中醫(yī)人工關(guān)節(jié)置換困局
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中醫(yī)治骨病，再也不只是正骨、推拿等傳統(tǒng)手法�，F(xiàn)在，中醫(yī)骨傷科的醫(yī)生照樣會(huì)拿手術(shù)刀、使用先進(jìn)技術(shù)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院每年完成1000多例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，圖為副院長(zhǎng)何偉(左一)正戴著谷歌眼鏡做手術(shù)，現(xiàn)場(chǎng)遠(yuǎn)程直播。廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院供圖
2014年，廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院完成了1000多例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，這一數(shù)字遠(yuǎn)超國(guó)內(nèi)許多西醫(yī)院。而該院副院長(zhǎng)何偉在談起這項(xiàng)手術(shù)時(shí)，卻有說不完的無奈和擔(dān)憂。
困惑源于2012年原衛(wèi)生部的一紙文件，從此中醫(yī)和中西醫(yī)再無資質(zhì)開展人工關(guān)節(jié)置換。
頂著原衛(wèi)生部的禁令，各地中醫(yī)院仍繼續(xù)開展，而一旦手術(shù)出現(xiàn)問題，等待中醫(yī)的將是被告上法庭的風(fēng)險(xiǎn)。
主管部門：三個(gè)月三份文件
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以人工髖、膝關(guān)節(jié)為代表的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，已成為關(guān)節(jié)外科治療晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾病如股骨頭壞死、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等最常用、最成熟的手術(shù)。80%的患者能正常使用20年。
實(shí)際上，在2012年以前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并無中西醫(yī)之分。不過，2012年原衛(wèi)生部的一紙禁令，將中醫(yī)和中西醫(yī)的醫(yī)生攔在了門檻外，這也讓無數(shù)中醫(yī)感到困惑和不解。
2012年5月29日，原衛(wèi)生部印發(fā)《人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范》，對(duì)開展該手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和培訓(xùn)等進(jìn)行規(guī)范。原則上只能在三級(jí)醫(yī)院和有條件的二級(jí)甲等醫(yī)院開展，并規(guī)定開展髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍為外科專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)。
兩個(gè)月后，7月24日原衛(wèi)生部又印發(fā)《人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范》，文件內(nèi)容相似，為人工膝關(guān)節(jié)置換制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。然而，卻將開展膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍限制為外科專業(yè)。中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)不在范圍內(nèi)。從此，中醫(yī)和中西醫(yī)只能做人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不能再做人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。而這一規(guī)范的專業(yè)背景是，膝關(guān)節(jié)置換對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求比髖關(guān)節(jié)置換更嚴(yán)格、更精細(xì)，被稱為“毫米工程”。
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然而兩周后，8月6日衛(wèi)生部再次印發(fā)《關(guān)于人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理的補(bǔ)充通知》，明確規(guī)定，“截至文件印發(fā)之日，凡符合認(rèn)定條件，執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)師，可直接認(rèn)定具有開展人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)資質(zhì)。其他不符合《通知》規(guī)定認(rèn)定條件，執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的醫(yī)師，不再授予開展人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)資質(zhì)�！�
三份文件出臺(tái)，令國(guó)內(nèi)中醫(yī)界一片嘩然。
這意味著，在此之前符合要求的中醫(yī)和中西醫(yī)醫(yī)生，可繼續(xù)開展，但之后的中醫(yī)和中西醫(yī)醫(yī)生都不能再做了，中醫(yī)骨傷科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)將后繼無人，這無疑給中醫(yī)界一個(gè)重磅打擊。
中醫(yī)醫(yī)生：如履薄冰一片迷茫
“這一禁令等于把我們的路堵死了。”廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)何偉表示，在廣東地區(qū)，中醫(yī)院開展該手術(shù)時(shí)間不比西醫(yī)院晚，開展數(shù)量不比西醫(yī)院少，無論從技術(shù)還是數(shù)量上，都不在西醫(yī)院之下。
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另一家佛山中醫(yī)院，每年做1200臺(tái)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，有1000張骨科床位，全國(guó)骨科領(lǐng)域無人不曉。對(duì)于廣東這個(gè)中醫(yī)大省來說，禁令所帶來的影響比其他省市要更大。
