中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展十問
中醫(yī)最大的特點(diǎn)是整體觀，關(guān)注生命的全過程，包括健康、亞健康和疾病，而目前中醫(yī)診斷學(xué)是以“病”為中心。大健康時(shí)代，中醫(yī)診斷學(xué)不應(yīng)只研究疾病的診斷，而應(yīng)該同時(shí)研究健康和亞健康的界定，以及思考如何將體質(zhì)概念融入其中等。
中醫(yī)診斷學(xué)是立足“整體觀念”而構(gòu)建的學(xué)科體系，無論學(xué)科如何分化，以整體視角考量生命，判斷健康、亞健康及疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科內(nèi)核應(yīng)當(dāng)是這一學(xué)科應(yīng)用及研究的宗旨及主要方向。
邏輯結(jié)構(gòu)決定了中醫(yī)診斷學(xué)需要大數(shù)據(jù)的支撐，而“中醫(yī)+”思維是很好的切入點(diǎn),它主要建立在中醫(yī)藥學(xué)本身的學(xué)科特質(zhì)及獨(dú)特的發(fā)展規(guī)律之上，并針對行業(yè)發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題提出解決方案，這為學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展提供了新的思路與方法。
中醫(yī)診斷學(xué)是溝通中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的橋梁，目前發(fā)展迅速，但也出現(xiàn)了不少問題。現(xiàn)提出十點(diǎn)思考，以作學(xué)術(shù)探討。
思考一 在大健康時(shí)代，中醫(yī)診斷學(xué)的概念應(yīng)如何定義？
《中醫(yī)診斷學(xué)》第九版教材對中醫(yī)診斷學(xué)作了如下定義：中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，研究診法、診病、辨證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學(xué)科。診，診察了解；斷，分析判斷。診斷就是通過對病人的詢問、檢查，掌握病情資料，進(jìn)而對病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識，并對病、證作出概括性判斷。
目前中醫(yī)診斷就是搜集病情、分析病情、判斷病情，這是照搬西醫(yī)的概念，完全按西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)診斷，只是加上了一部分中醫(yī)理論的指導(dǎo)。中醫(yī)最大的特點(diǎn)是整體觀，關(guān)注生命的全過程，包括健康、亞健康和疾病，而目前中醫(yī)診斷學(xué)是以“病”為中心。大健康時(shí)代，中醫(yī)診斷學(xué)不應(yīng)只研究疾病的診斷，而應(yīng)該同時(shí)研究健康和亞健康的界定，以及思考如何將體質(zhì)概念融入其中等。
思考二 傳統(tǒng)四診方法與現(xiàn)代診療方法應(yīng)如何取舍？
中醫(yī)學(xué)在診斷手段上充分調(diào)動(dòng)了人的“主觀感覺”和“主觀意識”，形成了以望、聞、問、切為主體的信息采集手段和加工模式�！夺t(yī)宗金鑒》所說“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參，明斯診道，識病根源”是對四診的高度概括，對四診信息的加工、分析和綜合過程就是辨證與辨病的過程�？梢哉f，四診是針對疾病外在“表象”特征的采集過程，為之后在此基礎(chǔ)上對疾病內(nèi)在本質(zhì)作分析、判斷的辨證與辨病過程做好鋪墊。
但傳統(tǒng)四診方法也并非盡善盡美，由于更多是依靠醫(yī)者的“主觀感覺”和“主觀意識”，有時(shí)，搜集的四診信息并不一致。所以，要想得到盡可能全面且正確的信息資料，可以充分利用現(xiàn)代診療的新技術(shù)、新成果，使其真正為中醫(yī)所用。
思考三 如何處理辨病與辨證的關(guān)系？
