特殊類型心衰的治療 .ppt
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特殊類型心力衰竭的診斷和治療
廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部 甄享凡
? 心力衰竭是各種心臟疾患導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。
? 下面就幾種特殊類型的心衰的特點(diǎn)及診斷進(jìn)行基本的分析。
一 單純性舒張性心力衰竭的診斷和治療
定義：在心室收縮功能正常的情況下，由于心室充盈異常和充盈的升高而導(dǎo)致的肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的臨床綜合征稱為單純性心力衰竭。
臨床特點(diǎn)
常見于下列疾�。焊哐獕鹤笮氖曳屎�、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄伴左心室肥厚、缺血性心臟病(心肌缺血首先引起的是舒張功能異常)、限制型心肌病等。
? 診斷
① 臨床存在已知上述疾病。
② 患者有靜息或勞累性呼吸困難。
③ 體檢和X線檢查提示肺淤血。超聲心動圖檢查示左房擴(kuò)大但左室無擴(kuò)大，LVEF>50%。
? 治療
⒈尋找和治療基本病因 。有效的降壓治療，積極改善心肌缺血，對心肌肥厚的患者，選擇可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的藥物如ACEI、ARB、β受體阻斷劑和鈣拮抗劑。
⒉降低肺靜脈壓 使用利尿劑和硝酸鹽，減少靜脈回流。
⒊維持竇性心律和心房收縮 如并發(fā)心房顫動應(yīng)盡量可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。(注意：左心房有血栓形成慎轉(zhuǎn)律)
⒋維持適宜的室率和左室充盈時間應(yīng)盡可能使心率維持在60～90次/分，可用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑.
⒌改善左室舒張?jiān)缙诔溆? 目前已知鈣拮抗劑、兒茶酚胺類藥物和磷酸二脂酶抑制劑三類藥物可明顯增加左室松馳率和舒張?jiān)缙诔溆蠖呖芍滦穆墒С：图?xì)胞壞死，增加死亡率，因此鈣拮抗劑則可作為首選。
⒍避免使用正性收縮劑 如洋地黃類，但當(dāng)合并快速心室率的心房纖顫時則可使用。
心功能哀竭病例
? 馮某，男性/68歲。突發(fā)氣促伴呼吸困難半小時就診，體格檢查：BP186/102mmHg，心率154次/分，肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性羅音，心尖端及各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。急性期胸部X光的改變
心功能哀竭
胸部X光
其中以急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫。
急性右心衰竭較少見，多由大塊肺栓塞所致，偶也可發(fā)生于急性右心室心肌梗塞。
? 常見病因
急性心肌梗塞、高血壓性心臟病、急性重癥心肌炎、二尖瓣、主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全、急性腱索或乳頭肌斷裂、老年和慢性病患者輸液速度過快和液量過多、瓣膜撕裂穿孔、急性左心房內(nèi)血栓形成等。
? 診斷要點(diǎn)
肺循環(huán)急性淤血、肺水腫是臨床呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等主要表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。
常表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難、焦慮不安、端坐呼吸，咯出泡沫狀痰，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓。
嚴(yán)重時可咯出大量粉紅色泡沫狀痰。
