把握處方評(píng)價(jià)的思維與尺度
時(shí)常有同行一起討論處方的合理性，作為一個(gè)多年直接接觸處方評(píng)價(jià)并時(shí)常與臨床溝通交流的 “老同志”，對(duì)處方評(píng)價(jià)不免有一些思維和尺度的把握，管中窺豹，拋磚引玉，與同行共同思考討論。
知識(shí)儲(chǔ)備是基礎(chǔ)
知識(shí)儲(chǔ)備是基礎(chǔ)，也是一個(gè)不斷豐富的過程。包括處方評(píng)價(jià)的管理要求和專業(yè)知識(shí)細(xì)節(jié)積累兩個(gè)方面。
在管理要求方面，主要依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，原衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》也是很好的參考文獻(xiàn)。
在專業(yè)知識(shí)細(xì)節(jié)積累方面，臨床與藥理學(xué)知識(shí)顯然是必需品，也是需要豐富的底氣。對(duì)文獻(xiàn)的效力則需要有明確的層次區(qū)分，如藥品說明書、現(xiàn)版藥典臨床用藥須知的禁止性規(guī)定、衛(wèi)計(jì)委的行政性規(guī)定、具有高于其他文獻(xiàn)的“游戲規(guī)則”效力；其次，是診療常規(guī)、指南；再者，是權(quán)威性較大的綜述性工具書、專業(yè)軟件、正式期刊的公開文獻(xiàn)等。網(wǎng)絡(luò)上的學(xué)習(xí)討論以及同行間的交流，亦屬于獲取知識(shí)的一種好的方式，但應(yīng)注意對(duì)其可靠性進(jìn)行甄別。
, 百拇醫(yī)藥
然而，眾多的知識(shí)要求顯然單靠頭腦掌握難以完成，亦永遠(yuǎn)掌握不了全部，因此，有所專精，概略了解，必要時(shí)可獲得，就成了一種選擇。
處方評(píng)價(jià)合理性
一份處方或醫(yī)囑，評(píng)價(jià)其合理性，首先是對(duì)信息完整性的獲得。若關(guān)鍵項(xiàng)目缺項(xiàng)，就稱其為不規(guī)范處方。其次，因評(píng)價(jià)者的位置不同，關(guān)注點(diǎn)有所區(qū)別，如直接在臨床摸爬滾打的臨床藥師，就可以更加關(guān)注其“理想性”——更為合理的用藥方案可以是什么；對(duì)于藥房調(diào)劑藥師，不一定需要嚴(yán)密判斷其是否合理，對(duì)于非常見的處方，提醒臨床是更主要的手段。明確是不合理的處方應(yīng)提醒其修正，存在疑議的處方不見得一定是合理或不合理，但應(yīng)提醒當(dāng)事醫(yī)師，是特意病情需要開具的應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，不小心誤開的則由醫(yī)師自行修正；對(duì)于從事處方點(diǎn)評(píng)的管理性評(píng)價(jià)，則需要充足的理由對(duì)“不合理性”進(jìn)行判斷，并書面提供相關(guān)依據(jù)。
“不合理處方”歸類當(dāng)引起重視。同一份“不合理處方”，有同行歸類為“臨床診斷書寫不全”，有同行歸類為“適應(yīng)證不適宜”，有同行歸類為“遴選的藥品不適宜”，還有同行歸類為超常處方的“無適應(yīng)證用藥”。理論上，不同歸類對(duì)應(yīng)的處置措施不同，如“超常處方”處置力度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“用藥不適宜處方”和“不規(guī)范處方”。實(shí)踐上，更多的用藥與診斷不符是由于醫(yī)師處方診斷書寫得不夠完善，在這方面，恰當(dāng)?shù)臍w類對(duì)于臨床溝通起到很大的作用，好的溝通能更好地起到促進(jìn)處方規(guī)范與合理用藥的效果。
, 百拇醫(yī)藥
處方評(píng)價(jià)常遇到這樣一些現(xiàn)象：評(píng)價(jià)者認(rèn)為用藥方案沒有達(dá)到最優(yōu)化，但也并非明確的“不合理”，怎么辦？評(píng)價(jià)者認(rèn)為不合理，而不致產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，處方醫(yī)師堅(jiān)持其合理性，怎么辦？評(píng)價(jià)者認(rèn)為嚴(yán)重不合理，處方醫(yī)師簽字堅(jiān)持用藥方案，怎么辦？對(duì)于初涉處方評(píng)價(jià)者，建議向上級(jí)藥師或本部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)教明確。對(duì)于有相應(yīng)基礎(chǔ)的處方評(píng)價(jià)者，除向上級(jí)藥師或領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)教明確外，與臨床的充分溝通尤為重要。以病毒感染處方抗病毒藥“阿糖腺苷”誤開具為抗癌藥“阿糖胞苷”為例，處方評(píng)價(jià)藥師對(duì)于醫(yī)師的“堅(jiān)持”不該放任不管，向上級(jí)藥師或領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示、堅(jiān)持處方醫(yī)師修正、請(qǐng)示處方醫(yī)師的上級(jí)，都是應(yīng)當(dāng)要做的事。
抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)是個(gè)繞之不去的坎。主要致病菌是什么？常規(guī)藥物選擇是什么？實(shí)際用藥方案的抗菌譜覆蓋如何？相關(guān)的組織藥物濃度分布、用法用量配伍等是否可行？文獻(xiàn)互相矛盾的時(shí)候，優(yōu)先采信什么？療效、不良反應(yīng)等存在競(jìng)合時(shí)，如何平衡取舍？均在考驗(yàn)每位醫(yī)師、藥師的智慧。
追求持續(xù)改進(jìn)
, http://www.www.srpcoatings.com
一句很實(shí)在的話：藥師別以發(fā)現(xiàn)了多少“不合理處方”作為自己的成績(jī)或擁有知識(shí)的證明。為患者、為臨床做了多少實(shí)質(zhì)的提高合理用藥的貢獻(xiàn)才是追求所在。
由此引申諸多話題，典型者莫過于述說“處方點(diǎn)評(píng)‘馬后炮’要來何用!”失去持續(xù)改進(jìn)，處方評(píng)價(jià)就沒有了靈魂，沒有了存在的意義。這就是處方評(píng)價(jià)的最重要的尺度：有些不合理處方，可以寄希望于領(lǐng)導(dǎo)的重視；有些不合理處方，在發(fā)現(xiàn)的即刻，不要從一己的手上調(diào)劑通過；有些不合理處方，在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，不再把點(diǎn)評(píng)資料束之高閣等待不知何時(shí)能來的上級(jí)檢查專家表揚(yáng)一句“你們做的不錯(cuò)”，而要或與當(dāng)事醫(yī)師溝通或發(fā)布典型提醒，避免今后繼續(xù)同樣的失誤。良好的溝通，是處方評(píng)價(jià)之后，藥師還應(yīng)當(dāng)做的重要的事。
這些處方，你溝通了沒有：
規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師忘記注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；
發(fā)現(xiàn)理化或藥理性配伍禁忌；
發(fā)現(xiàn)孕婦、兒童禁止性用藥；
糖尿病患者處方葡萄糖注射液+中藥注射劑+胰島素混合輸液；……, http://www.www.srpcoatings.com(■楊柳)
知識(shí)儲(chǔ)備是基礎(chǔ)
知識(shí)儲(chǔ)備是基礎(chǔ)，也是一個(gè)不斷豐富的過程。包括處方評(píng)價(jià)的管理要求和專業(yè)知識(shí)細(xì)節(jié)積累兩個(gè)方面。
在管理要求方面，主要依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，原衛(wèi)生部轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》也是很好的參考文獻(xiàn)。
在專業(yè)知識(shí)細(xì)節(jié)積累方面，臨床與藥理學(xué)知識(shí)顯然是必需品，也是需要豐富的底氣。對(duì)文獻(xiàn)的效力則需要有明確的層次區(qū)分，如藥品說明書、現(xiàn)版藥典臨床用藥須知的禁止性規(guī)定、衛(wèi)計(jì)委的行政性規(guī)定、具有高于其他文獻(xiàn)的“游戲規(guī)則”效力；其次，是診療常規(guī)、指南；再者，是權(quán)威性較大的綜述性工具書、專業(yè)軟件、正式期刊的公開文獻(xiàn)等。網(wǎng)絡(luò)上的學(xué)習(xí)討論以及同行間的交流，亦屬于獲取知識(shí)的一種好的方式，但應(yīng)注意對(duì)其可靠性進(jìn)行甄別。
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然而，眾多的知識(shí)要求顯然單靠頭腦掌握難以完成，亦永遠(yuǎn)掌握不了全部，因此，有所專精，概略了解，必要時(shí)可獲得，就成了一種選擇。
處方評(píng)價(jià)合理性
一份處方或醫(yī)囑，評(píng)價(jià)其合理性，首先是對(duì)信息完整性的獲得。若關(guān)鍵項(xiàng)目缺項(xiàng)，就稱其為不規(guī)范處方。其次，因評(píng)價(jià)者的位置不同，關(guān)注點(diǎn)有所區(qū)別，如直接在臨床摸爬滾打的臨床藥師，就可以更加關(guān)注其“理想性”——更為合理的用藥方案可以是什么；對(duì)于藥房調(diào)劑藥師，不一定需要嚴(yán)密判斷其是否合理，對(duì)于非常見的處方，提醒臨床是更主要的手段。明確是不合理的處方應(yīng)提醒其修正，存在疑議的處方不見得一定是合理或不合理，但應(yīng)提醒當(dāng)事醫(yī)師，是特意病情需要開具的應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行，不小心誤開的則由醫(yī)師自行修正；對(duì)于從事處方點(diǎn)評(píng)的管理性評(píng)價(jià)，則需要充足的理由對(duì)“不合理性”進(jìn)行判斷，并書面提供相關(guān)依據(jù)。
