呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展.pdf
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參見(jiàn)附件(181kb)。
· 綜 述 ·
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展
梁志科 , 劉朝暉
(廣州醫(yī)學(xué)院附屬市一人民醫(yī)院呼吸科 , 廣東 廣州 510180)
關(guān)鍵詞: 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 預(yù)防; 機(jī)械通氣; 醫(yī)院感染
中圖分類(lèi)號(hào): R181. 3 +
2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A 文章編號(hào): 100524529 (2008) 0120148203
收稿日期: 2007204220 ; 修回日期: 2007207225
通訊作者:劉朝暉 , E2mail :gz_zhaohui_liu @sina. com
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療 48 h
后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道 48 h 內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感
染性炎癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1 ]
,VAP的發(fā)病率為 15 % ,死亡率達(dá)
38 % ,發(fā)生 VAP 的患者平均通氣時(shí)間和住院時(shí)間均延長(zhǎng)。
采取有效措施預(yù)防 VAP的發(fā)生 ,對(duì)于降低病死率 ,減少住院
時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用 ,節(jié)約醫(yī)療資源具有重要的意義。按照隨機(jī)
對(duì)照臨床試驗(yàn)中的預(yù)防措施可總分為非藥物性措施與藥物
性措施 ,現(xiàn)將有關(guān) VAP預(yù)防的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述如下:
1 非藥物學(xué)方法預(yù)防措施
1. 1 防止交叉感染措施 交叉感染在院內(nèi)病原菌的播散中
起著重要的作用 ,其中革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是主
要致病菌。這些病原菌容易在吸痰、 操作氣道回路或氣管插
管等過(guò)程中通過(guò)醫(yī)護(hù)人員污染的手傳染給患者。嚴(yán)格洗手、戴手套和口罩、 嚴(yán)格無(wú)菌操作仍被公認(rèn)為是最有效的預(yù)防交
叉感染措施之一。
1. 2 避免氣管插管/經(jīng)口插管 在任何時(shí)候應(yīng)避免不必要
的氣管插管和再插管。通過(guò)面罩或鼻罩的無(wú)創(chuàng)正壓通氣
(NIPPV) ,可以作為很多急性呼吸衰竭患者選擇的通氣方
式。隨機(jī)研究[2 ]
已經(jīng)證明在幾種病情下選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣
有利于防止 VAP的發(fā)生和改善患者的生存率。這些病情包
括 COPD的急性加重期、 急性肺損傷合并低氧性呼吸衰竭和
免疫抑制患者出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)、 呼吸衰竭。如果明確患者需要
氣管插管 ,優(yōu)先選擇經(jīng)口插管方法[3 ]。因?yàn)榻?jīng)鼻導(dǎo)管造成的
鼻道阻塞 ,使得鼻竇分泌物的清除受礙而發(fā)生鼻竇炎;誤吸
進(jìn)入下呼吸道的鼻竇分泌物超過(guò)局部防御機(jī)制時(shí)發(fā)生
VAP。經(jīng)口插管操作較容易 ,可較快建立人工氣道 ,減少鼻
竇炎的發(fā)生;但可能損傷舌頭和牙齒、 口唇 ,停留時(shí)間不宜太
長(zhǎng)等 ,從而增加了意外拔管的發(fā)生。臨床中可根據(jù)患者的病
情、 緩急選用插管方法 ,以減少 VAP的發(fā)生率。
1. 3 避免非必要的氣道回路操作和更換 通氣管道回路是
細(xì)菌寄居的重要部位 ,頻繁更換管道 ,可使空氣中或醫(yī)護(hù)人
員手部攜帶的細(xì)菌進(jìn)入氣道回路。這些細(xì)菌將以冷凝水、 氣
溶膠為載體進(jìn)入下呼吸道定植 ,發(fā)生 VAP。研究[4 ]
顯示 ,更
