凃晉文治療血管性癡呆經(jīng)驗(yàn)
血管性癡呆(VD)是指由各種腦血管病引起的認(rèn)知功能障礙臨證綜合征，它是一種慢性進(jìn)行性智能衰退的器質(zhì)性病變，治療效果較差，是神經(jīng)內(nèi)科常見病，約占我國老年人癡呆的60%左右。凃晉文主任醫(yī)師系湖北省中醫(yī)大師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作50余年，對(duì)腦病疑難病疾病的診治有較深造詣，特別在治療老年性癡呆方面臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著�，F(xiàn)將其辨治老年血管性癡呆(VD)的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹于下。
選方用藥
中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中，關(guān)于本病的治療方藥有不少記載。如《備急千金要方》的開心散“治好忘”，藥物為遠(yuǎn)志、人參、茯苓、石菖蒲等�！毒霸廊珪氛J(rèn)為治療呆病“服蠻煎最穩(wěn)最妙”。主要藥物為生地、麥冬、芍藥、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陳皮、木通、知母等。《石室秘錄》用人參、柴胡、當(dāng)歸、石菖蒲、酸棗仁、半夏、白芍、甘草、膽南星、郁金、神曲、淡附子、茯苓等藥。近代有用《東垣試效方》中益氣聰明湯的治驗(yàn)，此方有人參、生黃芪、升麻、蔓荊子、白芍、黃柏、甘草等藥。凃師根據(jù)古人用方經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨證體會(huì)，自訂治療VD驗(yàn)方，基本方為：生黃芪、太子參、淫羊藿、制首烏、白芍、麥冬、酸棗仁、茯神、丹參、桃仁、丹皮、黃柏、甘草、石菖蒲、蔓荊子。方中黃芪、太子參益氣補(bǔ)虛；淫羊藿、制首烏填精益髓；白芍、麥冬、酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神；丹參、桃仁活血化瘀；石菖蒲、蔓荊子疏風(fēng)通竅；丹皮、黃柏清退虛熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣填精、活血化瘀、疏風(fēng)通竅之功。
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病案舉隅
闕某，男，73歲。2017年12月16日初診�；颊哂�2年前腦基底節(jié)多發(fā)性腦梗死，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，右側(cè)肢體輕度活動(dòng)障礙，逐漸健忘、記憶力減退，忘記住址，曾經(jīng)走丟。觀其表情癡呆，聞其呼吸平穩(wěn)，語音含糊不清，對(duì)答錯(cuò)亂。家屬介紹咳嗽痰多，睡眠鼾聲如雷，大便三四日1行，干結(jié)如羊糞，常需用乳果糖或者開塞露等通便，小便余瀝不盡，時(shí)遺尿。平時(shí)嗜煙酒，既往有慢性支氣管炎60余年；高血壓病40余年，目前予“安博維、壓氏達(dá)”降壓，自訴血壓控制尚可；有糖尿病病史20余年，并發(fā)糖尿病足，現(xiàn)予門冬胰島素30針，早、中、晚分別為28u、10u、20u，聯(lián)合二甲雙胍0.25g，每日3次降糖，自訴血糖控制尚可。有骨質(zhì)疏松病史10余年，予碳酸鈣D3、骨化三醇片及阿倫膦酸鈉片治療；有動(dòng)脈粥樣硬化病史；有血小板偏高病史，骨髓增生異常綜合征(MDS-RARS)，予抗血小板聚集，補(bǔ)充維生素B6治療；有睡眠障礙史。查體：血壓155/76mmHg，神志清，發(fā)音含糊，應(yīng)答可，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，兩肺呼吸音稍粗，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，四肢末端感覺減退，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力3級(jí)，肌張力增高，左側(cè)肌力、肌張力正常，雙下肢糖尿病足，雙下肢皮膚色素沉著。