應(yīng)激病人血糖控制策略.pdf
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參見附件(3472kb)。
應(yīng)激病人血糖控制策略
廣東省人民醫(yī)院ICU 蔣文新
Jiangwx1997@126.com血糖水平表
常識(shí)高血糖
常識(shí)低血糖
Hypoglyc
emia
(Low
Blood
Glucose)
常識(shí)影響血糖水平
的困素
常識(shí)組織、器官的代謝特點(diǎn)
一、肝臟(Liver)
合成并儲(chǔ)存糖原、糖異生、酮體
二、心臟(Heart)
以葡萄糖、乳酸、自由脂肪酸、
酮體為能源
三、腦(Brain)
葡萄糖主要能源，饑餓時(shí)酮體
四、肌肉組織(Muscle
tissue)
氧化脂肪酸、葡萄糖酵解
五、紅細(xì)胞(Red
blood cell)
葡萄糖酵解
六、脂肪組織(Fat
tissue)
合成和儲(chǔ)存脂肪
七、腎(Kidney)
糖異生(正常占肝異生的
10%)、酮體生成，髓質(zhì)糖
酵解供能。第一部分
概
述
一、應(yīng)激的概念
應(yīng)激是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺
激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。
出現(xiàn)以交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎
上腺皮質(zhì)軸興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以及 細(xì)胞和體液中某些蛋白質(zhì)成分的改變和一系列 功能代謝的變化。二、應(yīng)激原( stressor )
概念：
對(duì)各種刺激的非特異性反應(yīng)稱為應(yīng)激或應(yīng)激反應(yīng)
(stress response)，而刺激因素 刺激因素被稱為應(yīng)激原。
分類：
按來源：
1.外環(huán)境因素
2.機(jī)體的內(nèi)在因素(自穩(wěn)態(tài)的變動(dòng))自
穩(wěn)態(tài)(homeostasis)失衡
3.心理、社會(huì)環(huán)境因素
按作用：
1.良性應(yīng)激
2. 惡性應(yīng)激
概述三、全身適應(yīng)綜合征
概念：
如果劣性應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體，則應(yīng)激可表
現(xiàn)為一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)
境紊亂和疾病， Selye 將其稱之為全身適應(yīng)綜
合征(general adaptation syndrome， GAS)
概述分期： l.警覺期(alarm stage)以交感---腎上腺髓
質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主，并伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多。
2.抵抗期(
resistance stage)交感---腎上
腺髓質(zhì)興奮為主的一些警告反應(yīng)將逐步消退，而表現(xiàn)
出腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多為主的適應(yīng)反應(yīng)。
3.衰竭期(exhaustion stage)
腎上腺皮質(zhì)激
素持續(xù)升高，但糖皮質(zhì)激素受體的數(shù)量和親和力下
降，最佳動(dòng)
員狀態(tài)
適應(yīng)反應(yīng)
防御儲(chǔ)備↓
內(nèi)環(huán)境失衡
應(yīng)激負(fù)效應(yīng)
三、全身適應(yīng)綜合征第二部分
應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)
一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)
二、應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)
三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)
當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)
的主要神經(jīng)內(nèi)分泌改變?yōu)樗{(lán)班--交感--
腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦--垂體--腎上腺
皮質(zhì)軸(HPA)的強(qiáng)烈興奮。(-)藍(lán)斑(LC)-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)
1.基本組成單元
