機(jī)械通氣臨床安全性的再認(rèn)識-2011jwx.pdf
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機(jī)械通氣臨床安全性的再認(rèn)識
廣東省人民醫(yī)院 ICU
蔣文新
jiangwx1997@126.com----基本參數(shù)管理與安全策略 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
現(xiàn)代機(jī)械通氣的起源
?負(fù)壓通氣: “鐵肺”
?波士頓兒童醫(yī)院最早于1928年使
用無創(chuàng)通氣
?廣泛普及使用是在1940–1950年代
歐洲脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)時期
?正壓通氣:
?美國麻省總醫(yī)院最早在1955
年實(shí)施插管有創(chuàng)通氣
?是機(jī)械通氣的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)
危重病醫(yī)學(xué)的新紀(jì)元起始于正壓通氣技術(shù)的普及
The iron lung created negative pressure in abdomen
as well as the chest, decreasing cardiac output.
Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital
in 1953. ?醫(yī)護(hù)工作者
?技術(shù)水平與團(tuán)隊訓(xùn)練
?病人
?科學(xué)評估
?生命支持設(shè)備
?性能與穩(wěn)定
ICU沒有呼吸機(jī)是不可想象的!
呼吸機(jī)可以救命,也可致命! 機(jī)械通氣的危害處處皆可發(fā)生
?病情判斷失誤,延誤時機(jī)
– 當(dāng)你猶豫是否插管上機(jī)時,病人已經(jīng)危險!
? 機(jī)械維護(hù)不良,機(jī)械故障頻發(fā)
? 人機(jī)連接損傷---心跳驟停!
? 模式與參數(shù)失誤---人機(jī)對抗
? 臨床監(jiān)護(hù)不到位---目標(biāo)管理缺失
? 撤機(jī)問題 O2 CO2
1.主機(jī)
機(jī)械通氣的基本要素
3.管路
2.人機(jī)連接:
導(dǎo)管、面罩
4.人的因素:
?病人
?醫(yī)護(hù)人員 呼吸機(jī)的分類
分類的目的:
1、說明某類呼吸機(jī)
設(shè)計特點(diǎn)
2、估計該類呼吸機(jī)
應(yīng)用于臨床病人將
會出現(xiàn)的情況
3、所有機(jī)械設(shè)備都
會出現(xiàn)各個環(huán)節(jié)的
故障,便于維修
分類的方法:
? 按輸入能源分類
? 按控制變量分類
? 按呼吸時相分類
? 按內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)分類
? 按輸出波形特征分類
? 高頻通氣分類(頻率分類)
? 按呼吸機(jī)與病人連接分類
? 按壓力正負(fù)分類 正壓呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)與工作原理
呼吸機(jī)最基本的功能結(jié)構(gòu)是幾組(伺服)控制閥門與傳感器:
? 高壓氣體配比閥(減壓閥)、送氣閥、呼氣閥、PEEP閥
? 保證機(jī)器高效靈敏運(yùn)轉(zhuǎn)及患者安全的監(jiān)護(hù)裝置(壓力、流量、容積、時間)
? 機(jī)器由物理硬件與功能軟件組成,一定有性能差異與操作區(qū)別
PEEP閥
壓力監(jiān)測
壓力安全閥
100倍減壓
三濾要求:
水、塵、油
電磁控制(伺服)閥
正壓呼吸機(jī)的核心是減壓閥 工作過程 壓差式流量傳感器 壓差式流量傳感器
? 不能倒立放置,液體容易堵塞
? 屬于消耗品,原則上一次性使用
? 用力不當(dāng)容易裂開與則斷 熱絲式流量傳感器
? 德爾格麻醉與呼吸機(jī)用流量傳感器 ? 西門子呼吸機(jī)用流量傳感器
?鳥牌VELA呼吸機(jī)流量傳感器
?不能用硬物清潔
?霧化治療容易損壞傳感器 新一代呼吸機(jī)
西門子Servi呼吸機(jī)
NPB-840 BiPAP?Synchrony
補(bǔ)償40LPM的漏氣量
? 補(bǔ)償60-80Lmin的額外漏氣
量最高流速可達(dá)240Lmin
BiPAP? Vision
專用無創(chuàng)通氣呼吸機(jī) 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
人-機(jī)連接方法分類
(鼻口鼻)面罩
喉罩
負(fù)壓通氣
無創(chuàng)通氣
有創(chuàng)通氣
氣管插管
(經(jīng)口或經(jīng)鼻)
氣管切開
最常用分類
一機(jī)雙用 建立適合患者的人工氣道是通氣基礎(chǔ)
? 人工氣道的目的:
–保持氣道的通暢,清除呼吸道分泌物
–進(jìn)行機(jī)械通氣
? 人工氣道的應(yīng)用指征:
–取決于呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況
–個體化方案選擇人工氣道 機(jī)器端(近端)
15mm
22mm
充氣閥
病人端(遠(yuǎn)端)
彎曲度半徑
12-16cm
充氣指示球
套囊
Murphy孔
斜面
38±8°
開口
向左
橫截面圓形
Murphy孔面積
≥管腔橫截面80%
可能是一個缺點(diǎn)!
