李士懋：從經(jīng)典對臨床的指導(dǎo)價值談中醫(yī)的傳承、創(chuàng)新與發(fā)展
李士懋 河北中醫(yī)學(xué)院教授
我畢生獻身中醫(yī)事業(yè)，也深深地熱愛中醫(yī)事業(yè)。中華兒女五千年來，以其勤勞和智慧創(chuàng)立的祖國醫(yī)學(xué)，博大、深邃，確如毛主席所說的那樣“中醫(yī)是個偉大的寶庫”。習主席也說，“中醫(yī)是打開中華文明寶庫的鑰匙”。在黨和國家的重視與支持下，中醫(yī)呈現(xiàn)出空前大好的機遇。機不可失，老驥自當奮蹄。
一、中醫(yī)善于治急癥
我1962年從北京中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，分到大慶油田總院，當時我國面臨著帝國主義和修正主義的包圍和封鎖，沒有石油，北京僅有的幾輛公交車，燒的是燃氣包。沒有石油，坦克飛機就開不動，哪兒還有現(xiàn)代國防。所以，北大荒發(fā)現(xiàn)大油田后，就調(diào)集千軍萬馬戰(zhàn)荒原。北大荒冬天零下三十多度，是一片沼澤地，自然環(huán)境惡劣，生活條件艱苦，所以病人特別多，尤其兒科死亡率非常高，主要是麻疹、流腦、重度消化不良，肺炎等。每年死亡患兒約500余人。我被分配到兒科任中醫(yī)會診大夫，八年中，看的全部是急癥，累計數(shù)萬。在那種特殊條件下，我努力學(xué)習中醫(yī)經(jīng)典和溫病著作，打下了中醫(yī)治療急癥的臨床基礎(chǔ)。
, 百拇醫(yī)藥
如有種白胖滲出性體質(zhì)的麻疹患兒，都是體溫41℃以上，麻疹合并肺實變、心衰，疹子出不透，先后有五例，都是用的常規(guī)表疹方法皆亡。后見《中醫(yī)雜志》對這類病人有篇報道，以溫托法治之，用附子、干姜、人參等，后六七例皆愈。
中毒性消化不良患兒，吐利亡陽，水瀉無度，手足厥冷，神志昏聵，闔家抱頭痛哭，跪下求你救救孩子。用《傷寒論》之四逆湯濃煎頻喂，陽復(fù)而愈。
有一例中毒性菌痢患兒，來時心跳、呼吸、血壓、脈搏皆測不到，不知是死是活，后用棉花絨放在鼻下，見棉絨微動，知尚有呼吸，那時搶救休克用正腎，已加至1：100仍無反應(yīng)，于是用艾灸灸小腹，連續(xù)三個小時，竟然復(fù)生。灸以回陽，竟有此殊功，令人驚奇。
現(xiàn)在我在門診，急診少，但亦有病危者請會診。如近期省醫(yī)院中醫(yī)科大夫，是我的校友，高燒寒戰(zhàn)，肺炎，約2∕3大白肺，呼吸、循環(huán)皆衰，心包積液，高熱不退，脈洪大數(shù)急，已在ICU室搶救數(shù)日，此即《傷寒論》所說：“脈數(shù)急者為傳也�！睌�(shù)急，即《內(nèi)經(jīng)》之躁脈，曰“熱不為汗衰，脈尚躁盛者死�！庇们逦翑《撅嫸�。
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中國歷史有文獻記載的瘟疫流行百余次。甚至有些民族因瘟疫而消亡，而中華民族雖經(jīng)歷次磨難，人口卻達13億，中醫(yī)功不可沒。從《內(nèi)》《難》《傷寒》到溫病，有大量關(guān)于流行病的文獻，是中華民族治療急性病的寶貴財富。所以，中醫(yī)最擅長的是急性病，而不是慢郎中。解放后中醫(yī)治乙腦、外感、流行性出血熱等成功案例，亦再次證實了中醫(yī)善治急性病的論斷。
由于對急性病接觸較多，因而對急癥有點體會，所以撰寫了《葉天士溫熱論求索》、《薛生白濕熱論求索》和《溫病求索》三書，談我對溫病學(xué)的見解。
二、溯本求源，平脈辨證
作為一名醫(yī)生，都有一個共同愿望，就是治好病人，若治不好時，就苦悶糾結(jié)。怎么辦?只能苦讀經(jīng)典，博采眾長。僅《傷寒論》的讀書筆記，摞起來也有一米高。在50多年讀經(jīng)典、做臨床的磨礪中，形成了自己的思辨體系，就是“溯本求源，平脈辨證�！�
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本在何處，源在何方?本在經(jīng)典，源在臨床，這與國家局確定的“讀經(jīng)典，做臨床，拜名師”的傳承發(fā)揚工作的指導(dǎo)方針是一致的。是《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》奠定了中醫(yī)的理論體系構(gòu)架，是仲景建立了中醫(yī)辨證論治這一體系的巍峨大廈。欲溯本求源，就必須悟透仲景是如何創(chuàng)立和運用這一辨證論治體系的，將從中獲得無限啟迪。
1、仲景是如何創(chuàng)立辨證論治體系的?他把外感內(nèi)傷百病捆在一起，名之曰《傷寒雜病論》。外感內(nèi)傷百病紛紜繁雜，欲從中提煉出一套辨證論治的體系，難于登天。
科學(xué)者，分科之學(xué)也。仲景首先把百病進行分類，將外感內(nèi)傷依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說，分為陰陽兩大類。正如《金匱要略》所言：“陽病十八，陰病十八，五臟病各有十八，合為九十病“。然陰陽各有多寡進退，又將陰陽二病進而分為三陰、三陽六病。六病之中，仍然有陰陽多寡進退，如太陽病分為太陽傷寒、中風、溫病三綱鼎立。太陽病之傷寒、中風、溫病中，又各有合病、并病、兼夾、傳變等諸多不同，因而又進一步分類，如桂枝湯證之中，又分為桂枝去芍藥湯證，桂枝湯去芍藥加附子湯證，桂枝加桂湯證等等，一直分到每位患者、不同時空的證，這就是辨證論治的個體化。
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2、仲景是如何確定每個患者的證呢?是依據(jù)望聞問切四診所搜集的有關(guān)患者的癥狀和體征。這些癥狀和體征，都是患者外在的個別表面現(xiàn)象。這些現(xiàn)象，要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，司外揣內(nèi)，進行分析綜合，最終以脈定證。這個分析綜合的過程，就是思辨。
中醫(yī)的傳承，有三個層次，首先是思辨，其次是學(xué)術(shù)思想，再次是具體經(jīng)驗。三者都很重要，然有高中低之分，所謂授人以漁，就是要建立思辨能力。這個思辨能力，就是辨證論治體系�！秱摗访科獦祟}的第一個字就是“辨”，把辨字放在突出的位置，意在強調(diào)“辨”的重要性。
中醫(yī)為什么要辨，辨什么，怎么辨，辨的理論依據(jù)是什么，辨的標準是什么，辨的目的是什么，等等一系列問題，皆須回答。
中醫(yī)是司外揣內(nèi)，要依據(jù)在外的癥狀和體征來分析綜合，故必須辨，辨的指導(dǎo)理論是《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的陰陽五行，天人合一的理論體系;辨的內(nèi)容是由表及里，由此及彼，去粗取精，去偽存真;辨的依據(jù)是依望聞問切四診所采集的臨床信息;辨的目的是確定證。證的確定主要靠脈。所以《傷寒論》每篇題目皆曰“脈證并治”;于辨證論治總綱中亦曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之�！币悦}定證，這是仲景辨證論治體系的精髓、靈魂。脈診雖紛紜復(fù)雜，其關(guān)鍵在于以沉取有力無力首分虛實，此即“平脈辨證”。
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3、證是平脈辨證體系的核心。
每個證，都要明確性質(zhì)、病位、程度、病勢四個要素，可簡稱為四定。證是辨證論治體系的核心，而脈是辨證論治體系的靈魂，精髓。證確定了，法由證出，方依法立，此即辨證論治的全過程。使人掌握了這套平脈辨證的思辨方法，就是授人以漁，就可駕馭百病。