肺部聽診雙肺滿布大、中水泡音伴哮鳴音，心率加速，可有奔馬律。
部分患者意識模糊、甚致昏迷。
血壓升高,舒張壓常大于12.0kpa(90mmHg),重癥者血壓下降,甚至休克。
X線胸片可見不同程度的肺水腫征象。
⒊治療
⑴迅速有效地糾正低氧血癥 鼻導(dǎo)或面罩高濃度、大流量吸氧(6～8L/min)。有泡沫狀痰時在濕化瓶內(nèi)加入40%～70%濃度酒精以消除泡沫。
⑵減輕心臟負(fù)荷 坐位垂腿減少靜脈回心血量。緊急情況下尚未開通靜脈通道時，舌下含服硝酸甘油0.6mg，每5min1次。
開通靜脈通道后可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑硝普鈉靜脈推注，起始量10μg/min,5 ~10min 增量1次,最大劑量300μg/min。
用血管擴(kuò)張劑需監(jiān)測血壓,收縮壓<12.0/5.3kpa(90/40mmHg)時，可同時應(yīng)用多巴胺以維持血壓水平。
⑶鎮(zhèn)靜、減慢呼吸 ， 嗎啡5～10mg靜脈注射,哮嗚音明顯的患者可將氨茶堿0.25g溶于5%Glucose40ml中緩慢靜脈推注。
4)利尿劑的應(yīng)用，速尿40mg靜脈注射。
5)強(qiáng)心甙藥物的應(yīng)用，西地蘭0.2mg～0.4mg靜脈推注。
主動脈辯重度返流并重度狹窄
主動脈辯重度返流并重度狹窄
胸部X光
三 老年人心力衰竭的臨床特征及治療
㈠ 臨床特征
⒈病因
⑴多病因性 老年人往往同時患有幾種疾病 ，常見有冠心病、肺心病、高血壓性心臟病等，以其中一種為主要原因 ，使病情復(fù)雜化。
⑵ 醫(yī)源性心力衰竭發(fā)生率高。老年人心臟儲備能力下降，因快速大量輸液，攝取鈉鹽過量等因素可突發(fā)心力衰竭。
⒉誘因 以呼吸道感染，尤其是肺炎，急性心肌缺血最為常見,其次為心律失常。
⒊癥狀和體征
⑴癥狀多不典型 部分患者已處于中度心力衰竭可完全無癥狀，一旦受到某種因素誘發(fā)，即可發(fā)生重度左心衰竭，危及生命。
⑵老年人常有多種疾病并存，互相影響，掩蓋或加重心臟病的癥狀及體征，導(dǎo)致診斷困難。
老年人急性心肌缺血或急性心肌梗塞時可無胸痛。心力衰竭時肺部體征不典型者多，常合并肺部感染，兩者鑒別較難。
⑶評價老年人心力衰竭程度比較困難，需結(jié)合病史、體征、輔助檢查資料等綜合判斷。
⒉老年人因腎功能減退，血容量減少，應(yīng)避免過度利尿?qū)е碌外浹Y，血容量突然減少致血液濃縮發(fā)生血栓、心肌梗塞、體位性低血壓等不良后果。
⒊老年人腎小球?yàn)V過率隨年齡而下降，口服地高辛?xí)r，血漿半衰期明顯延長，血藥濃度升高，故劑量應(yīng)相應(yīng)減少,老年人洋地黃中毒較常見。
⒋老年人有重度腎動脈硬化者，慎用ACEI，防止腎功能進(jìn)一步減退。
⒌慎用β受體阻滯劑，或用小劑量如美托洛爾6.25MG，每天1～2次。
⒍為消除精神緊張、恐懼等，應(yīng)給予小劑量安定類制劑，禁用巴比妥類。
慢性心力哀竭
胸部X光
四 難治性充血性心力衰竭(CHF)的診斷和治療
心功能Ⅲ～Ⅳ級的CHF患者經(jīng)適當(dāng)而完善的洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療及消除合并癥和誘因后，CHF的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者，稱為難治性CHF。
在診斷難治性CHF時，應(yīng)考慮下列因素：
⒈原有心臟病史的臨床狀態(tài)發(fā)生變化如風(fēng)心病患者伴發(fā)風(fēng)濕活動，可使心功能惡化。
⒉合并感染 特別是肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等,可增加心臟負(fù)荷
⒊伴發(fā)疾病 如高血壓、貧血、肺栓塞等,均可導(dǎo)致CHF加重。
⒋鈉鹽攝入過量 可使體液潴留加重，減弱利尿劑的治療作用。
⒌電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 如低血鉀、低血鎂等，均可致心功能惡化。
⒍藥物的相互影響
①洋地黃制劑：劑量是否適當(dāng)對CHF的控制有明顯的影響,心功能 Ⅲ～Ⅳ級患者 ......
