誰(shuí)道中醫(yī)慢郎中 中醫(yī)急救有武器應(yīng)重實(shí)戰(zhàn)
中醫(yī)常被認(rèn)為是“慢郎中”，但近期在北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科，一場(chǎng)由于中醫(yī)急救措施的及時(shí)介入成功擊退危重病癥的“戰(zhàn)役”，著實(shí)為中醫(yī)急診正了名。 與讀者探討中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、合力急救的重要意義和具體操作方法。
中醫(yī)急救有武器應(yīng)重實(shí)戰(zhàn)
3個(gè)半小時(shí) 中西醫(yī)合力擊退死神
7月31日傍晚，一位高熱神昏、四肢抽搐，病情危重的病人被家屬架著胳膊拖入北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科搶救室。患者男性，46歲，口唇紫紺，大汗如水洗，頭部后仰，雙側(cè)瞳孔4.5mm，體溫41℃。急診科當(dāng)即對(duì)病人實(shí)施急救措施，疏通氣道，開辟2條靜脈通路，ECG監(jiān)護(hù)，迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，并輔以退熱藥、鎮(zhèn)靜藥、抗生素、血管活性藥及糖皮質(zhì)激素等藥物，同時(shí)采用冰袋和酒精擦浴進(jìn)行物理降溫和腦保護(hù)。
患者繼而出現(xiàn)煩燥，四肢不自主運(yùn)動(dòng)，不能配合治療的情形。這時(shí)剛剛結(jié)束在京煤集團(tuán)總醫(yī)院(下稱京煤醫(yī)院)學(xué)術(shù)交流的門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)龐秀花，經(jīng)過(guò)急診室目睹了這危急的一幕，職業(yè)習(xí)慣和醫(yī)者使命促使她參與到對(duì)患者的搶救中，在得到急診科醫(yī)護(hù)人員和患者家屬準(zhǔn)許后，她迅速拿出隨身攜帶的一次性針灸針，向患者的人中、內(nèi)關(guān)、合谷、勞宮、曲池、膻中、足三里、豐隆、太沖、涌泉等穴位施針，并進(jìn)行十宣放血療法和耳垂放血療法。
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在針灸進(jìn)行到第五輪時(shí)，患者有所好轉(zhuǎn)，雖神志模糊，但呼之可應(yīng)，汗出但抽搐已停，面色無(wú)發(fā)紺，體溫降至37.5℃。這時(shí)急診科戚振云醫(yī)師開具處方：醒腦靜、喜炎平和參麥注射液三種中藥注射劑。在龐秀花對(duì)患者的第六輪施針過(guò)程中，患者逐漸神清，主訴頭痛，出汗量明顯減少，已能夠自行飲水。
中西醫(yī)協(xié)力施救3個(gè)半小時(shí)后，患者奇跡般地脫離了生命危險(xiǎn)，甚至已經(jīng)神清語(yǔ)利，主訴無(wú)不適感，體溫35.3℃。在之后半個(gè)月的觀察期內(nèi)，患者各項(xiàng)生理指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，完全康復(fù)。
推廣學(xué)習(xí) 難得一見(jiàn)的中醫(yī)急救案例
這次近乎奇跡的成功救治，引起了京煤醫(yī)院的高度重視，為在醫(yī)院推廣和學(xué)習(xí)這個(gè)“史無(wú)前例”的中西醫(yī)急救案例，他們決定組織相關(guān)人員與門頭溝中醫(yī)院開展病例討論會(huì)。
8月14日，討論會(huì)在京煤醫(yī)院會(huì)議室舉行，門頭溝區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任楊立新，首都國(guó)醫(yī)名師、北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師周耀庭，京煤醫(yī)院副院長(zhǎng)秦鼎，急診科主任何春來(lái)，門頭溝中醫(yī)院副院長(zhǎng)龐秀花和北京市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師孫敬青等出席會(huì)議，來(lái)自兩家醫(yī)院近五十名醫(yī)護(hù)人員擠滿會(huì)議室。
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會(huì)上，戚振云做了病程回顧，她介紹對(duì)患者急救當(dāng)晚的診斷是多次行腎結(jié)石手術(shù)導(dǎo)致泌尿系感染，繼而引發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥。回憶起那驚心動(dòng)魄的“生死3個(gè)半小時(shí)”搶救過(guò)程，她用“眾志成城”來(lái)形容。她深切地體會(huì)到，如此成功的搶救案例，是中醫(yī)與西醫(yī)、醫(yī)生與護(hù)士，院方與家屬高度信任和密切配合的結(jié)果，“整個(gè)過(guò)程沒(méi)有一絲耽擱，西醫(yī)與中醫(yī)都使出渾身解數(shù)，發(fā)揮到極致!”
