超聲檢查與小兒消化系統(tǒng)疾病
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國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊 2000年1月第27卷第1期
超聲檢查與小兒消化系統(tǒng)疾病
西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(710061)
張寶琴 史瑞明 張曉莉(綜述) 王秋艷(審校)
摘 要 超聲與小兒消化系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系以往認(rèn)識不足，使用范圍較局限。近年來，隨著超聲儀更新?lián)Q代，特別是彩色多普勒的應(yīng)用，使超聲檢查在小兒消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用價值受到人們的重視，其它用范圍亦不斷拓展，不僅應(yīng)用于先天性、炎癥性疾病，而且近年來發(fā)現(xiàn)有許多用于胃腸功能疾病診斷的報道。超聲檢查具有價廉、方便、重復(fù)性好、無創(chuàng)、無射線以及符合生理狀態(tài)且易于推廣等優(yōu)點。
關(guān)鍵詞：超聲檢查 消化系統(tǒng)疾病
超聲檢查作為當(dāng)代一種比較先進的檢查手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床工作。但是，在小兒消化系統(tǒng)疾病的診斷尚未被人們熟知，其應(yīng)用范圍較局限。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，對胃腸各個層次分辨率的提高以及彩色多普勒的應(yīng)用，超聲檢查以其簡單、方便、價謙、無創(chuàng)傷、重復(fù)好、符合生理狀態(tài)等優(yōu)點[1]，深得兒科醫(yī)師以及患兒家長的重視，使超聲在小兒領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴展。超聲對兒科消化系統(tǒng)疾病的診斷有較高的敏感性，特別是對嬰兒嘔吐、急性腹部疾患的診斷起關(guān)鍵作用[2]。
, 百拇醫(yī)藥
1 胃食管反流
胃食管反流(GER)是兒科常見的上消化道動力紊亂，過去認(rèn)為屬于生理現(xiàn)象，無臨床意義。但是，80年代以來，人們發(fā)現(xiàn)許多疾病的發(fā)生，如反復(fù)嘔吐、嬰兒呼吸暫停、猝死、慢性肺部疾患、營養(yǎng)不良、哮喘反復(fù)發(fā)作、煩燥不發(fā)、夜間哭鬧等都與GER有關(guān)[3]。目前認(rèn)為一過性下食管擴約肌松弛和壓力改變是最常見的發(fā)病因素，胃排空延遲與發(fā)病有關(guān)[4]。國外大量文獻報道，超聲診斷GER的敏感性達95%，特異性為58%[5]，彩色多普勒的應(yīng)用，可使GER尤其是少量反流的診斷敏感性提高至98%[6]。但是，Miloccoo[7]認(rèn)為超聲不能作為篩查嬰兒GER的有用的診斷工具。
1.1 GER發(fā)作
臨床上常用超聲來評價GER發(fā)作的嚴(yán)重性。其方法為患兒取抑臥位，實時凸陣探頭掃描儀，頻率為3.5MHz，劍下橫切顯示食管過膈肌外，確認(rèn)為食管遠端，然后轉(zhuǎn)動探頭縱切顯示遠端食管腹段，觀察20分鐘。觀察指標(biāo)：(1)下食管擴約肌的開放；(2)胃內(nèi)容向食管遠端的移動；(3)胃內(nèi)容物在食管內(nèi)上下移動；(4)通過食管蠕動消除反流物；(5)下食管擴約肌的關(guān)閉；(6)腹內(nèi)食管的長度；(7)每次反流發(fā)作持續(xù)的時間；(8)胃食管夾角。若20分鐘內(nèi)未見反流發(fā)作或僅見一次短時間(<2分鐘)反流為陰性，否則為陽性。
, 百拇醫(yī)藥