厚度約
1mm
充氣管 無孔者為
Magill型導(dǎo)管
放射顯影線
黑標(biāo)線提示插管深度 氣管切開
?優(yōu)點(diǎn):
?氣道穩(wěn)定性好、避免吸入
加快判斷拔管
?減少呼吸功
?避免持續(xù)的聲帶損傷
?改善支氣管、肺的衛(wèi)生狀況
?改善患者交流能力
?缺點(diǎn):
?有氣管狹窄風(fēng)險
?過程相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)4% - 36%
1 – 聲帶. 2 – 甲狀軟骨. 3 – 環(huán)狀軟骨.
4 – 氣管軟骨. 5 – 充氣套囊. 熟悉管路組裝
病人年齡段與呼吸回路選擇 不帶加熱體的病人呼吸回路(兒童成人)
熟悉管路組裝 熱濕交換器:
?人工鼻、過濾器
帶HME的病人呼吸回路
HME注意問題:
?流速、潮氣量與規(guī)格匹配
?不能與加熱式濕化器合用
?溫度與流速過低慎用
?高呼吸驅(qū)動時慎用
?定期更換,堵塞立即更換 HME--人工熱濕交換器(人工鼻)
? 禁忌癥:
–①大量氣道分泌物
–②分鐘通氣量>12Lmin(高驅(qū)動)
–③漏氣量大于輸出VT的15%
–④氣道內(nèi)出血
–⑤體溫過低
–⑥已經(jīng)安裝加熱式濕化器
----被動式熱濕交換裝置 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
兩種無創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別
? 按需送氣閥:
– 要求管路密封性好,盡可能不漏氣
– 漏氣補(bǔ)償不足,氧濃度比較精確
– 呼吸驅(qū)動過強(qiáng)需適當(dāng)鎮(zhèn)靜
? 持續(xù)送氣閥:(實(shí)質(zhì)是步進(jìn)式馬達(dá))
– 呼氣孔恒定,流量與壓力呈正比例變化
– 漏氣補(bǔ)償量大,易出現(xiàn)不耐受面罩通氣問題
– 最低呼氣壓不能歸零,增加呼氣功
無創(chuàng)正壓通氣禁忌證
? 面型不配
? 氣道分泌物過多
? 一般情況較差
? 咳嗽反射較弱
? 通氣不穩(wěn)定
? 生命體征不穩(wěn)定
? 近期有上消化道手術(shù) 最大的副作用是治療無效
無創(chuàng)正壓通氣
缺氧 與 CO2潴留
Fi
O2
面罩漏氣 面罩選擇 模式與參數(shù)不當(dāng) 應(yīng)用無創(chuàng)通氣病情不能改善者
應(yīng)及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣
影響無創(chuàng)通氣因素:
–面罩類型及固定方法 (舒適與否)
–呼吸機(jī)類型
? 通氣模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)(CPAP---BiPAP)
? 氧流量及濃度的調(diào)節(jié) (精確---估算)
–科內(nèi)骨干人員技術(shù)水平
–充足的人力資源
–病人的選擇
?客觀評估分析病情 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
機(jī)械通氣的生理目標(biāo)
? 改善和維持動脈氧合:
–改善低氧與提高氧供最重要
? 改善肺泡通氣:
–根據(jù)病情決定目標(biāo)PaCO2
? 維持或增加肺容積:
–平臺壓增加吸氣末肺容積(EILV)
–PEEP增加呼氣末肺容積(EELV)
? 降低呼吸功耗:
–緩解呼吸肌疲勞 機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)
? 糾正低氧血癥
? 糾正急性呼吸性酸中毒
? 緩解呼吸窘迫
? 防止或改善肺不張
? 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性
? 緩解呼吸肌疲勞
? 減少全身氧耗
? 穩(wěn)定胸壁 正壓通氣治療的目標(biāo)是什么?
一次充分的吸氣與呼氣 ......