我們可以把中西醫(yī)百病看成是橫向排列的，而證，是縱向排列的，每種病都可分為若干個證，我們只要辨明了是什么證，即使不知道是西醫(yī)或中醫(yī)什么病，只要明確了證，就可以立法處方，進行治療。通過證，就可以統(tǒng)轄百病。如脾虛證，幾乎內(nèi)外婦兒各科均可見此證型，只要我們明確了該病是脾虛證，即使不知中醫(yī)、西醫(yī)叫什么病，照樣可以治。
所有的病，都是可以相互傳變兼夾的，如寒證可傷陽，可產(chǎn)生水濕痰飲、瘀血，又可化熱而內(nèi)竄成六經(jīng)熱證，亦可傷陰而造成陰虛證。熱證可內(nèi)竄臟腑經(jīng)絡(luò)，而成六病熱證，亦可壯火食氣而轉(zhuǎn)為虛寒之證，亦可灼液成痰，或煎熬陰血而產(chǎn)生血瘀等。中醫(yī)的百病可以傳變、轉(zhuǎn)化、互通：中西醫(yī)百病也可相互轉(zhuǎn)化互通，只要掌握了以證為核心的平脈辨證體系，就可看成百病一也，駕馭百病。
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中醫(yī)的根本特色是辨證論治，證是辨證論治體系的核心，而證又依脈而定，因此，脈又是辨證論治體系的精髓、靈魂。這是我們經(jīng)歷了五十八年鉆研經(jīng)典、臨床苦苦求索而確定的“平脈辨證”這一思辨體系，且老而彌堅。
4、在臨床反復(fù)摸索中，我們將平脈辨證這一思辨體系具體化為以下六點：
①以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以脈解癥，以脈解舌，方無定方，法無定法;
②以整體觀為指導(dǎo)，胸有全局，整體辨證;
③平脈辨證;
④首分虛實;
⑤動態(tài)辨證;
⑥崇尚經(jīng)方。
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我們以此六點為指導(dǎo)，形成了“平脈辨證思辨體系”。我們前后撰寫的16部專著，已合編為《李士懋 田淑宵醫(yī)學(xué)全集》，就是圍繞“平脈辨證”這一思辨體系展開的，以這一思辨體系為指導(dǎo)，臨床中取得了較滿意的療效。
楊某，女，23歲，社員。1987年7月23日：時暑伏，酷熱難耐，余正袒胸讀書，汗流夾背，突來一婦，身著花布棉衣褲，頭裹頭巾，褲腿怕透風以繩系之，儼然一身冬裝。訴產(chǎn)后患痢，周身寒徹肢冷，厚衣不解，雖汗出亦不敢減衣。腹?jié)M不食，惡心嘔吐，溲澀少，便垢不爽。曾服多種抗生素，輸液打針，中藥曾予補益氣血、健脾止瀉、溫補脾腎、溫陽固澀等劑，終未見效，恙已一月半矣。
脈沉滑數(shù)，舌紅苔黃厚膩，面垢。
證屬：濕遏熱伏。法宜：化濕透熱。方宗：升降散合葛根芩連湯主之。
僵蠶12g 蟬蛻4g 姜黃9g 大黃4g 葛根12g 黃芩10g 黃連10g 茵陳15g 石菖蒲8g 藿香12g 蒼術(shù)12g 川厚樸9g 半夏9g
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7月27日二診：服上藥一劑即脫棉衣，又2劑腹脹、嘔吐皆止。尚覺倦怠，納谷不馨。予清化和胃之劑善后而愈。
此例以火郁理論為指導(dǎo)，竟獲突兀之療效，益感火郁理論對臨床的指導(dǎo)價值，由此對“火郁發(fā)之”進行了深入學(xué)習，大有別樣洞天之感。理論上悟透了，臨床上運用起來更為自覺，心底也多了幾分把握。復(fù)經(jīng)30余年的學(xué)習、實踐，體會漸有拓展，故撰《火郁發(fā)之》一書。
心源性休克(陰竭陽越)
