腦死亡的確定
關(guān)鍵詞：死亡概念 腦死亡 死亡標(biāo)準(zhǔn)
數(shù)十年來，緊急護理技術(shù)的復(fù)雜性和進(jìn)展發(fā)展很快。按神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確定的死亡概念和“腦死亡”的出現(xiàn)已演變成為確定死亡的必不可少的檢測方法。在神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建立以前，對死亡的經(jīng)典描述是循環(huán)和呼吸停止。然而，機械性通氣和心血管支持方法的出現(xiàn)對確定那些用上述復(fù)雜的技術(shù)設(shè)備可能維持生命的災(zāi)難性腦損傷患者的生命終點提出了新的挑戰(zhàn)。
在技術(shù)發(fā)展年代里，最早的確定的死亡標(biāo)準(zhǔn)是1968年由哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡特別委員會所建立的哈佛標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)將腦死亡描述為“不可逆的昏迷”、“大腦死亡”或腦死亡。此后，于1980年，由醫(yī)學(xué)及生物醫(yī)學(xué)道德問題研究和行為研究委員會分布了支持的統(tǒng)一確定死亡條例，將其作為確定死亡的法規(guī)，其中規(guī)定一個人若持續(xù)地不可逆地停止循環(huán)和呼吸功能，或不可逆地停止和呼吸功能，或不可逆地停止腦包括腦干的所有功能，就是死亡。死亡的確定必須是符合被承認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
, 百拇醫(yī)藥
1. 臨床確定腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)
最初臨床確定腦死亡的要求有：(1)急性災(zāi)難性腦損傷事件的臨床或神經(jīng)成像證據(jù)符合臨床死亡診斷；(2)除外可能與臨床診斷腦死亡相混淆的情況(如急性代謝或內(nèi)分泌紊亂)；(3)絕對沒有藥物中毒或毒物中毒；(4)體溫≥32℃(90°F)。腦死亡的主要表現(xiàn)為：昏迷或意識喪失、所有肢體對疼痛的大腦運動性反應(yīng)消失、沒有腦干反射和呼吸暫停。
昏迷
大部分腦死亡的病人，神經(jīng)系統(tǒng)成像檢查顯示與腦及腦干功能喪失相一致的異常。雖然當(dāng)神經(jīng)成像檢查顯示正常時臨床上診斷腦死亡很少見，但偶有缺血缺氧性腦損傷并造成腦死亡的病人有正常的神經(jīng)成像結(jié)果。確定不明原因的昏迷病人的腦死亡很困難，但通過較長時間觀察和確認(rèn)病人的情況符合臨床和診斷標(biāo)準(zhǔn)就可以完全對腦死亡確診。
, 百拇醫(yī)藥 大腦對疼痛的運動性反應(yīng)
腦死亡時所有肢體的大腦調(diào)控運動反應(yīng)均消失，在壓迫眶上嵴和指甲床的疼痛性刺激后，應(yīng)當(dāng)沒有這些運動反應(yīng)。然而，運動反應(yīng)可自發(fā)地發(fā)生在低氧或低血壓存在時進(jìn)行的窒息試驗中，這些反應(yīng)被認(rèn)為是脊髓反射所致。呼吸性酸中毒和頻繁的頸部彎曲可產(chǎn)生脊髓反應(yīng)比老年人更常見，包括快速自發(fā)的彎曲和上下肢肌肉伸展反射，造成類似抓和走步時的運動。此外，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑可使腦死亡病人的運動測驗混淆，因為藥物可引起運動神經(jīng)減弱。如果曾用過神經(jīng)肌肉阻斷劑，則需要用外周神經(jīng)刺激器來評定。