近年來大量文獻認(rèn)為[4,8]，超聲在評價GER的確定腹內(nèi)食管長度方面比上消化道鋇餐檢查(UGS)更敏感。雖然UGS假陽性與假陰性發(fā)生率較高，使之在GER的診斷中價值不大，然而在診斷粘膜病變、潰瘍病及胃癌方面仍有較高的價值。24小時食管pH監(jiān)測被認(rèn)為是診斷小兒GER的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Westra[1]則認(rèn)為pH監(jiān)測難以證明反流發(fā)作與癥狀之間的關(guān)系，而超聲卻有其優(yōu)越性，他們提出UGS與超聲檢查屬影像學(xué)，而pH監(jiān)測屬功能性檢查，各種檢查相互補充，不能替代，從不同方面診斷反流。因此，在診斷病理性反流時應(yīng)選擇至少二種文獻。假如有反流癥狀以及超聲的陽性發(fā)現(xiàn)可為抗反流治療提供依據(jù)，必要時24小時pH監(jiān)測。胃鏡檢查也是必要的，特別是在反流治療效果不佳，需要手術(shù)者。
1.2 胃排空
有人用單切面法檢測胃排空，該法方便、可靠，已逐漸應(yīng)用于臨床[9]。其試驗方法為：29人進入試驗，其中10人飲生理鹽水，19人飲牛奶各500ml，其中加入1毫居里(mCI)99m锝(99mTc)標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸。飲生理鹽水者每5分鐘觀察一次，直到45分鐘；飲牛奶者每30分鐘觀察一次，直到220分鐘�；颊呷∽�，實時凸陣探頭掃描，上腹部縱切以腸系膜上靜脈或腹主動脈為參考點，在胃體與胃竇的移行處，單切面胃呈圓形或橢圓形，測量前后徑(AP)，與此處相垂直側(cè)對邊徑(LL)。計算從禁食到餐后胃徑最大值DDmax＝Dmax-Df，Dmax為餐后胃徑測量平均值＝(AP+LL)/2，Df為禁食后胃徑的平均值。適時觀察胃徑值DDn＝Dn-Df，Dn為每次觀察胃徑的平均值。當(dāng)Dn＝Df時認(rèn)為胃排空完全，并劃出胃排空曲線，計算胃排空時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲生理鹽水組的胃排空快于飲牛奶組，超聲與核素胃排空百分?jǐn)?shù)時間相比顯示高度相關(guān)(γ＝0.96，P<0.01)。Ewer[10]用超聲研究早產(chǎn)兒的胃排空時發(fā)現(xiàn)，其平均胃排空率與GER之間無關(guān)。然而有人認(rèn)為與其他檢查方法比較，超聲在研究胃排空方面有不可忽視的優(yōu)勢，該方法易于完成，不需要插管，無射線損害，但是它仍會受到如液體餐與試驗餐性質(zhì)的影響[9]。因此，他們認(rèn)為超聲在評價胃排空方面是一項有價值的方法，然而Cucchiava[14]用超聲研究奧美拉唑?qū)π篏ER發(fā)生機制作用時發(fā)現(xiàn)，該藥不影響患兒用混合液或固體餐時胃排空時間。GER患兒存在胃排空延遲。
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2 幽門梗阻
已經(jīng)證明超聲觀察幽門肌肉的改變有較高的敏感性與特異性[11]。超聲可觀察幽門肌肉厚度、幽門長度、幽門口直徑。近年來認(rèn)為[11,12]，幽門肌肉厚度≥3mm可診斷肥厚性幽門梗阻。幽門痙攣在兒科工作中經(jīng)常遇到，它是引起幽門梗組常見的原因，過多的胃酸刺激是引起幽門梗阻的重要因素。超聲可證明幽門管收縮而沒有幽門肌肉增厚[11]。
3 消化性潰瘍
小兒消化性潰瘍是比較常見的，其中多為胃潰瘍。超聲在診斷胃潰瘍時國UGS敏感。超聲在診斷胃潰瘍進較UGS敏感。超聲可斷定粘膜與粘膜下層的增厚程度，有些病例還可見到胃壁的缺失，但是在小嬰兒，尤其是淺表粘膜潰瘍超聲難以確定時，必須依靠胃鏡檢查[13]。
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4 胃腸炎
小兒胃腸炎多為病毒感染。超聲檢查的結(jié)果常為多變而無特異性的，但有時有可直接診斷。病毒性腸炎時超聲可見典型的、多發(fā)性充滿液體的腸環(huán)以及不同程度的腸麻痹，在擴張的腸環(huán)之間可見少量液體，通常見不到導(dǎo)演增厚的腸壁。而細菌性腸炎如空腸彎曲菌、耶爾森菌性腸炎可見增厚的回腸或結(jié)腸壁[14]。
5 急性闌尾炎