2013年1月，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)和廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)聯(lián)合向國(guó)家衛(wèi)計(jì)委申請(qǐng)，要求取消對(duì)于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)師人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)資質(zhì)的限制。稱這樣做不符合《中醫(yī)藥條例》中保護(hù)、扶持、發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，鼓勵(lì)中西醫(yī)相互學(xué)習(xí)的有關(guān)規(guī)定。中醫(yī)院校本科學(xué)習(xí)中，已開設(shè)《解剖學(xué)》、《病理學(xué)》、《外科學(xué)》等幾乎西醫(yī)的全部課程，中醫(yī)骨傷方向的學(xué)生還需修《骨科手術(shù)學(xué)》等課程，具有做外科手術(shù)的基礎(chǔ)和背景。
全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民更是曾通過提案請(qǐng)求政策松綁，但至今未果�！拔覐纳鲜兰o(jì)80年代末至90年代曾到國(guó)外學(xué)習(xí)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，回國(guó)后帶了不少學(xué)生，其中也有西醫(yī)院的學(xué)生在我這學(xué)習(xí)后回去開展這項(xiàng)手術(shù)。因此，只要掌握這項(xiàng)技術(shù)，中西醫(yī)都可勝任�！�
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在河南，洛陽正骨醫(yī)院、鄭州市骨科醫(yī)院這項(xiàng)手術(shù)一年也能開展1000例左右。河南省中醫(yī)院骨傷診療中心主任醫(yī)師孫永強(qiáng)更是感到“如履薄冰”，他比喻“就像一個(gè)人會(huì)開車，但沒駕照，一旦出了問題，這會(huì)非常麻煩。而任何手術(shù)都是有風(fēng)險(xiǎn)的�！�
江蘇省中醫(yī)院骨傷科主任醫(yī)師沈計(jì)榮認(rèn)為，中醫(yī)在手術(shù)前的保守治療，圍手術(shù)期降低并發(fā)癥以及手術(shù)后的康復(fù)方面都具有優(yōu)勢(shì)，過去，江蘇省中醫(yī)院的骨傷科一直采用中西醫(yī)結(jié)合方式治骨病，科室的四位領(lǐng)銜專家中有三位是中醫(yī)�！拔乙院笾荒軒麽t(yī)學(xué)生一起做手術(shù)，中醫(yī)學(xué)生不愿跟我學(xué)，學(xué)完也沒法做。最終結(jié)果是中醫(yī)骨科完全西化，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)逐漸丟失�！�
專家意見：政策制定得比較倉促
規(guī)范出臺(tái)之前，我國(guó)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)從三甲醫(yī)院到縣級(jí)醫(yī)院遍地開花，也無執(zhí)業(yè)范圍限制。
北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所原所長(zhǎng)呂厚山在接受記者采訪時(shí)曾表示：“因?yàn)榇罅块_展和普及，我們到了容易犯錯(cuò)誤的時(shí)候�！狈奘中g(shù)在不斷增多，許多患者手術(shù)失敗，不得不再翻修一次。做得好的人工關(guān)節(jié)可用20年，發(fā)生感染或做得不好的，維持1～2年就不錯(cuò)了。
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因此，許多骨科專家一致認(rèn)為，應(yīng)該為這項(xiàng)手術(shù)設(shè)置一個(gè)管理規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
2005年10月17日，原衛(wèi)生部印發(fā)了《人工全髖關(guān)節(jié)植入技術(shù)管理規(guī)范(征求意見稿)》和《人工全膝關(guān)節(jié)植入技術(shù)管理規(guī)范(征求意見稿)》。在當(dāng)時(shí)，就將做全髖關(guān)節(jié)植入的醫(yī)師限定為外科，將做全膝關(guān)節(jié)植入的醫(yī)師限定為外科或運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科。中西和中西醫(yī)一開始就被排除在外。
從《征求意見稿》到《管理規(guī)范》再到《補(bǔ)充通知》，7年時(shí)間，中醫(yī)和中西醫(yī)忽進(jìn)忽出，最終還是被攔在了門檻外。值得注意的是，在原衛(wèi)生部公布的《起草專家組名單》中，一共有來自全國(guó)15個(gè)省市的27位骨科專家，均為西醫(yī)。中醫(yī)和中西醫(yī)無人進(jìn)入此名單之中。
一位不愿具名的專家組成員告訴記者，當(dāng)時(shí)規(guī)范制定得比較倉促，加之專家組成員缺乏足夠的管理經(jīng)驗(yàn)，在政策制定中沒有充分考慮到很多具體情況�，F(xiàn)在來看，規(guī)范中的確有一些不太合理的地方。比如不應(yīng)以醫(yī)院等級(jí)來設(shè)置門檻，也不應(yīng)將中醫(yī)一刀切掉。
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健康時(shí)報(bào)記者2015年1月27日向衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)出采訪函，詢問當(dāng)時(shí)規(guī)范制定的細(xì)節(jié)和限制中醫(yī)、中西醫(yī)再做該手術(shù)的原因，但截至發(fā)稿之日仍未收到回復(fù)。
地方法規(guī)：實(shí)際執(zhí)行為中醫(yī)開“綠燈”
2012年之后，各地中醫(yī)開展人工關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸收緊。2013年，各地衛(wèi)生行政部門相繼對(duì)具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師名單進(jìn)行公布，絕大部分中醫(yī)院和中醫(yī)都不在名單之中。
