病理，給疾病一槌定音
受訪專(zhuān)家：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院病理科教授 朱明華
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院病理科主任 尹洪芳
很少有人知道，疾病確診除了臨床醫(yī)生，還有一群幕后工作者。他們每天與組織、切片打交道，在顯微鏡下觀察人體最細(xì)微的構(gòu)成。他們用一雙慧眼識(shí)別疾病，指導(dǎo)臨床。他們就是號(hào)稱(chēng)“醫(yī)生的醫(yī)生”——病理科醫(yī)師。本期《生命時(shí)報(bào)》特邀兩位病理學(xué)專(zhuān)家，一起談?wù)劜±碓\斷在救治患者中所發(fā)揮的重要作用。
病理科有三大使命
“我得的到底是什么�。俊边@是很多患者最想知道的問(wèn)題。臨床醫(yī)生結(jié)合病史、癥狀，借助超聲、影像、檢驗(yàn)等手段，可以對(duì)疾病進(jìn)行基本判斷。但在一個(gè)相對(duì)籠統(tǒng)的病名之下，不僅有太多種類(lèi)，更為棘手的是疾病性質(zhì)的判定，而這些都將決定具體的治療方案。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)副主任委員、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院病理科教授朱明華告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，常有人把病理科和檢驗(yàn)科混為一談，這種認(rèn)識(shí)是不正確的�！霸趪�(guó)外，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生之間是會(huì)診的關(guān)系，病理診斷是依靠病理醫(yī)師通過(guò)顯微鏡下觀察綜合分析后作出的�！笨偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，病理科醫(yī)生有以下三大使命。
第一，疾病的最終診斷。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院病理科主任尹洪芳說(shuō)：“病理就是給疾病定性，可以說(shuō)是對(duì)疾病的‘終審’�！敝烀魅A說(shuō)，有人說(shuō)病理學(xué)檢查是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但更準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是“最終診斷”。盡管醫(yī)學(xué)科技發(fā)展迅猛，新型輔助檢查層出不窮，但到目前為止還沒(méi)有任何一種檢查技術(shù)能取代病理診斷。病理診斷的準(zhǔn)確率是最高的。只要是身體上取到的活組織或細(xì)胞，包括皮膚切下的痣，都應(yīng)該送病理檢查。
第二，指導(dǎo)治療。朱明華說(shuō)，病理診斷指導(dǎo)疾病治療，特別是腫瘤治療方案的選擇。尹洪芳說(shuō)，不同的病理結(jié)論，患者將走向不同的命運(yùn)。比如，膽管細(xì)胞癌和硬化性膽管炎常需要鑒別診斷，其后續(xù)治療方法完全不同，這就需要病理診斷來(lái)拍板。病理報(bào)告還決定腫瘤切除術(shù)的范圍。如果切除的斷端是陽(yáng)性，則切除范圍需要繼續(xù)擴(kuò)大，直至病理報(bào)告為陰性，說(shuō)明此處尚未被腫瘤浸潤(rùn)。
第三，預(yù)后判斷。腫瘤的病理組織學(xué)類(lèi)型、大小、分化程度、有沒(méi)有淋巴管血管浸潤(rùn)情況等，都跟病情未來(lái)的發(fā)展和結(jié)局相關(guān)，要求病理報(bào)告寫(xiě)明白。比如乳腺癌腫塊多大、有沒(méi)有浸潤(rùn)、分化程度高低等，病理醫(yī)生要把這些信息提供給臨床醫(yī)生�！�
取標(biāo)本不都有創(chuàng)傷
說(shuō)起病理活檢，很多人會(huì)想到開(kāi)刀，很有壓力。朱明華說(shuō)，大部分病理標(biāo)本的獲取都是有創(chuàng)的，但也有一些無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)病理檢查手段，減輕了患者的痛苦。臨床上最常用到的無(wú)創(chuàng)病理檢查就是液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT檢查)，主要用于宮頸癌篩查和診斷。
