中醫(yī)針刀辨位論治.doc
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參見附件(443kb)。
中醫(yī)針刀辨位論治
中醫(yī)講究辨證論治，分清證候證型，因證施治；西醫(yī)注重辨癥論治，診斷明確，對癥下藥；針刀治療最強調(diào)辨位論治，明確病灶，刀至病所。為什么？當今醫(yī)學對很多損傷性疾病的診斷其實是很模糊的,比如：腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、頸椎病等等，從病名上看，我們根本就無法知道損傷的具體組織部位。對于一個針刀大夫來說，僅僅明確病名的診斷是遠遠不夠的，更重要的是必須明確損傷的部位，并精確到具體的組織和層次(肌肉、韌帶、筋膜、骨面等)，然后有的放矢的施以針刀治療，病痛才能迎刃而解。也就是說病損部位和層次的診斷正確與否，是針刀療效的關鍵。那么，如何診斷病損部位，確定針刀治療層次，筆者在此談談自己的一些臨床心得。
一、辨清病損部位
病損部位有兩個方面的含義，一個是平面的部位，一個是立體的層次。
(一)平面的部位
1、病人主訴：很多情況下病人自我感覺的疼痛區(qū)域即是病損部位。
2、醫(yī)者通過手指的按壓、觸摸來確定。即要在病人自覺痛區(qū)檢查，更要考慮有可能引起該區(qū)域病痛的其他部位組織的病變(例如支配該區(qū)域神經(jīng)的根、干的出口、穿行部位，該區(qū)域肌肉、筋膜的起點等)，尤其在主訴痛區(qū)找不到明顯陽性反應點以及該部位無明顯功能障礙時，更要考慮這種情況。如：患者肩部疼痛，要區(qū)分是局部的還是頸性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考慮上腰部脊神經(jīng)后支的卡壓；膝關節(jié)的疼痛，要排除臀髖以及上腰部的病變等等。
(二)立體的層次
針刀治療與針刺治療的區(qū)別在于，針刀是一種立體的、三維的治療，強調(diào)的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病變組織，才能取得療效。所以，以正確的檢查方法來確定病灶的部位、范圍、層次顯得尤為重要。
檢查方法：首先以五指指腹泛泛的按摩、拿捏病變區(qū)域，此時，病人的疼痛感覺以及條索、硬結便可粗略的從指下感覺出來，然后以指尖仔細按壓、彈撥這些部位，尋找精確的痛點，并感受指下硬結、條索的大小、方向、層次(請大家注意這個"撥"，不要只壓不撥，這一撥，你就能撥出很多東西，包括疼痛的輕重、條索的大小、層次、方向，而且，你能省掉很多力氣)。一般來說，筋膜、肌肉的硬結條索很易摸到，觸痛明顯；而關節(jié)骨面的硬結條索需用力按壓、彈撥才能觸及，且壓痛深在，酸脹感明顯。
二 、精確針刀治療層次
針刀治療層次也有兩個方面的含義。第一就是通過上述檢查，我們來確定病變的層次，第二就是在治療過程中去感覺，更進一步的精確治療層次。這種感覺分為病人的針感和醫(yī)者的手感。醫(yī)者刀下出現(xiàn)韌硬的阻力感，而病人有酸、脹、木的感覺，說明針刀已到達病變層次，可以施行針刀手法；如果病人出現(xiàn)疼痛、麻電感，說明針刀碰到了血管、神經(jīng)，應立即移開刀鋒。臨床上我們把治療的層次人為的分為三層，即淺層皮下筋膜層，中層肌肉層，深層骨面。治療的一般規(guī)律是：進針后先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜層，無論在哪個層次都應用心的去感受刀刃下的感覺，有阻力感，病人有酸脹感，便是硬結粘連處，硬結多的層次應多松解，硬結少的層次宜少松或不松。
三、頸肩腰臀膝常見病損部位及針刀入路層次
(一)頸椎
1、上下項線之間
我們把上下項線之間由內(nèi)向外分為三等份(見圖-1)，中內(nèi)1/3交界處有枕大神經(jīng)穿出(相當于枕外隆突旁開2.5cm左右)，中外1/3交界處有枕小神經(jīng)穿行(相當于枕外隆突旁開5cm左右)，乳突部有耳大神經(jīng)穿行，這三條神經(jīng)卡壓�？梢痤~、顳、枕部的疼痛，故這三個部位是我們治療頭痛的常用治療點。刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱骨面方向刺入，達骨面后稍提起縱行切擺，注意不橫切。