闌尾炎是兒科最常見的急腹癥，超聲在診斷無合并癥的急性闌尾炎時是非常敏感的。主要可見闌尾內(nèi)充滿液體且闌尾變粗，橫切見闌尾≥6mm，壁厚2～7mm[15]。
6 克羅恩病
克羅恩病(Crohn disease)常見于成人，兒童另也有發(fā)病，易與闌尾炎混淆。因為克羅恩病時闌尾也可受累，出現(xiàn)壁增厚，但不象闌尾炎那樣充滿液體，而且經(jīng)B超可見局限性增厚的腸管，腸管顯得僵硬，運動不良。這個發(fā)現(xiàn)對診斷非常有價值，易于與其它炎癥疾病區(qū)別[9]。
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7 腸旋轉(zhuǎn)不良
該病可引起遠端十二指腸梗阻、盡管有些病人可終身無癥狀，但是仍然存在腸扭轉(zhuǎn)與缺血性腸病的危險。大多數(shù)患者在新生兒期出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為噴射性嘔吐、痙攣性腹痛及不同程度的腹脹。少數(shù)年長兒可發(fā)現(xiàn)不典型腸扭轉(zhuǎn)的癥狀，例如慢性吸收不良綜合癥、失蛋白腸病以及再發(fā)性腹痛。當(dāng)發(fā)生腸梗阻時，可通過超聲觀察到充滿液體、梗阻、麻痹的十二反指腸“C”環(huán)[16]。
8 梅克爾憩室
梅克爾憩室(Meckels diverticulum)常見于5歲以下無痛性腸出血的患兒，偶爾也與急性闌尾炎引起的癥狀難以區(qū)別，大約1/3的患兒有并發(fā)癥。該病通常是依靠外科手術(shù)診斷，也可通過超聲發(fā)現(xiàn)梅克憩室炎，因為此時可探到2.5～3mm長的異常增厚的腸段,并有盲端[9]。
, 百拇醫(yī)藥
參考文獻
1 Westra SJ,Derkx HH,Taminiau JA,J Pediar Gastroenterol Nutr,1994；19(1):58～64
2 Hayden Jr CK.Ultrasound,1991；9(2):139～169
3 Ault DL,Schmidt D.Nurse Pract,1998；23(6):78～89
4 Cucchiara S,Minella R,Gampanozzi A,et al.Dig Dis Sci,1997；42(2):293～299
5 Wynchank S,Mann MD,Fisher R,et al.Ann Trop Paediartr,1997,17(4):343～348
, 百拇醫(yī)藥
6 Hirsh W,Kedar R,Preiss U.Pediar,1996；26(3):232～235
7 Milocco C,Salvatore CM,Torre G,et al.Pediar Med Chir,1997；19(4):245～246
8 Gomes H,Lallerman A,Lallemand P.Pediatr Radiol,1993；23(1):94～99
9 Hayden Jr CK.Abdominal lmaging,1996;21(1):9～20
10 Ewer AK, Durbin GM,Morgan ME,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,1996；75(2):F117～F121
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11 Hemanz SM,Sells LL.Ambrosino MM,et al.Radiology,1994；193(3):771～776
12 Lamki N,Athey PA,Round ME,et al.Radiolgy,1990；177(1):236
13 Winters WD,Weinberger E.J Ultrasond Med.1993；12(4):423～426
14 Matsumoto T,Lida M,Sakai T,et al.AJR,1991；156(5):965～967
15 Wong ML,Casey SO,Leonidas JC,et al.J Pediatr Surg,1994；29(6):1356～1360
16 Leonidas JC,Magid N,Soberman N,et al.Radiology,1991；179(1):491～493, 百拇醫(yī)藥