腦干的(主要位于藍(lán)斑)去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感神
經(jīng)---腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。
藍(lán)斑是該系統(tǒng)的中樞位點(diǎn)
2.基本效應(yīng)
中樞效應(yīng)：① 與應(yīng)激時(shí)的興奮、警覺有關(guān)，并可引起緊張、焦慮的情緒反應(yīng)。
②腦干的NE能神經(jīng)元與室旁核分泌CRH的神
經(jīng)元的纖維聯(lián)系通路可能是應(yīng)激啟動(dòng)HPA軸的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之一
外周效應(yīng)：血漿腎上腺素、NE 濃度迅速升高。
意義：參與調(diào)控機(jī)體對(duì)應(yīng)激的急性反應(yīng)，使機(jī)體處于一種
喚醒狀態(tài)，有利于應(yīng)付各種變化的環(huán)境。交感-腎上腺髓質(zhì)興奮——兒茶酚胺↑意義
㈠
防御意義
⒈心率↑，心收縮力↑，心輸出量↑，血壓↑
促進(jìn)糖原分解血糖 ↑
促進(jìn)脂肪動(dòng)員
⒉保證能
量供應(yīng)
⒊
血液重分布
⒋
支氣管擴(kuò)張
⒌
容許作用
㈡ 不利影響
⒈
組織缺血-潰瘍
⒉
血管收縮-原發(fā)性高血壓
⒊血黏度↑-血栓形成
⒋
心肌耗氧量
⒌
促進(jìn)脂質(zhì)過氧化--損傷細(xì)
胞膜(二)下丘腦---垂體---腎上腺
皮質(zhì)激素系統(tǒng)(HPA)
l.HPA軸的基本組成單元
下丘腦的室旁核(PVN)、腺垂體和腎上腺皮質(zhì)。
室旁核是該神經(jīng)內(nèi)分泌軸的中樞位點(diǎn)。2.應(yīng)激時(shí)的基本效應(yīng)
(1) 中樞效應(yīng)： 釋放 中樞介質(zhì)——CRH、ACTH
CRH的功能：
①是刺激ACTH的分泌進(jìn)而增加
GC(糖皮質(zhì)激素)
的分泌，它是HPA軸激活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；
②
調(diào)控應(yīng)激時(shí)的情緒行為反應(yīng) ；
③
是內(nèi)啡肽釋放的促激素。
(2)外周效應(yīng)：糖皮質(zhì)激素分泌增多 內(nèi)啡肽應(yīng)激強(qiáng)度的調(diào)控
抑制交感-腎上腺髓質(zhì)活性
抑制ACTH和GC的分泌
應(yīng)激鎮(zhèn)痛
CRH: corticotropin-releasing hormone
(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)
ACTH: adrenocorticotropic hormone
(促腎上腺皮質(zhì)激素)有利方面：
⒈
升高血糖；
⒉
維持循環(huán)系統(tǒng)對(duì)
兒茶酚胺的反應(yīng)
性；
⒊
抗炎抗過敏。
不利方面：
⒈ 降低免疫功能；
⒉ 出現(xiàn)精神行為異
常；
⒊ 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；
⒋ 抑制性腺軸
糖皮質(zhì)激素分泌增多的意義(三)其它
名稱 分泌部位 變化
β-內(nèi)啡肽
ADH
GnRH
生長(zhǎng)素
催乳素
TRH
TSH
T3
、T4
LH 、FSH
胰高血糖素
胰島素
腺垂體
下丘腦(室旁核)
下丘腦
腺垂體
腺垂體
下丘腦
垂體前葉
甲狀腺
垂體前葉
胰島細(xì)胞
胰島細(xì)胞
升高
升高
降低
急性應(yīng)激升高，慢性降低
升高
降低
降低
降低
降低
升高
降低二、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞體液反應(yīng)
(一) 熱休克蛋白
(heat-shock protein HSP)
(二)急性期反應(yīng)蛋白
(acute phase protein，AP)(一) 熱休克蛋白
(Heat shock protein, Hsp)
應(yīng)激反應(yīng)時(shí)細(xì)胞新合成或合成
增加的一類高度保守的蛋白質(zhì)，在
細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，屬非分泌型蛋白
Hsp的概念：HSP的基本組成：
á 結(jié)構(gòu)性Hsp
正常時(shí)即存在于細(xì)胞內(nèi)
á 誘生的Hsp
由各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成HSP的基本功能：
á 結(jié)構(gòu)性Hsp
分子伴娘。HSP控制新生蛋白質(zhì)
正確的三維結(jié)構(gòu)和定位
á 誘生的Hsp
與應(yīng)激時(shí)受損蛋白質(zhì)的修復(fù)或移
除有關(guān)，在蛋白質(zhì)水平起防御、保
護(hù)作用
幫助蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、
維持和降解 ......