隨后，龐秀花對(duì)整個(gè)針灸施治過(guò)程進(jìn)行了回顧，她的細(xì)致講解儼然被在座的中西醫(yī)師當(dāng)成了一場(chǎng)小型針灸講座，大家紛紛在本子上認(rèn)真記錄著龐秀花講到的要點(diǎn)，“內(nèi)關(guān)穴，治療心痛、胃痛、癲癇和上肢痹痛；膻中穴，治療氣喘、胸痛、心悸；勞宮穴，治療昏迷、暈厥、癲狂、癇癥；十宣放血療法即在手十指尖端，距指甲游離緣0.1寸處刺破放血數(shù)滴，用于對(duì)昏迷、休克、中暑、驚厥等病人的急救”
龐秀花希望以這次中西醫(yī)聯(lián)手成功急救案例的集中討論為起點(diǎn)，開啟兩家醫(yī)院中西醫(yī)交流合作計(jì)劃。她說(shuō)，“只有中西醫(yī)密切配合，才能讓危重病人多一份生的希望，更好地呵護(hù)患者的生命�！�
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孫敬青認(rèn)為，針灸因操作便捷，顯效靈敏，安全性高，且不受外界條件限制，在中醫(yī)急診中有不可替代的優(yōu)勢(shì)。在該病例中，龐秀花醫(yī)生在穴位的選擇和技術(shù)手法方面都做得非常全面和充分，所以才能達(dá)到最好的效果。她補(bǔ)充說(shuō)，假如患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的大汗淋漓、血壓下降、小便失禁的脫證，可以在神闕、關(guān)元等穴位艾灸，同樣能夠收到良好療效。除此之外，中暑、疫病、休克、虛脫、中風(fēng)和急性內(nèi)臟疼痛等急重癥，針灸都能發(fā)揮立竿見(jiàn)影的作用。
病例討論 中西醫(yī)合力急救更給力
何春來(lái)介紹，嚴(yán)重膿毒癥的病因病機(jī)非常復(fù)雜，有資料表明住院的嚴(yán)重膿毒癥患者死亡率高達(dá)60%，而類似這次的超高熱引起驚厥的病例極少發(fā)生于成人，可見(jiàn)這一病例之危重。在這樣的情況下，如果單純用西醫(yī)方法搶救成功率較低，即使挽救了患者的生命，也極有可能由于長(zhǎng)時(shí)間腦缺血缺氧使患者出現(xiàn)反應(yīng)力、語(yǔ)言表達(dá)力或記憶力降低等預(yù)后不良的情況。但是由于中醫(yī)急救措施的加入，不僅搶救成功，并且沒(méi)有留下任何后遺癥，保證了患者日后的生活質(zhì)量。
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她特別指出，在2014版《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中，首次編入中醫(yī)藥部分，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機(jī)、辨證分型治療，并推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥�！翱梢钥闯�，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，只用西醫(yī)治療是不夠的，必須從整體和全面的角度把握病情，所以采取中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療更好�！�
周耀庭認(rèn)真聽(tīng)完各位醫(yī)生的病程回顧后，從該病例的病因、病機(jī)和辨證施治等方面進(jìn)行了總結(jié)，他說(shuō)，病人屬于氣血兩燔、邪入心包、氣陰兩虛，是非常嚴(yán)重的病例，中西醫(yī)合力救治成功很不容易，所以應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)。
值得注意的是，在中醫(yī)和西醫(yī)共同對(duì)病人產(chǎn)生作用的時(shí)候，需要中醫(yī)靈活辨證。周耀庭指出，病人邪入血分理應(yīng)表現(xiàn)為舌質(zhì)紅絳，而氣陰兩虛理應(yīng)表現(xiàn)為津液虧損、皮膚干燥，但是以上癥狀病人均未出現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)考慮到是西醫(yī)大量補(bǔ)液在預(yù)防虛脫的同時(shí)也掩蓋了病人身上應(yīng)該出現(xiàn)的癥候。但是，通過(guò)病人神志的改變和肢體的反應(yīng)依然可以明辨病機(jī)。
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秦鼎坦言，臨床上的確有很多疾病西醫(yī)診斷明確，而嚴(yán)格按照西醫(yī)治療指南的套路來(lái)治，效果卻不理想�！巴ㄟ^(guò)這次的案例，我們更加意識(shí)到今后要在危重病癥和疑難疾病等領(lǐng)域更多地借力中醫(yī)、請(qǐng)教中醫(yī)，中西醫(yī)應(yīng)攜起手來(lái)共同為人民的生命健康保駕護(hù)航�！�
楊立新認(rèn)真聽(tīng)取專家發(fā)言后，欣慰地表示，通過(guò)這次的典型案例，可以看到在急救方面中西醫(yī)結(jié)合存在很大的潛力。但同時(shí)要看到目前中西醫(yī)結(jié)合方面的工作做得還不夠充分，急診也一直是西醫(yī)“當(dāng)家”。他提出，今后要轉(zhuǎn)變觀念，重視中醫(yī)急診，加強(qiáng)中西醫(yī)合作。中醫(yī)院自身也要加大改革力度，形成強(qiáng)有力的急診人才隊(duì)伍，讓中醫(yī)在更多領(lǐng)域發(fā)揮應(yīng)有的作用，為擴(kuò)大中醫(yī)的影響力創(chuàng)造有利條件。
收復(fù)失地 中醫(yī)急診尚缺病例的總結(jié)和推廣
何春來(lái)認(rèn)為，西醫(yī)之所以成為急診主力，是因?yàn)槲麽t(yī)講求證據(jù)，通過(guò)大量的大樣本、多中心RCT資料和數(shù)據(jù)的積累，得到了機(jī)理明確、標(biāo)準(zhǔn)清晰、可復(fù)制的治療指南。而中醫(yī)恰恰缺少高質(zhì)量臨床證據(jù)的支撐，難以形成易于推廣的標(biāo)準(zhǔn)化治療指南。