換通氣管道的頻率對(duì) VAP 的發(fā)生率無(wú)明顯影響 ,特別是使
用熱濕交換器( HME) 作為濕化裝置時(shí) ,會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。
現(xiàn)在經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為 ,當(dāng)觀察到通氣管道受血液、 嘔吐物、 膿性分泌
物污染時(shí)才更換 ,而 HME則每周更換 1 次。應(yīng)小心清理冷
凝液 ,避免流入氣管導(dǎo)管和霧化器。
1. 4 使用熱濕交換器 人工氣道喪失了上呼吸道加熱加濕
和過(guò)濾細(xì)菌的功能 , 傳統(tǒng)的加熱式濕化器( HHS)可以替代
人工氣道的加熱加濕功能 ,但無(wú)法濾過(guò)細(xì)菌 ,可能導(dǎo)致 VAP
發(fā)病率增加。HME可以有效利用患者呼出氣體的溫度和濕
度 ,保持呼出管道干燥 ,避免細(xì)菌孳生 ,同時(shí)給吸入氣體加溫
加濕;其帶有的細(xì)菌、 病毒濾過(guò)器可以過(guò)濾和吸附呼吸管道
中的細(xì)菌 ,達(dá)到替代上呼吸道的功能 ,從而可能減少 VAP的
發(fā)生。Kola 等[5 ]
對(duì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析指出 ,應(yīng)用
HME可顯著減少 VAP的發(fā)生 ,使發(fā)生 VAP 相對(duì)危險(xiǎn)度降
至 0. 7 ,對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間 ≥7 d 的患者尤為顯著(相對(duì)危險(xiǎn)
度 0. 57) 。但是最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示[6 ]
, HHS 和
HME等濕化技術(shù)并不影響 VAP 的發(fā)生率。HME 具有一
定應(yīng)用前景 ,在未咯血或需要大的分鐘通氣量的患者可選擇
使用 ,但潛在的死腔增大 ,大量黏性分泌物造成氣道阻塞的
危險(xiǎn)和體溫過(guò)低可能限制了 HME的使用。
1. 5 體位管理 一般認(rèn)為 ,仰臥位是發(fā)生 VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)
因素。有研究使用經(jīng)放射性元素標(biāo)志的營(yíng)養(yǎng)物對(duì)機(jī)械通氣
患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ,結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物的誤吸在仰臥位較半
臥位(45 度)明顯增多 ,VAP的發(fā)生率隨之升高。Van Nieu2
wenhoven等[7 ]
最近進(jìn)行了一項(xiàng)旨在確定機(jī)械通氣患者半臥
位的可行性以及預(yù)防 VAP效果的試驗(yàn)研究。該研究結(jié)果發(fā)
現(xiàn) ,半臥位的 45 度標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際中不能持續(xù)保持 ,且這些患者
較對(duì)照組患者更頻繁的變換體位;約 30 度的斜臥位是可以
做到的 ,但與常規(guī)的 10 度斜臥位相比 ,半臥位對(duì)預(yù)防 VAP
無(wú)差別。作者認(rèn)為這可能是因?yàn)榛颊甙肱P位時(shí)的重力作用
使得口咽部分泌物通過(guò)氣囊滲漏 ,而且頻繁的體位變動(dòng)使得
漏入氣管更為容易。目前觀點(diǎn)認(rèn)為 ,如果沒(méi)有禁忌證的患
者 ,在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中及之后一段時(shí)間應(yīng)取半臥位。
1. 6 聲門(mén)下分泌物引流 氣管插管的患者上氣道的分泌物
積聚在導(dǎo)管氣囊上方 ,隨著患者的呼吸 ,一過(guò)性氣囊壓力下
降(壓力 < 20 cmH2O) 、 體位變動(dòng)和氣道管徑改變等 ,分泌物
漏入下呼吸道 , 從而導(dǎo)致 VAP的發(fā)生。因此認(rèn)為聲門(mén)下分
泌物引流(SSD)對(duì)預(yù)防 VAP的發(fā)生應(yīng)該是非常必要和有效
的。國(guó)內(nèi)劉淑紅等[8 ]
最近應(yīng)用可沖洗式氣管導(dǎo)管定期對(duì)氣
· 841 · Chin J Nosocomiol Vol . 18 No. 1 2008囊上滯留物進(jìn)行引流和沖洗 ,發(fā)現(xiàn)可減少早發(fā)性 VAP 的發(fā)