尹某，女，67歲。1977年5月12日患心肌梗死并心源性休克，心電圖示后側(cè)壁廣泛心肌梗死，經(jīng)西醫(yī)全力搶救三日，血壓仍在20~40/0~20mmHg之間。為保證液體及藥物輸入的經(jīng)脈通路，兩側(cè)踝靜脈先后剖開，均有血栓形成而且粘連。因靜脈給藥困難，搶救難以繼續(xù)，僅間斷肌注中樞興奮劑，家屬亦覺無望，親人齊聚，壽衣備于床頭，以待時日。此時請中醫(yī)會診：病者喘促氣難接續(xù)，倚被端坐，張口抬肩，大汗淋漓頭面如洗，面赤如妝浮艷無根，陽脈虛大而尺欲絕，舌光絳無苔且干斂，此乃陰竭于下陽越于上。急用山茱萸45g，檢凈核，濃煎頻服。下午三點開始進藥，當日晚九點，血壓升至90/40mmHg，喘勢見斂。連續(xù)二日，共進山茱萸150g，陽脈見斂，尺脈略復(fù)，喘促大減，血壓110/70mmHg。至第五日，兩關(guān)脈轉(zhuǎn)弦勁而數(shù)，并發(fā)胸水、心包積液，胸脘疼痛憋氣，改用瓜蔞薤白加丹參、赤白芍，活瘀宣痹。至第八日拍胸片，診為心包積液并胸水。兩寸脈弦，中醫(yī)診為飲邪犯肺，上方加葶藶子10g，大棗7枚。一劑胸中豁然，再劑癥消。后用養(yǎng)陰佐以活瘀之品，調(diào)理月余，病情平穩(wěn)。兩踝剖開處潰爛，骨膜暴露，轉(zhuǎn)外科治療四個月方愈。出院時心電圖僅留有病理性q波。
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以上醫(yī)案，皆是平脈辨證的實例。
三、如何發(fā)揚
中醫(yī)不僅要傳承，更要發(fā)揚。中醫(yī)的發(fā)揚有兩種：一是傳統(tǒng)的發(fā)揚，一是與現(xiàn)代科技手段結(jié)合的發(fā)揚。幾千年來，中醫(yī)代有發(fā)揚，名醫(yī)輩出。如金元四大家、溫病學(xué)等。這種發(fā)揚有四條標準：一是有理論淵源，二是有理法方藥的學(xué)術(shù)體系，三是對實踐有重大指導(dǎo)價值，四是能為后人傳承、印證。這種傳統(tǒng)的發(fā)揚應(yīng)予承認、支持、鼓勵。
與現(xiàn)代科學(xué)手段相結(jié)合的研究，應(yīng)以證為核心，找好切入點。這種科研成果價值大小的標準，要看對中醫(yī)發(fā)展有多大裨益。我們已立項的國家十二五支撐課題——“汗法治療寒凝證的研究”，就是按這個思路進行設(shè)計的。汗法自古以來就限于治療表證，“汗以解表”、“在表者汗之”，而我們提出汗法大量用于里證，其依據(jù)就是《素問·舉痛論》：“寒客脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”。寒客脈絀急則痛，供血減少則引發(fā)心絞痛、高血壓、腎病、以及消化、呼吸等諸多病證，發(fā)汗散寒解寒凝，就可以改善臟器的血供，治療上述諸多疾病。
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寒痹心脈
胡某，男，50歲，連云港。2004年4月19日初診，10個月前突感胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下肢涼。ECG：T波廣泛低平、V5、V6倒置。血壓:170/105mmHg，脈沉而拘緊，按之有力，舌尚可。診為寒痹心脈，主以小青龍湯，囑停西藥。處方：
麻黃4g 桂枝9g 細辛4g 干姜4g 半夏9g 白芷10g 五味子4g 茯苓15g 炮附子12g 紅參12g 炙甘草6g
該方加減，共服藥110劑，至8月9日來診，癥狀消失。ECG正常，血壓130/80mmHg。
10月4日又來診一次，一直無何不適，勞作如常人。ECG正常，血壓穩(wěn)定于120/80mmHg。
此例用散寒法，不僅心電圖正常，血壓也一直穩(wěn)定。為此，我們根據(jù)臨床實踐提出了寒凝證的診斷標準，正汗的標準，汗出未透的標準等。寒凝證的標準就是“寒、痛、痙”，痙脈權(quán)重占85%。汗出寒散，則組織器官供血改善而愈。寒凝證，即為汗法與西醫(yī)諸病的切入點。這種研究，將對中醫(yī)拓展汗法應(yīng)用有裨益。此類以證為核心的研究課題，我們可以列出多項，這不僅是技術(shù)層面的結(jié)合，也為中西醫(yī)在理論層面的逐漸融合，開啟了一條道路。
我愿聯(lián)絡(luò)多位院士、國醫(yī)大師，申報一個國家培訓(xùn)基地、傳承發(fā)揚“溯本求源，平脈辨證”這一思辨體系，為中醫(yī)的振興，貢獻微薄之力，望能予以支持。