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這與中醫(yī)急診的應(yīng)用和實(shí)踐機(jī)會(huì)較少有關(guān)，孫敬青說(shuō)，現(xiàn)有的對(duì)于中醫(yī)急救病例的記錄多限于簡(jiǎn)單療效觀察，缺少像這次病例一樣數(shù)據(jù)完整、記述詳細(xì)的中醫(yī)急診病例的總結(jié)，而符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床證據(jù)更少，所以連中醫(yī)自己也難以篤定地推廣和應(yīng)用中醫(yī)急診技術(shù)。
證據(jù)的稀缺，導(dǎo)致中醫(yī)急診底氣不足。北京中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)副主委劉清泉認(rèn)為，中醫(yī)急診在危重病的診療中所占比例不大，多是由于很多從事中醫(yī)急診的醫(yī)者自己都拿不準(zhǔn)單純使用中醫(yī)、中藥能否把病人治好，只能中西混用，最后到底是何藥起效，不良反應(yīng)由誰(shuí)引起都難以評(píng)判。
其實(shí)，中醫(yī)最大的優(yōu)勢(shì)并非慢性病，而在于對(duì)急癥、重癥的診斷和治療，劉清泉認(rèn)為，臨床工作中，看似越急越重的病，中醫(yī)在認(rèn)證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)?shù)那疤嵯�，起效也�?huì)越迅速。他指出，從六經(jīng)辨證的形成到金元四大家在學(xué)術(shù)上的發(fā)展一直到溫病學(xué)派中衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立，任何一種對(duì)于中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)具有劃時(shí)代意義的辨證方法的確立，都根源于危急重癥的治療。
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中醫(yī)治療危重病的“武器”完備，卻缺少操練。劉清泉說(shuō)，一提到中醫(yī)治療急癥就會(huì)想到高熱、中風(fēng)、急腹癥等，實(shí)際上中醫(yī)并不是只能治療這些急癥，而是因?yàn)樵谄渌I(lǐng)域中研究和思考相對(duì)較少。這就需要每當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)中醫(yī)急診病例，就要通過(guò)這一病例救治過(guò)程中的一個(gè)點(diǎn)深入思考，再擴(kuò)展開來(lái)找到一個(gè)面，樹立“在危重癥治療過(guò)程中中醫(yī)的合理參與能使治療的成功率和成活率明顯提高”的觀念，使中醫(yī)在危重癥的治療中“不再可有可無(wú)，而是必不可少”。
專家觀點(diǎn)：
找準(zhǔn)中醫(yī)藥介入點(diǎn)補(bǔ)西醫(yī)缺口
周耀庭：中醫(yī)可治抗生素耐藥性病人
我在臨床上遇到過(guò)很多病人遇到抗生素耐藥，西醫(yī)束手無(wú)措的情況，轉(zhuǎn)而來(lái)看中醫(yī)，他們大多數(shù)人的病情通過(guò)中醫(yī)治療都能很快得到控制。這是因?yàn)橹嗅t(yī)治病并非針對(duì)某一病原體，而是建立在辨證的基礎(chǔ)上提高整體的免疫力，使細(xì)菌病毒無(wú)法逾越正氣的阻擋，達(dá)到扶正驅(qū)邪的目的。
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劉清泉：中藥能提高西藥藥效
《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中推薦西醫(yī)治療進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，即大量補(bǔ)液。但是補(bǔ)液的量掌握不好，容易出問(wèn)題。補(bǔ)液的量不夠則不能糾正休克，補(bǔ)得太多又會(huì)出現(xiàn)心衰，而且液體輸進(jìn)去之后，需要陽(yáng)氣氣化把液體變成陰，如果輸液后出現(xiàn)水腫，則可能是病人氣化不好。出現(xiàn)上述情況，如果配合使用中藥，既能減少補(bǔ)液量，又能使輸入的藥液充分發(fā)揮作用。
許多抗休克治療藥物都會(huì)使病人出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。在本文病例中，選用了多巴胺作為抗休克的血管活性藥物，雖然多巴胺是《指南》推薦使用的縮血管藥物之一，但其中也提到多巴胺有增加患者心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，且有大量研究發(fā)現(xiàn)其可能出現(xiàn)加重胃腸黏膜缺血缺氧狀態(tài)等不良反應(yīng)。
通過(guò)中醫(yī)藥的合理介入使用，能夠提高多巴胺的藥效，達(dá)到用最小的劑量獲得最佳效果的目的，從而規(guī)避了不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
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針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，合理地引入中醫(yī)藥的治療，能獲得兩種醫(yī)學(xué)單獨(dú)使用都無(wú)法達(dá)到的療效，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。 (實(shí)習(xí)記者 林曉斐)
中醫(yī)急救不可為，還是我們不作為
在許多人看來(lái)，中醫(yī)是“慢郎中”，只能治慢性病，急救不在行。其實(shí)中醫(yī)急救的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，葛洪的《肘后救急方》就是代表作之一。
