完善體系 統(tǒng)籌推進(jìn) ——對我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的建議
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完善體系 統(tǒng)籌推進(jìn) ——對我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的建議
到2011年底，我國基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的目標(biāo)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)包含參保登記、保費(fèi)收繳、信息變更、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、就醫(yī)管理和服務(wù)、待遇支付、基金管理等諸多環(huán)節(jié)和業(yè)務(wù)，為居民提供“記錄一生、管理一生和服務(wù)一生”的服務(wù)，成為政府最大的社會公共服務(wù)管理項(xiàng)目之一。因此，開展醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，規(guī)范各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人權(quán)益，完善我國社會保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系，具有極其重要的意義。
起步晚 發(fā)展慢
由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作起步較晚，發(fā)展較慢，其與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體要求和參保人群不斷增長的服務(wù)需求之間還存在一些差距，亟須引起人們的重視。
1.醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)體系缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃
, 百拇醫(yī)藥
首先，在制度建設(shè)上缺乏系統(tǒng)性。由于缺乏國家層面的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)的實(shí)際工作中缺乏統(tǒng)一的依據(jù)，一定程度上制約了公共服務(wù)資源的配置，影響了公共服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理上缺乏統(tǒng)籌性�，F(xiàn)行政策不統(tǒng)一、經(jīng)辦模式多元化、統(tǒng)籌層次不高等現(xiàn)實(shí)問題，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)領(lǐng)域的推廣困難重重。不過，目前各地的地方標(biāo)準(zhǔn)已為國家層面的系統(tǒng)設(shè)計(jì)與規(guī)劃提供了重要的基礎(chǔ)信息和前置條件。
2.醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化定位不清
我國現(xiàn)行的社會保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系主要依據(jù)服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)框架構(gòu)建，但由于醫(yī)保服務(wù)比普通的服務(wù)更加復(fù)雜，涉及到經(jīng)辦方、參保方和醫(yī)療服務(wù)提供方三方之間的關(guān)系，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的許多行為不能完全按照服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)框架進(jìn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)過程中的一些服務(wù)不能在服務(wù)框架中找到準(zhǔn)確的定位。
3.對標(biāo)準(zhǔn)化的重要性認(rèn)識不足
, 百拇醫(yī)藥 雖然《社會保險(xiǎn)法》已頒布實(shí)施，但醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域仍缺乏相關(guān)的法律法規(guī)，相關(guān)部門對醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)支撐作用認(rèn)識還不夠，重視程度亟待提高。
4.標(biāo)準(zhǔn)的研究和制定缺乏支撐保障
醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)治理體系，是相關(guān)行政立法和行政監(jiān)督、事務(wù)經(jīng)辦的技術(shù)支撐體系，標(biāo)準(zhǔn)的制定必須有相應(yīng)的組織保障。目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系中，缺乏專門承擔(dān)制定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)，而是分別由行政機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代理。這種組織設(shè)置破壞了正常組織三權(quán)分立的治理結(jié)構(gòu)體系，加大了行政機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量，也降低了管理的透明度和公平性。
目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)研究人員多是從事行政管理和標(biāo)準(zhǔn)化研究的人員，醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏；醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障不足，無專項(xiàng)的基金組織支持醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的制定，亦無可靠的籌資機(jī)制保障標(biāo)準(zhǔn)研究的可持續(xù)性。
5.醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化理論研究相對落后
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我國醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化理論研究較為落后，研究工作開展不完善，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性。主要表現(xiàn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)研究的內(nèi)容缺乏深度，大多關(guān)注的是與醫(yī)療相關(guān)的文書標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼標(biāo)準(zhǔn)、ICD10標(biāo)準(zhǔn)、病案標(biāo)準(zhǔn)等，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)框架；地方標(biāo)準(zhǔn)的研究主要停留在將標(biāo)準(zhǔn)化工作情況以工作小結(jié)的形式發(fā)表，缺乏對標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實(shí)施效果的深入評估。