腦干反射
(1)瞳孔體征 腦死亡時瞳孔可以是圓的、卵圓的或不規(guī)則形狀，多為中等大小(4～6mm)。但是，腦死亡時也可出現(xiàn)瞳孔散大，因為頸部交感神經(jīng)到瞳孔擴張肌的道路仍可保持完整。腦死亡時瞳孔對光反射消失。雖然許多藥物可影響瞳孔大小，但只有不存在腦死亡時瞳孔反射保持完整。靜脈給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿托品并不能明顯影響瞳孔的反應(yīng)。同樣，神經(jīng)肌肉阻斷劑不能明顯影響瞳孔大小。然而，局部用藥和眼部創(chuàng)傷可影響瞳孔的大小和反應(yīng)性。以前存在的眼睛解剖異常也可混淆腦死亡時對瞳孔的判斷 。
, 百拇醫(yī)藥
(2)眼部運動 眼腦反射和前庭眼反射在腦死亡時均消失。懷疑頸椎骨折或不穩(wěn)定性是眼腦反射檢查的禁忌癥。鼓膜完整性受損者是前庭眼反射檢查的禁忌癥。
做眼腦反射時應(yīng)快速地急劇地將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)及右側(cè)90°。正常反應(yīng)是眼睛向頭轉(zhuǎn)動的反方向轉(zhuǎn)動。腦死亡時眼腦反射消失，轉(zhuǎn)動頭部時眼睛不轉(zhuǎn)動。
前庭眼反射檢查是將頭抬起30°，用50ml冰生理鹽水或水沖洗鼓膜。腦死亡時前庭眼反射消失，對耳刺激反應(yīng)時不發(fā)生眼偏離。每次耳刺激后應(yīng)觀察病人1分鐘，每側(cè)耳檢查之間應(yīng)等待5分鐘。有些藥物可減輕前庭眼反射，包括鎮(zhèn)靜劑、氨基糖苷、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥和抗癲癇藥。有累及外耳道和巖骨的面部創(chuàng)傷也可抑制這些反射 。
(3)面部感覺和運動 反應(yīng)腦死亡時角膜和頜骨反射均消失。應(yīng)該用一棉拭子尖端檢查角膜反射，以深壓指甲床、眶上嵴或顳頜關(guān)節(jié)來檢查對疼痛反應(yīng)的痛苦表情。嚴(yán)重的面部創(chuàng)傷可干擾面部腦干反射的解釋。
, 百拇醫(yī)藥
(4)咽部和氣管的反射 腦死亡病人沒有作嘔和咳嗽反射 。作嘔反射可用壓舌板刺激咽后部來評價，但對口腔內(nèi)插管病人判斷有困難�？人苑瓷淇赏ㄟ^吸引支氣管來檢查。
窒息
臨床上確定腦死亡的基本方法是對窒息的檢測。腦干功能喪失最終引起中樞控制的呼吸喪失，造成窒息。呼吸神經(jīng)元是由能感覺腦脊液PCO2和pH的改變的中樞化學(xué)感受器來控制的，腦脊液可準(zhǔn)確地反映血漿PCO2的改變。各種復(fù)雜的機械性和化學(xué)性刺激均可影響腦干的呼吸神經(jīng)元。
在與超氧合和腦干破壞相一致的情況下，目前還不清楚最大程度地刺激中樞性呼吸中樞的化學(xué)感受器所需的PaCO2的確切水平。腦死亡時，作為指標(biāo)的PaCO2水平是根據(jù)臨床觀察和窒息試驗研究推斷出來的。以這些臨床和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的確定死指導(dǎo)準(zhǔn)則提出的對腦干呼吸中樞最大刺激的PaCO2水平應(yīng)大于60 mmHg。在確定腦死亡時慢性高癥病人窒息試驗的PaCO2指標(biāo)水平較高。如果初始的的動脈血氣分析結(jié)果慢性高碳酸血癥時，建議進(jìn)行附加的無創(chuàng)傷性確定性檢查。急性災(zāi)難性腦損傷、治療性過度換氣或體溫過低的病人也可發(fā)生低碳自癥，但因為相關(guān)的嚴(yán)重高碳酸血癥及呼吸性酸中毒等后果，故應(yīng)避免使用二氧化碳混合物。
