同為腹脹腸麻痹寒熱虛實兩不同
□郭宏強
近日，筆者參與會診兩名麻痹性腸梗阻患者。其中一人被中醫(yī)診斷為陰液不足，另一人被中醫(yī)診斷為寒濕積滯。案例一
何某，男，76歲。患者在某醫(yī)院做了直腸癌根治手術(shù)后，進行化療4個周期，出現(xiàn)了中性粒細胞缺乏并伴發(fā)熱癥狀，患者家屬緊急安排患者到筆者所在醫(yī)院就診�；颊呷朐汉�，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行診治。
患者經(jīng)過檢查后，被確診為化療后IV度骨髓抑制，感染性休克，不完全性腸梗阻，肺部感染，左下肢深靜脈血栓形成，低鈉血癥�；颊咴趯ΠY治療后，各種癥狀好轉(zhuǎn)，只有不完全性腸梗阻未見好轉(zhuǎn)，造瘺口排出少量黃色稀便，請求會診。
診見：患者口干甚，全腹脹滿，吸氧，喘促，氣不上承，發(fā)熱38.7攝氏度，叩診全腹鼓音，聽診腸鳴音消失，查舌質(zhì)紅，無苔，脈弦細。
辨證：氣陰兩虛合并氣滯。
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處方：玄參30克，麥冬30克，生地黃20克，黃芪60克，當歸15克，天花粉30克，玉竹20克，厚樸15克，清半夏12克，人參6克，炙甘草6克，枳實6克。共7劑，水煎服，每天1劑。
患者會診完的當天，因出現(xiàn)完全性腸梗阻，造瘺口無糞便排出，囑咐主治醫(yī)生每天將中藥由營養(yǎng)管注入體內(nèi)�；颊哧幰翰蛔銍乐�，如果不盡快治療，可能會出現(xiàn)肝風內(nèi)動等嚴重情況。患者治療3天后，已有大便排出，可聽到細小腸鳴音。囑咐其繼續(xù)用藥。
方劑分析
患者做過直腸癌手術(shù)化療后，出現(xiàn)IV度骨髓抑制合并重癥感染，發(fā)熱出汗，耗傷津液，口干甚，舌質(zhì)赤紅而無苔，全腹脹滿，大便不通，此乃無水行舟。筆者重用增液湯加天花粉、玉竹增加胃腸津液；厚樸、枳實、半夏行其滯氣，促氣機下行；因氣不上承，加黃芪、當歸、人參補氣血護正氣；炙甘草調(diào)和諸藥。
案例二
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劉某，女，59歲�；颊咭驈浡驜細胞淋巴瘤化療結(jié)束后，出現(xiàn)腹痛腹脹，大便不排，請求會診。
診見：患者口干苦，全腹脹滿，劍突下脹痛，大便不暢，乏力，上半身多汗，頭頂脹滿不適，手足心熱，聽診腸鳴音消失，查舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦。
辨證：肝氣犯胃，脾虛氣滯。
處方：柴胡20克，黃芩15克，清半夏20克，黃連3克，干姜15克，瓜蔞30克，代赭石30克，厚樸25克，炙甘草6克，丹皮15克，知母12克，大腹皮15克，黃芪60克，生龍骨30克，生牡蠣30克，生姜20克。共7劑， 水煎服，每天1劑。
二診：患者腹部中上部位脹滿，口干，乏力甚，大便不通，上半身汗出和手足心熱好轉(zhuǎn)，查舌質(zhì)淡紅，苔黃厚，寸脈沉弱，關(guān)尺滑。
辨證：脾虛氣陷，寒濕積滯蘊熱。
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處方：厚樸20克，清半夏20克，黨參15克，炙甘草6克，黃芪90克，茯苓30克，干姜15克，黑附子15克，細辛3克，大黃9克，薏苡仁60克，通草10克，梔子12克，桃仁10克。共7劑，水煎服，每天1劑。