生 ,并使 VAP 發(fā)生延遲 ,聲門(mén)下分泌物的細(xì)菌濃度經(jīng) SSD
后明顯降低。但目前的大部分研究均表明 , SSD 對(duì)于死亡
率、 總的機(jī)械通氣時(shí)間、 住院時(shí)間、 ICU 入住時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)
學(xué)意義。
1. 7 避免胃過(guò)度膨脹 ,減少胃食管反流 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸
外營(yíng)養(yǎng) ,可減少中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 ,預(yù)防腸黏膜茸毛的
萎縮和由此導(dǎo)致的細(xì)菌遷移。研究已經(jīng)證實(shí)避免胃部的過(guò)
度膨脹 ,減少胃食管反流 ( GER) 進(jìn)而減少誤吸可以減少
VAP的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道 ,目前用于減少胃過(guò)度膨脹 ,減少
GER方法有:
1. 7. 1 防止胃過(guò)度膨脹 檢測(cè)殘留胃容積 ,防止胃過(guò)度膨
脹。一般認(rèn)為 , 在進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí) ,胃容積一次增加
> 150 ml宜終止胃腸營(yíng)養(yǎng)。但 McClave 等[9 ]
不認(rèn)同以傳統(tǒng)
的胃殘留量作為誤吸危險(xiǎn)的標(biāo)志的做法。此外應(yīng)減少使用
鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿能藥 ,這些藥物對(duì)食道下段括約肌功能有抑
制作用 ,可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間;適當(dāng)使用胃腸動(dòng)力藥 ,以減少誤
吸 ,預(yù)防 VAP的發(fā)生。
1. 7. 2 使用帶有氣囊的胃管 Orozco2Levi 等[10 ]
的研究發(fā)
現(xiàn) ,對(duì)于行機(jī)械通氣的患者 ,使用帶有氣囊的鼻胃管是一種
安全而有效的減少 GER 的措施 ,同時(shí)可減少誤吸污染的胃
內(nèi)容物的發(fā)生率 ,預(yù)期其在預(yù)防 VAP的發(fā)生將有益處 ......
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防研究進(jìn)展
梁志科 , 劉朝暉
(廣州醫(yī)學(xué)院附屬市一人民醫(yī)院呼吸科 , 廣東 廣州 510180)
關(guān)鍵詞: 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 預(yù)防; 機(jī)械通氣; 醫(yī)院感染
中圖分類(lèi)號(hào): R181. 3 +
2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A 文章編號(hào): 100524529 (2008) 0120148203
收稿日期: 2007204220 ; 修回日期: 2007207225
通訊作者:劉朝暉 , E2mail :gz_zhaohui_liu @sina. com
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療 48 h
后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道 48 h 內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)的感
染性炎癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1 ]
,VAP的發(fā)病率為 15 % ,死亡率達(dá)
38 % ,發(fā)生 VAP 的患者平均通氣時(shí)間和住院時(shí)間均延長(zhǎng)。
采取有效措施預(yù)防 VAP的發(fā)生 ,對(duì)于降低病死率 ,減少住院
時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用 ,節(jié)約醫(yī)療資源具有重要的意義。按照隨機(jī)
對(duì)照臨床試驗(yàn)中的預(yù)防措施可總分為非藥物性措施與藥物
性措施 ,現(xiàn)將有關(guān) VAP預(yù)防的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述如下:
1 非藥物學(xué)方法預(yù)防措施