每一種疾病的發(fā)生發(fā)展都有其規(guī)律性，這正是辨病的基礎(chǔ)；而同一種疾病在不同的內(nèi)外環(huán)境、不同的患病個(gè)體、不同的發(fā)展階段下，也會有不同的表現(xiàn)形式，這是辨證的依據(jù)。因此，在強(qiáng)調(diào)辨證是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢時(shí)，千萬不要忘記辨病。辨病與辨證相結(jié)合是中醫(yī)論治疾病的有效途徑，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，已有辨病與辨證相結(jié)合診治疾病的記載。如《素問·痹論》認(rèn)為痹證的基本病機(jī)為“風(fēng)寒濕三氣雜合而至”，根據(jù)風(fēng)、寒、濕等邪氣的輕重，分行痹、痛痹、著痹辨證論治，又可根據(jù)所客之臟，分為五臟痹論治。張仲景開創(chuàng)了辨證論治理論的先河，但也并沒有忽視辨病，如《傷寒論》《金匱要略》各篇名先講病再講證。直至后世溫病學(xué)家同樣繼承了這種模式，如《溫病條辨》之三焦論治，在談及三焦治則時(shí)，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的思想，可看作是辨病而施。
總之，辨病與辨證二者缺一不可，或以辨證為主，或以辨病為主，當(dāng)根據(jù)具體病情特點(diǎn)靈活運(yùn)用。辨病為辨證提供了大方向、大原則，辨證則是在此指導(dǎo)下的主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。重視辨病，是針對普遍規(guī)律性的全面把握，強(qiáng)調(diào)辨證，是針對特殊性具體情況具體分析。
思考四 如何把握宏觀辨證與微觀辨證？
中醫(yī)臨床歷來常用的辨證方法包括八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等。傳統(tǒng)的辨證論治方法是建立在宏觀認(rèn)識問題的基礎(chǔ)上，依據(jù)望、聞、問、切四診之所見，對病因、病位、病性作出概括性總結(jié)，著重運(yùn)用整體的、運(yùn)動(dòng)的觀點(diǎn)去認(rèn)識人與疾病的關(guān)系，故在宏觀、整體、定性、動(dòng)態(tài)方面的研究有獨(dú)到之處，基本把握了疾病的本質(zhì)。因此，屬于宏觀辨證論治。宏觀辨證論治體系是歷代醫(yī)家在幾千年來長期臨床實(shí)踐中逐步總結(jié)形成和發(fā)展起來的，為中醫(yī)防治疾病發(fā)揮了重大的作用。在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，仍然能夠有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。
上世紀(jì)80年代，“微觀辨證”的概念被提出后，諸多學(xué)者對其進(jìn)行研究，目前以實(shí)驗(yàn)為主的課題項(xiàng)目基本是圍繞這個(gè)做文章。微觀辨證看起來似乎更接近現(xiàn)代西醫(yī)的研究思維，但其無法脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些固有的局限性和機(jī)械性。因此，實(shí)行微觀辨證不能簡單用一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀指標(biāo)同中醫(yī)的“證”劃上等號。任何一個(gè)微觀指標(biāo)都難以全面闡釋“證”的本質(zhì)，只能從一個(gè)側(cè)面說明部分問題。所以，微觀辨證必須強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參、同步、動(dòng)態(tài)觀察。
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)以宏觀辨證為主，現(xiàn)代開始逐步發(fā)展了微觀辨證，但目前的微觀辨證研究還不足以構(gòu)成一門學(xué)科，因?yàn)闆]有系統(tǒng)的知識體系，沒有成熟的方法，沒有在臨床上大面積推廣。目前大部分的國家自然科學(xué)基金課題都側(cè)重在微觀辨證，但是研究成果卻難以在臨床上應(yīng)用。筆者認(rèn)為，研究重點(diǎn)應(yīng)向宏觀辨證傾斜，對其作深入挖掘和傳承。
思考五 如何理清證的邏輯結(jié)構(gòu)？
“證”是中醫(yī)診斷學(xué)的一大特色，但對于其邏輯結(jié)構(gòu)不甚明朗。比如都是血瘀證，可能存在病因病機(jī)不同(如寒凝、熱盛、氣滯、氣虛、外傷、砂石等)、部位不同(如在頭部用通竅活血湯，在胸部用血府逐瘀湯，在膈部用膈下逐瘀湯，在少腹用少腹逐瘀湯等)的情況。故而，需要有形式邏輯，將中醫(yī)證候分成一級結(jié)構(gòu)、二級結(jié)構(gòu)、三級結(jié)構(gòu)等。有專家提出“證素辨證”研究即致力于此。這是一項(xiàng)巨大的工程，需要借助臨床大量的數(shù)據(jù)分析，才能理清“證”的邏輯結(jié)構(gòu)。