2天后隨訪，患者已排出大便，有腹痛。此乃寒濕積滯未全部排出，氣血不暢所致。囑咐患者繼續(xù)用藥。
方劑分析
患者化療后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，考慮為長春新堿神經(jīng)毒性所致�；颊呖诟�、上半身多汗，頭部脹滿不適，乃上熱；舌質(zhì)淡紅，劍突下疼痛，全腹脹滿乃下寒；舌苔白厚，說明有濕滯，故采用半夏瀉心湯合小陷胸湯以及厚樸生姜半夏甘草人參湯以清上溫下，燥濕行氣，健脾除積。
患者口苦，手足心熱，脈弦，乃手足少陽于濕中蘊熱，脾虛濕滯肝郁于內(nèi)，故予以丹皮、知母涼血清熱，柴胡疏肝郁。頭部不適，上半身多汗應(yīng)用生龍骨、生牡蠣、代赭石鎮(zhèn)上浮之熱�；颊叻幒�，上熱減輕，劍突下脹痛減輕；但仍有腹脹，大便未排，舌質(zhì)淡，關(guān)尺脈滑，此乃寒濕積滯蘊結(jié)于下，故不通。因此，在厚樸生姜半夏甘草人參湯行氣健脾的基礎(chǔ)上加用大黃附子細辛湯以下寒積，加干姜以溫脾陽助化寒濕，舌苔黃厚，已有蘊熱，加薏苡仁、通草、梔子清利蘊熱。寸脈沉弱，乏力甚，乃大氣下陷，故加大量黃芪以升補大氣，清氣升則濁氣可降；氣滯日久必有血瘀，故以桃仁活血，且助大黃通便。患者服藥后大便即排出，但出現(xiàn)腹部疼痛，乃濕未全除，氣血仍然不暢所致，故囑咐患者繼續(xù)服藥，待氣機暢通，腹痛自愈。
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個人感悟 對文中兩名患者，西醫(yī)均診斷為麻痹性腸梗阻，而中醫(yī)認為病機是一寒一熱。案例一中的患者病機為陰液不足而致內(nèi)熱，故重用增液湯。案例二的患者病機為寒濕積滯，故以溫熱藥治其本，雖然寒熱錯雜，但體內(nèi)上熱、郁熱均為寒濕積滯不除導(dǎo)致氣機不暢。因此，治病必求于本。
曾有外科醫(yī)生建議筆者將診治術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)方法總結(jié)起來，看是否可以不通過詳細辨證，而推廣應(yīng)用。筆者細心統(tǒng)計100多件案例后，發(fā)現(xiàn)卻是徒勞，即使用同一藥方治療患者，也會因個體差異而無法模式化。比如，氣虛甚則加大量黃芪，全腹脹滿則重用厚樸，一經(jīng)加減君臣佐使已然改變。因此，這也是中醫(yī)難以像西醫(yī)那樣進行大規(guī)模推廣的原因之一。說有個比喻很形象，說中醫(yī)就像“中國菜”，同樣的原料，但是每個廚師做出來的味道會各不相同。
中醫(yī)的魅力在于一人一證，變化多端，但萬變不離其宗，就是陰陽平衡，辨證施治。如何將中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)點完美結(jié)合起來，相互取長補短造�；颊撸侵档冕t(yī)者思考的問題。中醫(yī)的精華在于整體觀與辨證施治，如果受到西醫(yī)觀念的影響，遇到腫瘤就加抗腫瘤中藥，只會更加損傷患者體質(zhì)，加劇患者陰陽失衡。因此，中醫(yī)學(xué)習時不可丟棄經(jīng)典，應(yīng)反復(fù)研讀，才能慢慢領(lǐng)悟古人的智慧。中醫(yī)如果掌握了辨證思路，即可一通而百通；學(xué)習中醫(yī)不是固化抄襲，而是學(xué)習其辨證思路。
用“授人以魚不如授人以漁”來說中醫(yī)，再貼切不過了。
(作者供職于河南省腫瘤醫(yī)院), 百拇醫(yī)藥