液體活檢也是常用的無(wú)創(chuàng)病理檢查。人的血液、唾液、尿液、痰液、腦脊液等體液，以及胸水、腹水中，可以捕獲腫瘤包塊脫落的細(xì)胞或基因片段，可替代從腫瘤本身提取組織。盡管其中一些仍是有創(chuàng)的(如取血液、胸水、腹水、腦脊液)，但相較于組織穿刺或切片切取來(lái)說(shuō)，患者的痛苦較小。液體活檢本質(zhì)上是一種細(xì)胞病理學(xué)檢查，與活組織檢查是互補(bǔ)的。朱明華說(shuō)，液體活檢的敏感性仍有一定的局限性。比如通過(guò)痰液找癌細(xì)胞的陽(yáng)性率約為60%~70%，所以臨床上一般要求連續(xù)做3次才能下結(jié)論。
最后需要提醒，選擇哪種病理檢查方法，通過(guò)什么途徑來(lái)取組織樣本，需要醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)決定�！�
腫瘤定性主要靠病理
發(fā)現(xiàn)疑似癌變的征兆后，醫(yī)生往往都會(huì)要求做病理檢查，這不僅能確定腫塊的良惡性，更能指導(dǎo)治療方案的確定。
病理活檢到底有多重要，以一名乳腺癌患者的診斷歷程為例。李女士洗澡時(shí)摸到乳房有硬結(jié)，并且發(fā)現(xiàn)皮膚凹陷、乳頭溢液，去醫(yī)院檢查。醫(yī)生觸診后得出一個(gè)初步判斷，然后建議她做鉬靶照相和B超檢查。根據(jù)影像報(bào)告結(jié)果，醫(yī)生會(huì)分析良、惡性。如果高度懷疑是惡性，會(huì)立即要求李女士做病理檢查，并根據(jù)具體情況選擇是取穿刺標(biāo)本，還是術(shù)中冰凍。
所謂術(shù)中冰凍，就是醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上取出腫塊后，直接送到病理科檢查，并且停下手術(shù)等待結(jié)果。病理科醫(yī)生要在半小時(shí)左右出結(jié)果。如果是良性的，醫(yī)生就會(huì)局部切除后結(jié)束手術(shù)；如果是惡性的則會(huì)擴(kuò)大切除范圍，或清掃淋巴結(jié)�！�
穿刺，小鋼針解決大問(wèn)題
除了無(wú)創(chuàng)的液體活檢和手術(shù)切除活檢，獲取病理檢查樣本還有一種方法——穿刺活檢。通俗說(shuō)，就是一根針扎進(jìn)組織里，然后拔出來(lái)，抽取一條組織或一些細(xì)胞作為活檢標(biāo)本。
朱明華說(shuō)，穿刺活檢是骨與軟組織腫瘤獲取組織病理診斷的方法之一。醫(yī)生可以借助B超或CT避開(kāi)血管和臟器，以“最短”穿刺路徑命中病灶，獲取靠近體表或深入內(nèi)臟的組織，前者有乳腺、甲狀腺、前列腺、淋巴結(jié)等，后者包括肝臟、腎臟、肺等。老百姓最常聽(tīng)說(shuō)的骨髓穿刺也是穿刺活檢的一種。
穿刺活檢是一種微創(chuàng)檢查手段，一般可分為細(xì)針活檢和粗針活檢。乳腺的針吸活檢就是一種粗針活檢，粗針大概跟家用的毛線針或圓珠筆頭差不多，可以取出一條組織，做組織學(xué)活檢。一般來(lái)說(shuō)，如果病灶較深或位置特殊，比如鎖骨上窩，粗針穿刺容易傷及大動(dòng)脈，就可考慮用細(xì)針穿刺取樣，但細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查取材量較少，有一定的假陰性率。尹洪芳總結(jié)說(shuō)，細(xì)針穿刺簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉、更易被患者接受，可以作為篩查手段，但不能代替病理組織學(xué)診斷。▲
病理檢查走進(jìn)分子時(shí)代
尹洪芳說(shuō)，醫(yī)療越精準(zhǔn)，對(duì)病理診斷就越依賴(lài)。而進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，分子病理、基因檢測(cè)等大大帶動(dòng)了臨床用藥和外科手術(shù)的精準(zhǔn)化。分子病理診斷最早用于血液病，特別是白血病的診斷，如今對(duì)多種癌癥的早期診斷、輔助診斷、個(gè)體化用藥、預(yù)后評(píng)估等方面都有應(yīng)用。
朱明華指出，分子病理主要用于腫瘤的診斷，有三大作用。一是診斷和鑒別診斷。比如，部分淋巴瘤和軟組織腫瘤，病理診斷有一定困難，可以采用分子診斷。二是指導(dǎo)個(gè)體化或靶向治療。比如部分非小細(xì)胞肺癌和結(jié)直腸癌患者有特定的基因改變(如K-ras基因突變)，經(jīng)檢測(cè)確定后可以采用靶向治療。三是預(yù)后監(jiān)測(cè)，提高了對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，有助于及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)或治療措施�！� (張杰)