, 百拇醫(yī)藥
作窒息檢查過程中可發(fā)生心臟心律失常和全身性低血壓。心律失常通常是由于低碳酸血癥和呼吸性酸中毒，最常發(fā)生于低氧的病人。嚴(yán)重的低血癥可發(fā)生在充分氧合的病人，其PaCO2可增高至有酸中毒的相同水平。如果呼吸性酸中毒被限制在pH7.7(±0.02)和PaCO2為60～80mmHg，在窒息試驗期間可避免發(fā)生血液動力學(xué)紊亂。在檢查過程中，預(yù)先在窒息試驗期間發(fā)生顯著的低氧血癥。
研究人員使用了各種誘導(dǎo)窒息試驗(包括應(yīng)用二氧化碳?xì)忪F噴入和大量擴散技術(shù))。其他研究者報道現(xiàn)代化窒息試驗方法，試驗前使PaCO2水平在40mmHg的基線上，因此就可以在較少時間使指標(biāo)PaCO2水平達(dá)到60mmHg，并且較少發(fā)生心血管不穩(wěn)定或低氧狀態(tài)。當(dāng)前建議以試驗、研究和臨床證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行腦死亡窒息試驗 。
窒息試驗的操作如下：(1)撤去呼吸機；(2)以6L/min的速度給予100%的氧 ，供氧的插管放置在氣管隆突水平；(3)嚴(yán)密觀察病人的呼吸動作(如產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某笔胶粑康母故交蛐厥胶粑鼊幼?；(4)大約8分鐘后測定PaO2、PaCO2和pH，然后再連接上呼吸機。為了避免試驗過程中發(fā)生心律失常和全身性低血壓，建議臨床醫(yī)生按如下操作：(1)病人基礎(chǔ)體溫維持在≥36.5℃；(2)病人收縮壓維持在≥90mmHg；(3)維持病人正常血容量；(4)病人血中碳酸濃度維持在PaCO2≥40mmHg；(5)使病人維持式達(dá)到正常血氧量(選擇：PaCO2≥200mmHg)。窒息試驗的結(jié)果有4種解釋：(1)陽性；(2)陰性；(3)發(fā)生心臟或肺的不穩(wěn)定；(4)無確定結(jié)果。
, 百拇醫(yī)藥
臨床觀察的間隔時間
在臨床確定腦死亡時，持續(xù)觀察進(jìn)一步確認(rèn)病人病情的不可逆性。建議對腦死亡的主要發(fā)現(xiàn)做重復(fù)的臨床評價。大部分專家建議對成人的腦死亡做臨床確定時，初始和重復(fù)觀察之間的任意間隔時間為6小時；然而，不能根據(jù)科學(xué)文獻(xiàn)提供確定的建議。主要發(fā)現(xiàn)的所有臨床檢查對腦死亡的宣布是同等重要的。
2. 確定腦死亡的試驗
常規(guī)腦血管造影
在神經(jīng)放射學(xué)科進(jìn)行選擇性4血管的血管造影。腦死亡病人，在頸動脈分叉或Willis環(huán)水平處不見腦內(nèi)血管充盈，而外頸動脈循環(huán)卻是通暢的。
腦電圖
由美國腦電圖學(xué)會發(fā)展的16導(dǎo)或18導(dǎo)腦電圖儀和指南可用來確定腦死亡。腦死亡病人腦電圖記錄至少30分鐘內(nèi)無電流活動。
, 百拇醫(yī)藥
經(jīng)顱多普勒聲像圖
在經(jīng)顱多普勒聲像圖上，顱內(nèi)動脈有雙側(cè)受聲波作用(例如，通過顴弓以上的顳骨大腦中動脈)。10%的病人可能沒有顳受聲窗，故最初不見多普勒信號不能解釋為符合腦死亡。符合腦死亡的發(fā)現(xiàn)表示顱內(nèi)壓極大增高伴有高血管阻力。這些發(fā)現(xiàn)包括：(1)無舒張期或返回血流；(2)只有收縮期血流或舒張期的逆行血流；(3)在收縮早期有小的收縮峰。PaCO2、血細(xì)胞容積和心臟搏出量的明顯改變可影響血流速度。