筆者只是一名小中醫(yī)，受師父?jìng)兊挠绊�，篤信中醫(yī)，憑著“初生牛犢不怕虎”的精神，熱衷于通過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證所學(xué)。我曾按揉足三里或至陽(yáng)穴緩解急性胃痛，運(yùn)用內(nèi)關(guān)穴緩解心絞痛及心律失常，均數(shù)分鐘取效；父親的肘部拉傷，屈伸不利，針對(duì)側(cè)委中穴一針而愈，其肩周炎亦一針而愈；同事的網(wǎng)球肘按壓肘靈穴2分鐘而痛止……中醫(yī)救急法簡(jiǎn)單、高效而又神奇，但大都沒(méi)有得到足夠的重視，一些民間經(jīng)驗(yàn)也在逐漸被遺忘。
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經(jīng)方家倪海廈有位弟子曾遇一婦人外出溜狗，人跌落山溝，頭部右側(cè)撞傷造成顱內(nèi)出血，右眼處腫脹，昏迷不醒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求開刀降顱壓，倪師弟子為該患者做十宣放血、百會(huì)放血后，患者顱壓降低，臉色由紫黑變淡，叫她已有反應(yīng)，可坐起一會(huì)，喊著想吐，又昏迷過(guò)去。后再剪下患者左邊頭角上的頭發(fā)，燒灰后，將發(fā)灰用吸管吹進(jìn)她的右耳……病人馬上睜開眼睛坐了起來(lái)，連續(xù)發(fā)灰吹耳三次后病人已開始清醒。再予服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯和血府逐瘀湯，患者復(fù)原狀況良好，幾乎沒(méi)有后遺癥。
學(xué)者江慕渠曾問(wèn)王鳳儀善人：“是注《金剛經(jīng)》的人能成佛？還是講《金剛經(jīng)》的人能成佛？”王鳳儀回答：“注《金剛經(jīng)》的和講《金剛經(jīng)》的，都不一定能成佛，是行《金剛經(jīng)》的人能成佛�！敝嗅t(yī)也是一樣。我們?cè)趯W(xué)校和老師那里學(xué)習(xí)了中醫(yī)十八般武藝，但真正用心去運(yùn)用的又有幾位？中醫(yī)急救的“不行”，不是中醫(yī)本身的問(wèn)題，是我們“不行”。
“博學(xué)之，審問(wèn)之，慎思之，明辨之，篤行之”，是古人學(xué)習(xí)的精神。有人對(duì)中醫(yī)的急救效果持懷疑態(tài)度，這是正常、也是必要的。對(duì)古人的急救經(jīng)驗(yàn)及著作我們應(yīng)該懷有敬畏之心，先假設(shè)肯定，然后去驗(yàn)證，真錯(cuò)了，就放棄；對(duì)了，不正是我們的進(jìn)步嗎？古賢的經(jīng)驗(yàn)、智慧，若非因?yàn)轵?yàn)證有效，早就湮沒(méi)在歷史的洪流中，怎能流傳至今呢？一味否定古人只能證明自己的狹隘，與真正的科學(xué)精神無(wú)關(guān)。不肯突破自己的有限認(rèn)知、簡(jiǎn)單粗暴地否定中醫(yī)，就如南懷瑾先生所說(shuō)“才是真的迷信”。
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中醫(yī)古今救急經(jīng)驗(yàn)可謂洋洋大觀，希望同道能夠行動(dòng)起來(lái)，在臨床中不斷磨練出真水平。當(dāng)然，由于中醫(yī)急救立法的缺失，我們還需要和西醫(yī)同道合作，但只有行動(dòng)起來(lái)，做出成績(jī)，才有機(jī)會(huì)受到社會(huì)的尊重和關(guān)注。知行合一，方合正道，與同道共勉之。 (孫成力 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)
誰(shuí)道中醫(yī)“慢郎中”
從《金匱要略》記載最早的“人工呼吸”，到“外科鼻祖”華佗為關(guān)羽刮骨療毒，再到中醫(yī)急救典范“涼開三寶”。在中醫(yī)古籍中，發(fā)病急、病勢(shì)重，用中醫(yī)藥治療快速顯效的案例不勝枚舉。為什么現(xiàn)代的中醫(yī)急診卻給人“急”不起來(lái)的印象，甚至往往被稱為“慢郎中”。
細(xì)究其原因，約有兩點(diǎn)。一是自現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)涌入后，中醫(yī)急診學(xué)科陣地漸失，致使中醫(yī)在急重癥救治方面的優(yōu)勢(shì)逐漸難以施展。加上現(xiàn)代中醫(yī)在慢性病治療方面的成果和療效更突出，百姓也往往有把中醫(yī)等同于“慢醫(yī)”的思維誤區(qū)。
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如門頭溝京煤醫(yī)院的此例急診病例，患者病危，家屬第一時(shí)間想到的是將其送往綜合性醫(yī)院接受西醫(yī)急診治療，中醫(yī)參與搶救“純屬巧合”。
事實(shí)上，急癥、重癥才是歷代中醫(yī)名家研究的重點(diǎn)�？此圃郊痹街氐牟�，中醫(yī)在認(rèn)證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)?shù)那疤嵯�，起效也�?huì)越迅速。比如嚴(yán)重膿毒血癥在本次病例中，中醫(yī)辨證為氣血兩燔、邪入心包、氣陰兩虛，就是采用清代葉天士所創(chuàng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法。此次病案，群醫(yī)束手，患者瀕死，也正是通過(guò)準(zhǔn)確的辨證施治和及時(shí)介入的針灸治療才起效。
以上病例并非孤癥，見(jiàn)一葉而知秋。由此可見(jiàn)，中醫(yī)急救診療能力完全可洗脫“慢郎中”之嫌，如何洗脫，卻仍需中醫(yī)從業(yè)者們深思。
提高中醫(yī)急診水平首當(dāng)其沖。應(yīng)汲取歷代名家在急危重癥上的臨證思維，將現(xiàn)代中醫(yī)的研究重點(diǎn)逐漸拓展到急危重癥上，以急診為突破口進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)。