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院病理科主任 尹洪芳
很少有人知道，疾病確診除了臨床醫(yī)生，還有一群幕后工作者。他們每天與組織、切片打交道，在顯微鏡下觀察人體最細(xì)微的構(gòu)成。他們用一雙慧眼識(shí)別疾病，指導(dǎo)臨床。他們就是號(hào)稱(chēng)“醫(yī)生的醫(yī)生”——病理科醫(yī)師。本期《生命時(shí)報(bào)》特邀兩位病理學(xué)專(zhuān)家，一起談?wù)劜±碓\斷在救治患者中所發(fā)揮的重要作用。
病理科有三大使命
“我得的到底是什么�。俊边@是很多患者最想知道的問(wèn)題。臨床醫(yī)生結(jié)合病史、癥狀，借助超聲、影像、檢驗(yàn)等手段，可以對(duì)疾病進(jìn)行基本判斷。但在一個(gè)相對(duì)籠統(tǒng)的病名之下，不僅有太多種類(lèi)，更為棘手的是疾病性質(zhì)的判定，而這些都將決定具體的治療方案。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)副主任委員、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院病理科教授朱明華告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，常有人把病理科和檢驗(yàn)科混為一談，這種認(rèn)識(shí)是不正確的�！霸趪�(guó)外，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生之間是會(huì)診的關(guān)系，病理診斷是依靠病理醫(yī)師通過(guò)顯微鏡下觀察綜合分析后作出的�！笨偨Y(jié)來(lái)說(shuō)，病理科醫(yī)生有以下三大使命。
第一，疾病的最終診斷。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院病理科主任尹洪芳說(shuō)：“病理就是給疾病定性，可以說(shuō)是對(duì)疾病的‘終審’�！敝烀魅A說(shuō)，有人說(shuō)病理學(xué)檢查是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但更準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該是“最終診斷”。盡管醫(yī)學(xué)科技發(fā)展迅猛，新型輔助檢查層出不窮，但到目前為止還沒(méi)有任何一種檢查技術(shù)能取代病理診斷。病理診斷的準(zhǔn)確率是最高的。只要是身體上取到的活組織或細(xì)胞，包括皮膚切下的痣，都應(yīng)該送病理檢查。
第二，指導(dǎo)治療。朱明華說(shuō)，病理診斷指導(dǎo)疾病治療，特別是腫瘤治療方案的選擇。尹洪芳說(shuō)，不同的病理結(jié)論，患者將走向不同的命運(yùn)。比如，膽管細(xì)胞癌和硬化性膽管炎常需要鑒別診斷，其后續(xù)治療方法完全不同，這就需要病理診斷來(lái)拍板。病理報(bào)告還決定腫瘤切除術(shù)的范圍。如果切除的斷端是陽(yáng)性，則切除范圍需要繼續(xù)擴(kuò)大，直至病理報(bào)告為陰性，說(shuō)明此處尚未被腫瘤浸潤(rùn)。
第三，預(yù)后判斷。腫瘤的病理組織學(xué)類(lèi)型、大小、分化程度、有沒(méi)有淋巴管血管浸潤(rùn)情況等，都跟病情未來(lái)的發(fā)展和結(jié)局相關(guān)，要求病理報(bào)告寫(xiě)明白。比如乳腺癌腫塊多大、有沒(méi)有浸潤(rùn)、分化程度高低等，病理醫(yī)生要把這些信息提供給臨床醫(yī)生�！�
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說(shuō)起病理活檢，很多人會(huì)想到開(kāi)刀，很有壓力。朱明華說(shuō)，大部分病理標(biāo)本的獲取都是有創(chuàng)的，但也有一些無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)病理檢查手段，減輕了患者的痛苦。臨床上最常用到的無(wú)創(chuàng)病理檢查就是液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT檢查)，主要用于宮頸癌篩查和診斷。