特殊類型心力衰竭的診斷和治療
廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部 甄享凡
? 心力衰竭是各種心臟疾患導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。幾乎所有類型的心臟、大血管疾病均可引起心力衰竭。
? 下面就幾種特殊類型的心衰的特點(diǎn)及診斷進(jìn)行基本的分析。
一 單純性舒張性心力衰竭的診斷和治療
定義：在心室收縮功能正常的情況下，由于心室充盈異常和充盈的升高而導(dǎo)致的肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的臨床綜合征稱為單純性心力衰竭。
臨床特點(diǎn)
常見于下列疾�。焊哐獕鹤笮氖曳屎�、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄伴左心室肥厚、缺血性心臟病(心肌缺血首先引起的是舒張功能異常)、限制型心肌病等。
? 診斷
① 臨床存在已知上述疾病。
② 患者有靜息或勞累性呼吸困難。
③ 體檢和X線檢查提示肺淤血。超聲心動圖檢查示左房擴(kuò)大但左室無擴(kuò)大，LVEF>50%。
? 治療
⒈尋找和治療基本病因 。有效的降壓治療，積極改善心肌缺血，對心肌肥厚的患者，選擇可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的藥物如ACEI、ARB、β受體阻斷劑和鈣拮抗劑。
⒉降低肺靜脈壓 使用利尿劑和硝酸鹽，減少靜脈回流。
⒊維持竇性心律和心房收縮 如并發(fā)心房顫動應(yīng)盡量可能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。(注意：左心房有血栓形成慎轉(zhuǎn)律)
⒋維持適宜的室率和左室充盈時間應(yīng)盡可能使心率維持在60～90次/分，可用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑.
⒌改善左室舒張?jiān)缙诔溆? 目前已知鈣拮抗劑、兒茶酚胺類藥物和磷酸二脂酶抑制劑三類藥物可明顯增加左室松馳率和舒張?jiān)缙诔溆蠖呖芍滦穆墒С：图?xì)胞壞死，增加死亡率，因此鈣拮抗劑則可作為首選。
⒍避免使用正性收縮劑 如洋地黃類，但當(dāng)合并快速心室率的心房纖顫時則可使用。
心功能哀竭病例
? 馮某，男性/68歲。突發(fā)氣促伴呼吸困難半小時就診，體格檢查：BP186/102mmHg，心率154次/分，肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性羅音，心尖端及各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。急性期胸部X光的改變
心功能哀竭
胸部X光
其中以急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫。
急性右心衰竭較少見，多由大塊肺栓塞所致，偶也可發(fā)生于急性右心室心肌梗塞。
? 常見病因
急性心肌梗塞、高血壓性心臟病、急性重癥心肌炎、二尖瓣、主動脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全、急性腱索或乳頭肌斷裂、老年和慢性病患者輸液速度過快和液量過多、瓣膜撕裂穿孔、急性左心房內(nèi)血栓形成等。
? 診斷要點(diǎn)
肺循環(huán)急性淤血、肺水腫是臨床呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等主要表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。
常表現(xiàn)為突然發(fā)生的呼吸困難、焦慮不安、端坐呼吸，咯出泡沫狀痰，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓。
嚴(yán)重時可咯出大量粉紅色泡沫狀痰。
肺部聽診雙肺滿布大、中水泡音伴哮鳴音，心率加速，可有奔馬律。
部分患者意識模糊、甚致昏迷。