“不合理處方”歸類當(dāng)引起重視。同一份“不合理處方”，有同行歸類為“臨床診斷書寫不全”，有同行歸類為“適應(yīng)證不適宜”，有同行歸類為“遴選的藥品不適宜”，還有同行歸類為超常處方的“無適應(yīng)證用藥”。理論上，不同歸類對(duì)應(yīng)的處置措施不同，如“超常處方”處置力度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“用藥不適宜處方”和“不規(guī)范處方”。實(shí)踐上，更多的用藥與診斷不符是由于醫(yī)師處方診斷書寫得不夠完善，在這方面，恰當(dāng)?shù)臍w類對(duì)于臨床溝通起到很大的作用，好的溝通能更好地起到促進(jìn)處方規(guī)范與合理用藥的效果。
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處方評(píng)價(jià)常遇到這樣一些現(xiàn)象：評(píng)價(jià)者認(rèn)為用藥方案沒有達(dá)到最優(yōu)化，但也并非明確的“不合理”，怎么辦？評(píng)價(jià)者認(rèn)為不合理，而不致產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，處方醫(yī)師堅(jiān)持其合理性，怎么辦？評(píng)價(jià)者認(rèn)為嚴(yán)重不合理，處方醫(yī)師簽字堅(jiān)持用藥方案，怎么辦？對(duì)于初涉處方評(píng)價(jià)者，建議向上級(jí)藥師或本部門領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)教明確。對(duì)于有相應(yīng)基礎(chǔ)的處方評(píng)價(jià)者，除向上級(jí)藥師或領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)教明確外，與臨床的充分溝通尤為重要。以病毒感染處方抗病毒藥“阿糖腺苷”誤開具為抗癌藥“阿糖胞苷”為例，處方評(píng)價(jià)藥師對(duì)于醫(yī)師的“堅(jiān)持”不該放任不管，向上級(jí)藥師或領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示、堅(jiān)持處方醫(yī)師修正、請(qǐng)示處方醫(yī)師的上級(jí)，都是應(yīng)當(dāng)要做的事。
抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)是個(gè)繞之不去的坎。主要致病菌是什么？常規(guī)藥物選擇是什么？實(shí)際用藥方案的抗菌譜覆蓋如何？相關(guān)的組織藥物濃度分布、用法用量配伍等是否可行？文獻(xiàn)互相矛盾的時(shí)候，優(yōu)先采信什么？療效、不良反應(yīng)等存在競(jìng)合時(shí)，如何平衡取舍？均在考驗(yàn)每位醫(yī)師、藥師的智慧。
追求持續(xù)改進(jìn)
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一句很實(shí)在的話：藥師別以發(fā)現(xiàn)了多少“不合理處方”作為自己的成績(jī)或擁有知識(shí)的證明。為患者、為臨床做了多少實(shí)質(zhì)的提高合理用藥的貢獻(xiàn)才是追求所在。
由此引申諸多話題，典型者莫過于述說“處方點(diǎn)評(píng)‘馬后炮’要來何用!”失去持續(xù)改進(jìn)，處方評(píng)價(jià)就沒有了靈魂，沒有了存在的意義。這就是處方評(píng)價(jià)的最重要的尺度：有些不合理處方，可以寄希望于領(lǐng)導(dǎo)的重視；有些不合理處方，在發(fā)現(xiàn)的即刻，不要從一己的手上調(diào)劑通過；有些不合理處方，在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，不再把點(diǎn)評(píng)資料束之高閣等待不知何時(shí)能來的上級(jí)檢查專家表揚(yáng)一句“你們做的不錯(cuò)”，而要或與當(dāng)事醫(yī)師溝通或發(fā)布典型提醒，避免今后繼續(xù)同樣的失誤。良好的溝通，是處方評(píng)價(jià)之后，藥師還應(yīng)當(dāng)做的重要的事。
這些處方，你溝通了沒有：
規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師忘記注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；
發(fā)現(xiàn)理化或藥理性配伍禁忌；
發(fā)現(xiàn)孕婦、兒童禁止性用藥；
糖尿病患者處方葡萄糖注射液+中藥注射劑+胰島素混合輸液；……, http://www.www.srpcoatings.com(■楊柳)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/201508/1275/2616.htm