廣東省人民醫(yī)院 ICU
蔣文新
jiangwx1997@126.com----基本參數(shù)管理與安全策略 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
現(xiàn)代機(jī)械通氣的起源
?負(fù)壓通氣: “鐵肺”
?波士頓兒童醫(yī)院最早于1928年使
用無創(chuàng)通氣
?廣泛普及使用是在1940–1950年代
歐洲脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)時期
?正壓通氣:
?美國麻省總醫(yī)院最早在1955
年實(shí)施插管有創(chuàng)通氣
?是機(jī)械通氣的現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)
危重病醫(yī)學(xué)的新紀(jì)元起始于正壓通氣技術(shù)的普及
The iron lung created negative pressure in abdomen
as well as the chest, decreasing cardiac output.
Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital
in 1953. ?醫(yī)護(hù)工作者
?技術(shù)水平與團(tuán)隊訓(xùn)練
?病人
?科學(xué)評估
?生命支持設(shè)備
?性能與穩(wěn)定
ICU沒有呼吸機(jī)是不可想象的!
呼吸機(jī)可以救命,也可致命! 機(jī)械通氣的危害處處皆可發(fā)生
?病情判斷失誤,延誤時機(jī)
– 當(dāng)你猶豫是否插管上機(jī)時,病人已經(jīng)危險!
? 機(jī)械維護(hù)不良,機(jī)械故障頻發(fā)
? 人機(jī)連接損傷---心跳驟停!
? 模式與參數(shù)失誤---人機(jī)對抗
? 臨床監(jiān)護(hù)不到位---目標(biāo)管理缺失
? 撤機(jī)問題 O2 CO2
1.主機(jī)
機(jī)械通氣的基本要素
3.管路
2.人機(jī)連接:
導(dǎo)管、面罩
4.人的因素:
?病人
?醫(yī)護(hù)人員 呼吸機(jī)的分類
分類的目的:
1、說明某類呼吸機(jī)
設(shè)計特點(diǎn)
2、估計該類呼吸機(jī)
應(yīng)用于臨床病人將
會出現(xiàn)的情況
3、所有機(jī)械設(shè)備都
會出現(xiàn)各個環(huán)節(jié)的
故障,便于維修
分類的方法:
? 按輸入能源分類
? 按控制變量分類
? 按呼吸時相分類
? 按內(nèi)部控制結(jié)構(gòu)分類
? 按輸出波形特征分類
? 高頻通氣分類(頻率分類)
? 按呼吸機(jī)與病人連接分類
? 按壓力正負(fù)分類 正壓呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)與工作原理
呼吸機(jī)最基本的功能結(jié)構(gòu)是幾組(伺服)控制閥門與傳感器:
? 高壓氣體配比閥(減壓閥)、送氣閥、呼氣閥、PEEP閥
? 保證機(jī)器高效靈敏運(yùn)轉(zhuǎn)及患者安全的監(jiān)護(hù)裝置(壓力、流量、容積、時間)
? 機(jī)器由物理硬件與功能軟件組成,一定有性能差異與操作區(qū)別
PEEP閥
壓力監(jiān)測
壓力安全閥
100倍減壓
三濾要求:
水、塵、油
電磁控制(伺服)閥
正壓呼吸機(jī)的核心是減壓閥 工作過程 壓差式流量傳感器 壓差式流量傳感器
? 不能倒立放置,液體容易堵塞
? 屬于消耗品,原則上一次性使用
? 用力不當(dāng)容易裂開與則斷 熱絲式流量傳感器
? 德爾格麻醉與呼吸機(jī)用流量傳感器 ? 西門子呼吸機(jī)用流量傳感器
?鳥牌VELA呼吸機(jī)流量傳感器
?不能用硬物清潔
?霧化治療容易損壞傳感器 新一代呼吸機(jī)
西門子Servi呼吸機(jī)
NPB-840 BiPAP?Synchrony
補(bǔ)償40LPM的漏氣量
? 補(bǔ)償60-80Lmin的額外漏氣
量最高流速可達(dá)240Lmin
BiPAP? Vision
專用無創(chuàng)通氣呼吸機(jī) 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
人-機(jī)連接方法分類
(鼻口鼻)面罩
喉罩
負(fù)壓通氣
無創(chuàng)通氣
有創(chuàng)通氣
氣管插管
(經(jīng)口或經(jīng)鼻)
氣管切開
最常用分類
一機(jī)雙用 建立適合患者的人工氣道是通氣基礎(chǔ)
? 人工氣道的目的:
–保持氣道的通暢,清除呼吸道分泌物
–進(jìn)行機(jī)械通氣
? 人工氣道的應(yīng)用指征:
–取決于呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況
–個體化方案選擇人工氣道 機(jī)器端(近端)
15mm
22mm
充氣閥
病人端(遠(yuǎn)端)
彎曲度半徑
12-16cm
充氣指示球
套囊
Murphy孔
斜面
38±8°
開口
向左
橫截面圓形
Murphy孔面積
≥管腔橫截面80%
可能是一個缺點(diǎn)!
