呼吸支持 .ppt
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參見附件(124kb)。
呼吸支持
中一 關(guān)開泮
重點：
1、呼吸衰竭的定義
2、機(jī)械通氣的指征
3、"治療終點"目標(biāo)數(shù)值
4、機(jī)械通氣應(yīng)考慮的問題
一、機(jī)械通氣的一般常識:
* 呼吸衰竭的定義
* 機(jī)械通氣的指征
* 呼吸機(jī)的分類
* 機(jī)械通氣的并發(fā)癥
一、呼吸衰竭的定義：
* 迄今為止尚無公認(rèn)的定義
* 多數(shù)學(xué)者同意
呼吸功能損傷到氣體不能維持正常的動脈血氣水平，即有呼吸衰竭存在。
* 通常血氣診斷是
海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下
動脈氧分壓(PaO2)
< 6.67kPa(50mmHg),動脈二氧化碳分壓(PaCO2)
>7.33kPa(55mmHg)。
機(jī)械通氣的指征
* 機(jī)器通氣的生理效應(yīng)是改善通氣、改善換氣及減少呼吸功耗
(一)應(yīng)用指征：
* ?呼吸衰竭一般治療方法無效者；
* ?呼吸節(jié)律異�；蜃灾骱粑⑷趸蛳�；
* ?呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙--臨床最直接指標(biāo)；
* ?R：>35～40次/分或<6～8次/分；
* ?PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg；
??PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降(<7.25,特別是<7.2者);
(二)相對指征：
* ? 氣胸及縱隔氣腫未行引流者；
* ? 肺大泡；
* ? 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者；
* ? 嚴(yán)重肺出血；
??缺血性心臟及充血性心力衰竭？
(三)臨床應(yīng)用：
* ?上述指征作參考，動態(tài)觀察，如病情進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡早上機(jī)；
* ?在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)器通氣無絕對禁忌癥；
* ?撤機(jī)的可能性；
* ? 社會和經(jīng)濟(jì)因素；
*
呼吸機(jī)的分類：
* 目前較為流行的分類是根據(jù)患者和呼吸機(jī)之間的關(guān)系(包括觸發(fā)、限制和切換)、由機(jī)器和病人控制時相變化的特殊結(jié)合來定義呼吸類型。
* (一)觸發(fā)、限制和切換概念：
呼吸機(jī)必須通過觸發(fā)、限制和切換完成通氣過程
* 觸發(fā)(又稱呼氣末轉(zhuǎn)換)：
- 從如何觸發(fā)啟動呼吸機(jī)方式分為機(jī)器觸發(fā)和患者觸發(fā)，如為患者觸發(fā)，可為壓力觸發(fā)(pressure trigger)、流速觸發(fā)(flow trigger)。
* 限制：機(jī)器對患者的通氣過程如何進(jìn)行，呼吸機(jī)在通氣過程中，通過設(shè)置流量或壓力完成，若設(shè)置流量，壓力為變量，此時氣道壓力隨著患者胸廓和肺的呼吸動力學(xué)變化而變化；若以設(shè)置壓力完成通氣過程，則流量為變量(潮氣量)，隨著氣道阻力、肺的順應(yīng)性的變化而變化。
* 切換(又稱吸氣末轉(zhuǎn)換--呼吸機(jī)吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換)：呼吸機(jī)通過設(shè)置完成一定的容積或流量、時間、壓力實現(xiàn)吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換
(二)、分類法：根據(jù)觸發(fā)、限制和切換三個主要過程，由機(jī)器和病人結(jié)合來定義呼吸類型，目前主要分為四種通氣方式：
* 控制(指令)通氣
(Control Ventilation,CV)：從呼吸機(jī)的觸發(fā)、通氣過程的完成到吸呼的轉(zhuǎn)換均由呼吸機(jī)完成；
* 輔助通氣
(Assisted Ventilation,AV)：除呼吸機(jī)的觸發(fā)是由患者完成外，其余的過程均由呼吸機(jī)完成；
* ?支持通氣(Supported Ventilation,SV)： 患者觸發(fā)呼吸機(jī)，通氣過程由機(jī)器協(xié)同患者完成，吸呼轉(zhuǎn)換由患者自主完成；
* ?自主呼吸(Spontaneous Breath)：從呼吸機(jī)的觸發(fā)和所有的通氣工作均由患者完成。
不同通氣方式與觸發(fā)、限制、切換關(guān)系的特點總結(jié)如下表：
* 傳統(tǒng)的呼吸機(jī)分類是以吸、呼氣相切換方式的不同分為定容型、定壓型、定時型呼吸機(jī)；
* 現(xiàn)代人工通氣模式也有按通氣目標(biāo)可分為：
* 壓力目標(biāo)模式(如PCV、PAV、PC-SIMV、PSV、BIPAP等)
* 容積目標(biāo)模式(VCV、VAV、SIMV等)
* 壓力、容積二者結(jié)合模式(PRVCV、VSV、VAPSV等)
機(jī)械通氣須注意：
* 提供呼吸支持
為治療引起呼吸衰竭的根本病因、誘因提供治療條件、機(jī)會和時間
* 防止機(jī)械通氣對患者的損傷
提供呼吸支持的同時，必須注意防止機(jī)械通氣對患者的損傷
機(jī)械通氣的并發(fā)癥
?通氣量不足；
* ?通氣過度；