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我畢生獻身中醫(yī)事業(yè)，也深深地熱愛中醫(yī)事業(yè)。中華兒女五千年來，以其勤勞和智慧創(chuàng)立的祖國醫(yī)學(xué)，博大、深邃，確如毛主席所說的那樣“中醫(yī)是個偉大的寶庫”。習主席也說，“中醫(yī)是打開中華文明寶庫的鑰匙”。在黨和國家的重視與支持下，中醫(yī)呈現(xiàn)出空前大好的機遇。機不可失，老驥自當奮蹄。
一、中醫(yī)善于治急癥
我1962年從北京中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，分到大慶油田總院，當時我國面臨著帝國主義和修正主義的包圍和封鎖，沒有石油，北京僅有的幾輛公交車，燒的是燃氣包。沒有石油，坦克飛機就開不動，哪兒還有現(xiàn)代國防。所以，北大荒發(fā)現(xiàn)大油田后，就調(diào)集千軍萬馬戰(zhàn)荒原。北大荒冬天零下三十多度，是一片沼澤地，自然環(huán)境惡劣，生活條件艱苦，所以病人特別多，尤其兒科死亡率非常高，主要是麻疹、流腦、重度消化不良，肺炎等。每年死亡患兒約500余人。我被分配到兒科任中醫(yī)會診大夫，八年中，看的全部是急癥，累計數(shù)萬。在那種特殊條件下，我努力學(xué)習中醫(yī)經(jīng)典和溫病著作，打下了中醫(yī)治療急癥的臨床基礎(chǔ)。
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如有種白胖滲出性體質(zhì)的麻疹患兒，都是體溫41℃以上，麻疹合并肺實變、心衰，疹子出不透，先后有五例，都是用的常規(guī)表疹方法皆亡。后見《中醫(yī)雜志》對這類病人有篇報道，以溫托法治之，用附子、干姜、人參等，后六七例皆愈。
中毒性消化不良患兒，吐利亡陽，水瀉無度，手足厥冷，神志昏聵，闔家抱頭痛哭，跪下求你救救孩子。用《傷寒論》之四逆湯濃煎頻喂，陽復(fù)而愈。
有一例中毒性菌痢患兒，來時心跳、呼吸、血壓、脈搏皆測不到，不知是死是活，后用棉花絨放在鼻下，見棉絨微動，知尚有呼吸，那時搶救休克用正腎，已加至1：100仍無反應(yīng)，于是用艾灸灸小腹，連續(xù)三個小時，竟然復(fù)生。灸以回陽，竟有此殊功，令人驚奇。
現(xiàn)在我在門診，急診少，但亦有病危者請會診。如近期省醫(yī)院中醫(yī)科大夫，是我的校友，高燒寒戰(zhàn)，肺炎，約2∕3大白肺，呼吸、循環(huán)皆衰，心包積液，高熱不退，脈洪大數(shù)急，已在ICU室搶救數(shù)日，此即《傷寒論》所說：“脈數(shù)急者為傳也�！睌�(shù)急，即《內(nèi)經(jīng)》之躁脈，曰“熱不為汗衰，脈尚躁盛者死�！庇们逦翑《撅嫸�。
, 百拇醫(yī)藥
中國歷史有文獻記載的瘟疫流行百余次。甚至有些民族因瘟疫而消亡，而中華民族雖經(jīng)歷次磨難，人口卻達13億，中醫(yī)功不可沒。從《內(nèi)》《難》《傷寒》到溫病，有大量關(guān)于流行病的文獻，是中華民族治療急性病的寶貴財富。所以，中醫(yī)最擅長的是急性病，而不是慢郎中。解放后中醫(yī)治乙腦、外感、流行性出血熱等成功案例，亦再次證實了中醫(yī)善治急性病的論斷。
由于對急性病接觸較多，因而對急癥有點體會，所以撰寫了《葉天士溫熱論求索》、《薛生白濕熱論求索》和《溫病求索》三書，談我對溫病學(xué)的見解。
二、溯本求源，平脈辨證
作為一名醫(yī)生，都有一個共同愿望，就是治好病人，若治不好時，就苦悶糾結(jié)。怎么辦?只能苦讀經(jīng)典，博采眾長。僅《傷寒論》的讀書筆記，摞起來也有一米高。在50多年讀經(jīng)典、做臨床的磨礪中，形成了自己的思辨體系，就是“溯本求源，平脈辨證�！�
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本在何處，源在何方?本在經(jīng)典，源在臨床，這與國家局確定的“讀經(jīng)典，做臨床，拜名師”的傳承發(fā)揚工作的指導(dǎo)方針是一致的。是《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》奠定了中醫(yī)的理論體系構(gòu)架，是仲景建立了中醫(yī)辨證論治這一體系的巍峨大廈。欲溯本求源，就必須悟透仲景是如何創(chuàng)立和運用這一辨證論治體系的，將從中獲得無限啟迪。
1、仲景是如何創(chuàng)立辨證論治體系的?他把外感內(nèi)傷百病捆在一起，名之曰《傷寒雜病論》。外感內(nèi)傷百病紛紜繁雜，欲從中提煉出一套辨證論治的體系，難于登天。
科學(xué)者，分科之學(xué)也。仲景首先把百病進行分類，將外感內(nèi)傷依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說，分為陰陽兩大類。正如《金匱要略》所言：“陽病十八，陰病十八，五臟病各有十八，合為九十病“。然陰陽各有多寡進退，又將陰陽二病進而分為三陰、三陽六病。六病之中，仍然有陰陽多寡進退，如太陽病分為太陽傷寒、中風、溫病三綱鼎立。太陽病之傷寒、中風、溫病中，又各有合病、并病、兼夾、傳變等諸多不同，因而又進一步分類，如桂枝湯證之中，又分為桂枝去芍藥湯證，桂枝湯去芍藥加附子湯證，桂枝加桂湯證等等，一直分到每位患者、不同時空的證，這就是辨證論治的個體化。
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2、仲景是如何確定每個患者的證呢?是依據(jù)望聞問切四診所搜集的有關(guān)患者的癥狀和體征。這些癥狀和體征，都是患者外在的個別表面現(xiàn)象。這些現(xiàn)象，要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，司外揣內(nèi)，進行分析綜合，最終以脈定證。這個分析綜合的過程，就是思辨。
中醫(yī)的傳承，有三個層次，首先是思辨，其次是學(xué)術(shù)思想，再次是具體經(jīng)驗。三者都很重要，然有高中低之分，所謂授人以漁，就是要建立思辨能力。這個思辨能力，就是辨證論治體系�！秱摗访科獦祟}的第一個字就是“辨”，把辨字放在突出的位置，意在強調(diào)“辨”的重要性。
中醫(yī)為什么要辨，辨什么，怎么辨，辨的理論依據(jù)是什么，辨的標準是什么，辨的目的是什么，等等一系列問題，皆須回答。
中醫(yī)是司外揣內(nèi)，要依據(jù)在外的癥狀和體征來分析綜合，故必須辨，辨的指導(dǎo)理論是《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的陰陽五行，天人合一的理論體系;辨的內(nèi)容是由表及里，由此及彼，去粗取精，去偽存真;辨的依據(jù)是依望聞問切四診所采集的臨床信息;辨的目的是確定證。證的確定主要靠脈。所以《傷寒論》每篇題目皆曰“脈證并治”;于辨證論治總綱中亦曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之�！币悦}定證，這是仲景辨證論治體系的精髓、靈魂。脈診雖紛紜復(fù)雜，其關(guān)鍵在于以沉取有力無力首分虛實，此即“平脈辨證”。
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3、證是平脈辨證體系的核心。
每個證，都要明確性質(zhì)、病位、程度、病勢四個要素，可簡稱為四定。證是辨證論治體系的核心，而脈是辨證論治體系的靈魂，精髓。證確定了，法由證出，方依法立，此即辨證論治的全過程。使人掌握了這套平脈辨證的思辨方法，就是授人以漁，就可駕馭百病。