西安醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(710061)
張寶琴 史瑞明 張曉莉(綜述) 王秋艷(審校)
摘 要 超聲與小兒消化系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系以往認(rèn)識不足，使用范圍較局限。近年來，隨著超聲儀更新?lián)Q代，特別是彩色多普勒的應(yīng)用，使超聲檢查在小兒消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用價值受到人們的重視，其它用范圍亦不斷拓展，不僅應(yīng)用于先天性、炎癥性疾病，而且近年來發(fā)現(xiàn)有許多用于胃腸功能疾病診斷的報道。超聲檢查具有價廉、方便、重復(fù)性好、無創(chuàng)、無射線以及符合生理狀態(tài)且易于推廣等優(yōu)點。
關(guān)鍵詞：超聲檢查 消化系統(tǒng)疾病
超聲檢查作為當(dāng)代一種比較先進的檢查手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床工作。但是，在小兒消化系統(tǒng)疾病的診斷尚未被人們熟知，其應(yīng)用范圍較局限。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，對胃腸各個層次分辨率的提高以及彩色多普勒的應(yīng)用，超聲檢查以其簡單、方便、價謙、無創(chuàng)傷、重復(fù)好、符合生理狀態(tài)等優(yōu)點[1]，深得兒科醫(yī)師以及患兒家長的重視，使超聲在小兒領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴展。超聲對兒科消化系統(tǒng)疾病的診斷有較高的敏感性，特別是對嬰兒嘔吐、急性腹部疾患的診斷起關(guān)鍵作用[2]。
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1 胃食管反流
胃食管反流(GER)是兒科常見的上消化道動力紊亂，過去認(rèn)為屬于生理現(xiàn)象，無臨床意義。但是，80年代以來，人們發(fā)現(xiàn)許多疾病的發(fā)生，如反復(fù)嘔吐、嬰兒呼吸暫停、猝死、慢性肺部疾患、營養(yǎng)不良、哮喘反復(fù)發(fā)作、煩燥不發(fā)、夜間哭鬧等都與GER有關(guān)[3]。目前認(rèn)為一過性下食管擴約肌松弛和壓力改變是最常見的發(fā)病因素，胃排空延遲與發(fā)病有關(guān)[4]。國外大量文獻報道，超聲診斷GER的敏感性達95%，特異性為58%[5]，彩色多普勒的應(yīng)用，可使GER尤其是少量反流的診斷敏感性提高至98%[6]。但是，Miloccoo[7]認(rèn)為超聲不能作為篩查嬰兒GER的有用的診斷工具。
1.1 GER發(fā)作
臨床上常用超聲來評價GER發(fā)作的嚴(yán)重性。其方法為患兒取抑臥位，實時凸陣探頭掃描儀，頻率為3.5MHz，劍下橫切顯示食管過膈肌外，確認(rèn)為食管遠端，然后轉(zhuǎn)動探頭縱切顯示遠端食管腹段，觀察20分鐘。觀察指標(biāo)：(1)下食管擴約肌的開放；(2)胃內(nèi)容向食管遠端的移動；(3)胃內(nèi)容物在食管內(nèi)上下移動；(4)通過食管蠕動消除反流物；(5)下食管擴約肌的關(guān)閉；(6)腹內(nèi)食管的長度；(7)每次反流發(fā)作持續(xù)的時間；(8)胃食管夾角。若20分鐘內(nèi)未見反流發(fā)作或僅見一次短時間(<2分鐘)反流為陰性，否則為陽性。