舌胖大質(zhì)紅紫、舌邊齒痕、苔白膩中黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：頭顱MRI示：(2017年11月22日)兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)缺血梗死灶；老年性腦改變，腦白質(zhì)變性；四肢血管彩超示：(2017年11月10日)雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙下肢靜脈血流緩慢，自發(fā)顯影；頸動(dòng)脈血管彩超示：(2017年11月9日)雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成。
, 百拇醫(yī)藥
辨證：久病血瘀痰阻，氣陰兩傷。
治則：活血化瘀，化痰通竅。
處方：生黃芪、丹參各60g，麥冬、魚腥草各30g，白芍、桃仁、石菖蒲、決明子、茯神各15g，丹皮、酸棗仁、蔓荊子、大黃(后下)、浙貝各10g，黃連5g。7劑。服藥后，大便通利，咳嗽好轉(zhuǎn)，膩苔有所減退。
7天后二診：原方去大黃，加益母草30g。連服60余劑。至2013年12月6日，患者癡呆好轉(zhuǎn)，記憶力可以認(rèn)識(shí)家人，二便尚可，時(shí)自言自語，面色少華，形神呆滯，舌質(zhì)淡、苔轉(zhuǎn)薄白，脈細(xì)無力。復(fù)查腦MRI示：明顯腦萎縮。中醫(yī)辨證為久病肝失調(diào)達(dá)，脾失運(yùn)化，氣血生化之源不足，心血虧虛，神失所藏，元神之府功能失常。治擬調(diào)肝健脾，補(bǔ)益精氣，養(yǎng)心健腦，開竅醒神。處方：丹參、石菖蒲、制首烏、生黃芪各30g，淫羊藿、酸棗仁各15g，蔓荊子、茯苓、人參須各10g，砂仁(后下)、柴胡各6g。服用30劑后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠鼾聲減小，精神轉(zhuǎn)好，脈緩有力。前方加郁金、阿膠珠(烊化沖服)各10g。14劑�；颊呙嫔t潤，對(duì)答尚可，記憶力轉(zhuǎn)好，生活可以基本自理。再以本方制成丸劑，繼續(xù)服用半年后，恢復(fù)如常人。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。
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按：本案凃師始終以益氣活血、通竅醒神為主要治法，重用生黃芪，與淫羊藿配伍補(bǔ)益腎氣，石菖蒲與蔓荊子同用疏風(fēng)、化痰、開竅。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為蔓荊子“利九竅”，石菖蒲開心孔、補(bǔ)五臟、明耳目，《重慶堂隨筆》認(rèn)為石菖蒲“舒心氣、暢心神、怡心情、益心志”�，F(xiàn)代研究顯示，二者均有鎮(zhèn)靜醒腦的作用。初診時(shí)，患者血瘀痰阻證較為明顯，故重用桃仁、益母草、浙貝、大黃加強(qiáng)化痰祛瘀之力�；颊卟∏榭刂坪螅叼鲋畬�(shí)邪漸去，表現(xiàn)為氣血虧虛明顯，故用人參須、阿膠珠等補(bǔ)益氣血�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為：“人參安心神，定魂魄，止驚悸，開心益智�！绷硪环矫婊颊唛L期患病，情緒不佳，易致肝氣不舒，故予以柴胡、郁金等疏肝理氣。隨癥加減，達(dá)到同樣轉(zhuǎn)歸目的。
此外，凃師在治療此患者時(shí)，也十分重視清心涼血�；颊叱踉\癥見煩躁易怒，面紅頭痛，心煩多慮，心悸口苦，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。凃師認(rèn)為，此種癥候?qū)儆谀昀暇珰馑ネ�，腦髓空虛，加上情志刺激，水不濟(jì)火，心腎不交，心火獨(dú)亢所致。故用黃連清熱瀉火�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載黃連“久服令人不忘”�，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)黃連為主，可以治療血管性癡呆。凃師在治療老年人血管性癡呆時(shí)，認(rèn)為老年人陰虛火旺是其生理特點(diǎn)，而由于本病常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，久病耗傷陰液，在病理上也容易出現(xiàn)陰虧虛熱的情況，故治療時(shí)，常喜用黃連、黃柏、丹皮等涼血、退熱、清心之品，往往起到較好的治療效果。(陳博), 百拇醫(yī)藥(陳博 浙江省立同德醫(yī)院天目山院區(qū))