* ?胃腸脹氣；
* ?低血壓、休克；
* ?肺氣壓傷(包括氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫等)、肺容積傷、肺萎陷傷及生物傷；
* ?氧中毒；
* ?肺部感染；
二、通氣機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整
* ?恰當(dāng)?shù)卣莆諜C(jī)械通氣適應(yīng)癥，要動態(tài)觀察，要不失時機(jī)地盡早應(yīng)用呼吸機(jī);
* ?上機(jī)時還應(yīng)考慮到撤機(jī)的可能性、社會和經(jīng)濟(jì)因素；
* ?恰當(dāng)?shù)卣莆蘸糜袆?chuàng)或無創(chuàng)通氣指征；
??正確選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式，對患者實施通氣治療。
(一)、確定"治療終點"目標(biāo)值
通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確的治療終點作為指導(dǎo)。
必須避免簡單地追求血氣正常為目標(biāo)，這個治療終點不一定是血氣正常的，但患者一般是可以耐受的。
(二) 、"治療終點"目標(biāo)值
* 嚴(yán)重低氧血癥的通氣目標(biāo)值：FiO2<50%、PaO2>60mmHg、SaO2>90%(慢性呼衰可為PaO2>55mmHg、SaO2>85%)。
* 高PaCO2血癥的通氣目標(biāo)值：對于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。
(三)、參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整，須考慮下列問題：
* 1.為病人提供多大的呼吸功？
- 完全支持
- 部分支持
* 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供適當(dāng)?shù)慕M織氧合？
3. 如何減輕或避免通氣相關(guān)肺損傷，實施肺保護(hù)通氣策略:
* 最佳PEEP
* 小潮氣量(6~8ML/KG)使平臺壓不超過30~35cmH2O
* 必要時實施允許性高碳酸血癥策略
* 反比通氣
* 使用減速波
* 以能發(fā)揮自主呼吸作用的通氣模式進(jìn)行通氣
(四) 、通氣機(jī)常用參數(shù)設(shè)置如下：
* 1.FiO2：
大于50%警惕氧中毒，以保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。
* 2.潮氣量(VT)：
6~15ML/KG，以避免氣道壓過高為原則，使平臺壓不超過30~35 cmH2O；PSV不超過25~30 cmH2O；ARDS使用較小VT(6~8ML/KG)； ......
呼吸支持
中一 關(guān)開泮
重點：
1、呼吸衰竭的定義
2、機(jī)械通氣的指征
3、"治療終點"目標(biāo)數(shù)值
4、機(jī)械通氣應(yīng)考慮的問題
一、機(jī)械通氣的一般常識:
* 呼吸衰竭的定義
* 機(jī)械通氣的指征
* 呼吸機(jī)的分類
* 機(jī)械通氣的并發(fā)癥
一、呼吸衰竭的定義：
* 迄今為止尚無公認(rèn)的定義
* 多數(shù)學(xué)者同意
呼吸功能損傷到氣體不能維持正常的動脈血氣水平，即有呼吸衰竭存在。
* 通常血氣診斷是
海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下
動脈氧分壓(PaO2)
< 6.67kPa(50mmHg),動脈二氧化碳分壓(PaCO2)
>7.33kPa(55mmHg)。
機(jī)械通氣的指征
* 機(jī)器通氣的生理效應(yīng)是改善通氣、改善換氣及減少呼吸功耗
(一)應(yīng)用指征：
* ?呼吸衰竭一般治療方法無效者；
* ?呼吸節(jié)律異�；蜃灾骱粑⑷趸蛳�；
* ?呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙--臨床最直接指標(biāo)；
* ?R：>35～40次/分或<6～8次/分；
* ?PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg；
??PaCO2進(jìn)行性升高，PH動態(tài)下降(<7.25,特別是<7.2者);
(二)相對指征：
* ? 氣胸及縱隔氣腫未行引流者；
* ? 肺大泡；
* ? 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者；
* ? 嚴(yán)重肺出血；
??缺血性心臟及充血性心力衰竭？
(三)臨床應(yīng)用：
* ?上述指征作參考，動態(tài)觀察，如病情進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡早上機(jī)；
* ?在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機(jī)器通氣無絕對禁忌癥；
* ?撤機(jī)的可能性；
* ? 社會和經(jīng)濟(jì)因素；
*
呼吸機(jī)的分類：
* 目前較為流行的分類是根據(jù)患者和呼吸機(jī)之間的關(guān)系(包括觸發(fā)、限制和切換)、由機(jī)器和病人控制時相變化的特殊結(jié)合來定義呼吸類型。
* (一)觸發(fā)、限制和切換概念：
呼吸機(jī)必須通過觸發(fā)、限制和切換完成通氣過程
* 觸發(fā)(又稱呼氣末轉(zhuǎn)換)：