液體活檢也是常用的無(wú)創(chuàng)病理檢查。人的血液、唾液、尿液、痰液、腦脊液等體液，以及胸水、腹水中，可以捕獲腫瘤包塊脫落的細(xì)胞或基因片段，可替代從腫瘤本身提取組織。盡管其中一些仍是有創(chuàng)的(如取血液、胸水、腹水、腦脊液)，但相較于組織穿刺或切片切取來(lái)說(shuō)，患者的痛苦較小。液體活檢本質(zhì)上是一種細(xì)胞病理學(xué)檢查，與活組織檢查是互補(bǔ)的。朱明華說(shuō)，液體活檢的敏感性仍有一定的局限性。比如通過(guò)痰液找癌細(xì)胞的陽(yáng)性率約為60%~70%，所以臨床上一般要求連續(xù)做3次才能下結(jié)論。
最后需要提醒，選擇哪種病理檢查方法，通過(guò)什么途徑來(lái)取組織樣本，需要醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)決定�！�
腫瘤定性主要靠病理
發(fā)現(xiàn)疑似癌變的征兆后，醫(yī)生往往都會(huì)要求做病理檢查，這不僅能確定腫塊的良惡性，更能指導(dǎo)治療方案的確定。
病理活檢到底有多重要，以一名乳腺癌患者的診斷歷程為例。李女士洗澡時(shí)摸到乳房有硬結(jié)，并且發(fā)現(xiàn)皮膚凹陷、乳頭溢液，去醫(yī)院檢查。醫(yī)生觸診后得出一個(gè)初步判斷，然后建議她做鉬靶照相和B超檢查。根據(jù)影像報(bào)告結(jié)果，醫(yī)生會(huì)分析良、惡性。如果高度懷疑是惡性，會(huì)立即要求李女士做病理檢查，并根據(jù)具體情況選擇是取穿刺標(biāo)本，還是術(shù)中冰凍。
所謂術(shù)中冰凍，就是醫(yī)生在手術(shù)臺(tái)上取出腫塊后，直接送到病理科檢查，并且停下手術(shù)等待結(jié)果。病理科醫(yī)生要在半小時(shí)左右出結(jié)果。如果是良性的，醫(yī)生就會(huì)局部切除后結(jié)束手術(shù)；如果是惡性的則會(huì)擴(kuò)大切除范圍，或清掃淋巴結(jié)�！�
穿刺，小鋼針解決大問(wèn)題
除了無(wú)創(chuàng)的液體活檢和手術(shù)切除活檢，獲取病理檢查樣本還有一種方法——穿刺活檢。通俗說(shuō)，就是一根針扎進(jìn)組織里，然后拔出來(lái)，抽取一條組織或一些細(xì)胞作為活檢標(biāo)本。
朱明華說(shuō)，穿刺活檢是骨與軟組織腫瘤獲取組織病理診斷的方法之一。醫(yī)生可以借助B超或CT避開(kāi)血管和臟器，以“最短”穿刺路徑命中病灶，獲取靠近體表或深入內(nèi)臟的組織，前者有乳腺、甲狀腺、前列腺、淋巴結(jié)等，后者包括肝臟、腎臟、肺等。老百姓最常聽(tīng)說(shuō)的骨髓穿刺也是穿刺活檢的一種。
穿刺活檢是一種微創(chuàng)檢查手段，一般可分為細(xì)針活檢和粗針活檢。乳腺的針吸活檢就是一種粗針活檢，粗針大概跟家用的毛線針或圓珠筆頭差不多，可以取出一條組織，做組織學(xué)活檢。一般來(lái)說(shuō)，如果病灶較深或位置特殊，比如鎖骨上窩，粗針穿刺容易傷及大動(dòng)脈，就可考慮用細(xì)針穿刺取樣，但細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查取材量較少，有一定的假陰性率。尹洪芳總結(jié)說(shuō)，細(xì)針穿刺簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低廉、更易被患者接受，可以作為篩查手段，但不能代替病理組織學(xué)診斷。▲
病理檢查走進(jìn)分子時(shí)代
尹洪芳說(shuō)，醫(yī)療越精準(zhǔn)，對(duì)病理診斷就越依賴(lài)。而進(jìn)入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，分子病理、基因檢測(cè)等大大帶動(dòng)了臨床用藥和外科手術(shù)的精準(zhǔn)化。分子病理診斷最早用于血液病，特別是白血病的診斷，如今對(duì)多種癌癥的早期診斷、輔助診斷、個(gè)體化用藥、預(yù)后評(píng)估等方面都有應(yīng)用。
朱明華指出，分子病理主要用于腫瘤的診斷，有三大作用。一是診斷和鑒別診斷。比如，部分淋巴瘤和軟組織腫瘤，病理診斷有一定困難，可以采用分子診斷。二是指導(dǎo)個(gè)體化或靶向治療。比如部分非小細(xì)胞肺癌和結(jié)直腸癌患者有特定的基因改變(如K-ras基因突變)，經(jīng)檢測(cè)確定后可以采用靶向治療。三是預(yù)后監(jiān)測(cè)，提高了對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，有助于及時(shí)采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)或治療措施�！� (張杰)
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