隨著頸椎病發(fā)病率的不斷上升,對頸椎病的認識逐步深入，我們發(fā)現(xiàn)臨床上很多慢性、頑固性頭痛，包括偏頭痛、神經(jīng)血管性頭痛等等，都與頸椎病有關，頸椎X線檢查都有不同程度的病理改變，在頸椎的上下項線和關節(jié)突、橫突都有明顯的壓痛、條索，針對這些病位治療，往往能取得立桿見影的效果。
2、頸后部：由內(nèi)向外分為六條縱線(見圖-1)。
1)項韌帶線：即后正中線，松解項韌帶，層次不一定到骨面，但橫切效果好。
2)：項韌帶旁線：即后正中線旁開1.5~2.0cm，刀口線與人體縱軸平行垂直于皮膚刺入，不一定到骨面，縱橫切擺，松解項后部的肌肉、筋膜。
3)關節(jié)突線：后正中線旁開3~4cm，頸部肌肉最薄弱處，刀口線與人體縱軸平行，與骨面呈45°角斜刺直達關節(jié)突骨面，縱橫切擺，松解關節(jié)囊、肌肉、筋膜，并可滑向關節(jié)突的外側緣松解。
4)關節(jié)突外側緣線：后正中線旁開4~6cm，斜向內(nèi)側進針，松解關節(jié)突的外側緣。
5)橫突后結節(jié)線：在環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌后緣可捫及C6橫突后結節(jié)，從乳突至C6橫突做一連線，在此連線上，從乳突尖下一一往下捫,可摸到各頸椎的橫突后結節(jié)。側位直刺進針。
6)橫突前結節(jié)線：在胸鎖乳突肌前緣，側位或仰位直刺進針。
注意：橫突前、后結節(jié)均應逐一摸清定準，進皮后摸索擺動進針達橫突骨面后小幅度的鏟切，刀口線始終與人體縱軸平行。
(二)肩部(見圖-2)
1、肩峰下滑囊：進針后先松解三角肌及岡上肌肌腱，然后刀口線呈水平位沿肩峰與肱骨頭之間的間隙直刺達肩峰下滑囊松解。
2、喙突：針刀達喙突骨面松解肱二頭肌短頭肌腱，稍向外滑松解喙肩韌帶。
3、結節(jié)間溝：直刺松解肱二頭肌長頭肌腱。
4、肱骨大結節(jié)：松解岡上肌、岡下肌、小圓肌的止點。
5、三角肌下滑囊：直刺達骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至淺層松解三角肌肌腹。
6、肱骨上段前外側：松解三角肌的內(nèi)側緣、肱二頭肌長頭肌腱。先在肌層松解，可探至骨面鏟剝，分離肌組織與骨面的粘連。
7、肩胛內(nèi)上角及肩胛骨脊柱緣上段：松解肩胛提肌。針刀至骨面后鏟剝、切擺。
8、肩胛骨岡上窩：松解岡上肌。
9、肩胛骨岡下窩：松解岡下肌、小圓肌、大圓肌。很多情況下，病變僅在筋膜層，所以，針刀下去如果肌層很松，就只松解淺層的筋膜。
(三)腰椎：由內(nèi)向外側分割成五條線：棘突線、棘突旁線、關節(jié)突線、橫突背線、橫突尖線(見圖-3)。
1、棘突線：即后正中線，有棘上韌帶和棘間韌帶。棘上韌帶由棘突進針，達骨面，縱橫鏟切均可，并可探至棘突兩側松解橫突棘肌。棘間韌帶緊貼棘突上下緣骨面松解，千萬注意深度，不可也沒必要過深，因為棘間韌帶很薄，粘連較少，治療時很少有阻力感，否則容易進入椎管，刺破硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，或出現(xiàn)腦脊液滲漏，產(chǎn)生顱內(nèi)低壓；或出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓增高。甚至有可能損傷脊髓。
2、棘突旁線：棘突旁開0.5~1cm,松解橫突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特點是起于下位椎體的橫突，止于上位或上幾位椎體的棘突)。進針后，針尖稍向內(nèi)碰到棘突骨面，然后緊貼棘突外側緣骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要離開骨面。
3、關節(jié)突線：棘突最高點旁開2~3cm，以指尖按壓、彈撥，可觸到增厚之關節(jié)囊和增生之關節(jié)突。針刀達關節(jié)突骨面后先松解關節(jié)囊，然后可探至關節(jié)突之內(nèi)、外、上、下骨面 ......