思考六 中醫(yī)診斷學(xué)是基礎(chǔ)學(xué)科嗎？
學(xué)科分化本來源自學(xué)科發(fā)展需求、社會實(shí)際需求，是學(xué)科在發(fā)展過程中必然產(chǎn)生的現(xiàn)象，是無可厚非的自然狀況。然而，中醫(yī)學(xué)科的分化有實(shí)際需求的因素，也有模仿西醫(yī)模式而人為劃分學(xué)科的因素，這在一定程度上違背了中醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，同時(shí)也為其傳承埋下了隱患。
中醫(yī)診斷學(xué)是立足“整體觀念”而構(gòu)建的學(xué)科體系，無論學(xué)科如何分化，以整體視角考量生命，判斷健康、亞健康及疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科內(nèi)核應(yīng)當(dāng)是這一學(xué)科應(yīng)用及研究的宗旨及主要方向。西醫(yī)首先研究的是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、解剖、生理、病理，而中醫(yī)首先是來源于臨床，中醫(yī)的生命力也在于臨床。因此，中醫(yī)診斷學(xué)不應(yīng)僅僅是一門基礎(chǔ)學(xué)科，不應(yīng)和臨床脫節(jié)，而應(yīng)該和臨床緊密聯(lián)系起來。
思考七 可否基于證素辨證統(tǒng)一多種辨證方法？
“證素辨證”是結(jié)合現(xiàn)代數(shù)學(xué)模型，建立在八綱、臟腑、病性、六經(jīng)辨證等實(shí)質(zhì)內(nèi)容的基礎(chǔ)上所創(chuàng)立的，“根據(jù)證候、辨別證素、組成證名”是一種新的、系統(tǒng)的綜合辨證方法。以外感病的辨證方法為例，六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血辨證基本概括了外感病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，可結(jié)合證素辨證對外感辨證方法進(jìn)行判斷和量化，以證素辨證不同計(jì)量值為基礎(chǔ)進(jìn)行證型鑒別。
但是，以證素辨證統(tǒng)一中醫(yī)外感病辨證方法的難點(diǎn)在于，其一，傳統(tǒng)辨證方法各有所側(cè)重，基于大量的臨床實(shí)踐，不能完全地等同于證素辨證，況且傳統(tǒng)辨證方法沿用已久，深入人心。其二，證素辨證能否繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)辨證方法對疾病認(rèn)識的深刻性，保持其優(yōu)勢與特性尚需討論，所以還需要在臨床實(shí)踐中不斷探索。
思考八 中醫(yī)診斷學(xué)與臨床學(xué)科之間是什么關(guān)系？
中醫(yī)診斷學(xué)作為一門與臨床緊密相關(guān)的學(xué)科，理應(yīng)與內(nèi)、外、婦、兒、五官等各臨床學(xué)科緊密結(jié)合，這就要求我們要綜合應(yīng)用多學(xué)科的理論和方法，從不同角度和不同層次對其進(jìn)行研究，在這種全方位的研究中，中醫(yī)診斷學(xué)必須深入至某一具體領(lǐng)域，與某個(gè)學(xué)科發(fā)生關(guān)系，進(jìn)行專門的研究，并與其相互融合，從而產(chǎn)生某一領(lǐng)域條理化和系統(tǒng)化的知識集合，進(jìn)而形成特定的分支學(xué)科，這是對中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科綜合研究的必然結(jié)果。例如，中醫(yī)診斷學(xué)理論與中醫(yī)臨床各科誤診誤治及其防范處理措施相結(jié)合形成的《中醫(yī)誤診學(xué)》；與全息生物學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)全息診斷學(xué)》；與計(jì)量學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)計(jì)量診斷學(xué)》；與中醫(yī)臨床主訴相結(jié)合形成的《中醫(yī)主訴診療學(xué)》；與西醫(yī)臨床診斷技術(shù)與方法相結(jié)合形成的《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》；與心理學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)心理診斷學(xué)》；與分子生物學(xué)相結(jié)合形成的《分子/基因證候診斷學(xué)》等。