為心臟支架患者集中答疑
馬長生，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會長，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任
喬巖，醫(yī)學(xué)博士，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師
賀立群，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，武漢市第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任
●選擇支架還是搭橋
湖南讀者王先生問：我今年78歲，半個月前因胸痛到醫(yī)院檢查，顯示冠狀動脈多支病變且病變段較彌漫。醫(yī)生說如果放支架至少得3個，費用較高，而且有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。鑒于我偏高齡，搭橋手術(shù)也有一定風(fēng)險。請問我究竟應(yīng)該選擇哪種治療方法？
解答：支架手術(shù)優(yōu)點是風(fēng)險相對較低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、具有可重復(fù)性，缺點是并不適合所有的嚴重復(fù)雜病變。搭橋手術(shù)優(yōu)點是可以處理復(fù)雜的、不適合支架手術(shù)的病變，對于糖尿病合并多支病變可能會改善預(yù)后。搭橋手術(shù)需要開胸，相對創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險相對高，可重復(fù)性差，很難二次開胸搭橋。橋血管也有閉塞的問題，動脈橋血管10年暢通率可達到90%左右，但是靜脈橋血管暢通率約為31%～71%，部分中青年患者10年后不得不面對橋血管閉塞，癥狀復(fù)發(fā)的問題。選擇搭橋還是支架手術(shù)，主要根據(jù)冠脈造影病變的特點以及病人的臨床情況綜合判斷。
, 百拇醫(yī)藥
●支架的壽命是十年嗎
天津讀者高女士問：聽說支架的使用壽命通常為10年，10年后支架咋處理？要二次手術(shù)嗎？
解答：目前冠狀動脈內(nèi)植入的支架均為金屬支架，在支架植入時通過球囊高壓擴張，使其與血管內(nèi)膜緊密結(jié)合，然后通過血管內(nèi)皮細胞對損傷的血管內(nèi)膜進行修復(fù)，這一過程就是所謂的“再內(nèi)皮化”過程�！霸賰�(nèi)皮化”后的支架與患者自身的血管融為一體，因此，并沒有所謂的“支架使用壽命”這一說法。
支架植入后需服用常規(guī)的冠心病二級預(yù)防藥物，若出現(xiàn)再狹窄并伴有心絞痛，應(yīng)再次進行冠狀動脈造影檢查，可在原來的支架植入部位再次植入一個新的支架。某些特殊部位的支架再狹窄有可能需要心血管外科進行冠狀動脈搭橋治療。
●術(shù)后如何控制運動強度
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北京讀者崔先生問：我今年85歲，有冠心病和高血壓，服用氯沙坦鉀片和依姆多(單硝酸異山梨酯緩釋片)。2014年5月放了兩個支架，術(shù)后堅持服用阿司匹林和氯吡格雷。我以前每周打四五次太極拳，但術(shù)后每次打拳都感到特別疲勞，請問我該如何控制運動強度？
解答：快走、慢跑、游泳、打太極拳等有氧運動對冠心病有治療作用，可改善冠狀動脈彈性和血管內(nèi)皮功能，促進側(cè)支循環(huán)建立，穩(wěn)定斑塊。建議每次運動20～40分鐘，每周3～5次。比較方便的運動強度評價方法有目標(biāo)心率法和自我感知勞累程度分級法。目標(biāo)心率法是指停止運動心率在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/分鐘。也可通過自我感覺運動時用力的程度來判斷運動強度，控制在“輕度用力”或“有點用力”或“用力”的程度均可。此患者已是85歲高齡，術(shù)后運動需量力而行，每周逐漸增加運動量和運動時間，以不感覺過度疲勞為宜。
●不穩(wěn)定型心絞痛要手術(shù)嗎
, 百拇醫(yī)藥
安徽讀者韓先生問：我今年72歲，患糖尿病、高血壓已多年，一直堅持用藥控制。今年以來多次出現(xiàn)胸痛，稍一活動就癥狀加重，歇一歇就緩解了。去看過醫(yī)生，說是不穩(wěn)定型心絞痛，建議放支架。請問我這種情況能否不放支架？有什么藥物可以代替手術(shù)？