1. 1 防止交叉感染措施 交叉感染在院內(nèi)病原菌的播散中
起著重要的作用 ,其中革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌是主
要致病菌。這些病原菌容易在吸痰、 操作氣道回路或氣管插
管等過(guò)程中通過(guò)醫(yī)護(hù)人員污染的手傳染給患者。嚴(yán)格洗手、戴手套和口罩、 嚴(yán)格無(wú)菌操作仍被公認(rèn)為是最有效的預(yù)防交
叉感染措施之一。
1. 2 避免氣管插管/經(jīng)口插管 在任何時(shí)候應(yīng)避免不必要
的氣管插管和再插管。通過(guò)面罩或鼻罩的無(wú)創(chuàng)正壓通氣
(NIPPV) ,可以作為很多急性呼吸衰竭患者選擇的通氣方
式。隨機(jī)研究[2 ]
已經(jīng)證明在幾種病情下選擇無(wú)創(chuàng)正壓通氣
有利于防止 VAP的發(fā)生和改善患者的生存率。這些病情包
括 COPD的急性加重期、 急性肺損傷合并低氧性呼吸衰竭和
免疫抑制患者出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)、 呼吸衰竭。如果明確患者需要
氣管插管 ,優(yōu)先選擇經(jīng)口插管方法[3 ]。因?yàn)榻?jīng)鼻導(dǎo)管造成的
鼻道阻塞 ,使得鼻竇分泌物的清除受礙而發(fā)生鼻竇炎;誤吸
進(jìn)入下呼吸道的鼻竇分泌物超過(guò)局部防御機(jī)制時(shí)發(fā)生
VAP。經(jīng)口插管操作較容易 ,可較快建立人工氣道 ,減少鼻
竇炎的發(fā)生;但可能損傷舌頭和牙齒、 口唇 ,停留時(shí)間不宜太
長(zhǎng)等 ,從而增加了意外拔管的發(fā)生。臨床中可根據(jù)患者的病
情、 緩急選用插管方法 ,以減少 VAP的發(fā)生率。
1. 3 避免非必要的氣道回路操作和更換 通氣管道回路是
細(xì)菌寄居的重要部位 ,頻繁更換管道 ,可使空氣中或醫(yī)護(hù)人
員手部攜帶的細(xì)菌進(jìn)入氣道回路。這些細(xì)菌將以冷凝水、 氣
溶膠為載體進(jìn)入下呼吸道定植 ,發(fā)生 VAP。研究[4 ]
顯示 ,更
換通氣管道的頻率對(duì) VAP 的發(fā)生率無(wú)明顯影響 ,特別是使
用熱濕交換器( HME) 作為濕化裝置時(shí) ,會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用。
現(xiàn)在經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為 ,當(dāng)觀察到通氣管道受血液、 嘔吐物、 膿性分泌
物污染時(shí)才更換 ,而 HME則每周更換 1 次。應(yīng)小心清理冷
凝液 ,避免流入氣管導(dǎo)管和霧化器。
1. 4 使用熱濕交換器 人工氣道喪失了上呼吸道加熱加濕
和過(guò)濾細(xì)菌的功能 , 傳統(tǒng)的加熱式濕化器( HHS)可以替代
人工氣道的加熱加濕功能 ,但無(wú)法濾過(guò)細(xì)菌 ,可能導(dǎo)致 VAP
發(fā)病率增加。HME可以有效利用患者呼出氣體的溫度和濕
度 ,保持呼出管道干燥 ,避免細(xì)菌孳生 ,同時(shí)給吸入氣體加溫
加濕;其帶有的細(xì)菌、 病毒濾過(guò)器可以過(guò)濾和吸附呼吸管道
中的細(xì)菌 ,達(dá)到替代上呼吸道的功能 ,從而可能減少 VAP的
發(fā)生。Kola 等[5 ]
對(duì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析指出 ,應(yīng)用
HME可顯著減少 VAP的發(fā)生 ,使發(fā)生 VAP 相對(duì)危險(xiǎn)度降
至 0. 7 ,對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間 ≥7 d 的患者尤為顯著(相對(duì)危險(xiǎn)
度 0. 57) 。但是最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示[6 ]
, HHS 和
HME等濕化技術(shù)并不影響 VAP 的發(fā)生率。HME 具有一
定應(yīng)用前景 ,在未咯血或需要大的分鐘通氣量的患者可選擇
使用 ,但潛在的死腔增大 ,大量黏性分泌物造成氣道阻塞的
危險(xiǎn)和體溫過(guò)低可能限制了 HME的使用。
1. 5 體位管理 一般認(rèn)為 ,仰臥位是發(fā)生 VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)
因素。有研究使用經(jīng)放射性元素標(biāo)志的營(yíng)養(yǎng)物對(duì)機(jī)械通氣