當(dāng)然，也需對(duì)成功病例進(jìn)行數(shù)據(jù)完備、記述詳盡的回顧和總結(jié)。延伸中醫(yī)急診成果的推廣平臺(tái)，堅(jiān)定中醫(yī)參與急診的信心。京煤醫(yī)院與門頭溝中醫(yī)院“趁熱打鐵”舉辦討論會(huì)，并由此開啟了中西醫(yī)交流合作計(jì)劃值得借鑒。
同時(shí)，還要制定中醫(yī)藥急危重癥治療指南，加強(qiáng)中醫(yī)急診人才梯隊(duì)建設(shè)，確保在危急時(shí)刻中醫(yī)急診能“急”得起來(lái)，沖得上去。
有專家說(shuō)，任何一種對(duì)于中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)具有劃時(shí)代意義的辨證方法確立都根源于危急重癥的治療。在如今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的背景下，中醫(yī)藥工作者應(yīng)沉下心來(lái)，在危急重癥治療方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，做出特色，將中醫(yī)急診成為推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展的核心動(dòng)力，讓急驚風(fēng)再遇不上“慢郎中”。 (林曉斐), 百拇醫(yī)藥
中醫(yī)急救有武器應(yīng)重實(shí)戰(zhàn)
3個(gè)半小時(shí) 中西醫(yī)合力擊退死神
7月31日傍晚，一位高熱神昏、四肢抽搐，病情危重的病人被家屬架著胳膊拖入北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院急診科搶救室。患者男性，46歲，口唇紫紺，大汗如水洗，頭部后仰，雙側(cè)瞳孔4.5mm，體溫41℃。急診科當(dāng)即對(duì)病人實(shí)施急救措施，疏通氣道，開辟2條靜脈通路，ECG監(jiān)護(hù)，迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，并輔以退熱藥、鎮(zhèn)靜藥、抗生素、血管活性藥及糖皮質(zhì)激素等藥物，同時(shí)采用冰袋和酒精擦浴進(jìn)行物理降溫和腦保護(hù)。
患者繼而出現(xiàn)煩燥，四肢不自主運(yùn)動(dòng)，不能配合治療的情形。這時(shí)剛剛結(jié)束在京煤集團(tuán)總醫(yī)院(下稱京煤醫(yī)院)學(xué)術(shù)交流的門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)龐秀花，經(jīng)過(guò)急診室目睹了這危急的一幕，職業(yè)習(xí)慣和醫(yī)者使命促使她參與到對(duì)患者的搶救中，在得到急診科醫(yī)護(hù)人員和患者家屬準(zhǔn)許后，她迅速拿出隨身攜帶的一次性針灸針，向患者的人中、內(nèi)關(guān)、合谷、勞宮、曲池、膻中、足三里、豐隆、太沖、涌泉等穴位施針，并進(jìn)行十宣放血療法和耳垂放血療法。
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在針灸進(jìn)行到第五輪時(shí)，患者有所好轉(zhuǎn)，雖神志模糊，但呼之可應(yīng)，汗出但抽搐已停，面色無(wú)發(fā)紺，體溫降至37.5℃。這時(shí)急診科戚振云醫(yī)師開具處方：醒腦靜、喜炎平和參麥注射液三種中藥注射劑。在龐秀花對(duì)患者的第六輪施針過(guò)程中，患者逐漸神清，主訴頭痛，出汗量明顯減少，已能夠自行飲水。
中西醫(yī)協(xié)力施救3個(gè)半小時(shí)后，患者奇跡般地脫離了生命危險(xiǎn)，甚至已經(jīng)神清語(yǔ)利，主訴無(wú)不適感，體溫35.3℃。在之后半個(gè)月的觀察期內(nèi)，患者各項(xiàng)生理指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，完全康復(fù)。
推廣學(xué)習(xí) 難得一見(jiàn)的中醫(yī)急救案例
這次近乎奇跡的成功救治，引起了京煤醫(yī)院的高度重視，為在醫(yī)院推廣和學(xué)習(xí)這個(gè)“史無(wú)前例”的中西醫(yī)急救案例，他們決定組織相關(guān)人員與門頭溝中醫(yī)院開展病例討論會(huì)。
8月14日，討論會(huì)在京煤醫(yī)院會(huì)議室舉行，門頭溝區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任楊立新，首都國(guó)醫(yī)名師、北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師周耀庭，京煤醫(yī)院副院長(zhǎng)秦鼎，急診科主任何春來(lái)，門頭溝中醫(yī)院副院長(zhǎng)龐秀花和北京市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師孫敬青等出席會(huì)議，來(lái)自兩家醫(yī)院近五十名醫(yī)護(hù)人員擠滿會(huì)議室。
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會(huì)上，戚振云做了病程回顧，她介紹對(duì)患者急救當(dāng)晚的診斷是多次行腎結(jié)石手術(shù)導(dǎo)致泌尿系感染，繼而引發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥。回憶起那驚心動(dòng)魄的“生死3個(gè)半小時(shí)”搶救過(guò)程，她用“眾志成城”來(lái)形容。她深切地體會(huì)到，如此成功的搶救案例，是中醫(yī)與西醫(yī)、醫(yī)生與護(hù)士，院方與家屬高度信任和密切配合的結(jié)果，“整個(gè)過(guò)程沒(méi)有一絲耽擱，西醫(yī)與中醫(yī)都使出渾身解數(shù)，發(fā)揮到極致!”