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近年來大量文獻認(rèn)為[4,8]，超聲在評價GER的確定腹內(nèi)食管長度方面比上消化道鋇餐檢查(UGS)更敏感。雖然UGS假陽性與假陰性發(fā)生率較高，使之在GER的診斷中價值不大，然而在診斷粘膜病變、潰瘍病及胃癌方面仍有較高的價值。24小時食管pH監(jiān)測被認(rèn)為是診斷小兒GER的“金標(biāo)準(zhǔn)”，Westra[1]則認(rèn)為pH監(jiān)測難以證明反流發(fā)作與癥狀之間的關(guān)系，而超聲卻有其優(yōu)越性，他們提出UGS與超聲檢查屬影像學(xué)，而pH監(jiān)測屬功能性檢查，各種檢查相互補充，不能替代，從不同方面診斷反流。因此，在診斷病理性反流時應(yīng)選擇至少二種文獻。假如有反流癥狀以及超聲的陽性發(fā)現(xiàn)可為抗反流治療提供依據(jù)，必要時24小時pH監(jiān)測。胃鏡檢查也是必要的，特別是在反流治療效果不佳，需要手術(shù)者。
1.2 胃排空
有人用單切面法檢測胃排空，該法方便、可靠，已逐漸應(yīng)用于臨床[9]。其試驗方法為：29人進入試驗，其中10人飲生理鹽水，19人飲牛奶各500ml，其中加入1毫居里(mCI)99m锝(99mTc)標(biāo)記的二乙撐三胺五乙酸。飲生理鹽水者每5分鐘觀察一次，直到45分鐘；飲牛奶者每30分鐘觀察一次，直到220分鐘�；颊呷∽�，實時凸陣探頭掃描，上腹部縱切以腸系膜上靜脈或腹主動脈為參考點，在胃體與胃竇的移行處，單切面胃呈圓形或橢圓形，測量前后徑(AP)，與此處相垂直側(cè)對邊徑(LL)。計算從禁食到餐后胃徑最大值DDmax＝Dmax-Df，Dmax為餐后胃徑測量平均值＝(AP+LL)/2，Df為禁食后胃徑的平均值。適時觀察胃徑值DDn＝Dn-Df，Dn為每次觀察胃徑的平均值。當(dāng)Dn＝Df時認(rèn)為胃排空完全，并劃出胃排空曲線，計算胃排空時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)飲生理鹽水組的胃排空快于飲牛奶組，超聲與核素胃排空百分?jǐn)?shù)時間相比顯示高度相關(guān)(γ＝0.96，P<0.01)。Ewer[10]用超聲研究早產(chǎn)兒的胃排空時發(fā)現(xiàn)，其平均胃排空率與GER之間無關(guān)。然而有人認(rèn)為與其他檢查方法比較，超聲在研究胃排空方面有不可忽視的優(yōu)勢，該方法易于完成，不需要插管，無射線損害，但是它仍會受到如液體餐與試驗餐性質(zhì)的影響[9]。因此，他們認(rèn)為超聲在評價胃排空方面是一項有價值的方法，然而Cucchiava[14]用超聲研究奧美拉唑?qū)π篏ER發(fā)生機制作用時發(fā)現(xiàn)，該藥不影響患兒用混合液或固體餐時胃排空時間。GER患兒存在胃排空延遲。
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2 幽門梗阻
已經(jīng)證明超聲觀察幽門肌肉的改變有較高的敏感性與特異性[11]。超聲可觀察幽門肌肉厚度、幽門長度、幽門口直徑。近年來認(rèn)為[11,12]，幽門肌肉厚度≥3mm可診斷肥厚性幽門梗阻。幽門痙攣在兒科工作中經(jīng)常遇到，它是引起幽門梗組常見的原因，過多的胃酸刺激是引起幽門梗阻的重要因素。超聲可證明幽門管收縮而沒有幽門肌肉增厚[11]。
3 消化性潰瘍
小兒消化性潰瘍是比較常見的，其中多為胃潰瘍。超聲在診斷胃潰瘍時國UGS敏感。超聲在診斷胃潰瘍進較UGS敏感。超聲可斷定粘膜與粘膜下層的增厚程度，有些病例還可見到胃壁的缺失，但是在小嬰兒，尤其是淺表粘膜潰瘍超聲難以確定時，必須依靠胃鏡檢查[13]。
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4 胃腸炎
小兒胃腸炎多為病毒感染。超聲檢查的結(jié)果常為多變而無特異性的，但有時有可直接診斷。病毒性腸炎時超聲可見典型的、多發(fā)性充滿液體的腸環(huán)以及不同程度的腸麻痹，在擴張的腸環(huán)之間可見少量液體，通常見不到導(dǎo)演增厚的腸壁。而細菌性腸炎如空腸彎曲菌、耶爾森菌性腸炎可見增厚的回腸或結(jié)腸壁[14]。
5 急性闌尾炎
闌尾炎是兒科最常見的急腹癥，超聲在診斷無合并癥的急性闌尾炎時是非常敏感的。主要可見闌尾內(nèi)充滿液體且闌尾變粗，橫切見闌尾≥6mm，壁厚2～7mm[15]。
6 克羅恩病