我們可以把中西醫(yī)百病看成是橫向排列的，而證，是縱向排列的，每種病都可分為若干個證，我們只要辨明了是什么證，即使不知道是西醫(yī)或中醫(yī)什么病，只要明確了證，就可以立法處方，進行治療。通過證，就可以統(tǒng)轄百病。如脾虛證，幾乎內(nèi)外婦兒各科均可見此證型，只要我們明確了該病是脾虛證，即使不知中醫(yī)、西醫(yī)叫什么病，照樣可以治。
所有的病，都是可以相互傳變兼夾的，如寒證可傷陽，可產(chǎn)生水濕痰飲、瘀血，又可化熱而內(nèi)竄成六經(jīng)熱證，亦可傷陰而造成陰虛證。熱證可內(nèi)竄臟腑經(jīng)絡(luò)，而成六病熱證，亦可壯火食氣而轉(zhuǎn)為虛寒之證，亦可灼液成痰，或煎熬陰血而產(chǎn)生血瘀等。中醫(yī)的百病可以傳變、轉(zhuǎn)化、互通：中西醫(yī)百病也可相互轉(zhuǎn)化互通，只要掌握了以證為核心的平脈辨證體系，就可看成百病一也，駕馭百病。
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中醫(yī)的根本特色是辨證論治，證是辨證論治體系的核心，而證又依脈而定，因此，脈又是辨證論治體系的精髓、靈魂。這是我們經(jīng)歷了五十八年鉆研經(jīng)典、臨床苦苦求索而確定的“平脈辨證”這一思辨體系，且老而彌堅。
4、在臨床反復(fù)摸索中，我們將平脈辨證這一思辨體系具體化為以下六點：
①以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以脈解癥，以脈解舌，方無定方，法無定法;
②以整體觀為指導(dǎo)，胸有全局，整體辨證;
③平脈辨證;
④首分虛實;
⑤動態(tài)辨證;
⑥崇尚經(jīng)方。
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我們以此六點為指導(dǎo)，形成了“平脈辨證思辨體系”。我們前后撰寫的16部專著，已合編為《李士懋 田淑宵醫(yī)學(xué)全集》，就是圍繞“平脈辨證”這一思辨體系展開的，以這一思辨體系為指導(dǎo)，臨床中取得了較滿意的療效。
楊某，女，23歲，社員。1987年7月23日：時暑伏，酷熱難耐，余正袒胸讀書，汗流夾背，突來一婦，身著花布棉衣褲，頭裹頭巾，褲腿怕透風以繩系之，儼然一身冬裝。訴產(chǎn)后患痢，周身寒徹肢冷，厚衣不解，雖汗出亦不敢減衣。腹?jié)M不食，惡心嘔吐，溲澀少，便垢不爽。曾服多種抗生素，輸液打針，中藥曾予補益氣血、健脾止瀉、溫補脾腎、溫陽固澀等劑，終未見效，恙已一月半矣。
脈沉滑數(shù)，舌紅苔黃厚膩，面垢。
證屬：濕遏熱伏。法宜：化濕透熱。方宗：升降散合葛根芩連湯主之。
僵蠶12g 蟬蛻4g 姜黃9g 大黃4g 葛根12g 黃芩10g 黃連10g 茵陳15g 石菖蒲8g 藿香12g 蒼術(shù)12g 川厚樸9g 半夏9g
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7月27日二診：服上藥一劑即脫棉衣，又2劑腹脹、嘔吐皆止。尚覺倦怠，納谷不馨。予清化和胃之劑善后而愈。
此例以火郁理論為指導(dǎo)，竟獲突兀之療效，益感火郁理論對臨床的指導(dǎo)價值，由此對“火郁發(fā)之”進行了深入學(xué)習，大有別樣洞天之感。理論上悟透了，臨床上運用起來更為自覺，心底也多了幾分把握。復(fù)經(jīng)30余年的學(xué)習、實踐，體會漸有拓展，故撰《火郁發(fā)之》一書。
心源性休克(陰竭陽越)
尹某，女，67歲。1977年5月12日患心肌梗死并心源性休克，心電圖示后側(cè)壁廣泛心肌梗死，經(jīng)西醫(yī)全力搶救三日，血壓仍在20~40/0~20mmHg之間。為保證液體及藥物輸入的經(jīng)脈通路，兩側(cè)踝靜脈先后剖開，均有血栓形成而且粘連。因靜脈給藥困難，搶救難以繼續(xù)，僅間斷肌注中樞興奮劑，家屬亦覺無望，親人齊聚，壽衣備于床頭，以待時日。此時請中醫(yī)會診：病者喘促氣難接續(xù)，倚被端坐，張口抬肩，大汗淋漓頭面如洗，面赤如妝浮艷無根，陽脈虛大而尺欲絕，舌光絳無苔且干斂，此乃陰竭于下陽越于上。