隨后，龐秀花對(duì)整個(gè)針灸施治過(guò)程進(jìn)行了回顧，她的細(xì)致講解儼然被在座的中西醫(yī)師當(dāng)成了一場(chǎng)小型針灸講座，大家紛紛在本子上認(rèn)真記錄著龐秀花講到的要點(diǎn)，“內(nèi)關(guān)穴，治療心痛、胃痛、癲癇和上肢痹痛；膻中穴，治療氣喘、胸痛、心悸；勞宮穴，治療昏迷、暈厥、癲狂、癇癥；十宣放血療法即在手十指尖端，距指甲游離緣0.1寸處刺破放血數(shù)滴，用于對(duì)昏迷、休克、中暑、驚厥等病人的急救”
龐秀花希望以這次中西醫(yī)聯(lián)手成功急救案例的集中討論為起點(diǎn)，開啟兩家醫(yī)院中西醫(yī)交流合作計(jì)劃。她說(shuō)，“只有中西醫(yī)密切配合，才能讓危重病人多一份生的希望，更好地呵護(hù)患者的生命�！�
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孫敬青認(rèn)為，針灸因操作便捷，顯效靈敏，安全性高，且不受外界條件限制，在中醫(yī)急診中有不可替代的優(yōu)勢(shì)。在該病例中，龐秀花醫(yī)生在穴位的選擇和技術(shù)手法方面都做得非常全面和充分，所以才能達(dá)到最好的效果。她補(bǔ)充說(shuō)，假如患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的大汗淋漓、血壓下降、小便失禁的脫證，可以在神闕、關(guān)元等穴位艾灸，同樣能夠收到良好療效。除此之外，中暑、疫病、休克、虛脫、中風(fēng)和急性內(nèi)臟疼痛等急重癥，針灸都能發(fā)揮立竿見(jiàn)影的作用。
病例討論 中西醫(yī)合力急救更給力
何春來(lái)介紹，嚴(yán)重膿毒癥的病因病機(jī)非常復(fù)雜，有資料表明住院的嚴(yán)重膿毒癥患者死亡率高達(dá)60%，而類似這次的超高熱引起驚厥的病例極少發(fā)生于成人，可見(jiàn)這一病例之危重。在這樣的情況下，如果單純用西醫(yī)方法搶救成功率較低，即使挽救了患者的生命，也極有可能由于長(zhǎng)時(shí)間腦缺血缺氧使患者出現(xiàn)反應(yīng)力、語(yǔ)言表達(dá)力或記憶力降低等預(yù)后不良的情況。但是由于中醫(yī)急救措施的加入，不僅搶救成功，并且沒(méi)有留下任何后遺癥，保證了患者日后的生活質(zhì)量。
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她特別指出，在2014版《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中，首次編入中醫(yī)藥部分，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機(jī)、辨證分型治療，并推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥�！翱梢钥闯�，對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克，只用西醫(yī)治療是不夠的，必須從整體和全面的角度把握病情，所以采取中醫(yī)和西醫(yī)結(jié)合的方式進(jìn)行治療更好�！�
周耀庭認(rèn)真聽(tīng)完各位醫(yī)生的病程回顧后，從該病例的病因、病機(jī)和辨證施治等方面進(jìn)行了總結(jié)，他說(shuō)，病人屬于氣血兩燔、邪入心包、氣陰兩虛，是非常嚴(yán)重的病例，中西醫(yī)合力救治成功很不容易，所以應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)。
值得注意的是，在中醫(yī)和西醫(yī)共同對(duì)病人產(chǎn)生作用的時(shí)候，需要中醫(yī)靈活辨證。周耀庭指出，病人邪入血分理應(yīng)表現(xiàn)為舌質(zhì)紅絳，而氣陰兩虛理應(yīng)表現(xiàn)為津液虧損、皮膚干燥，但是以上癥狀病人均未出現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)考慮到是西醫(yī)大量補(bǔ)液在預(yù)防虛脫的同時(shí)也掩蓋了病人身上應(yīng)該出現(xiàn)的癥候。但是，通過(guò)病人神志的改變和肢體的反應(yīng)依然可以明辨病機(jī)。
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秦鼎坦言，臨床上的確有很多疾病西醫(yī)診斷明確，而嚴(yán)格按照西醫(yī)治療指南的套路來(lái)治，效果卻不理想�！巴ㄟ^(guò)這次的案例，我們更加意識(shí)到今后要在危重病癥和疑難疾病等領(lǐng)域更多地借力中醫(yī)、請(qǐng)教中醫(yī)，中西醫(yī)應(yīng)攜起手來(lái)共同為人民的生命健康保駕護(hù)航�！�
楊立新認(rèn)真聽(tīng)取專家發(fā)言后，欣慰地表示，通過(guò)這次的典型案例，可以看到在急救方面中西醫(yī)結(jié)合存在很大的潛力。但同時(shí)要看到目前中西醫(yī)結(jié)合方面的工作做得還不夠充分，急診也一直是西醫(yī)“當(dāng)家”。他提出，今后要轉(zhuǎn)變觀念，重視中醫(yī)急診，加強(qiáng)中西醫(yī)合作。中醫(yī)院自身也要加大改革力度，形成強(qiáng)有力的急診人才隊(duì)伍，讓中醫(yī)在更多領(lǐng)域發(fā)揮應(yīng)有的作用，為擴(kuò)大中醫(yī)的影響力創(chuàng)造有利條件。
收復(fù)失地 中醫(yī)急診尚缺病例的總結(jié)和推廣
何春來(lái)認(rèn)為，西醫(yī)之所以成為急診主力，是因?yàn)槲麽t(yī)講求證據(jù)，通過(guò)大量的大樣本、多中心RCT資料和數(shù)據(jù)的積累，得到了機(jī)理明確、標(biāo)準(zhǔn)清晰、可復(fù)制的治療指南。而中醫(yī)恰恰缺少高質(zhì)量臨床證據(jù)的支撐，難以形成易于推廣的標(biāo)準(zhǔn)化治療指南。
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這與中醫(yī)急診的應(yīng)用和實(shí)踐機(jī)會(huì)較少有關(guān)，孫敬青說(shuō)，現(xiàn)有的對(duì)于中醫(yī)急救病例的記錄多限于簡(jiǎn)單療效觀察，缺少像這次病例一樣數(shù)據(jù)完整、記述詳細(xì)的中醫(yī)急診病例的總結(jié)，而符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床證據(jù)更少，所以連中醫(yī)自己也難以篤定地推廣和應(yīng)用中醫(yī)急診技術(shù)。