中醫(yī)診斷學(xué)應(yīng)致力于在更深入、更科學(xué)、更現(xiàn)代、更寬廣的領(lǐng)域中探索、發(fā)現(xiàn)，只有這樣，學(xué)科的理論、技術(shù)和知識體系等才能不斷豐富和創(chuàng)新。
思考九 中醫(yī)診斷學(xué)如何進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代？
邏輯結(jié)構(gòu)決定了中醫(yī)診斷學(xué)需要大數(shù)據(jù)的支撐，而“中醫(yī)+”思維是一個(gè)很好的切入點(diǎn)�！爸嗅t(yī)+”思維主要建立在中醫(yī)藥學(xué)本身的學(xué)科特質(zhì)及獨(dú)特的發(fā)展規(guī)律之上，并針對行業(yè)發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題提出解決方案，這為學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展提供了新的思路與方法。在中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展獲得重大機(jī)遇的今天，勢必要以契合中醫(yī)診斷學(xué)本質(zhì)的創(chuàng)新思維來促使學(xué)科突破瓶頸、迎接挑戰(zhàn)。
筆者提出四點(diǎn)建議。其一，與人文社科領(lǐng)域相結(jié)合。中醫(yī)診斷學(xué)要吸納人文社科的研究方法、學(xué)科人才，展開系統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)人文社科領(lǐng)域的研究，為解決中醫(yī)診斷相關(guān)問題等提供豐富的思路與方法。其二，與自然科學(xué)領(lǐng)域相結(jié)合。現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)成果的產(chǎn)生不能忽視自然科學(xué)研究手段的重要性，與現(xiàn)代生物化學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)、分子遺傳學(xué)等研究的方式方法結(jié)合能夠促進(jìn)中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科產(chǎn)生新的科研成果。值得注意的是，要借助自然科學(xué)手段拓展中醫(yī)診斷學(xué)，也要避免在研究中醫(yī)藥過程中唯自然科學(xué)化。其三，結(jié)合實(shí)際需求，學(xué)科需要延伸。在完善中醫(yī)藥學(xué)整體醫(yī)學(xué)特色的基礎(chǔ)上，理應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合實(shí)際拓展學(xué)科，如健康、亞健康等。其四，與先進(jìn)傳播推廣模式相結(jié)合。當(dāng)今的中醫(yī)藥學(xué)傳承及傳播必然不能完全與古代的坐堂醫(yī)相同，應(yīng)當(dāng)注重與時(shí)下先進(jìn)的推廣傳播模式相結(jié)合，擴(kuò)大中醫(yī)藥學(xué)科知識及文化思想的傳承與傳播。如結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”推廣模式實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷知識的廣泛普及及更大范圍的便民服務(wù)。
思考十 民間診斷技術(shù)如何傳承？