體感和腦干聽覺誘發(fā)電位
體感誘發(fā)電位試驗可用手提器械在床邊操作。此器械提供正中神經(jīng)的雙側(cè)刺激。在對腦死亡病人的研究中，大部分病人對體感和腦干聽覺誘發(fā)電位試驗無反應(yīng)，這兩種試驗的敏感性低于前面提到的確定性試驗。
大腦血流和磁共振成像研究
, 百拇醫(yī)藥 在一項研究中，符合腦死亡臨床標(biāo)準(zhǔn)的病人對腦干聽覺誘發(fā)電位試驗無反應(yīng)，放射性核素腦血管造影和腦灌注測定未見大腦灌注。用氙133的大腦血流研究也曾用地確定腦死亡，磁共振成像也曾作為無創(chuàng)傷性方法來觀察腦死亡時發(fā)生的無充盈現(xiàn)象。腦煞死亡病人，锝99m腦掃描未見腦實質(zhì)攝取放射性核素(“顱骨空洞現(xiàn)象”)。
腦死亡是不可逆轉(zhuǎn)的。腦煞費苦心亡的病人將永久地喪失思維。正如Bernat所說，導(dǎo)致腦死亡的一般病理過程包括重度頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血和心肺停止過程中出現(xiàn)的低氧缺血性損害。這些情況快速地產(chǎn)生明顯的腦水腫，使腦容量增加。因為顱骨的固定能力，腦容量增加不可避免造成兩種情況：(1)當(dāng)腦干被迫離開它原來的位置時發(fā)生疝和梗塞；(2)當(dāng)顱壓超過平均動脈壓時，喪失大腦灌注壓。
(耿稚江摘譯，張雅德校)
錄入：邰燕
2000-3-17 劉曉琴校對, http://www.www.srpcoatings.com( 關(guān)鍵詞：死亡概念 腦死亡 死亡標(biāo)準(zhǔn))
數(shù)十年來，緊急護理技術(shù)的復(fù)雜性和進(jìn)展發(fā)展很快。按神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確定的死亡概念和“腦死亡”的出現(xiàn)已演變成為確定死亡的必不可少的檢測方法。在神經(jīng)病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)建立以前，對死亡的經(jīng)典描述是循環(huán)和呼吸停止。然而，機械性通氣和心血管支持方法的出現(xiàn)對確定那些用上述復(fù)雜的技術(shù)設(shè)備可能維持生命的災(zāi)難性腦損傷患者的生命終點提出了新的挑戰(zhàn)。
在技術(shù)發(fā)展年代里，最早的確定的死亡標(biāo)準(zhǔn)是1968年由哈佛醫(yī)學(xué)院腦死亡特別委員會所建立的哈佛標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)將腦死亡描述為“不可逆的昏迷”、“大腦死亡”或腦死亡。此后，于1980年，由醫(yī)學(xué)及生物醫(yī)學(xué)道德問題研究和行為研究委員會分布了支持的統(tǒng)一確定死亡條例，將其作為確定死亡的法規(guī)，其中規(guī)定一個人若持續(xù)地不可逆地停止循環(huán)和呼吸功能，或不可逆地停止和呼吸功能，或不可逆地停止腦包括腦干的所有功能，就是死亡。死亡的確定必須是符合被承認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
, 百拇醫(yī)藥
1. 臨床確定腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)