解答：對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，早期支架介入治療可改善不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后，減少遠期心血管事件的發(fā)生；對于穩(wěn)定型心絞痛患者，支架手術(shù)可明顯減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)和頻率。因此，對于癥狀明顯的心絞痛患者，如果規(guī)范藥物治療效果不理想，造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈明顯狹窄，則應(yīng)該考慮支架手術(shù)。建議您做冠脈造影，根據(jù)血管狹窄情況來進一步判斷是否需要支架手術(shù)。藥物治療可以部分緩解心絞痛患者的癥狀，但是絕大部分患者需要通過支架手術(shù)來改善心肌缺血。
●進口支架更好嗎
山東讀者周女士問：我大哥今年69歲，有冠心病，醫(yī)生建議放支架。據(jù)說三甲醫(yī)院基本都用進口支架，費用比國產(chǎn)的貴一倍，為什么進口和國產(chǎn)價格差那么多？國產(chǎn)支架的質(zhì)量有保障嗎？手術(shù)可以醫(yī)保報銷嗎？
, http://www.www.srpcoatings.com
解答：從全國范圍來看，目前國產(chǎn)支架在我國冠心病患者中的應(yīng)用比例明顯高于進口支架，國家未強制要求三甲醫(yī)院必須使用進口支架。國產(chǎn)支架與進口支架的臨床療效已不相上下，是否使用進口藥物支架需綜合考慮患者的經(jīng)濟條件、病變因素以及是否合并其他疾病等。進口支架與國產(chǎn)支架均屬醫(yī)保報銷范圍，但在報銷比例上各個地區(qū)可能略有差別。
●術(shù)后用藥何時可以減量
新疆讀者雷先生問：我今年81歲，1997年和2009年分別放了兩個支架，第二次放支架時發(fā)現(xiàn)1997年的支架，其中一個出現(xiàn)60%的狹窄，另一個是40%的狹窄。我一直在吃氯吡格雷和阿司匹林，請問藥量是否可以減少？國產(chǎn)藥的效果比進口藥差很多嗎？
解答：1997年植入的支架應(yīng)該是普通的金屬裸支架，早期的冠狀動脈支架再狹窄率比較高，如果合并糖尿病，再狹窄率會更高。新一代冠狀動脈支架的再狹窄率已大幅降低，如果沒有糖尿病，再狹窄率僅為4%～5%。阿司匹林與氯吡格雷是兩種抗血小板藥物，主要用于預(yù)防冠狀動脈支架植入術(shù)后的血栓形成。目前的指南建議，植入藥物洗脫支架后需規(guī)律服用阿司匹林與氯吡格雷至少一年，一年后可停用氯吡格雷，但需終生服用阿司匹林。
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從2009年植入支架至今已6年，應(yīng)該可以停用氯吡格雷。但除了繼續(xù)服用阿司匹林外，還需服用他汀類藥物。高齡患者合并多種疾病，應(yīng)根據(jù)患者的肝腎功能檢查結(jié)果，綜合評估藥物的安全性。目前國產(chǎn)藥物的臨床療效已經(jīng)得到了很好的驗證。
●術(shù)后服用他汀注意什么
安徽讀者王先生問：我今年78歲，2012年放了3個支架，2013年出現(xiàn)新的血管堵塞就又放了一個。我一直在吃阿司匹林和他汀，聽說輔酶Q10能夠減輕他汀的副作用，是真的嗎？哪些藥不能和這兩種藥同時使用？食物有忌口嗎？
解答：輔酶Q10是重要的抗氧化劑以及非特異性的免疫增強劑，主要用于病毒性肝炎、亞急性肝壞死以及慢性活動性肝炎的輔助治療，他汀類藥物確實有肝酶異常的副作用，但是肝功能異常并不是應(yīng)用他汀類藥物的禁忌癥，因為他汀類藥物導(dǎo)致的嚴重肝損害非常罕見。應(yīng)用輔酶Q10來預(yù)防他汀的副作用不僅沒有必要，而且徒增經(jīng)濟負擔(dān)。
, 百拇醫(yī)藥
下列藥物或飲食可能會加重他汀類藥物的副作用或影響其療效：貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸類(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒等。
長期服用阿司匹林可能會導(dǎo)致出血，所有可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷的藥物與阿司匹林聯(lián)用均可增加出血的風(fēng)險，如常用的糖皮質(zhì)激素等。另外，飲酒也會加重胃黏膜的損傷，并可能導(dǎo)致消化道出血。