在東北、西北、西南等一些中醫(yī)骨傷科實(shí)力較弱的地區(qū)，大都一片沉寂。而在廣東、河南這些中醫(yī)骨傷科發(fā)展較好的省份，卻各自想出了應(yīng)對(duì)辦法。
2012年10月24日，河南省衛(wèi)生廳印發(fā)了《關(guān)于對(duì)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入管理的通知》，凡符合資格的中醫(yī)和西醫(yī)都能夠申請(qǐng)準(zhǔn)入。按照孫永強(qiáng)的話說，“我省要自己將這部分工作管起來�！�
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而廣東省所采取的措施是，包括何偉在內(nèi)的一部分中醫(yī)骨傷科專家也加入到資質(zhì)評(píng)定委員會(huì)中，目的是讓每一批評(píng)選出有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)和醫(yī)師名單中，都能有一部分中醫(yī)準(zhǔn)入進(jìn)來。
在廣東省公布的第一批具有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，有6家中醫(yī)院同時(shí)具備髖、膝關(guān)節(jié)置換資質(zhì)，12家醫(yī)院具有髖關(guān)節(jié)置換的資質(zhì)。
顯然，一個(gè)遭到各地抵觸的《補(bǔ)充通知》，在各地實(shí)際執(zhí)行中也就走了樣。
北京市衛(wèi)生局12320熱線工作人員告訴健康時(shí)報(bào)記者，全國(guó)的中醫(yī)院歸國(guó)家中醫(yī)藥管理局來監(jiān)管，而中醫(yī)院在開展手術(shù)中出現(xiàn)問題如何執(zhí)法，也都由中醫(yī)藥管理局來負(fù)責(zé)。
據(jù)何偉副院長(zhǎng)透露，在《補(bǔ)充通知》出臺(tái)后，國(guó)家中醫(yī)藥管理局曾經(jīng)在一次全國(guó)中醫(yī)骨傷科醫(yī)生參加的視頻會(huì)議上向各地中醫(yī)院表示，允許中醫(yī)院繼續(xù)開展這項(xiàng)手術(shù)。
, 百拇醫(yī)藥 困局待解：究竟誰能做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)?
一邊是政策的明令禁止，一邊是地方中醫(yī)的我行我素。而對(duì)于患者，則是一頭霧水。
山西張女士曾帶著患有股骨頭壞死的7旬老母親到北京一家中醫(yī)院尋求保守治療，在醫(yī)生的建議下做了全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因老人患有嚴(yán)重的心臟病，術(shù)后突發(fā)急性心肌梗死搶救無效去世。
事后，悲痛欲絕的張女士找到了北京市衛(wèi)生局所公布的《首批具備人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的醫(yī)師名單》和《允許開展人工髖膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單》，驚訝地發(fā)現(xiàn)該中醫(yī)院和醫(yī)生都不在其列。懷著無比的內(nèi)疚和憤怒，張女士毅然將這家醫(yī)院和醫(yī)生告上了法庭。
雖然這場(chǎng)糾紛尚無定論，但在所有開展這項(xiàng)手術(shù)的中醫(yī)院里，類似糾紛隨時(shí)可能再次上演�；颊呙悦�，因?yàn)椴幻髡嫦�。中醫(yī)無奈，擁有技術(shù)卻無法安心做手術(shù)。一旦出問題，往往兩敗俱傷。
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可問題是，究竟誰能做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)?
最關(guān)鍵的還是“人”。呂厚山教授認(rèn)為，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)該也必須有準(zhǔn)入制度，目的是為患者的健康把關(guān)，但最應(yīng)該衡量的應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平和醫(yī)生技術(shù)水平，這也是患者評(píng)判和選擇的標(biāo)準(zhǔn)�！爸嗅t(yī)里有做得不錯(cuò)的，西醫(yī)里也有做得不好的。”
另一位北京某三甲醫(yī)院骨科主任表示，醫(yī)生需要了解病人的病情，選擇合適的假體，再植入到理想的位置，這其中肯定有較高的技術(shù)門檻。但這項(xiàng)手術(shù)在國(guó)內(nèi)已很成熟，只要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，掌握技術(shù)要領(lǐng)，90%的骨科醫(yī)生都能做得好。
呂厚山認(rèn)為，做過3000例手術(shù)的大夫和只做了300例手術(shù)的大夫肯定不一樣。但如果出現(xiàn)問題，就說是中醫(yī)的不對(duì)，這也不合理�！安贿^，中醫(yī)完全西化，未必是件好事�！�
記者采訪到的眾多骨科專家也普遍認(rèn)為，規(guī)范的設(shè)置應(yīng)是技術(shù)門檻和硬件門檻，而不應(yīng)是執(zhí)業(yè)類別的門檻，這是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)誰能做的關(guān)鍵所在。
事實(shí)上，除了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，中醫(yī)開展其他外科手術(shù)已非常常見。但自1999年5月1日起《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》正式施行，到之后衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了《醫(yī)師資格考試暫行辦法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》等一系列醫(yī)師執(zhí)業(yè)規(guī)范化文件，規(guī)定中醫(yī)類別專業(yè)的畢業(yè)生不得報(bào)考臨床、口腔、公共衛(wèi)生類別醫(yī)師資格。
中醫(yī)界普遍認(rèn)為，這會(huì)給中醫(yī)開展外科手術(shù)帶來許多阻礙。在具體實(shí)踐中，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，中醫(yī)開展外科手術(shù)就顯得師出無名，缺乏執(zhí)業(yè)依據(jù)。這也是中醫(yī)界一直認(rèn)為不公平的地方。, http://www.www.srpcoatings.com(健康時(shí)報(bào)調(diào)查組記者 徐 瑤)
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