民間診斷技術(shù)往往簡便易行，不受設(shè)備條件限制，通過對某些體征、癥狀的觀察對疾病作出早期的診斷及鑒別，有時(shí)還能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸，故而在臨床上有一定實(shí)用價(jià)值。比如 “胸部隱隱作痛，咯痰異常腥臭，以生黃豆嚼之，如不覺腥臭辣味，而反有甘味者為肺癰” “炎暑季節(jié)，如有發(fā)熱畏冷，全身酸楚，或頭暈重痛，要辨是否中暑，可用大蒜1～2瓣，令患者咀嚼，如感覺無辣味而有甜味者，即為中暑”等等。這些民間簡便的診斷方法由于多種原因很難見于教材之中，加之民間醫(yī)生大多是口口相傳，導(dǎo)致大量的民間診斷方法和技術(shù)失傳。因此，為民間診斷技術(shù)的傳承打通路徑已迫在眉睫。(何清湖 葉培漢 孫貴香) (何清湖 葉培漢 孫貴香 湖南中醫(yī)藥大學(xué))
中醫(yī)診斷學(xué)是立足“整體觀念”而構(gòu)建的學(xué)科體系，無論學(xué)科如何分化，以整體視角考量生命，判斷健康、亞健康及疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科內(nèi)核應(yīng)當(dāng)是這一學(xué)科應(yīng)用及研究的宗旨及主要方向。
邏輯結(jié)構(gòu)決定了中醫(yī)診斷學(xué)需要大數(shù)據(jù)的支撐，而“中醫(yī)+”思維是很好的切入點(diǎn),它主要建立在中醫(yī)藥學(xué)本身的學(xué)科特質(zhì)及獨(dú)特的發(fā)展規(guī)律之上，并針對行業(yè)發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題提出解決方案，這為學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展提供了新的思路與方法。
中醫(yī)診斷學(xué)是溝通中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的橋梁，目前發(fā)展迅速，但也出現(xiàn)了不少問題。現(xiàn)提出十點(diǎn)思考，以作學(xué)術(shù)探討。
思考一 在大健康時(shí)代，中醫(yī)診斷學(xué)的概念應(yīng)如何定義？
《中醫(yī)診斷學(xué)》第九版教材對中醫(yī)診斷學(xué)作了如下定義：中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，研究診法、診病、辨證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學(xué)科。診，診察了解；斷，分析判斷。診斷就是通過對病人的詢問、檢查，掌握病情資料，進(jìn)而對病人的健康狀態(tài)和病變的本質(zhì)進(jìn)行辨識，并對病、證作出概括性判斷。
目前中醫(yī)診斷就是搜集病情、分析病情、判斷病情，這是照搬西醫(yī)的概念，完全按西醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)診斷，只是加上了一部分中醫(yī)理論的指導(dǎo)。中醫(yī)最大的特點(diǎn)是整體觀，關(guān)注生命的全過程，包括健康、亞健康和疾病，而目前中醫(yī)診斷學(xué)是以“病”為中心。大健康時(shí)代，中醫(yī)診斷學(xué)不應(yīng)只研究疾病的診斷，而應(yīng)該同時(shí)研究健康和亞健康的界定，以及思考如何將體質(zhì)概念融入其中等。
思考二 傳統(tǒng)四診方法與現(xiàn)代診療方法應(yīng)如何取舍？
中醫(yī)學(xué)在診斷手段上充分調(diào)動(dòng)了人的“主觀感覺”和“主觀意識”，形成了以望、聞、問、切為主體的信息采集手段和加工模式�！夺t(yī)宗金鑒》所說“望以目察，聞以耳占，問以言審，切以指參，明斯診道，識病根源”是對四診的高度概括，對四診信息的加工、分析和綜合過程就是辨證與辨病的過程�？梢哉f，四診是針對疾病外在“表象”特征的采集過程，為之后在此基礎(chǔ)上對疾病內(nèi)在本質(zhì)作分析、判斷的辨證與辨病過程做好鋪墊。
但傳統(tǒng)四診方法也并非盡善盡美，由于更多是依靠醫(yī)者的“主觀感覺”和“主觀意識”，有時(shí)，搜集的四診信息并不一致。所以，要想得到盡可能全面且正確的信息資料，可以充分利用現(xiàn)代診療的新技術(shù)、新成果，使其真正為中醫(yī)所用。
思考三 如何處理辨病與辨證的關(guān)系？