6.醫(yī)療保險(xiǎn)地方標(biāo)準(zhǔn)制定、推進(jìn)不到位
多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的制定只針對某些具體的問題，地方標(biāo)準(zhǔn)的制定意識和力度較低；同時(shí)，缺乏有效的標(biāo)準(zhǔn)制定反饋機(jī)制。在標(biāo)準(zhǔn)宣傳貫徹過程中，工作落實(shí)不夠到位，流于形式，沒有建立有效的使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動學(xué)習(xí)、應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的激勵機(jī)制，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)的整體推行進(jìn)度不夠理想。
加強(qiáng)設(shè)計(jì) 明確定位
1.加強(qiáng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)
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一方面，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建，從國家層面確立醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)架，厘清各類標(biāo)準(zhǔn)層級，確定各級醫(yī)療保險(xiǎn)部門的責(zé)任；同時(shí)，系統(tǒng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、法規(guī)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的政策環(huán)境。另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌管理。建議在地(市)級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施和評價(jià)工作，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施和監(jiān)管工作，并以地級機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的評價(jià)工作，落實(shí)地級統(tǒng)籌的相關(guān)法規(guī)，鼓勵地級統(tǒng)籌的開展。
2.明確醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作的定位
醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，不僅僅是依據(jù)傳統(tǒng)服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)框架來制定相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，而更應(yīng)該從“醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供無形產(chǎn)品”的特殊性及其復(fù)雜性出發(fā)，在服務(wù)業(yè)組織通用的標(biāo)準(zhǔn)化工作指南的基礎(chǔ)上，明確醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作特有的原則和方法。
3.加強(qiáng)對醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化工作的重視
第一，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化意識。通過召開動員會、舉辦培訓(xùn)班等形式，開展系統(tǒng)的宣傳教育工作；通過下發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)手冊和編制標(biāo)準(zhǔn)簡報(bào)等形式，在日常工作中加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣傳貫徹工作；利用大眾媒介的宣傳作用，增強(qiáng)服務(wù)對象對公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知，了解他們對標(biāo)準(zhǔn)化工作的訴求，接受他們對標(biāo)準(zhǔn)化工作的合理建議和過程監(jiān)督。
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第二，將標(biāo)準(zhǔn)化工作轉(zhuǎn)為“常態(tài)化管理”，做實(shí)“標(biāo)準(zhǔn)化工作辦公室”等地方標(biāo)準(zhǔn)化專門機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮其管理、協(xié)調(diào)職能，進(jìn)一步探索從行政管理到標(biāo)準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變。
4.加強(qiáng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化的各項(xiàng)保障
首先，明確醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)規(guī)劃和各級組織職能，建立相關(guān)部門的協(xié)作機(jī)制，共同完成醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施、評價(jià)及反饋。其次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)費(fèi)保障。一方面，建立標(biāo)準(zhǔn)制修訂的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制，可通過科研立項(xiàng)等方式對重大標(biāo)準(zhǔn)的制修訂給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼；另一方面，積極協(xié)調(diào)多方資源，建立以政府投入為導(dǎo)向、社會投入為補(bǔ)充的多元化資金籌措機(jī)制；同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍建設(shè)，各級人力資源和社會保障部門有計(jì)劃地招錄標(biāo)準(zhǔn)化等相關(guān)人才，增加人才儲備；此外，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化專家?guī)�、健全�?biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度等方式，培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化人才。