最初臨床確定腦死亡的要求有：(1)急性災(zāi)難性腦損傷事件的臨床或神經(jīng)成像證據(jù)符合臨床死亡診斷；(2)除外可能與臨床診斷腦死亡相混淆的情況(如急性代謝或內(nèi)分泌紊亂)；(3)絕對沒有藥物中毒或毒物中毒；(4)體溫≥32℃(90°F)。腦死亡的主要表現(xiàn)為：昏迷或意識喪失、所有肢體對疼痛的大腦運動性反應(yīng)消失、沒有腦干反射和呼吸暫停。
昏迷
大部分腦死亡的病人，神經(jīng)系統(tǒng)成像檢查顯示與腦及腦干功能喪失相一致的異常。雖然當(dāng)神經(jīng)成像檢查顯示正常時臨床上診斷腦死亡很少見，但偶有缺血缺氧性腦損傷并造成腦死亡的病人有正常的神經(jīng)成像結(jié)果。確定不明原因的昏迷病人的腦死亡很困難，但通過較長時間觀察和確認(rèn)病人的情況符合臨床和診斷標(biāo)準(zhǔn)就可以完全對腦死亡確診。
, 百拇醫(yī)藥 大腦對疼痛的運動性反應(yīng)
腦死亡時所有肢體的大腦調(diào)控運動反應(yīng)均消失，在壓迫眶上嵴和指甲床的疼痛性刺激后，應(yīng)當(dāng)沒有這些運動反應(yīng)。然而，運動反應(yīng)可自發(fā)地發(fā)生在低氧或低血壓存在時進(jìn)行的窒息試驗中，這些反應(yīng)被認(rèn)為是脊髓反射所致。呼吸性酸中毒和頻繁的頸部彎曲可產(chǎn)生脊髓反應(yīng)比老年人更常見，包括快速自發(fā)的彎曲和上下肢肌肉伸展反射，造成類似抓和走步時的運動。此外，應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻斷劑可使腦死亡病人的運動測驗混淆，因為藥物可引起運動神經(jīng)減弱。如果曾用過神經(jīng)肌肉阻斷劑，則需要用外周神經(jīng)刺激器來評定。
腦干反射
(1)瞳孔體征 腦死亡時瞳孔可以是圓的、卵圓的或不規(guī)則形狀，多為中等大小(4～6mm)。但是，腦死亡時也可出現(xiàn)瞳孔散大，因為頸部交感神經(jīng)到瞳孔擴張肌的道路仍可保持完整。腦死亡時瞳孔對光反射消失。雖然許多藥物可影響瞳孔大小，但只有不存在腦死亡時瞳孔反射保持完整。靜脈給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿托品并不能明顯影響瞳孔的反應(yīng)。同樣，神經(jīng)肌肉阻斷劑不能明顯影響瞳孔大小。然而，局部用藥和眼部創(chuàng)傷可影響瞳孔的大小和反應(yīng)性。以前存在的眼睛解剖異常也可混淆腦死亡時對瞳孔的判斷 。
, 百拇醫(yī)藥
(2)眼部運動 眼腦反射和前庭眼反射在腦死亡時均消失。懷疑頸椎骨折或不穩(wěn)定性是眼腦反射檢查的禁忌癥。鼓膜完整性受損者是前庭眼反射檢查的禁忌癥。
做眼腦反射時應(yīng)快速地急劇地將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)及右側(cè)90°。正常反應(yīng)是眼睛向頭轉(zhuǎn)動的反方向轉(zhuǎn)動。腦死亡時眼腦反射消失，轉(zhuǎn)動頭部時眼睛不轉(zhuǎn)動。
前庭眼反射檢查是將頭抬起30°，用50ml冰生理鹽水或水沖洗鼓膜。腦死亡時前庭眼反射消失，對耳刺激反應(yīng)時不發(fā)生眼偏離。每次耳刺激后應(yīng)觀察病人1分鐘，每側(cè)耳檢查之間應(yīng)等待5分鐘。有些藥物可減輕前庭眼反射，包括鎮(zhèn)靜劑、氨基糖苷、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥和抗癲癇藥。有累及外耳道和巖骨的面部創(chuàng)傷也可抑制這些反射 。