廣東省人民醫(yī)院ICU 蔣文新
Jiangwx1997@126.com血糖水平表
常識(shí)高血糖
常識(shí)低血糖
Hypoglyc
emia
(Low
Blood
Glucose)
常識(shí)影響血糖水平
的困素
常識(shí)組織、器官的代謝特點(diǎn)
一、肝臟(Liver)
合成并儲(chǔ)存糖原、糖異生、酮體
二、心臟(Heart)
以葡萄糖、乳酸、自由脂肪酸、
酮體為能源
三、腦(Brain)
葡萄糖主要能源，饑餓時(shí)酮體
四、肌肉組織(Muscle
tissue)
氧化脂肪酸、葡萄糖酵解
五、紅細(xì)胞(Red
blood cell)
葡萄糖酵解
六、脂肪組織(Fat
tissue)
合成和儲(chǔ)存脂肪
七、腎(Kidney)
糖異生(正常占肝異生的
10%)、酮體生成，髓質(zhì)糖
酵解供能。第一部分
概
述
一、應(yīng)激的概念
應(yīng)激是指機(jī)體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺
激時(shí)所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。
出現(xiàn)以交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎
上腺皮質(zhì)軸興奮為主的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，以及 細(xì)胞和體液中某些蛋白質(zhì)成分的改變和一系列 功能代謝的變化。二、應(yīng)激原( stressor )
概念：
對(duì)各種刺激的非特異性反應(yīng)稱為應(yīng)激或應(yīng)激反應(yīng)
(stress response)，而刺激因素 刺激因素被稱為應(yīng)激原。
分類：
按來源：
1.外環(huán)境因素
2.機(jī)體的內(nèi)在因素(自穩(wěn)態(tài)的變動(dòng))自
穩(wěn)態(tài)(homeostasis)失衡
3.心理、社會(huì)環(huán)境因素
按作用：
1.良性應(yīng)激
2. 惡性應(yīng)激
概述三、全身適應(yīng)綜合征
概念：
如果劣性應(yīng)激原持續(xù)作用于機(jī)體，則應(yīng)激可表
現(xiàn)為一個(gè)動(dòng)態(tài)的連續(xù)過程，并最終導(dǎo)致內(nèi)環(huán)
境紊亂和疾病， Selye 將其稱之為全身適應(yīng)綜
合征(general adaptation syndrome， GAS)
概述分期： l.警覺期(alarm stage)以交感---腎上腺髓
質(zhì)系統(tǒng)的興奮為主，并伴有腎上腺皮質(zhì)激素的增多。
2.抵抗期(
resistance stage)交感---腎上
腺髓質(zhì)興奮為主的一些警告反應(yīng)將逐步消退，而表現(xiàn)
出腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多為主的適應(yīng)反應(yīng)。
3.衰竭期(exhaustion stage)
腎上腺皮質(zhì)激
素持續(xù)升高，但糖皮質(zhì)激素受體的數(shù)量和親和力下
降，最佳動(dòng)
員狀態(tài)
適應(yīng)反應(yīng)
防御儲(chǔ)備↓
內(nèi)環(huán)境失衡
應(yīng)激負(fù)效應(yīng)
三、全身適應(yīng)綜合征第二部分
應(yīng)激反應(yīng)的基本表現(xiàn)
一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)
二、應(yīng)激的細(xì)胞體液反應(yīng)
三、應(yīng)激時(shí)機(jī)體的功能代謝變化一、應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)
當(dāng)機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)
的主要神經(jīng)內(nèi)分泌改變?yōu)樗{(lán)班--交感--
腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦--垂體--腎上腺
皮質(zhì)軸(HPA)的強(qiáng)烈興奮。(-)藍(lán)斑(LC)-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)
1.基本組成單元
腦干的(主要位于藍(lán)斑)去甲腎上腺素能神經(jīng)元及交感神
經(jīng)---腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)。