患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ,結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)容物的誤吸在仰臥位較半
臥位(45 度)明顯增多 ,VAP的發(fā)生率隨之升高。Van Nieu2
wenhoven等[7 ]
最近進(jìn)行了一項(xiàng)旨在確定機(jī)械通氣患者半臥
位的可行性以及預(yù)防 VAP效果的試驗(yàn)研究。該研究結(jié)果發(fā)
現(xiàn) ,半臥位的 45 度標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際中不能持續(xù)保持 ,且這些患者
較對(duì)照組患者更頻繁的變換體位;約 30 度的斜臥位是可以
做到的 ,但與常規(guī)的 10 度斜臥位相比 ,半臥位對(duì)預(yù)防 VAP
無(wú)差別。作者認(rèn)為這可能是因?yàn)榛颊甙肱P位時(shí)的重力作用
使得口咽部分泌物通過(guò)氣囊滲漏 ,而且頻繁的體位變動(dòng)使得
漏入氣管更為容易。目前觀點(diǎn)認(rèn)為 ,如果沒(méi)有禁忌證的患
者 ,在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中及之后一段時(shí)間應(yīng)取半臥位。
1. 6 聲門(mén)下分泌物引流 氣管插管的患者上氣道的分泌物
積聚在導(dǎo)管氣囊上方 ,隨著患者的呼吸 ,一過(guò)性氣囊壓力下
降(壓力 < 20 cmH2O) 、 體位變動(dòng)和氣道管徑改變等 ,分泌物
漏入下呼吸道 , 從而導(dǎo)致 VAP的發(fā)生。因此認(rèn)為聲門(mén)下分
泌物引流(SSD)對(duì)預(yù)防 VAP的發(fā)生應(yīng)該是非常必要和有效
的。國(guó)內(nèi)劉淑紅等[8 ]
最近應(yīng)用可沖洗式氣管導(dǎo)管定期對(duì)氣
· 841 · Chin J Nosocomiol Vol . 18 No. 1 2008囊上滯留物進(jìn)行引流和沖洗 ,發(fā)現(xiàn)可減少早發(fā)性 VAP 的發(fā)
生 ,并使 VAP 發(fā)生延遲 ,聲門(mén)下分泌物的細(xì)菌濃度經(jīng) SSD
后明顯降低。但目前的大部分研究均表明 , SSD 對(duì)于死亡
率、 總的機(jī)械通氣時(shí)間、 住院時(shí)間、 ICU 入住時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)
學(xué)意義。
1. 7 避免胃過(guò)度膨脹 ,減少胃食管反流 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸
外營(yíng)養(yǎng) ,可減少中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 ,預(yù)防腸黏膜茸毛的
萎縮和由此導(dǎo)致的細(xì)菌遷移。研究已經(jīng)證實(shí)避免胃部的過(guò)
度膨脹 ,減少胃食管反流 ( GER) 進(jìn)而減少誤吸可以減少
VAP的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道 ,目前用于減少胃過(guò)度膨脹 ,減少
GER方法有:
1. 7. 1 防止胃過(guò)度膨脹 檢測(cè)殘留胃容積 ,防止胃過(guò)度膨
脹。一般認(rèn)為 , 在進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí) ,胃容積一次增加
> 150 ml宜終止胃腸營(yíng)養(yǎng)。但 McClave 等[9 ]
不認(rèn)同以傳統(tǒng)
的胃殘留量作為誤吸危險(xiǎn)的標(biāo)志的做法。此外應(yīng)減少使用
鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿能藥 ,這些藥物對(duì)食道下段括約肌功能有抑
制作用 ,可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間;適當(dāng)使用胃腸動(dòng)力藥 ,以減少誤
吸 ,預(yù)防 VAP的發(fā)生。
1. 7. 2 使用帶有氣囊的胃管 Orozco2Levi 等[10 ]
的研究發(fā)
現(xiàn) ,對(duì)于行機(jī)械通氣的患者 ,使用帶有氣囊的鼻胃管是一種
安全而有效的減少 GER 的措施 ,同時(shí)可減少誤吸污染的胃
內(nèi)容物的發(fā)生率 ,預(yù)期其在預(yù)防 VAP的發(fā)生將有益處 ......
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