5.加強(qiáng)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化的理論研究
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一方面，重點(diǎn)開展標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)理論研究；另一方面，探索開展標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用實(shí)踐研究，加強(qiáng)對試點(diǎn)示范、信息反饋和適用性評價(jià)等方面的跟蹤研究。
6.開展醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)和推廣
標(biāo)準(zhǔn)化工作應(yīng)堅(jiān)持“自下而上、循序漸進(jìn)”，“典型引路、逐步推廣”的基本原則，可以先由基層平臺建設(shè)抓起，發(fā)揮典型示范作用，全面帶動和提升我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的整體水平。引導(dǎo)地方政府積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試點(diǎn)工作，加大試點(diǎn)后的總結(jié)和推廣工作，適時(shí)擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)規(guī)模。
(本文第一作者系中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會副會長) (文/ 熊先軍 李靜湖 程茂)
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建立公平普惠的全民醫(yī)保制度
盡管我國基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保目標(biāo)，但由于居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鄉(xiāng)分割，使得這種普惠缺乏公平性，效率亦受到了嚴(yán)重影響。一方面，城鄉(xiāng)分割意味著制度的不統(tǒng)一，而不統(tǒng)一即是權(quán)益的不平等，事實(shí)上目前我國城鄉(xiāng)之間的醫(yī)保待遇差別依然較大。另一方面，城鄉(xiāng)分割的背后是管理體制、經(jīng)辦機(jī)制、公共資源的分割，它不僅帶來了行政效率低下、運(yùn)行成本倍增，亦衍生出了重復(fù)參保、重復(fù)建設(shè)等浪費(fèi)現(xiàn)象。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)制度并軌、管理統(tǒng)一和經(jīng)辦一體，應(yīng)該成為當(dāng)前建設(shè)更公平、更可靠醫(yī)保的著力點(diǎn)。
隨著醫(yī)改的不斷深化特別是醫(yī)保發(fā)展方式由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的意義越來越凸顯、時(shí)間越來越緊迫、條件越來越成熟。
說意義凸顯，是因?yàn)椴徽铣青l(xiāng)居民醫(yī)保制度，便不可能深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，亦不可能打造更公平可靠的醫(yī)保制度。黨的十八大報(bào)告明確提出“整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，就是對這一制度改革的正確定位，這應(yīng)當(dāng)成為我們堅(jiān)定不移地推進(jìn)整合的強(qiáng)大動力，沒有理由再等待觀望或猶豫不決。
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說時(shí)間緊迫，是因?yàn)槌青l(xiāng)分割的居民醫(yī)保制度所導(dǎo)致的不公平、不經(jīng)濟(jì)、不便捷等問題不能再繼續(xù)下去了。因?yàn)檫@種不公平、不經(jīng)濟(jì)、不便捷和低效率，與黨的十八大提出的增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)的要求相背離。隨著投入的持續(xù)擴(kuò)大，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、信息系統(tǒng)等經(jīng)辦資源重復(fù)建設(shè)的現(xiàn)象會更嚴(yán)重，浪費(fèi)也更大。更令人憂慮的是，當(dāng)前一些地方將新型農(nóng)村合作醫(yī)療交給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，不僅增加了醫(yī)�？沙掷m(xù)的風(fēng)險(xiǎn)，而且也為制度整合增添了新的困難或障礙。整合得越早，風(fēng)險(xiǎn)和損失越小；越拖，風(fēng)險(xiǎn)和損失越大。對此，我們要有緊迫感。
說條件成熟，是因?yàn)樽詈玫臈l件莫過于先行整合地區(qū)的實(shí)踐——整合一地受益一地，縣級整合全縣百姓受益，市級整合全市百姓受益，省級整合全省百姓受益�？梢哉f，先行地區(qū)的實(shí)踐為我們提供了成功的路子和整合的勇氣。
事物的發(fā)展內(nèi)因起主導(dǎo)和決定作用。制度整合有了最高決策及成熟的條件之后，能否早推進(jìn)，關(guān)鍵在于地方政府的作為。首先，地方政府要果斷決策。這是先行整合地區(qū)的普遍做法和突出特點(diǎn)。制度整合是深層次的體制改革，難免遇到思想觀念、認(rèn)識程度乃至部門局限等的干擾。地方政府的果斷決策是排除各種干擾的巨大動力，是制度整合啟動早、推進(jìn)順、步子快的決定因素。其次，人社部門要敢于作為，善于作為，包括善于爭取上級和各個(gè)部門的支持，增強(qiáng)制度整合的正能量；會做下面的工作，形成以下促上的態(tài)勢，夯實(shí)制度整合的基礎(chǔ)；會做輿論工作，營造制度整合的社會基礎(chǔ)。人社部門是醫(yī)保的行政主管部門，在制度整合上，要以發(fā)展醫(yī)保民生大業(yè)為重，肩負(fù)起法律賦予的健全全民醫(yī)保體系的歷史使命。
在今年的“兩會”上，健全全民醫(yī)保體系成為會議報(bào)告的重要內(nèi)容之一和代表委員關(guān)注的熱點(diǎn)之一。這是對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的又一次巨大推動，預(yù)示著一個(gè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)一、公平普惠的醫(yī)保制度一定能在中國取得圓滿效果。
(作者單位：中國人民大學(xué)) (鄭功成)
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