證據(jù)的稀缺，導(dǎo)致中醫(yī)急診底氣不足。北京中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診專業(yè)委員會(huì)副主委劉清泉認(rèn)為，中醫(yī)急診在危重病的診療中所占比例不大，多是由于很多從事中醫(yī)急診的醫(yī)者自己都拿不準(zhǔn)單純使用中醫(yī)、中藥能否把病人治好，只能中西混用，最后到底是何藥起效，不良反應(yīng)由誰(shuí)引起都難以評(píng)判。
其實(shí)，中醫(yī)最大的優(yōu)勢(shì)并非慢性病，而在于對(duì)急癥、重癥的診斷和治療，劉清泉認(rèn)為，臨床工作中，看似越急越重的病，中醫(yī)在認(rèn)證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)?shù)那疤嵯�，起效也�?huì)越迅速。他指出，從六經(jīng)辨證的形成到金元四大家在學(xué)術(shù)上的發(fā)展一直到溫病學(xué)派中衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立，任何一種對(duì)于中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)具有劃時(shí)代意義的辨證方法的確立，都根源于危急重癥的治療。
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中醫(yī)治療危重病的“武器”完備，卻缺少操練。劉清泉說(shuō)，一提到中醫(yī)治療急癥就會(huì)想到高熱、中風(fēng)、急腹癥等，實(shí)際上中醫(yī)并不是只能治療這些急癥，而是因?yàn)樵谄渌I(lǐng)域中研究和思考相對(duì)較少。這就需要每當(dāng)出現(xiàn)一個(gè)中醫(yī)急診病例，就要通過(guò)這一病例救治過(guò)程中的一個(gè)點(diǎn)深入思考，再擴(kuò)展開來(lái)找到一個(gè)面，樹立“在危重癥治療過(guò)程中中醫(yī)的合理參與能使治療的成功率和成活率明顯提高”的觀念，使中醫(yī)在危重癥的治療中“不再可有可無(wú)，而是必不可少”。
專家觀點(diǎn)：
找準(zhǔn)中醫(yī)藥介入點(diǎn)補(bǔ)西醫(yī)缺口
周耀庭：中醫(yī)可治抗生素耐藥性病人
我在臨床上遇到過(guò)很多病人遇到抗生素耐藥，西醫(yī)束手無(wú)措的情況，轉(zhuǎn)而來(lái)看中醫(yī)，他們大多數(shù)人的病情通過(guò)中醫(yī)治療都能很快得到控制。這是因?yàn)橹嗅t(yī)治病并非針對(duì)某一病原體，而是建立在辨證的基礎(chǔ)上提高整體的免疫力，使細(xì)菌病毒無(wú)法逾越正氣的阻擋，達(dá)到扶正驅(qū)邪的目的。
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劉清泉：中藥能提高西藥藥效
《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中推薦西醫(yī)治療進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，即大量補(bǔ)液。但是補(bǔ)液的量掌握不好，容易出問(wèn)題。補(bǔ)液的量不夠則不能糾正休克，補(bǔ)得太多又會(huì)出現(xiàn)心衰，而且液體輸進(jìn)去之后，需要陽(yáng)氣氣化把液體變成陰，如果輸液后出現(xiàn)水腫，則可能是病人氣化不好。出現(xiàn)上述情況，如果配合使用中藥，既能減少補(bǔ)液量，又能使輸入的藥液充分發(fā)揮作用。
許多抗休克治療藥物都會(huì)使病人出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。在本文病例中，選用了多巴胺作為抗休克的血管活性藥物，雖然多巴胺是《指南》推薦使用的縮血管藥物之一，但其中也提到多巴胺有增加患者心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，且有大量研究發(fā)現(xiàn)其可能出現(xiàn)加重胃腸黏膜缺血缺氧狀態(tài)等不良反應(yīng)。
通過(guò)中醫(yī)藥的合理介入使用，能夠提高多巴胺的藥效，達(dá)到用最小的劑量獲得最佳效果的目的，從而規(guī)避了不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。
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針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，合理地引入中醫(yī)藥的治療，能獲得兩種醫(yī)學(xué)單獨(dú)使用都無(wú)法達(dá)到的療效，起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。 (實(shí)習(xí)記者 林曉斐)
中醫(yī)急救不可為，還是我們不作為
在許多人看來(lái)，中醫(yī)是“慢郎中”，只能治慢性病，急救不在行。其實(shí)中醫(yī)急救的歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，葛洪的《肘后救急方》就是代表作之一。
筆者只是一名小中醫(yī)，受師父?jìng)兊挠绊�，篤信中醫(yī)，憑著“初生牛犢不怕虎”的精神，熱衷于通過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證所學(xué)。我曾按揉足三里或至陽(yáng)穴緩解急性胃痛，運(yùn)用內(nèi)關(guān)穴緩解心絞痛及心律失常，均數(shù)分鐘取效；父親的肘部拉傷，屈伸不利，針對(duì)側(cè)委中穴一針而愈，其肩周炎亦一針而愈；同事的網(wǎng)球肘按壓肘靈穴2分鐘而痛止……中醫(yī)救急法簡(jiǎn)單、高效而又神奇，但大都沒(méi)有得到足夠的重視，一些民間經(jīng)驗(yàn)也在逐漸被遺忘。