(3)面部感覺和運動 反應(yīng)腦死亡時角膜和頜骨反射均消失。應(yīng)該用一棉拭子尖端檢查角膜反射，以深壓指甲床、眶上嵴或顳頜關(guān)節(jié)來檢查對疼痛反應(yīng)的痛苦表情。嚴(yán)重的面部創(chuàng)傷可干擾面部腦干反射的解釋。
, 百拇醫(yī)藥
(4)咽部和氣管的反射 腦死亡病人沒有作嘔和咳嗽反射 。作嘔反射可用壓舌板刺激咽后部來評價，但對口腔內(nèi)插管病人判斷有困難�？人苑瓷淇赏ㄟ^吸引支氣管來檢查。
窒息
臨床上確定腦死亡的基本方法是對窒息的檢測。腦干功能喪失最終引起中樞控制的呼吸喪失，造成窒息。呼吸神經(jīng)元是由能感覺腦脊液PCO2和pH的改變的中樞化學(xué)感受器來控制的，腦脊液可準(zhǔn)確地反映血漿PCO2的改變。各種復(fù)雜的機械性和化學(xué)性刺激均可影響腦干的呼吸神經(jīng)元。
在與超氧合和腦干破壞相一致的情況下，目前還不清楚最大程度地刺激中樞性呼吸中樞的化學(xué)感受器所需的PaCO2的確切水平。腦死亡時，作為指標(biāo)的PaCO2水平是根據(jù)臨床觀察和窒息試驗研究推斷出來的。以這些臨床和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的確定死指導(dǎo)準(zhǔn)則提出的對腦干呼吸中樞最大刺激的PaCO2水平應(yīng)大于60 mmHg。在確定腦死亡時慢性高癥病人窒息試驗的PaCO2指標(biāo)水平較高。如果初始的的動脈血氣分析結(jié)果慢性高碳酸血癥時，建議進(jìn)行附加的無創(chuàng)傷性確定性檢查。急性災(zāi)難性腦損傷、治療性過度換氣或體溫過低的病人也可發(fā)生低碳自癥，但因為相關(guān)的嚴(yán)重高碳酸血癥及呼吸性酸中毒等后果，故應(yīng)避免使用二氧化碳混合物。
, 百拇醫(yī)藥
作窒息檢查過程中可發(fā)生心臟心律失常和全身性低血壓。心律失常通常是由于低碳酸血癥和呼吸性酸中毒，最常發(fā)生于低氧的病人。嚴(yán)重的低血癥可發(fā)生在充分氧合的病人，其PaCO2可增高至有酸中毒的相同水平。如果呼吸性酸中毒被限制在pH7.7(±0.02)和PaCO2為60～80mmHg，在窒息試驗期間可避免發(fā)生血液動力學(xué)紊亂。在檢查過程中，預(yù)先在窒息試驗期間發(fā)生顯著的低氧血癥。
研究人員使用了各種誘導(dǎo)窒息試驗(包括應(yīng)用二氧化碳?xì)忪F噴入和大量擴散技術(shù))。其他研究者報道現(xiàn)代化窒息試驗方法，試驗前使PaCO2水平在40mmHg的基線上，因此就可以在較少時間使指標(biāo)PaCO2水平達(dá)到60mmHg，并且較少發(fā)生心血管不穩(wěn)定或低氧狀態(tài)。當(dāng)前建議以試驗、研究和臨床證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行腦死亡窒息試驗 。
窒息試驗的操作如下：(1)撤去呼吸機；(2)以6L/min的速度給予100%的氧 ，供氧的插管放置在氣管隆突水平；(3)嚴(yán)密觀察病人的呼吸動作(如產(chǎn)生適當(dāng)?shù)某笔胶粑康母故交蛐厥胶粑鼊幼?；(4)大約8分鐘后測定PaO2、PaCO2和pH，然后再連接上呼吸機。為了避免試驗過程中發(fā)生心律失常和全身性低血壓，建議臨床醫(yī)生按如下操作：(1)病人基礎(chǔ)體溫維持在≥36.5℃；(2)病人收縮壓維持在≥90mmHg；(3)維持病人正常血容量；(4)病人血中碳酸濃度維持在PaCO2≥40mmHg；(5)使病人維持式達(dá)到正常血氧量(選擇：PaCO2≥200mmHg)。窒息試驗的結(jié)果有4種解釋：(1)陽性；(2)陰性；(3)發(fā)生心臟或肺的不穩(wěn)定；(4)無確定結(jié)果。