近日，筆者參與會診兩名麻痹性腸梗阻患者。其中一人被中醫(yī)診斷為陰液不足，另一人被中醫(yī)診斷為寒濕積滯。案例一
何某，男，76歲。患者在某醫(yī)院做了直腸癌根治手術(shù)后，進行化療4個周期，出現(xiàn)了中性粒細胞缺乏并伴發(fā)熱癥狀，患者家屬緊急安排患者到筆者所在醫(yī)院就診�；颊呷朐汉�，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室進行診治。
患者經(jīng)過檢查后，被確診為化療后IV度骨髓抑制，感染性休克，不完全性腸梗阻，肺部感染，左下肢深靜脈血栓形成，低鈉血癥�；颊咴趯ΠY治療后，各種癥狀好轉(zhuǎn)，只有不完全性腸梗阻未見好轉(zhuǎn)，造瘺口排出少量黃色稀便，請求會診。
診見：患者口干甚，全腹脹滿，吸氧，喘促，氣不上承，發(fā)熱38.7攝氏度，叩診全腹鼓音，聽診腸鳴音消失，查舌質(zhì)紅，無苔，脈弦細。
辨證：氣陰兩虛合并氣滯。
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處方：玄參30克，麥冬30克，生地黃20克，黃芪60克，當歸15克，天花粉30克，玉竹20克，厚樸15克，清半夏12克，人參6克，炙甘草6克，枳實6克。共7劑，水煎服，每天1劑。
患者會診完的當天，因出現(xiàn)完全性腸梗阻，造瘺口無糞便排出，囑咐主治醫(yī)生每天將中藥由營養(yǎng)管注入體內(nèi)�；颊哧幰翰蛔銍乐�，如果不盡快治療，可能會出現(xiàn)肝風內(nèi)動等嚴重情況。患者治療3天后，已有大便排出，可聽到細小腸鳴音。囑咐其繼續(xù)用藥。
方劑分析
患者做過直腸癌手術(shù)化療后，出現(xiàn)IV度骨髓抑制合并重癥感染，發(fā)熱出汗，耗傷津液，口干甚，舌質(zhì)赤紅而無苔，全腹脹滿，大便不通，此乃無水行舟。筆者重用增液湯加天花粉、玉竹增加胃腸津液；厚樸、枳實、半夏行其滯氣，促氣機下行；因氣不上承，加黃芪、當歸、人參補氣血護正氣；炙甘草調(diào)和諸藥。
案例二
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劉某，女，59歲�；颊咭驈浡驜細胞淋巴瘤化療結(jié)束后，出現(xiàn)腹痛腹脹，大便不排，請求會診。
診見：患者口干苦，全腹脹滿，劍突下脹痛，大便不暢，乏力，上半身多汗，頭頂脹滿不適，手足心熱，聽診腸鳴音消失，查舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈弦。
辨證：肝氣犯胃，脾虛氣滯。
處方：柴胡20克，黃芩15克，清半夏20克，黃連3克，干姜15克，瓜蔞30克，代赭石30克，厚樸25克，炙甘草6克，丹皮15克，知母12克，大腹皮15克，黃芪60克，生龍骨30克，生牡蠣30克，生姜20克。共7劑， 水煎服，每天1劑。
二診：患者腹部中上部位脹滿，口干，乏力甚，大便不通，上半身汗出和手足心熱好轉(zhuǎn)，查舌質(zhì)淡紅，苔黃厚，寸脈沉弱，關(guān)尺滑。
辨證：脾虛氣陷，寒濕積滯蘊熱。
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處方：厚樸20克，清半夏20克，黨參15克，炙甘草6克，黃芪90克，茯苓30克，干姜15克，黑附子15克，細辛3克，大黃9克，薏苡仁60克，通草10克，梔子12克，桃仁10克。共7劑，水煎服，每天1劑。