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經(jīng)方家倪海廈有位弟子曾遇一婦人外出溜狗，人跌落山溝，頭部右側(cè)撞傷造成顱內(nèi)出血，右眼處腫脹，昏迷不醒。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求開刀降顱壓，倪師弟子為該患者做十宣放血、百會(huì)放血后，患者顱壓降低，臉色由紫黑變淡，叫她已有反應(yīng)，可坐起一會(huì)，喊著想吐，又昏迷過(guò)去。后再剪下患者左邊頭角上的頭發(fā)，燒灰后，將發(fā)灰用吸管吹進(jìn)她的右耳……病人馬上睜開眼睛坐了起來(lái)，連續(xù)發(fā)灰吹耳三次后病人已開始清醒。再予服用補(bǔ)陽(yáng)還五湯和血府逐瘀湯，患者復(fù)原狀況良好，幾乎沒(méi)有后遺癥。
學(xué)者江慕渠曾問(wèn)王鳳儀善人：“是注《金剛經(jīng)》的人能成佛？還是講《金剛經(jīng)》的人能成佛？”王鳳儀回答：“注《金剛經(jīng)》的和講《金剛經(jīng)》的，都不一定能成佛，是行《金剛經(jīng)》的人能成佛�！敝嗅t(yī)也是一樣。我們?cè)趯W(xué)校和老師那里學(xué)習(xí)了中醫(yī)十八般武藝，但真正用心去運(yùn)用的又有幾位？中醫(yī)急救的“不行”，不是中醫(yī)本身的問(wèn)題，是我們“不行”。
“博學(xué)之，審問(wèn)之，慎思之，明辨之，篤行之”，是古人學(xué)習(xí)的精神。有人對(duì)中醫(yī)的急救效果持懷疑態(tài)度，這是正常、也是必要的。對(duì)古人的急救經(jīng)驗(yàn)及著作我們應(yīng)該懷有敬畏之心，先假設(shè)肯定，然后去驗(yàn)證，真錯(cuò)了，就放棄；對(duì)了，不正是我們的進(jìn)步嗎？古賢的經(jīng)驗(yàn)、智慧，若非因?yàn)轵?yàn)證有效，早就湮沒(méi)在歷史的洪流中，怎能流傳至今呢？一味否定古人只能證明自己的狹隘，與真正的科學(xué)精神無(wú)關(guān)。不肯突破自己的有限認(rèn)知、簡(jiǎn)單粗暴地否定中醫(yī)，就如南懷瑾先生所說(shuō)“才是真的迷信”。
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中醫(yī)古今救急經(jīng)驗(yàn)可謂洋洋大觀，希望同道能夠行動(dòng)起來(lái)，在臨床中不斷磨練出真水平。當(dāng)然，由于中醫(yī)急救立法的缺失，我們還需要和西醫(yī)同道合作，但只有行動(dòng)起來(lái)，做出成績(jī)，才有機(jī)會(huì)受到社會(huì)的尊重和關(guān)注。知行合一，方合正道，與同道共勉之。 (孫成力 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院)
誰(shuí)道中醫(yī)“慢郎中”
從《金匱要略》記載最早的“人工呼吸”，到“外科鼻祖”華佗為關(guān)羽刮骨療毒，再到中醫(yī)急救典范“涼開三寶”。在中醫(yī)古籍中，發(fā)病急、病勢(shì)重，用中醫(yī)藥治療快速顯效的案例不勝枚舉。為什么現(xiàn)代的中醫(yī)急診卻給人“急”不起來(lái)的印象，甚至往往被稱為“慢郎中”。
細(xì)究其原因，約有兩點(diǎn)。一是自現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)涌入后，中醫(yī)急診學(xué)科陣地漸失，致使中醫(yī)在急重癥救治方面的優(yōu)勢(shì)逐漸難以施展。加上現(xiàn)代中醫(yī)在慢性病治療方面的成果和療效更突出，百姓也往往有把中醫(yī)等同于“慢醫(yī)”的思維誤區(qū)。
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如門頭溝京煤醫(yī)院的此例急診病例，患者病危，家屬第一時(shí)間想到的是將其送往綜合性醫(yī)院接受西醫(yī)急診治療，中醫(yī)參與搶救“純屬巧合”。
事實(shí)上，急癥、重癥才是歷代中醫(yī)名家研究的重點(diǎn)�？此圃郊痹街氐牟�，中醫(yī)在認(rèn)證準(zhǔn)確、用藥精當(dāng)?shù)那疤嵯�，起效也�?huì)越迅速。比如嚴(yán)重膿毒血癥在本次病例中，中醫(yī)辨證為氣血兩燔、邪入心包、氣陰兩虛，就是采用清代葉天士所創(chuàng)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法。此次病案，群醫(yī)束手，患者瀕死，也正是通過(guò)準(zhǔn)確的辨證施治和及時(shí)介入的針灸治療才起效。
以上病例并非孤癥，見(jiàn)一葉而知秋。由此可見(jiàn)，中醫(yī)急救診療能力完全可洗脫“慢郎中”之嫌，如何洗脫，卻仍需中醫(yī)從業(yè)者們深思。
提高中醫(yī)急診水平首當(dāng)其沖。應(yīng)汲取歷代名家在急危重癥上的臨證思維，將現(xiàn)代中醫(yī)的研究重點(diǎn)逐漸拓展到急危重癥上，以急診為突破口進(jìn)一步發(fā)展中醫(yī)學(xué)術(shù)。
當(dāng)然，也需對(duì)成功病例進(jìn)行數(shù)據(jù)完備、記述詳盡的回顧和總結(jié)。延伸中醫(yī)急診成果的推廣平臺(tái)，堅(jiān)定中醫(yī)參與急診的信心。京煤醫(yī)院與門頭溝中醫(yī)院“趁熱打鐵”舉辦討論會(huì)，并由此開啟了中西醫(yī)交流合作計(jì)劃值得借鑒。
同時(shí)，還要制定中醫(yī)藥急危重癥治療指南，加強(qiáng)中醫(yī)急診人才梯隊(duì)建設(shè)，確保在危急時(shí)刻中醫(yī)急診能“急”得起來(lái)，沖得上去。
有專家說(shuō)，任何一種對(duì)于中醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)具有劃時(shí)代意義的辨證方法確立都根源于危急重癥的治療。在如今現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的背景下，中醫(yī)藥工作者應(yīng)沉下心來(lái)，在危急重癥治療方面發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，做出特色，將中醫(yī)急診成為推動(dòng)中醫(yī)藥發(fā)展的核心動(dòng)力，讓急驚風(fēng)再遇不上“慢郎中”。 (林曉斐), 百拇醫(yī)藥
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