每一種疾病的發(fā)生發(fā)展都有其規(guī)律性，這正是辨病的基礎(chǔ)；而同一種疾病在不同的內(nèi)外環(huán)境、不同的患病個(gè)體、不同的發(fā)展階段下，也會有不同的表現(xiàn)形式，這是辨證的依據(jù)。因此，在強(qiáng)調(diào)辨證是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢時(shí)，千萬不要忘記辨病。辨病與辨證相結(jié)合是中醫(yī)論治疾病的有效途徑，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，已有辨病與辨證相結(jié)合診治疾病的記載。如《素問·痹論》認(rèn)為痹證的基本病機(jī)為“風(fēng)寒濕三氣雜合而至”，根據(jù)風(fēng)、寒、濕等邪氣的輕重，分行痹、痛痹、著痹辨證論治，又可根據(jù)所客之臟，分為五臟痹論治。張仲景開創(chuàng)了辨證論治理論的先河，但也并沒有忽視辨病，如《傷寒論》《金匱要略》各篇名先講病再講證。直至后世溫病學(xué)家同樣繼承了這種模式，如《溫病條辨》之三焦論治，在談及三焦治則時(shí)，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的思想，可看作是辨病而施。
總之，辨病與辨證二者缺一不可，或以辨證為主，或以辨病為主，當(dāng)根據(jù)具體病情特點(diǎn)靈活運(yùn)用。辨病為辨證提供了大方向、大原則，辨證則是在此指導(dǎo)下的主觀能動(dòng)性的發(fā)揮。重視辨病，是針對普遍規(guī)律性的全面把握，強(qiáng)調(diào)辨證，是針對特殊性具體情況具體分析。
思考四 如何把握宏觀辨證與微觀辨證？
中醫(yī)臨床歷來常用的辨證方法包括八綱辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等。傳統(tǒng)的辨證論治方法是建立在宏觀認(rèn)識問題的基礎(chǔ)上，依據(jù)望、聞、問、切四診之所見，對病因、病位、病性作出概括性總結(jié)，著重運(yùn)用整體的、運(yùn)動(dòng)的觀點(diǎn)去認(rèn)識人與疾病的關(guān)系，故在宏觀、整體、定性、動(dòng)態(tài)方面的研究有獨(dú)到之處，基本把握了疾病的本質(zhì)。因此，屬于宏觀辨證論治。宏觀辨證論治體系是歷代醫(yī)家在幾千年來長期臨床實(shí)踐中逐步總結(jié)形成和發(fā)展起來的，為中醫(yī)防治疾病發(fā)揮了重大的作用。在科學(xué)技術(shù)高度發(fā)達(dá)的今天，仍然能夠有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。
上世紀(jì)80年代，“微觀辨證”的概念被提出后，諸多學(xué)者對其進(jìn)行研究，目前以實(shí)驗(yàn)為主的課題項(xiàng)目基本是圍繞這個(gè)做文章。微觀辨證看起來似乎更接近現(xiàn)代西醫(yī)的研究思維，但其無法脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一些固有的局限性和機(jī)械性。因此，實(shí)行微觀辨證不能簡單用一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀指標(biāo)同中醫(yī)的“證”劃上等號。任何一個(gè)微觀指標(biāo)都難以全面闡釋“證”的本質(zhì)，只能從一個(gè)側(cè)面說明部分問題。所以，微觀辨證必須強(qiáng)調(diào)多指標(biāo)合參、同步、動(dòng)態(tài)觀察。
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)以宏觀辨證為主，現(xiàn)代開始逐步發(fā)展了微觀辨證，但目前的微觀辨證研究還不足以構(gòu)成一門學(xué)科，因?yàn)闆]有系統(tǒng)的知識體系，沒有成熟的方法，沒有在臨床上大面積推廣。目前大部分的國家自然科學(xué)基金課題都側(cè)重在微觀辨證，但是研究成果卻難以在臨床上應(yīng)用。筆者認(rèn)為，研究重點(diǎn)應(yīng)向宏觀辨證傾斜，對其作深入挖掘和傳承。
思考五 如何理清證的邏輯結(jié)構(gòu)？
“證”是中醫(yī)診斷學(xué)的一大特色，但對于其邏輯結(jié)構(gòu)不甚明朗。比如都是血瘀證，可能存在病因病機(jī)不同(如寒凝、熱盛、氣滯、氣虛、外傷、砂石等)、部位不同(如在頭部用通竅活血湯，在胸部用血府逐瘀湯，在膈部用膈下逐瘀湯，在少腹用少腹逐瘀湯等)的情況。故而，需要有形式邏輯，將中醫(yī)證候分成一級結(jié)構(gòu)、二級結(jié)構(gòu)、三級結(jié)構(gòu)等。有專家提出“證素辨證”研究即致力于此。這是一項(xiàng)巨大的工程，需要借助臨床大量的數(shù)據(jù)分析，才能理清“證”的邏輯結(jié)構(gòu)。