厚度約
1mm
充氣管 無孔者為
Magill型導(dǎo)管
放射顯影線
黑標(biāo)線提示插管深度 氣管切開
?優(yōu)點(diǎn):
?氣道穩(wěn)定性好、避免吸入
加快判斷拔管
?減少呼吸功
?避免持續(xù)的聲帶損傷
?改善支氣管、肺的衛(wèi)生狀況
?改善患者交流能力
?缺點(diǎn):
?有氣管狹窄風(fēng)險
?過程相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)4% - 36%
1 – 聲帶. 2 – 甲狀軟骨. 3 – 環(huán)狀軟骨.
4 – 氣管軟骨. 5 – 充氣套囊. 熟悉管路組裝
病人年齡段與呼吸回路選擇 不帶加熱體的病人呼吸回路(兒童成人)
熟悉管路組裝 熱濕交換器:
?人工鼻、過濾器
帶HME的病人呼吸回路
HME注意問題:
?流速、潮氣量與規(guī)格匹配
?不能與加熱式濕化器合用
?溫度與流速過低慎用
?高呼吸驅(qū)動時慎用
?定期更換,堵塞立即更換 HME--人工熱濕交換器(人工鼻)
? 禁忌癥:
–①大量氣道分泌物
–②分鐘通氣量>12Lmin(高驅(qū)動)
–③漏氣量大于輸出VT的15%
–④氣道內(nèi)出血
–⑤體溫過低
–⑥已經(jīng)安裝加熱式濕化器
----被動式熱濕交換裝置 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
兩種無創(chuàng)正壓通氣的區(qū)別
? 按需送氣閥:
– 要求管路密封性好,盡可能不漏氣
– 漏氣補(bǔ)償不足,氧濃度比較精確
– 呼吸驅(qū)動過強(qiáng)需適當(dāng)鎮(zhèn)靜
? 持續(xù)送氣閥:(實(shí)質(zhì)是步進(jìn)式馬達(dá))
– 呼氣孔恒定,流量與壓力呈正比例變化
– 漏氣補(bǔ)償量大,易出現(xiàn)不耐受面罩通氣問題
– 最低呼氣壓不能歸零,增加呼氣功
無創(chuàng)正壓通氣禁忌證
? 面型不配
? 氣道分泌物過多
? 一般情況較差
? 咳嗽反射較弱
? 通氣不穩(wěn)定
? 生命體征不穩(wěn)定
? 近期有上消化道手術(shù) 最大的副作用是治療無效
無創(chuàng)正壓通氣
缺氧 與 CO2潴留
Fi
O2
面罩漏氣 面罩選擇 模式與參數(shù)不當(dāng) 應(yīng)用無創(chuàng)通氣病情不能改善者
應(yīng)及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣
影響無創(chuàng)通氣因素:
–面罩類型及固定方法 (舒適與否)
–呼吸機(jī)類型
? 通氣模式與參數(shù)的調(diào)節(jié)(CPAP---BiPAP)
? 氧流量及濃度的調(diào)節(jié) (精確---估算)
–科內(nèi)骨干人員技術(shù)水平
–充足的人力資源
–病人的選擇
?客觀評估分析病情 概 要
? 機(jī)械通氣概念、分類
–呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)與功能
? 人機(jī)連接
? 無創(chuàng)正壓通氣
? 機(jī)械通氣作用與安全
? 呼吸機(jī)模式與參數(shù)
機(jī)械通氣的生理目標(biāo)
? 改善和維持動脈氧合:
–改善低氧與提高氧供最重要
? 改善肺泡通氣:
–根據(jù)病情決定目標(biāo)PaCO2
? 維持或增加肺容積:
–平臺壓增加吸氣末肺容積(EILV)
–PEEP增加呼氣末肺容積(EELV)
? 降低呼吸功耗:
–緩解呼吸肌疲勞 機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)
? 糾正低氧血癥
? 糾正急性呼吸性酸中毒
? 緩解呼吸窘迫
? 防止或改善肺不張
? 保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性
? 緩解呼吸肌疲勞
? 減少全身氧耗
? 穩(wěn)定胸壁 正壓通氣治療的目標(biāo)是什么?
一次充分的吸氣與呼氣 ......
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