2天后隨訪，患者已排出大便，有腹痛。此乃寒濕積滯未全部排出，氣血不暢所致。囑咐患者繼續(xù)用藥。
方劑分析
患者化療后出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，考慮為長春新堿神經(jīng)毒性所致�；颊呖诟�、上半身多汗，頭部脹滿不適，乃上熱；舌質(zhì)淡紅，劍突下疼痛，全腹脹滿乃下寒；舌苔白厚，說明有濕滯，故采用半夏瀉心湯合小陷胸湯以及厚樸生姜半夏甘草人參湯以清上溫下，燥濕行氣，健脾除積。
患者口苦，手足心熱，脈弦，乃手足少陽于濕中蘊熱，脾虛濕滯肝郁于內(nèi)，故予以丹皮、知母涼血清熱，柴胡疏肝郁。頭部不適，上半身多汗應(yīng)用生龍骨、生牡蠣、代赭石鎮(zhèn)上浮之熱�；颊叻幒�，上熱減輕，劍突下脹痛減輕；但仍有腹脹，大便未排，舌質(zhì)淡，關(guān)尺脈滑，此乃寒濕積滯蘊結(jié)于下，故不通。因此，在厚樸生姜半夏甘草人參湯行氣健脾的基礎(chǔ)上加用大黃附子細辛湯以下寒積，加干姜以溫脾陽助化寒濕，舌苔黃厚，已有蘊熱，加薏苡仁、通草、梔子清利蘊熱。寸脈沉弱，乏力甚，乃大氣下陷，故加大量黃芪以升補大氣，清氣升則濁氣可降；氣滯日久必有血瘀，故以桃仁活血，且助大黃通便。患者服藥后大便即排出，但出現(xiàn)腹部疼痛，乃濕未全除，氣血仍然不暢所致，故囑咐患者繼續(xù)服藥，待氣機暢通，腹痛自愈。
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個人感悟 對文中兩名患者，西醫(yī)均診斷為麻痹性腸梗阻，而中醫(yī)認為病機是一寒一熱。案例一中的患者病機為陰液不足而致內(nèi)熱，故重用增液湯。案例二的患者病機為寒濕積滯，故以溫熱藥治其本，雖然寒熱錯雜，但體內(nèi)上熱、郁熱均為寒濕積滯不除導(dǎo)致氣機不暢。因此，治病必求于本。
曾有外科醫(yī)生建議筆者將診治術(shù)后胃腸功能紊亂的中醫(yī)方法總結(jié)起來，看是否可以不通過詳細辨證，而推廣應(yīng)用。筆者細心統(tǒng)計100多件案例后，發(fā)現(xiàn)卻是徒勞，即使用同一藥方治療患者，也會因個體差異而無法模式化。比如，氣虛甚則加大量黃芪，全腹脹滿則重用厚樸，一經(jīng)加減君臣佐使已然改變。因此，這也是中醫(yī)難以像西醫(yī)那樣進行大規(guī)模推廣的原因之一。說有個比喻很形象，說中醫(yī)就像“中國菜”，同樣的原料，但是每個廚師做出來的味道會各不相同。
中醫(yī)的魅力在于一人一證，變化多端，但萬變不離其宗，就是陰陽平衡，辨證施治。如何將中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)點完美結(jié)合起來，相互取長補短造�；颊撸侵档冕t(yī)者思考的問題。中醫(yī)的精華在于整體觀與辨證施治，如果受到西醫(yī)觀念的影響，遇到腫瘤就加抗腫瘤中藥，只會更加損傷患者體質(zhì)，加劇患者陰陽失衡。因此，中醫(yī)學(xué)習時不可丟棄經(jīng)典，應(yīng)反復(fù)研讀，才能慢慢領(lǐng)悟古人的智慧。中醫(yī)如果掌握了辨證思路，即可一通而百通；學(xué)習中醫(yī)不是固化抄襲，而是學(xué)習其辨證思路。
用“授人以魚不如授人以漁”來說中醫(yī)，再貼切不過了。
(作者供職于河南省腫瘤醫(yī)院), 百拇醫(yī)藥
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