思考六 中醫(yī)診斷學(xué)是基礎(chǔ)學(xué)科嗎？
學(xué)科分化本來源自學(xué)科發(fā)展需求、社會實(shí)際需求，是學(xué)科在發(fā)展過程中必然產(chǎn)生的現(xiàn)象，是無可厚非的自然狀況。然而，中醫(yī)學(xué)科的分化有實(shí)際需求的因素，也有模仿西醫(yī)模式而人為劃分學(xué)科的因素，這在一定程度上違背了中醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，同時(shí)也為其傳承埋下了隱患。
中醫(yī)診斷學(xué)是立足“整體觀念”而構(gòu)建的學(xué)科體系，無論學(xué)科如何分化，以整體視角考量生命，判斷健康、亞健康及疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的學(xué)科內(nèi)核應(yīng)當(dāng)是這一學(xué)科應(yīng)用及研究的宗旨及主要方向。西醫(yī)首先研究的是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、解剖、生理、病理，而中醫(yī)首先是來源于臨床，中醫(yī)的生命力也在于臨床。因此，中醫(yī)診斷學(xué)不應(yīng)僅僅是一門基礎(chǔ)學(xué)科，不應(yīng)和臨床脫節(jié)，而應(yīng)該和臨床緊密聯(lián)系起來。
思考七 可否基于證素辨證統(tǒng)一多種辨證方法？
“證素辨證”是結(jié)合現(xiàn)代數(shù)學(xué)模型，建立在八綱、臟腑、病性、六經(jīng)辨證等實(shí)質(zhì)內(nèi)容的基礎(chǔ)上所創(chuàng)立的，“根據(jù)證候、辨別證素、組成證名”是一種新的、系統(tǒng)的綜合辨證方法。以外感病的辨證方法為例，六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血辨證基本概括了外感病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，可結(jié)合證素辨證對外感辨證方法進(jìn)行判斷和量化，以證素辨證不同計(jì)量值為基礎(chǔ)進(jìn)行證型鑒別。
但是，以證素辨證統(tǒng)一中醫(yī)外感病辨證方法的難點(diǎn)在于，其一，傳統(tǒng)辨證方法各有所側(cè)重，基于大量的臨床實(shí)踐，不能完全地等同于證素辨證，況且傳統(tǒng)辨證方法沿用已久，深入人心。其二，證素辨證能否繼續(xù)延續(xù)傳統(tǒng)辨證方法對疾病認(rèn)識的深刻性，保持其優(yōu)勢與特性尚需討論，所以還需要在臨床實(shí)踐中不斷探索。
思考八 中醫(yī)診斷學(xué)與臨床學(xué)科之間是什么關(guān)系？
中醫(yī)診斷學(xué)作為一門與臨床緊密相關(guān)的學(xué)科，理應(yīng)與內(nèi)、外、婦、兒、五官等各臨床學(xué)科緊密結(jié)合，這就要求我們要綜合應(yīng)用多學(xué)科的理論和方法，從不同角度和不同層次對其進(jìn)行研究，在這種全方位的研究中，中醫(yī)診斷學(xué)必須深入至某一具體領(lǐng)域，與某個(gè)學(xué)科發(fā)生關(guān)系，進(jìn)行專門的研究，并與其相互融合，從而產(chǎn)生某一領(lǐng)域條理化和系統(tǒng)化的知識集合，進(jìn)而形成特定的分支學(xué)科，這是對中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科綜合研究的必然結(jié)果。例如，中醫(yī)診斷學(xué)理論與中醫(yī)臨床各科誤診誤治及其防范處理措施相結(jié)合形成的《中醫(yī)誤診學(xué)》；與全息生物學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)全息診斷學(xué)》；與計(jì)量學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)計(jì)量診斷學(xué)》；與中醫(yī)臨床主訴相結(jié)合形成的《中醫(yī)主訴診療學(xué)》；與西醫(yī)臨床診斷技術(shù)與方法相結(jié)合形成的《現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學(xué)》；與心理學(xué)相結(jié)合形成的《中醫(yī)心理診斷學(xué)》；與分子生物學(xué)相結(jié)合形成的《分子/基因證候診斷學(xué)》等。中醫(yī)診斷學(xué)應(yīng)致力于在更深入、更科學(xué)、更現(xiàn)代、更寬廣的領(lǐng)域中探索、發(fā)現(xiàn)，只有這樣，學(xué)科的理論、技術(shù)和知識體系等才能不斷豐富和創(chuàng)新。