中醫(yī)針刀辨位論治
中醫(yī)講究辨證論治，分清證候證型，因證施治；西醫(yī)注重辨癥論治，診斷明確，對癥下藥；針刀治療最強調(diào)辨位論治，明確病灶，刀至病所。為什么？當今醫(yī)學對很多損傷性疾病的診斷其實是很模糊的,比如：腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、頸椎病等等，從病名上看，我們根本就無法知道損傷的具體組織部位。對于一個針刀大夫來說，僅僅明確病名的診斷是遠遠不夠的，更重要的是必須明確損傷的部位，并精確到具體的組織和層次(肌肉、韌帶、筋膜、骨面等)，然后有的放矢的施以針刀治療，病痛才能迎刃而解。也就是說病損部位和層次的診斷正確與否，是針刀療效的關鍵。那么，如何診斷病損部位，確定針刀治療層次，筆者在此談談自己的一些臨床心得。
一、辨清病損部位
病損部位有兩個方面的含義，一個是平面的部位，一個是立體的層次。
(一)平面的部位
1、病人主訴：很多情況下病人自我感覺的疼痛區(qū)域即是病損部位。
2、醫(yī)者通過手指的按壓、觸摸來確定。即要在病人自覺痛區(qū)檢查，更要考慮有可能引起該區(qū)域病痛的其他部位組織的病變(例如支配該區(qū)域神經(jīng)的根、干的出口、穿行部位，該區(qū)域肌肉、筋膜的起點等)，尤其在主訴痛區(qū)找不到明顯陽性反應點以及該部位無明顯功能障礙時，更要考慮這種情況。如：患者肩部疼痛，要區(qū)分是局部的還是頸性的，或者二者兼而有之；下腰部的疼痛，要考慮上腰部脊神經(jīng)后支的卡壓；膝關節(jié)的疼痛，要排除臀髖以及上腰部的病變等等。
(二)立體的層次
針刀治療與針刺治療的區(qū)別在于，針刀是一種立體的、三維的治療，強調(diào)的是刀口所到的位置，只有刀至病所，切割松解病變組織，才能取得療效。所以，以正確的檢查方法來確定病灶的部位、范圍、層次顯得尤為重要。
檢查方法：首先以五指指腹泛泛的按摩、拿捏病變區(qū)域，此時，病人的疼痛感覺以及條索、硬結便可粗略的從指下感覺出來，然后以指尖仔細按壓、彈撥這些部位，尋找精確的痛點，并感受指下硬結、條索的大小、方向、層次(請大家注意這個"撥"，不要只壓不撥，這一撥，你就能撥出很多東西，包括疼痛的輕重、條索的大小、層次、方向，而且，你能省掉很多力氣)。一般來說，筋膜、肌肉的硬結條索很易摸到，觸痛明顯；而關節(jié)骨面的硬結條索需用力按壓、彈撥才能觸及，且壓痛深在，酸脹感明顯。
二 、精確針刀治療層次
針刀治療層次也有兩個方面的含義。第一就是通過上述檢查，我們來確定病變的層次，第二就是在治療過程中去感覺，更進一步的精確治療層次。這種感覺分為病人的針感和醫(yī)者的手感。醫(yī)者刀下出現(xiàn)韌硬的阻力感，而病人有酸、脹、木的感覺，說明針刀已到達病變層次，可以施行針刀手法；如果病人出現(xiàn)疼痛、麻電感，說明針刀碰到了血管、神經(jīng)，應立即移開刀鋒。臨床上我們把治療的層次人為的分為三層，即淺層皮下筋膜層，中層肌肉層，深層骨面。治療的一般規(guī)律是：進針后先找到骨面，再依次至肌肉、皮下筋膜層，無論在哪個層次都應用心的去感受刀刃下的感覺，有阻力感，病人有酸脹感，便是硬結粘連處，硬結多的層次應多松解，硬結少的層次宜少松或不松。
三、頸肩腰臀膝常見病損部位及針刀入路層次
(一)頸椎
1、上下項線之間
我們把上下項線之間由內(nèi)向外分為三等份(見圖-1)，中內(nèi)1/3交界處有枕大神經(jīng)穿出(相當于枕外隆突旁開2.5cm左右)，中外1/3交界處有枕小神經(jīng)穿行(相當于枕外隆突旁開5cm左右)，乳突部有耳大神經(jīng)穿行，這三條神經(jīng)卡壓�？梢痤~、顳、枕部的疼痛，故這三個部位是我們治療頭痛的常用治療點。刀口線與人體縱軸平行，垂直于顱骨面方向刺入，達骨面后稍提起縱行切擺，注意不橫切。
