機械性壓迫作用于正常神經(jīng)組織由于后者具有強大的抗壓作用，多不會引起任何征象。所以傳統(tǒng)的神經(jīng)根受壓致痛的理論因不符合客觀實際已被拋棄。所謂的"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病(除外脊髓型)"所有傳統(tǒng)的診斷標準，實際上均屬椎管內(nèi)或椎管外軟組織損害性病變所共有的征象和體征；決非"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病"所固有。以往采用這種陰差陽錯的診斷標準當(dāng)做"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病"的治療依據(jù)，就導(dǎo)致治療效果的不理想或完全無效。因此，對"腰椎間盤突出癥"或"頸椎病"的傳統(tǒng)診斷標準須作重新認識，這是刻不容緩的要事。這方面筆者早于1981年在《中華醫(yī)學(xué)雜志》(第61卷，第2期，第114頁)發(fā)表的"對腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)診斷標準的重新認識"一文中作了報道；現(xiàn)在又通過18年時間不斷的臨床實踐，更加深了這個認識的正確性和必要性。但是必須指出，單純的腰椎管內(nèi)軟組織損害性病變(即"腰狹癥"、"腰狹突癥"等)累及神經(jīng)根者，會出現(xiàn)主訴嚴重的腰骶痛、臀痛或臀橫紋與胭窩之間的傳導(dǎo)痛，有時合并小腿后側(cè)或后外側(cè)吊筋感、酸麻痛或向足底、足趾傳導(dǎo)的麻刺感，即所謂不典型的下肢傳導(dǎo)痛(即傳統(tǒng)概念現(xiàn)稱"干性痛"或"叢性痛")，僅有少數(shù)仍殘留沿大腿后外側(cè)和小腿外側(cè)典型的"坐骨神經(jīng)放射痛"(即傳統(tǒng)概念現(xiàn)稱"根性痛")；而單純性腰部、臀部或腰臀部(合
并大腿根部軟組織損害的疼痛均局限于椎管外軟組織病變區(qū)，而不在椎管內(nèi)，它不但會并發(fā)不典型下肢傳導(dǎo)痛，還會并發(fā)典型的"坐骨神經(jīng)放射痛"，且這種"放射痛"的發(fā)生率遠遠超過上述的腰椎管內(nèi)病變。半個多世紀以來，在下肢傳導(dǎo)痛的分類中有"放射性坐骨神經(jīng)痛"、"反射性坐骨神經(jīng)痛"和"牽涉痛"三種。但三者之間的關(guān)系始終模糊不清，因此對明確腰腿痛診斷方面的幫助不大�，F(xiàn)在有人又用"根性痛"、"干性痛"和"叢性痛"來取代上述的三種分類，其優(yōu)點僅在于簡化和壓縮了舊的名詞，由于沒有絲毫的質(zhì)變，與舊名詞一樣，仍無助于診斷標準的創(chuàng)新。因此，如何在臨床實踐中努力探索本病的診斷標準，來進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，實屬當(dāng)務(wù)之急。筆者認為：
1.在區(qū)分腰椎管內(nèi)外病變時，采用脊柱側(cè)彎試驗、俯臥腰脊柱伸屈位加壓試驗(簡稱胸部腹部墊枕試驗)和脛神經(jīng)彈撥試驗(三者簡稱腰脊柱"三種試驗"檢查)，由于三者的共同陽性體征屬腰椎管內(nèi)軟組織損害性病變(神經(jīng)根受累者)的特異性體征，故在鑒別診斷上具有決定性作用。筆者對腰腿痛新的診斷標準敘述如下：
(1)凡發(fā)現(xiàn)"腰椎間盤突出癥''傳統(tǒng)診斷標準伴有典型"坐骨神經(jīng)放射痛"(包括不典型下肢傳導(dǎo)痛在內(nèi))，腓總神經(jīng)按壓試驗陽性，腰部、臀部及大腿根部出現(xiàn)一系列有規(guī)律的高度敏感壓痛點，而腰脊柱"三種試驗"檢查陰性者，就可明確單純性腰部、臀部或腰臀部軟組織損害的診斷。這類病例臨床中最為多見。所述的典型的"坐骨神經(jīng)放射痛"、腓總神經(jīng)按壓試驗陽性和規(guī)律性壓痛點均是椎管外軟組織損害性腰腿痛多見的征象和體征。
(2)具備上述的征象和體征但腰脊柱"三種試驗"檢查陽性者，則應(yīng)該診斷為椎管內(nèi)外混合型軟組織損害性腰腿痛。這類被傳統(tǒng)概念誤診為"腰椎間盤突出癥"(或"腰椎管狹窄癥")和腰臀部軟組織損害的混合體，在腰椎管內(nèi)病變中占有很高的發(fā)病率，但在腰腿痛總發(fā)病率中卻遠遠低于早純性椎管外軟組織損害性腰腿痛。