- 從如何觸發(fā)啟動呼吸機(jī)方式分為機(jī)器觸發(fā)和患者觸發(fā)，如為患者觸發(fā)，可為壓力觸發(fā)(pressure trigger)、流速觸發(fā)(flow trigger)。
* 限制：機(jī)器對患者的通氣過程如何進(jìn)行，呼吸機(jī)在通氣過程中，通過設(shè)置流量或壓力完成，若設(shè)置流量，壓力為變量，此時氣道壓力隨著患者胸廓和肺的呼吸動力學(xué)變化而變化；若以設(shè)置壓力完成通氣過程，則流量為變量(潮氣量)，隨著氣道阻力、肺的順應(yīng)性的變化而變化。
* 切換(又稱吸氣末轉(zhuǎn)換--呼吸機(jī)吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換)：呼吸機(jī)通過設(shè)置完成一定的容積或流量、時間、壓力實現(xiàn)吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換
(二)、分類法：根據(jù)觸發(fā)、限制和切換三個主要過程，由機(jī)器和病人結(jié)合來定義呼吸類型，目前主要分為四種通氣方式：
* 控制(指令)通氣
(Control Ventilation,CV)：從呼吸機(jī)的觸發(fā)、通氣過程的完成到吸呼的轉(zhuǎn)換均由呼吸機(jī)完成；
* 輔助通氣
(Assisted Ventilation,AV)：除呼吸機(jī)的觸發(fā)是由患者完成外，其余的過程均由呼吸機(jī)完成；
* ?支持通氣(Supported Ventilation,SV)： 患者觸發(fā)呼吸機(jī)，通氣過程由機(jī)器協(xié)同患者完成，吸呼轉(zhuǎn)換由患者自主完成；
* ?自主呼吸(Spontaneous Breath)：從呼吸機(jī)的觸發(fā)和所有的通氣工作均由患者完成。
不同通氣方式與觸發(fā)、限制、切換關(guān)系的特點總結(jié)如下表：
* 傳統(tǒng)的呼吸機(jī)分類是以吸、呼氣相切換方式的不同分為定容型、定壓型、定時型呼吸機(jī)；
* 現(xiàn)代人工通氣模式也有按通氣目標(biāo)可分為：
* 壓力目標(biāo)模式(如PCV、PAV、PC-SIMV、PSV、BIPAP等)
* 容積目標(biāo)模式(VCV、VAV、SIMV等)
* 壓力、容積二者結(jié)合模式(PRVCV、VSV、VAPSV等)
機(jī)械通氣須注意：
* 提供呼吸支持
為治療引起呼吸衰竭的根本病因、誘因提供治療條件、機(jī)會和時間
* 防止機(jī)械通氣對患者的損傷
提供呼吸支持的同時，必須注意防止機(jī)械通氣對患者的損傷
機(jī)械通氣的并發(fā)癥
?通氣量不足；
* ?通氣過度；
* ?胃腸脹氣；
* ?低血壓、休克；
* ?肺氣壓傷(包括氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫等)、肺容積傷、肺萎陷傷及生物傷；
* ?氧中毒；
* ?肺部感染；
二、通氣機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整
* ?恰當(dāng)?shù)卣莆諜C(jī)械通氣適應(yīng)癥，要動態(tài)觀察，要不失時機(jī)地盡早應(yīng)用呼吸機(jī);
* ?上機(jī)時還應(yīng)考慮到撤機(jī)的可能性、社會和經(jīng)濟(jì)因素；
* ?恰當(dāng)?shù)卣莆蘸糜袆?chuàng)或無創(chuàng)通氣指征；
??正確選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式，對患者實施通氣治療。
(一)、確定"治療終點"目標(biāo)值
通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確的治療終點作為指導(dǎo)。
必須避免簡單地追求血氣正常為目標(biāo)，這個治療終點不一定是血氣正常的，但患者一般是可以耐受的。
(二) 、"治療終點"目標(biāo)值
* 嚴(yán)重低氧血癥的通氣目標(biāo)值：FiO2<50%、PaO2>60mmHg、SaO2>90%(慢性呼衰可為PaO2>55mmHg、SaO2>85%)。
* 高PaCO2血癥的通氣目標(biāo)值：對于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。
(三)、參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整，須考慮下列問題：
* 1.為病人提供多大的呼吸功？
- 完全支持
- 部分支持
* 2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供適當(dāng)?shù)慕M織氧合？
3. 如何減輕或避免通氣相關(guān)肺損傷，實施肺保護(hù)通氣策略:
* 最佳PEEP
* 小潮氣量(6~8ML/KG)使平臺壓不超過30~35cmH2O
* 必要時實施允許性高碳酸血癥策略
* 反比通氣
* 使用減速波
* 以能發(fā)揮自主呼吸作用的通氣模式進(jìn)行通氣
(四) 、通氣機(jī)常用參數(shù)設(shè)置如下：
* 1.FiO2：
大于50%警惕氧中毒，以保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。
* 2.潮氣量(VT)：
6~15ML/KG，以避免氣道壓過高為原則，使平臺壓不超過30~35 cmH2O；PSV不超過25~30 cmH2O；ARDS使用較小VT(6~8ML/KG)； ......
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