, 百拇醫(yī)藥
臨床觀察的間隔時間
在臨床確定腦死亡時，持續(xù)觀察進(jìn)一步確認(rèn)病人病情的不可逆性。建議對腦死亡的主要發(fā)現(xiàn)做重復(fù)的臨床評價。大部分專家建議對成人的腦死亡做臨床確定時，初始和重復(fù)觀察之間的任意間隔時間為6小時；然而，不能根據(jù)科學(xué)文獻(xiàn)提供確定的建議。主要發(fā)現(xiàn)的所有臨床檢查對腦死亡的宣布是同等重要的。
2. 確定腦死亡的試驗
常規(guī)腦血管造影
在神經(jīng)放射學(xué)科進(jìn)行選擇性4血管的血管造影。腦死亡病人，在頸動脈分叉或Willis環(huán)水平處不見腦內(nèi)血管充盈，而外頸動脈循環(huán)卻是通暢的。
腦電圖
由美國腦電圖學(xué)會發(fā)展的16導(dǎo)或18導(dǎo)腦電圖儀和指南可用來確定腦死亡。腦死亡病人腦電圖記錄至少30分鐘內(nèi)無電流活動。
, 百拇醫(yī)藥
經(jīng)顱多普勒聲像圖
在經(jīng)顱多普勒聲像圖上，顱內(nèi)動脈有雙側(cè)受聲波作用(例如，通過顴弓以上的顳骨大腦中動脈)。10%的病人可能沒有顳受聲窗，故最初不見多普勒信號不能解釋為符合腦死亡。符合腦死亡的發(fā)現(xiàn)表示顱內(nèi)壓極大增高伴有高血管阻力。這些發(fā)現(xiàn)包括：(1)無舒張期或返回血流；(2)只有收縮期血流或舒張期的逆行血流；(3)在收縮早期有小的收縮峰。PaCO2、血細(xì)胞容積和心臟搏出量的明顯改變可影響血流速度。
體感和腦干聽覺誘發(fā)電位
體感誘發(fā)電位試驗可用手提器械在床邊操作。此器械提供正中神經(jīng)的雙側(cè)刺激。在對腦死亡病人的研究中，大部分病人對體感和腦干聽覺誘發(fā)電位試驗無反應(yīng)，這兩種試驗的敏感性低于前面提到的確定性試驗。
大腦血流和磁共振成像研究
, 百拇醫(yī)藥 在一項研究中，符合腦死亡臨床標(biāo)準(zhǔn)的病人對腦干聽覺誘發(fā)電位試驗無反應(yīng)，放射性核素腦血管造影和腦灌注測定未見大腦灌注。用氙133的大腦血流研究也曾用地確定腦死亡，磁共振成像也曾作為無創(chuàng)傷性方法來觀察腦死亡時發(fā)生的無充盈現(xiàn)象。腦煞死亡病人，锝99m腦掃描未見腦實質(zhì)攝取放射性核素(“顱骨空洞現(xiàn)象”)。
腦死亡是不可逆轉(zhuǎn)的。腦煞費苦心亡的病人將永久地喪失思維。正如Bernat所說，導(dǎo)致腦死亡的一般病理過程包括重度頭部創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血和心肺停止過程中出現(xiàn)的低氧缺血性損害。這些情況快速地產(chǎn)生明顯的腦水腫，使腦容量增加。因為顱骨的固定能力，腦容量增加不可避免造成兩種情況：(1)當(dāng)腦干被迫離開它原來的位置時發(fā)生疝和梗塞；(2)當(dāng)顱壓超過平均動脈壓時，喪失大腦灌注壓。
(耿稚江摘譯，張雅德校)
錄入：邰燕
2000-3-17 劉曉琴校對, http://www.www.srpcoatings.com( 關(guān)鍵詞：死亡概念 腦死亡 死亡標(biāo)準(zhǔn))
參見：首頁 > 醫(yī)學(xué)版 > 護理天地 > 心理護理 > 腦死亡
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