●放支架后要終生服藥嗎
吉林讀者毛先生問：我今年70歲，糖尿病已10年，每天打一次胰島素，口服二甲雙胍。兩年前突發(fā)心絞痛，放了3個支架，術(shù)后服用氯吡格雷、阿司匹林和他汀，堅持一年多后逐漸沒再吃藥了。前段時間又出現(xiàn)胸悶胸痛的感覺，趕緊又恢復(fù)了用藥。難道放了支架后就要終生服藥嗎？
, 百拇醫(yī)藥 解答：糖尿病與冠心病是“姐妹病”，幾乎所有的糖尿病患者最終都會發(fā)生不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，因此糖尿病合并冠心病患者無論是否植入支架都需要長期、規(guī)范化的藥物治療。糖尿病患者植入支架后除了更為嚴格的血糖控制外，還需終生服用阿司匹林、他汀類藥物，并控制好血壓，以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展。如果再次出現(xiàn)胸悶胸痛，應(yīng)進一步明確是支架出現(xiàn)了再狹窄還是其他血管出現(xiàn)了新的病變。
●術(shù)后嗓子疼怎么回事
湖北讀者孫女士問：我今年70歲，半年前放了兩個支架，醫(yī)生給我開了阿司匹林和氯吡格雷。一個月前出現(xiàn)嗓子疼，時有干咳的癥狀。請問嗓子疼是什么原因？該如何緩解？
解答：嗓子疼的原因比較多，不一定與植入支架有關(guān)，主要應(yīng)考慮以下兩種原因：一是呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的嗓子疼，如咽炎、上呼吸道感染等；其次要考慮可能與某些藥物的使用有關(guān)，如心血管內(nèi)科常用的轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥也可能會導(dǎo)致干咳，此時可停藥或換一種降壓藥。
患者植入支架僅半年，如果干咳加重需及時就醫(yī)，以避免因干咳加重可能導(dǎo)致的出血，影響阿司匹林及氯吡格雷的應(yīng)用�！�(本專題與中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會合作), 百拇醫(yī)藥(馬長生、喬巖、賀立群)
喬巖，醫(yī)學(xué)博士，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟中心副主任醫(yī)師
賀立群，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，武漢市第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任
●選擇支架還是搭橋
湖南讀者王先生問：我今年78歲，半個月前因胸痛到醫(yī)院檢查，顯示冠狀動脈多支病變且病變段較彌漫。醫(yī)生說如果放支架至少得3個，費用較高，而且有可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。鑒于我偏高齡，搭橋手術(shù)也有一定風(fēng)險。請問我究竟應(yīng)該選擇哪種治療方法？
解答：支架手術(shù)優(yōu)點是風(fēng)險相對較低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、具有可重復(fù)性，缺點是并不適合所有的嚴重復(fù)雜病變。搭橋手術(shù)優(yōu)點是可以處理復(fù)雜的、不適合支架手術(shù)的病變，對于糖尿病合并多支病變可能會改善預(yù)后。搭橋手術(shù)需要開胸，相對創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險相對高，可重復(fù)性差，很難二次開胸搭橋。橋血管也有閉塞的問題，動脈橋血管10年暢通率可達到90%左右，但是靜脈橋血管暢通率約為31%～71%，部分中青年患者10年后不得不面對橋血管閉塞，癥狀復(fù)發(fā)的問題。選擇搭橋還是支架手術(shù)，主要根據(jù)冠脈造影病變的特點以及病人的臨床情況綜合判斷。
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●支架的壽命是十年嗎
天津讀者高女士問：聽說支架的使用壽命通常為10年，10年后支架咋處理？要二次手術(shù)嗎？