藍(lán)斑是該系統(tǒng)的中樞位點(diǎn)
2.基本效應(yīng)
中樞效應(yīng)：① 與應(yīng)激時(shí)的興奮、警覺有關(guān)，并可引起緊張、焦慮的情緒反應(yīng)。
②腦干的NE能神經(jīng)元與室旁核分泌CRH的神
經(jīng)元的纖維聯(lián)系通路可能是應(yīng)激啟動(dòng)HPA軸的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之一
外周效應(yīng)：血漿腎上腺素、NE 濃度迅速升高。
意義：參與調(diào)控機(jī)體對(duì)應(yīng)激的急性反應(yīng)，使機(jī)體處于一種
喚醒狀態(tài)，有利于應(yīng)付各種變化的環(huán)境。交感-腎上腺髓質(zhì)興奮——兒茶酚胺↑意義
㈠
防御意義
⒈心率↑，心收縮力↑，心輸出量↑，血壓↑
促進(jìn)糖原分解血糖 ↑
促進(jìn)脂肪動(dòng)員
⒉保證能
量供應(yīng)
⒊
血液重分布
⒋
支氣管擴(kuò)張
⒌
容許作用
㈡ 不利影響
⒈
組織缺血-潰瘍
⒉
血管收縮-原發(fā)性高血壓
⒊血黏度↑-血栓形成
⒋
心肌耗氧量
⒌
促進(jìn)脂質(zhì)過氧化--損傷細(xì)
胞膜(二)下丘腦---垂體---腎上腺
皮質(zhì)激素系統(tǒng)(HPA)
l.HPA軸的基本組成單元
下丘腦的室旁核(PVN)、腺垂體和腎上腺皮質(zhì)。
室旁核是該神經(jīng)內(nèi)分泌軸的中樞位點(diǎn)。2.應(yīng)激時(shí)的基本效應(yīng)
(1) 中樞效應(yīng)： 釋放 中樞介質(zhì)——CRH、ACTH
CRH的功能：
①是刺激ACTH的分泌進(jìn)而增加
GC(糖皮質(zhì)激素)
的分泌，它是HPA軸激活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；
②
調(diào)控應(yīng)激時(shí)的情緒行為反應(yīng) ；
③
是內(nèi)啡肽釋放的促激素。
(2)外周效應(yīng)：糖皮質(zhì)激素分泌增多 內(nèi)啡肽應(yīng)激強(qiáng)度的調(diào)控
抑制交感-腎上腺髓質(zhì)活性
抑制ACTH和GC的分泌
應(yīng)激鎮(zhèn)痛
CRH: corticotropin-releasing hormone
(促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素)
ACTH: adrenocorticotropic hormone
(促腎上腺皮質(zhì)激素)有利方面：
⒈
升高血糖；
⒉
維持循環(huán)系統(tǒng)對(duì)
兒茶酚胺的反應(yīng)
性；
⒊
抗炎抗過敏。
不利方面：
⒈ 降低免疫功能；
⒉ 出現(xiàn)精神行為異
常；
⒊ 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；
⒋ 抑制性腺軸
糖皮質(zhì)激素分泌增多的意義(三)其它
名稱 分泌部位 變化
β-內(nèi)啡肽
ADH
GnRH
生長(zhǎng)素
催乳素
TRH
TSH
T3
、T4
LH 、FSH
胰高血糖素
胰島素
腺垂體
下丘腦(室旁核)
下丘腦
腺垂體
腺垂體
下丘腦
垂體前葉
甲狀腺
垂體前葉
胰島細(xì)胞
胰島細(xì)胞
升高
升高
降低
急性應(yīng)激升高，慢性降低
升高
降低
降低
降低
降低
升高
降低二、應(yīng)激時(shí)細(xì)胞體液反應(yīng)
(一) 熱休克蛋白
(heat-shock protein HSP)
(二)急性期反應(yīng)蛋白
(acute phase protein，AP)(一) 熱休克蛋白
(Heat shock protein, Hsp)
應(yīng)激反應(yīng)時(shí)細(xì)胞新合成或合成
增加的一類高度保守的蛋白質(zhì)，在
細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，屬非分泌型蛋白
Hsp的概念：HSP的基本組成：
á 結(jié)構(gòu)性Hsp
正常時(shí)即存在于細(xì)胞內(nèi)
á 誘生的Hsp
由各種應(yīng)激原誘導(dǎo)生成HSP的基本功能：
á 結(jié)構(gòu)性Hsp
分子伴娘。HSP控制新生蛋白質(zhì)
正確的三維結(jié)構(gòu)和定位
á 誘生的Hsp
與應(yīng)激時(shí)受損蛋白質(zhì)的修復(fù)或移
除有關(guān)，在蛋白質(zhì)水平起防御、保
護(hù)作用
幫助蛋白質(zhì)的正確折疊、移位、
維持和降解 ......
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