選方用藥
中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中，關(guān)于本病的治療方藥有不少記載。如《備急千金要方》的開心散“治好忘”，藥物為遠(yuǎn)志、人參、茯苓、石菖蒲等�！毒霸廊珪氛J(rèn)為治療呆病“服蠻煎最穩(wěn)最妙”。主要藥物為生地、麥冬、芍藥、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陳皮、木通、知母等。《石室秘錄》用人參、柴胡、當(dāng)歸、石菖蒲、酸棗仁、半夏、白芍、甘草、膽南星、郁金、神曲、淡附子、茯苓等藥。近代有用《東垣試效方》中益氣聰明湯的治驗(yàn)，此方有人參、生黃芪、升麻、蔓荊子、白芍、黃柏、甘草等藥。凃師根據(jù)古人用方經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨證體會(huì)，自訂治療VD驗(yàn)方，基本方為：生黃芪、太子參、淫羊藿、制首烏、白芍、麥冬、酸棗仁、茯神、丹參、桃仁、丹皮、黃柏、甘草、石菖蒲、蔓荊子。方中黃芪、太子參益氣補(bǔ)虛；淫羊藿、制首烏填精益髓；白芍、麥冬、酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神；丹參、桃仁活血化瘀；石菖蒲、蔓荊子疏風(fēng)通竅；丹皮、黃柏清退虛熱；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣填精、活血化瘀、疏風(fēng)通竅之功。
, http://www.www.srpcoatings.com
病案舉隅
闕某，男，73歲。2017年12月16日初診�；颊哂�2年前腦基底節(jié)多發(fā)性腦梗死，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，右側(cè)肢體輕度活動(dòng)障礙，逐漸健忘、記憶力減退，忘記住址，曾經(jīng)走丟。觀其表情癡呆，聞其呼吸平穩(wěn)，語音含糊不清，對(duì)答錯(cuò)亂。家屬介紹咳嗽痰多，睡眠鼾聲如雷，大便三四日1行，干結(jié)如羊糞，常需用乳果糖或者開塞露等通便，小便余瀝不盡，時(shí)遺尿。平時(shí)嗜煙酒，既往有慢性支氣管炎60余年；高血壓病40余年，目前予“安博維、壓氏達(dá)”降壓，自訴血壓控制尚可；有糖尿病病史20余年，并發(fā)糖尿病足，現(xiàn)予門冬胰島素30針，早、中、晚分別為28u、10u、20u，聯(lián)合二甲雙胍0.25g，每日3次降糖，自訴血糖控制尚可。有骨質(zhì)疏松病史10余年，予碳酸鈣D3、骨化三醇片及阿倫膦酸鈉片治療；有動(dòng)脈粥樣硬化病史；有血小板偏高病史，骨髓增生異常綜合征(MDS-RARS)，予抗血小板聚集，補(bǔ)充維生素B6治療；有睡眠障礙史。查體：血壓155/76mmHg，神志清，發(fā)音含糊，應(yīng)答可，伸舌居中，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，兩肺呼吸音稍粗，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，四肢末端感覺減退，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力3級(jí)，肌張力增高，左側(cè)肌力、肌張力正常，雙下肢糖尿病足，雙下肢皮膚色素沉著。舌胖大質(zhì)紅紫、舌邊齒痕、苔白膩中黃，脈滑數(shù)。輔助檢查：頭顱MRI示：(2017年11月22日)兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)缺血梗死灶；老年性腦改變，腦白質(zhì)變性；四肢血管彩超示：(2017年11月10日)雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙下肢靜脈血流緩慢，自發(fā)顯影；頸動(dòng)脈血管彩超示：(2017年11月9日)雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成。