急用山茱萸45g，檢凈核，濃煎頻服。下午三點開始進藥，當日晚九點，血壓升至90/40mmHg，喘勢見斂。連續(xù)二日，共進山茱萸150g，陽脈見斂，尺脈略復(fù)，喘促大減，血壓110/70mmHg。至第五日，兩關(guān)脈轉(zhuǎn)弦勁而數(shù)，并發(fā)胸水、心包積液，胸脘疼痛憋氣，改用瓜蔞薤白加丹參、赤白芍，活瘀宣痹。至第八日拍胸片，診為心包積液并胸水。兩寸脈弦，中醫(yī)診為飲邪犯肺，上方加葶藶子10g，大棗7枚。一劑胸中豁然，再劑癥消。后用養(yǎng)陰佐以活瘀之品，調(diào)理月余，病情平穩(wěn)。兩踝剖開處潰爛，骨膜暴露，轉(zhuǎn)外科治療四個月方愈。出院時心電圖僅留有病理性q波。
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以上醫(yī)案，皆是平脈辨證的實例。
三、如何發(fā)揚
中醫(yī)不僅要傳承，更要發(fā)揚。中醫(yī)的發(fā)揚有兩種：一是傳統(tǒng)的發(fā)揚，一是與現(xiàn)代科技手段結(jié)合的發(fā)揚。幾千年來，中醫(yī)代有發(fā)揚，名醫(yī)輩出。如金元四大家、溫病學(xué)等。這種發(fā)揚有四條標準：一是有理論淵源，二是有理法方藥的學(xué)術(shù)體系，三是對實踐有重大指導(dǎo)價值，四是能為后人傳承、印證。這種傳統(tǒng)的發(fā)揚應(yīng)予承認、支持、鼓勵。
與現(xiàn)代科學(xué)手段相結(jié)合的研究，應(yīng)以證為核心，找好切入點。這種科研成果價值大小的標準，要看對中醫(yī)發(fā)展有多大裨益。我們已立項的國家十二五支撐課題——“汗法治療寒凝證的研究”，就是按這個思路進行設(shè)計的。汗法自古以來就限于治療表證，“汗以解表”、“在表者汗之”，而我們提出汗法大量用于里證，其依據(jù)就是《素問·舉痛論》：“寒客脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”。寒客脈絀急則痛，供血減少則引發(fā)心絞痛、高血壓、腎病、以及消化、呼吸等諸多病證，發(fā)汗散寒解寒凝，就可以改善臟器的血供，治療上述諸多疾病。
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寒痹心脈
胡某，男，50歲，連云港。2004年4月19日初診，10個月前突感胸痛、胸悶、短氣、怵惕、驚悸、無力、畏寒、下肢涼。ECG：T波廣泛低平、V5、V6倒置。血壓:170/105mmHg，脈沉而拘緊，按之有力，舌尚可。診為寒痹心脈，主以小青龍湯，囑停西藥。處方：
麻黃4g 桂枝9g 細辛4g 干姜4g 半夏9g 白芷10g 五味子4g 茯苓15g 炮附子12g 紅參12g 炙甘草6g
該方加減，共服藥110劑，至8月9日來診，癥狀消失。ECG正常，血壓130/80mmHg。
10月4日又來診一次，一直無何不適，勞作如常人。ECG正常，血壓穩(wěn)定于120/80mmHg。
此例用散寒法，不僅心電圖正常，血壓也一直穩(wěn)定。為此，我們根據(jù)臨床實踐提出了寒凝證的診斷標準，正汗的標準，汗出未透的標準等。寒凝證的標準就是“寒、痛、痙”，痙脈權(quán)重占85%。汗出寒散，則組織器官供血改善而愈。寒凝證，即為汗法與西醫(yī)諸病的切入點。這種研究，將對中醫(yī)拓展汗法應(yīng)用有裨益。此類以證為核心的研究課題，我們可以列出多項，這不僅是技術(shù)層面的結(jié)合，也為中西醫(yī)在理論層面的逐漸融合，開啟了一條道路。
我愿聯(lián)絡(luò)多位院士、國醫(yī)大師，申報一個國家培訓(xùn)基地、傳承發(fā)揚“溯本求源，平脈辨證”這一思辨體系，為中醫(yī)的振興，貢獻微薄之力，望能予以支持。
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