解答：目前冠狀動脈內(nèi)植入的支架均為金屬支架，在支架植入時通過球囊高壓擴張，使其與血管內(nèi)膜緊密結(jié)合，然后通過血管內(nèi)皮細胞對損傷的血管內(nèi)膜進行修復(fù)，這一過程就是所謂的“再內(nèi)皮化”過程�！霸賰�(nèi)皮化”后的支架與患者自身的血管融為一體，因此，并沒有所謂的“支架使用壽命”這一說法。
支架植入后需服用常規(guī)的冠心病二級預(yù)防藥物，若出現(xiàn)再狹窄并伴有心絞痛，應(yīng)再次進行冠狀動脈造影檢查，可在原來的支架植入部位再次植入一個新的支架。某些特殊部位的支架再狹窄有可能需要心血管外科進行冠狀動脈搭橋治療。
●術(shù)后如何控制運動強度
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北京讀者崔先生問：我今年85歲，有冠心病和高血壓，服用氯沙坦鉀片和依姆多(單硝酸異山梨酯緩釋片)。2014年5月放了兩個支架，術(shù)后堅持服用阿司匹林和氯吡格雷。我以前每周打四五次太極拳，但術(shù)后每次打拳都感到特別疲勞，請問我該如何控制運動強度？
解答：快走、慢跑、游泳、打太極拳等有氧運動對冠心病有治療作用，可改善冠狀動脈彈性和血管內(nèi)皮功能，促進側(cè)支循環(huán)建立，穩(wěn)定斑塊。建議每次運動20～40分鐘，每周3～5次。比較方便的運動強度評價方法有目標(biāo)心率法和自我感知勞累程度分級法。目標(biāo)心率法是指停止運動心率在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/分鐘。也可通過自我感覺運動時用力的程度來判斷運動強度，控制在“輕度用力”或“有點用力”或“用力”的程度均可。此患者已是85歲高齡，術(shù)后運動需量力而行，每周逐漸增加運動量和運動時間，以不感覺過度疲勞為宜。
●不穩(wěn)定型心絞痛要手術(shù)嗎
, 百拇醫(yī)藥
安徽讀者韓先生問：我今年72歲，患糖尿病、高血壓已多年，一直堅持用藥控制。今年以來多次出現(xiàn)胸痛，稍一活動就癥狀加重，歇一歇就緩解了。去看過醫(yī)生，說是不穩(wěn)定型心絞痛，建議放支架。請問我這種情況能否不放支架？有什么藥物可以代替手術(shù)？
解答：對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，早期支架介入治療可改善不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后，減少遠期心血管事件的發(fā)生；對于穩(wěn)定型心絞痛患者，支架手術(shù)可明顯減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)和頻率。因此，對于癥狀明顯的心絞痛患者，如果規(guī)范藥物治療效果不理想，造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈明顯狹窄，則應(yīng)該考慮支架手術(shù)。建議您做冠脈造影，根據(jù)血管狹窄情況來進一步判斷是否需要支架手術(shù)。藥物治療可以部分緩解心絞痛患者的癥狀，但是絕大部分患者需要通過支架手術(shù)來改善心肌缺血。
●進口支架更好嗎
山東讀者周女士問：我大哥今年69歲，有冠心病，醫(yī)生建議放支架。據(jù)說三甲醫(yī)院基本都用進口支架，費用比國產(chǎn)的貴一倍，為什么進口和國產(chǎn)價格差那么多？國產(chǎn)支架的質(zhì)量有保障嗎？手術(shù)可以醫(yī)保報銷嗎？
, http://www.www.srpcoatings.com
解答：從全國范圍來看，目前國產(chǎn)支架在我國冠心病患者中的應(yīng)用比例明顯高于進口支架，國家未強制要求三甲醫(yī)院必須使用進口支架。國產(chǎn)支架與進口支架的臨床療效已不相上下，是否使用進口藥物支架需綜合考慮患者的經(jīng)濟條件、病變因素以及是否合并其他疾病等。進口支架與國產(chǎn)支架均屬醫(yī)保報銷范圍，但在報銷比例上各個地區(qū)可能略有差別。
●術(shù)后用藥何時可以減量
新疆讀者雷先生問：我今年81歲，1997年和2009年分別放了兩個支架，第二次放支架時發(fā)現(xiàn)1997年的支架，其中一個出現(xiàn)60%的狹窄，另一個是40%的狹窄。我一直在吃氯吡格雷和阿司匹林，請問藥量是否可以減少？國產(chǎn)藥的效果比進口藥差很多嗎？