血壓升高,舒張壓常大于12.0kpa(90mmHg),重癥者血壓下降,甚至休克。
X線胸片可見不同程度的肺水腫征象。
⒊治療
⑴迅速有效地糾正低氧血癥 鼻導(dǎo)或面罩高濃度、大流量吸氧(6～8L/min)。有泡沫狀痰時在濕化瓶內(nèi)加入40%～70%濃度酒精以消除泡沫。
⑵減輕心臟負(fù)荷 坐位垂腿減少靜脈回心血量。緊急情況下尚未開通靜脈通道時，舌下含服硝酸甘油0.6mg，每5min1次。
開通靜脈通道后可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑硝普鈉靜脈推注，起始量10μg/min,5 ~10min 增量1次,最大劑量300μg/min。
用血管擴(kuò)張劑需監(jiān)測血壓,收縮壓<12.0/5.3kpa(90/40mmHg)時，可同時應(yīng)用多巴胺以維持血壓水平。
⑶鎮(zhèn)靜、減慢呼吸 ， 嗎啡5～10mg靜脈注射,哮嗚音明顯的患者可將氨茶堿0.25g溶于5%Glucose40ml中緩慢靜脈推注。
4)利尿劑的應(yīng)用，速尿40mg靜脈注射。
5)強(qiáng)心甙藥物的應(yīng)用，西地蘭0.2mg～0.4mg靜脈推注。
主動脈辯重度返流并重度狹窄
主動脈辯重度返流并重度狹窄
胸部X光
三 老年人心力衰竭的臨床特征及治療
㈠ 臨床特征
⒈病因
⑴多病因性 老年人往往同時患有幾種疾病 ，常見有冠心病、肺心病、高血壓性心臟病等，以其中一種為主要原因 ，使病情復(fù)雜化。
⑵ 醫(yī)源性心力衰竭發(fā)生率高。老年人心臟儲備能力下降，因快速大量輸液，攝取鈉鹽過量等因素可突發(fā)心力衰竭。
⒉誘因 以呼吸道感染，尤其是肺炎，急性心肌缺血最為常見,其次為心律失常。
⒊癥狀和體征
⑴癥狀多不典型 部分患者已處于中度心力衰竭可完全無癥狀，一旦受到某種因素誘發(fā)，即可發(fā)生重度左心衰竭，危及生命。
⑵老年人常有多種疾病并存，互相影響，掩蓋或加重心臟病的癥狀及體征，導(dǎo)致診斷困難。
老年人急性心肌缺血或急性心肌梗塞時可無胸痛。心力衰竭時肺部體征不典型者多，常合并肺部感染，兩者鑒別較難。
⑶評價老年人心力衰竭程度比較困難，需結(jié)合病史、體征、輔助檢查資料等綜合判斷。
⒉老年人因腎功能減退，血容量減少，應(yīng)避免過度利尿?qū)е碌外浹Y，血容量突然減少致血液濃縮發(fā)生血栓、心肌梗塞、體位性低血壓等不良后果。
⒊老年人腎小球?yàn)V過率隨年齡而下降，口服地高辛?xí)r，血漿半衰期明顯延長，血藥濃度升高，故劑量應(yīng)相應(yīng)減少,老年人洋地黃中毒較常見。
⒋老年人有重度腎動脈硬化者，慎用ACEI，防止腎功能進(jìn)一步減退。
⒌慎用β受體阻滯劑，或用小劑量如美托洛爾6.25MG，每天1～2次。
⒍為消除精神緊張、恐懼等，應(yīng)給予小劑量安定類制劑，禁用巴比妥類。
慢性心力哀竭
胸部X光
四 難治性充血性心力衰竭(CHF)的診斷和治療
心功能Ⅲ～Ⅳ級的CHF患者經(jīng)適當(dāng)而完善的洋地黃制劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑治療及消除合并癥和誘因后，CHF的癥狀和臨床狀態(tài)未能得到改善甚至惡化者，稱為難治性CHF。
在診斷難治性CHF時，應(yīng)考慮下列因素：
⒈原有心臟病史的臨床狀態(tài)發(fā)生變化如風(fēng)心病患者伴發(fā)風(fēng)濕活動，可使心功能惡化。
⒉合并感染 特別是肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等,可增加心臟負(fù)荷
⒊伴發(fā)疾病 如高血壓、貧血、肺栓塞等,均可導(dǎo)致CHF加重。
⒋鈉鹽攝入過量 可使體液潴留加重，減弱利尿劑的治療作用。
⒌電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 如低血鉀、低血鎂等，均可致心功能惡化。
⒍藥物的相互影響
①洋地黃制劑：劑量是否適當(dāng)對CHF的控制有明顯的影響,心功能 Ⅲ～Ⅳ級患者 ......
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