克羅恩病(Crohn disease)常見于成人，兒童另也有發(fā)病，易與闌尾炎混淆。因為克羅恩病時闌尾也可受累，出現(xiàn)壁增厚，但不象闌尾炎那樣充滿液體，而且經(jīng)B超可見局限性增厚的腸管，腸管顯得僵硬，運動不良。這個發(fā)現(xiàn)對診斷非常有價值，易于與其它炎癥疾病區(qū)別[9]。
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7 腸旋轉(zhuǎn)不良
該病可引起遠端十二指腸梗阻、盡管有些病人可終身無癥狀，但是仍然存在腸扭轉(zhuǎn)與缺血性腸病的危險。大多數(shù)患者在新生兒期出現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為噴射性嘔吐、痙攣性腹痛及不同程度的腹脹。少數(shù)年長兒可發(fā)現(xiàn)不典型腸扭轉(zhuǎn)的癥狀，例如慢性吸收不良綜合癥、失蛋白腸病以及再發(fā)性腹痛。當(dāng)發(fā)生腸梗阻時，可通過超聲觀察到充滿液體、梗阻、麻痹的十二反指腸“C”環(huán)[16]。
8 梅克爾憩室
梅克爾憩室(Meckels diverticulum)常見于5歲以下無痛性腸出血的患兒，偶爾也與急性闌尾炎引起的癥狀難以區(qū)別，大約1/3的患兒有并發(fā)癥。該病通常是依靠外科手術(shù)診斷，也可通過超聲發(fā)現(xiàn)梅克憩室炎，因為此時可探到2.5～3mm長的異常增厚的腸段,并有盲端[9]。
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參考文獻
1 Westra SJ,Derkx HH,Taminiau JA,J Pediar Gastroenterol Nutr,1994；19(1):58～64
2 Hayden Jr CK.Ultrasound,1991；9(2):139～169
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4 Cucchiara S,Minella R,Gampanozzi A,et al.Dig Dis Sci,1997；42(2):293～299
5 Wynchank S,Mann MD,Fisher R,et al.Ann Trop Paediartr,1997,17(4):343～348
, 百拇醫(yī)藥
6 Hirsh W,Kedar R,Preiss U.Pediar,1996；26(3):232～235
7 Milocco C,Salvatore CM,Torre G,et al.Pediar Med Chir,1997；19(4):245～246
8 Gomes H,Lallerman A,Lallemand P.Pediatr Radiol,1993；23(1):94～99
9 Hayden Jr CK.Abdominal lmaging,1996;21(1):9～20
10 Ewer AK, Durbin GM,Morgan ME,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,1996；75(2):F117～F121
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11 Hemanz SM,Sells LL.Ambrosino MM,et al.Radiology,1994；193(3):771～776
12 Lamki N,Athey PA,Round ME,et al.Radiolgy,1990；177(1):236
13 Winters WD,Weinberger E.J Ultrasond Med.1993；12(4):423～426
14 Matsumoto T,Lida M,Sakai T,et al.AJR,1991；156(5):965～967
15 Wong ML,Casey SO,Leonidas JC,et al.J Pediatr Surg,1994；29(6):1356～1360
16 Leonidas JC,Magid N,Soberman N,et al.Radiology,1991；179(1):491～493, 百拇醫(yī)藥
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