解答：1997年植入的支架應(yīng)該是普通的金屬裸支架，早期的冠狀動脈支架再狹窄率比較高，如果合并糖尿病，再狹窄率會更高。新一代冠狀動脈支架的再狹窄率已大幅降低，如果沒有糖尿病，再狹窄率僅為4%～5%。阿司匹林與氯吡格雷是兩種抗血小板藥物，主要用于預(yù)防冠狀動脈支架植入術(shù)后的血栓形成。目前的指南建議，植入藥物洗脫支架后需規(guī)律服用阿司匹林與氯吡格雷至少一年，一年后可停用氯吡格雷，但需終生服用阿司匹林。
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從2009年植入支架至今已6年，應(yīng)該可以停用氯吡格雷。但除了繼續(xù)服用阿司匹林外，還需服用他汀類藥物。高齡患者合并多種疾病，應(yīng)根據(jù)患者的肝腎功能檢查結(jié)果，綜合評估藥物的安全性。目前國產(chǎn)藥物的臨床療效已經(jīng)得到了很好的驗證。
●術(shù)后服用他汀注意什么
安徽讀者王先生問：我今年78歲，2012年放了3個支架，2013年出現(xiàn)新的血管堵塞就又放了一個。我一直在吃阿司匹林和他汀，聽說輔酶Q10能夠減輕他汀的副作用，是真的嗎？哪些藥不能和這兩種藥同時使用？食物有忌口嗎？
解答：輔酶Q10是重要的抗氧化劑以及非特異性的免疫增強劑，主要用于病毒性肝炎、亞急性肝壞死以及慢性活動性肝炎的輔助治療，他汀類藥物確實有肝酶異常的副作用，但是肝功能異常并不是應(yīng)用他汀類藥物的禁忌癥，因為他汀類藥物導(dǎo)致的嚴重肝損害非常罕見。應(yīng)用輔酶Q10來預(yù)防他汀的副作用不僅沒有必要，而且徒增經(jīng)濟負擔(dān)。
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下列藥物或飲食可能會加重他汀類藥物的副作用或影響其療效：貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸類(罕見)、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒等。
長期服用阿司匹林可能會導(dǎo)致出血，所有可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷的藥物與阿司匹林聯(lián)用均可增加出血的風(fēng)險，如常用的糖皮質(zhì)激素等。另外，飲酒也會加重胃黏膜的損傷，并可能導(dǎo)致消化道出血。
●放支架后要終生服藥嗎
吉林讀者毛先生問：我今年70歲，糖尿病已10年，每天打一次胰島素，口服二甲雙胍。兩年前突發(fā)心絞痛，放了3個支架，術(shù)后服用氯吡格雷、阿司匹林和他汀，堅持一年多后逐漸沒再吃藥了。前段時間又出現(xiàn)胸悶胸痛的感覺，趕緊又恢復(fù)了用藥。難道放了支架后就要終生服藥嗎？
, 百拇醫(yī)藥 解答：糖尿病與冠心病是“姐妹病”，幾乎所有的糖尿病患者最終都會發(fā)生不同程度的冠狀動脈粥樣硬化，因此糖尿病合并冠心病患者無論是否植入支架都需要長期、規(guī)范化的藥物治療。糖尿病患者植入支架后除了更為嚴格的血糖控制外，還需終生服用阿司匹林、他汀類藥物，并控制好血壓，以延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展。如果再次出現(xiàn)胸悶胸痛，應(yīng)進一步明確是支架出現(xiàn)了再狹窄還是其他血管出現(xiàn)了新的病變。
●術(shù)后嗓子疼怎么回事
湖北讀者孫女士問：我今年70歲，半年前放了兩個支架，醫(yī)生給我開了阿司匹林和氯吡格雷。一個月前出現(xiàn)嗓子疼，時有干咳的癥狀。請問嗓子疼是什么原因？該如何緩解？
解答：嗓子疼的原因比較多，不一定與植入支架有關(guān)，主要應(yīng)考慮以下兩種原因：一是呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的嗓子疼，如咽炎、上呼吸道感染等；其次要考慮可能與某些藥物的使用有關(guān)，如心血管內(nèi)科常用的轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥也可能會導(dǎo)致干咳，此時可停藥或換一種降壓藥。
患者植入支架僅半年，如果干咳加重需及時就醫(yī)，以避免因干咳加重可能導(dǎo)致的出血，影響阿司匹林及氯吡格雷的應(yīng)用�！�(本專題與中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會合作), 百拇醫(yī)藥(馬長生、喬巖、賀立群)
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