隨著頸椎病發(fā)病率的不斷上升,對頸椎病的認識逐步深入，我們發(fā)現(xiàn)臨床上很多慢性、頑固性頭痛，包括偏頭痛、神經(jīng)血管性頭痛等等，都與頸椎病有關，頸椎X線檢查都有不同程度的病理改變，在頸椎的上下項線和關節(jié)突、橫突都有明顯的壓痛、條索，針對這些病位治療，往往能取得立桿見影的效果。
2、頸后部：由內(nèi)向外分為六條縱線(見圖-1)。
1)項韌帶線：即后正中線，松解項韌帶，層次不一定到骨面，但橫切效果好。
2)：項韌帶旁線：即后正中線旁開1.5~2.0cm，刀口線與人體縱軸平行垂直于皮膚刺入，不一定到骨面，縱橫切擺，松解項后部的肌肉、筋膜。
3)關節(jié)突線：后正中線旁開3~4cm，頸部肌肉最薄弱處，刀口線與人體縱軸平行，與骨面呈45°角斜刺直達關節(jié)突骨面，縱橫切擺，松解關節(jié)囊、肌肉、筋膜，并可滑向關節(jié)突的外側緣松解。
4)關節(jié)突外側緣線：后正中線旁開4~6cm，斜向內(nèi)側進針，松解關節(jié)突的外側緣。
5)橫突后結節(jié)線：在環(huán)狀軟骨水平，胸鎖乳突肌后緣可捫及C6橫突后結節(jié)，從乳突至C6橫突做一連線，在此連線上，從乳突尖下一一往下捫,可摸到各頸椎的橫突后結節(jié)。側位直刺進針。
6)橫突前結節(jié)線：在胸鎖乳突肌前緣，側位或仰位直刺進針。
注意：橫突前、后結節(jié)均應逐一摸清定準，進皮后摸索擺動進針達橫突骨面后小幅度的鏟切，刀口線始終與人體縱軸平行。
(二)肩部(見圖-2)
1、肩峰下滑囊：進針后先松解三角肌及岡上肌肌腱，然后刀口線呈水平位沿肩峰與肱骨頭之間的間隙直刺達肩峰下滑囊松解。
2、喙突：針刀達喙突骨面松解肱二頭肌短頭肌腱，稍向外滑松解喙肩韌帶。
3、結節(jié)間溝：直刺松解肱二頭肌長頭肌腱。
4、肱骨大結節(jié)：松解岡上肌、岡下肌、小圓肌的止點。
5、三角肌下滑囊：直刺達骨面稍提起，先松解三角肌下滑囊，再提至淺層松解三角肌肌腹。
6、肱骨上段前外側：松解三角肌的內(nèi)側緣、肱二頭肌長頭肌腱。先在肌層松解，可探至骨面鏟剝，分離肌組織與骨面的粘連。
7、肩胛內(nèi)上角及肩胛骨脊柱緣上段：松解肩胛提肌。針刀至骨面后鏟剝、切擺。
8、肩胛骨岡上窩：松解岡上肌。
9、肩胛骨岡下窩：松解岡下肌、小圓肌、大圓肌。很多情況下，病變僅在筋膜層，所以，針刀下去如果肌層很松，就只松解淺層的筋膜。
(三)腰椎：由內(nèi)向外側分割成五條線：棘突線、棘突旁線、關節(jié)突線、橫突背線、橫突尖線(見圖-3)。
1、棘突線：即后正中線，有棘上韌帶和棘間韌帶。棘上韌帶由棘突進針，達骨面，縱橫鏟切均可，并可探至棘突兩側松解橫突棘肌。棘間韌帶緊貼棘突上下緣骨面松解，千萬注意深度，不可也沒必要過深，因為棘間韌帶很薄，粘連較少，治療時很少有阻力感，否則容易進入椎管，刺破硬脊膜、蛛網(wǎng)膜，或出現(xiàn)腦脊液滲漏，產(chǎn)生顱內(nèi)低壓；或出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)壓增高。甚至有可能損傷脊髓。
2、棘突旁線：棘突旁開0.5~1cm,松解橫突棘肌(包括半棘肌、多裂肌、回旋肌，共同特點是起于下位椎體的橫突，止于上位或上幾位椎體的棘突)。進針后，針尖稍向內(nèi)碰到棘突骨面，然后緊貼棘突外側緣骨面向下松解，可至棘突根部。注意深度，不要離開骨面。
3、關節(jié)突線：棘突最高點旁開2~3cm，以指尖按壓、彈撥，可觸到增厚之關節(jié)囊和增生之關節(jié)突。針刀達關節(jié)突骨面后先松解關節(jié)囊，然后可探至關節(jié)突之內(nèi)、外、上、下骨面 ......
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