(3)臨床檢查中僅有腰骶痛(有的涉及臀部)或并發(fā)不典型下肢傳導(dǎo)痛，除腰骶部深壓痛高度敏感外，腰臀的其他部位的壓痛點并不敏感，但腰脊柱"三種試驗"檢查陽性者，應(yīng)該診斷為單純的腰椎管內(nèi)軟組織損害。但這種初發(fā)的早期病例中很難及時見到。因為此癥為時稍久就繼發(fā)椎管外軟組織損害而成為混合型腰腿痛，而被傳統(tǒng)概念誤診為"腰椎間盤突出癥"或"腰椎管狹窄癥"。
對這種椎管內(nèi)外混合型軟組織損害的腿痛究竟來自椎管內(nèi)腰神經(jīng)根周圍脂肪的無菌性炎癥病變，還是來自椎管外腰臀部和大腿根部軟組織附著處的無菌性炎癥病變，臨床檢查中是無法分清的。只能在混合型病例中先行定型的腰臀部和大腿根部等軟組織松解手術(shù)消除了椎管外軟組織損害的下肢傳導(dǎo)痛，才能把椎管內(nèi)軟組織損害固有的征象和傳導(dǎo)痛篩選出來而認識其本質(zhì)。這些客觀事物過去從未被人們所認識。
20多年來筆者應(yīng)用上述的新標準來診斷椎管內(nèi)、椎管外和椎管內(nèi)外混合型軟組織損害性腰腿痛，在臨床檢查中常有決定性意義。
2.在區(qū)分頸椎管內(nèi)外病變時，可采用頸脊柱"六種活動功能結(jié)合壓痛點強刺激推拿"檢查。
(1)在頭頸背肩部一系列有規(guī)律的壓痛點上施行強刺激推拿，而使"椎動脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型或混合型等四類頸椎病"的征象和體征完全消失或顯著改善者，就可明確為椎管外軟組織損害性頭頸背肩臂手痛，而完全排除"頸椎病"傳統(tǒng)標準的診斷。這種推拿療法是筆者門診中最常用的首選的治療手段，對急性發(fā)作或病變較輕的病例常具有立竿見影的療效；對頑固性病例采用密集型壓痛點銀質(zhì)針針刺療法，以及對多種非手術(shù)療法醫(yī)治無效而征象嚴重的病例采用定型的頸背肩部結(jié)合鎖骨上窩的軟組織松解手術(shù)，多有意想不到的滿意療效。
在1986年全國中西醫(yī)結(jié)合軟組織疼痛學(xué)術(shù)會議《論文匯編》的"軟組織松解手術(shù)治療'混合型頸椎病，征象相同的頭頸背肩部軟組織損害"94例病例中，取得治愈65例(69.15%)、顯效22例(23.40%)、有效4例(4.26%)、無效3例(3.19%)；在上述《論文匯編》的另文"軟組織松解手術(shù)治療'神經(jīng)根型頸椎病'征象相同的頸背肩部軟組織損害"26例病例中，取得治愈22例(84.62%)、顯效2例(7.9%)、有效2例(7.69%)，無無效病例。前者的平均觀察時間為10.88年，后者為9.68年，近遠期療效滿意。兩文中的無效病例的病因和有效病例的殘留征象，通過病例分析均非頸椎管內(nèi)退變性骨贅所引起。所以從上述手術(shù)療法的治療效果來看，所治的四類"頸椎病"全是椎管外頭頸背肩部及鎖骨上窩軟組織 損害導(dǎo)致的疼痛。
(2)壓痛點強刺激推拿后對這四類"頸椎病"的征象和體征未改善者，在"椎動脈型頸椎病"病例中要多考慮腦動脈硬化癥等內(nèi)科疾�。辉�"神經(jīng)根型頸椎病"病例中應(yīng)多考慮側(cè)索硬化癥、"胸廓出口綜合征"等疾病。前文3例混合型無效病例的最后診斷就是這三種疾病。鑒于頸椎退變性骨贅對神經(jīng)組織的慢性機械性壓迫的刺激既不可能引起疼痛，也不易引起嚴重的神經(jīng)壓迫征象；以及筆者在研究頭頸背肩臂手痛20余年的臨床中還未遇到1例因頸椎退變性骨贅致痛需行頸椎減壓手術(shù)的病例。因此，對單純性頸椎管內(nèi)病變或頸椎管內(nèi)外混合型病變?nèi)狈?yīng)有的認識，故在本書中不敢主觀臆斷，妄下診斷標準的結(jié)論。
(3)對椎動脈造影和腦血流圖檢查"椎動脈型頸椎病"的估價。上述兩種檢查方法是現(xiàn)今被公認為明確本病最為可靠的診斷手段。但筆者對此有不同的看法。對椎動脈造影來講 ......
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