, 百拇醫(yī)藥
辨證：久病血瘀痰阻，氣陰兩傷。
治則：活血化瘀，化痰通竅。
處方：生黃芪、丹參各60g，麥冬、魚腥草各30g，白芍、桃仁、石菖蒲、決明子、茯神各15g，丹皮、酸棗仁、蔓荊子、大黃(后下)、浙貝各10g，黃連5g。7劑。服藥后，大便通利，咳嗽好轉(zhuǎn)，膩苔有所減退。
7天后二診：原方去大黃，加益母草30g。連服60余劑。至2013年12月6日，患者癡呆好轉(zhuǎn)，記憶力可以認(rèn)識(shí)家人，二便尚可，時(shí)自言自語，面色少華，形神呆滯，舌質(zhì)淡、苔轉(zhuǎn)薄白，脈細(xì)無力。復(fù)查腦MRI示：明顯腦萎縮。中醫(yī)辨證為久病肝失調(diào)達(dá)，脾失運(yùn)化，氣血生化之源不足，心血虧虛，神失所藏，元神之府功能失常。治擬調(diào)肝健脾，補(bǔ)益精氣，養(yǎng)心健腦，開竅醒神。處方：丹參、石菖蒲、制首烏、生黃芪各30g，淫羊藿、酸棗仁各15g，蔓荊子、茯苓、人參須各10g，砂仁(后下)、柴胡各6g。服用30劑后，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠鼾聲減小，精神轉(zhuǎn)好，脈緩有力。前方加郁金、阿膠珠(烊化沖服)各10g。14劑�；颊呙嫔t潤，對(duì)答尚可，記憶力轉(zhuǎn)好，生活可以基本自理。再以本方制成丸劑，繼續(xù)服用半年后，恢復(fù)如常人。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。
, http://www.www.srpcoatings.com
按：本案凃師始終以益氣活血、通竅醒神為主要治法，重用生黃芪，與淫羊藿配伍補(bǔ)益腎氣，石菖蒲與蔓荊子同用疏風(fēng)、化痰、開竅。《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為蔓荊子“利九竅”，石菖蒲開心孔、補(bǔ)五臟、明耳目，《重慶堂隨筆》認(rèn)為石菖蒲“舒心氣、暢心神、怡心情、益心志”�，F(xiàn)代研究顯示，二者均有鎮(zhèn)靜醒腦的作用。初診時(shí)，患者血瘀痰阻證較為明顯，故重用桃仁、益母草、浙貝、大黃加強(qiáng)化痰祛瘀之力�；颊卟∏榭刂坪螅叼鲋畬�(shí)邪漸去，表現(xiàn)為氣血虧虛明顯，故用人參須、阿膠珠等補(bǔ)益氣血�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為：“人參安心神，定魂魄，止驚悸，開心益智�！绷硪环矫婊颊唛L期患病，情緒不佳，易致肝氣不舒，故予以柴胡、郁金等疏肝理氣。隨癥加減，達(dá)到同樣轉(zhuǎn)歸目的。
此外，凃師在治療此患者時(shí)，也十分重視清心涼血�；颊叱踉\癥見煩躁易怒，面紅頭痛，心煩多慮，心悸口苦，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。凃師認(rèn)為，此種癥候?qū)儆谀昀暇珰馑ネ�，腦髓空虛，加上情志刺激，水不濟(jì)火，心腎不交，心火獨(dú)亢所致。故用黃連清熱瀉火�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載黃連“久服令人不忘”�，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)黃連為主，可以治療血管性癡呆。凃師在治療老年人血管性癡呆時(shí)，認(rèn)為老年人陰虛火旺是其生理特點(diǎn)，而由于本病常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，久病耗傷陰液，在病理上也容易出現(xiàn)陰虧虛熱的情況，故治療時(shí)，常喜用黃連、黃柏、丹皮等涼血、退熱、清心之品，往往起到較好的治療效果。(陳博), 百拇醫(yī)藥(陳博 浙江省立同德醫(yī)院天目山院區(qū))
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