思考九 中醫(yī)診斷學(xué)如何進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代？
邏輯結(jié)構(gòu)決定了中醫(yī)診斷學(xué)需要大數(shù)據(jù)的支撐，而“中醫(yī)+”思維是一個(gè)很好的切入點(diǎn)�！爸嗅t(yī)+”思維主要建立在中醫(yī)藥學(xué)本身的學(xué)科特質(zhì)及獨(dú)特的發(fā)展規(guī)律之上，并針對行業(yè)發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題提出解決方案，這為學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展提供了新的思路與方法。在中醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展獲得重大機(jī)遇的今天，勢必要以契合中醫(yī)診斷學(xué)本質(zhì)的創(chuàng)新思維來促使學(xué)科突破瓶頸、迎接挑戰(zhàn)。
筆者提出四點(diǎn)建議。其一，與人文社科領(lǐng)域相結(jié)合。中醫(yī)診斷學(xué)要吸納人文社科的研究方法、學(xué)科人才，展開系統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)人文社科領(lǐng)域的研究，為解決中醫(yī)診斷相關(guān)問題等提供豐富的思路與方法。其二，與自然科學(xué)領(lǐng)域相結(jié)合。現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)成果的產(chǎn)生不能忽視自然科學(xué)研究手段的重要性，與現(xiàn)代生物化學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)、分子遺傳學(xué)等研究的方式方法結(jié)合能夠促進(jìn)中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科產(chǎn)生新的科研成果。值得注意的是，要借助自然科學(xué)手段拓展中醫(yī)診斷學(xué)，也要避免在研究中醫(yī)藥過程中唯自然科學(xué)化。其三，結(jié)合實(shí)際需求，學(xué)科需要延伸。在完善中醫(yī)藥學(xué)整體醫(yī)學(xué)特色的基礎(chǔ)上，理應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合實(shí)際拓展學(xué)科，如健康、亞健康等。其四，與先進(jìn)傳播推廣模式相結(jié)合。當(dāng)今的中醫(yī)藥學(xué)傳承及傳播必然不能完全與古代的坐堂醫(yī)相同，應(yīng)當(dāng)注重與時(shí)下先進(jìn)的推廣傳播模式相結(jié)合，擴(kuò)大中醫(yī)藥學(xué)科知識及文化思想的傳承與傳播。如結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”推廣模式實(shí)現(xiàn)中醫(yī)診斷知識的廣泛普及及更大范圍的便民服務(wù)。
思考十 民間診斷技術(shù)如何傳承？
民間診斷技術(shù)往往簡便易行，不受設(shè)備條件限制，通過對某些體征、癥狀的觀察對疾病作出早期的診斷及鑒別，有時(shí)還能判斷疾病的轉(zhuǎn)歸，故而在臨床上有一定實(shí)用價(jià)值。比如 “胸部隱隱作痛，咯痰異常腥臭，以生黃豆嚼之，如不覺腥臭辣味，而反有甘味者為肺癰” “炎暑季節(jié)，如有發(fā)熱畏冷，全身酸楚，或頭暈重痛，要辨是否中暑，可用大蒜1～2瓣，令患者咀嚼，如感覺無辣味而有甜味者，即為中暑”等等。這些民間簡便的診斷方法由于多種原因很難見于教材之中，加之民間醫(yī)生大多是口口相傳，導(dǎo)致大量的民間診斷方法和技術(shù)失傳。因此，為民間診斷技術(shù)的傳承打通路徑已迫在眉睫。(何清湖 葉培漢 孫貴香) (何清湖 葉培漢 孫貴香 湖南中醫(yī)藥大學(xué))
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