胎兒心臟外科研究進(jìn)展
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國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊 2000年1月第27卷第1期
黑飛龍(綜述) 龍村(審校)
中國醫(yī)科科學(xué)院阜外心血管研究所(100037)
中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院
摘 要 近年來國際上對胎兒先天性畸形進(jìn)行外科治療及其研究工作已成為一個(gè)十分引人注目的課題。本文介紹了胎兒心臟外科的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展。
關(guān)鍵詞：胎兒心臟 心臟缺損，先天性 心臟外科手術(shù) 體外循環(huán) 胎盤功能不全
自70年代首次報(bào)道了超聲診斷宮內(nèi)胎兒先天畸形以來，胎兒影像技術(shù)取得了迅速發(fā)展，許多胎兒解剖畸形產(chǎn)前發(fā)即可獲得準(zhǔn)確診斷。近年來國際上對胎兒先天畸形進(jìn)行外科治療及其研究工作已成為一個(gè)十分引人注目的課題。現(xiàn)就胎兒心臟外科的進(jìn)展綜述如下。
, 百拇醫(yī)藥
1 概述
從外科學(xué)考慮，胎兒作為一個(gè)病人已成為外科領(lǐng)域的一個(gè)新概念[1]。目前成功地進(jìn)行了胎兒先天膈疝，胎兒膀胱出口梗阻，先天性肺囊性腺瘤樣畸形，骶尾部畸胎瘤，乳糜胸等疾病的手術(shù)矯治[2]。專家們認(rèn)為胎兒心臟外科將是下一個(gè)世紀(jì)外科最具挑戰(zhàn)性的課題之一，胎兒以及外科的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)開始了好幾年，完成這項(xiàng)技術(shù)所需的生理要求已取得較大進(jìn)展[3]。
先天性心臟病(先心病)可早在妖娠12周通過超聲發(fā)現(xiàn)[4]，簡單的先天性畸形如瓣膜狹窄或閉鎖可使心內(nèi)血流改變，并影響房室發(fā)育，如不進(jìn)行早期干預(yù)，這些畸形不但影響胎兒發(fā)育，而且在胎兒出生后還要求更大的外科工程矯治這些先天性畸形，手術(shù)的危險(xiǎn)性更大。
進(jìn)行胎兒心臟外科的先決條件是必須建立胎兒安全有效的循環(huán)支持系統(tǒng)�，F(xiàn)在胎兒體外循環(huán)已由最初的使用滾壓泵、鼓泡式氧合器、母體血預(yù)充，發(fā)展為使用軸流泵把右房到肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈連成一起的胎兒體循環(huán)技術(shù)。低預(yù)充的軸流泵系統(tǒng)避免了胎兒使用母體血，改善了術(shù)后結(jié)果。胎兒體循環(huán)改進(jìn)后，胎兒心輸出量和氣體交換的改善使胎兒應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕[5]。
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胎兒心臟外科面臨的另一個(gè)難題是術(shù)中胎兒機(jī)能不良的處理，新近的研究表明，合適的麻醉方法，使用消炎痛等藥物對胎盤機(jī)能不良有很好的改善作用。目前胎兒心臟外科多以羊等哺乳動(dòng)物為模型，在人類進(jìn)行胎兒心臟外科手術(shù)前，還必須用靈長類進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，以進(jìn)一步確定術(shù)中胎兒病理生理學(xué)變化。當(dāng)胎兒心臟外科所面臨的問題被徹底解決，嚴(yán)重復(fù)雜的先天心病經(jīng)早期胎兒心臟外科干預(yù)，出生后小兒的復(fù)雜先天畸形將大大減少。
2 胎兒心臟外科循環(huán)支持
胎兒血液循環(huán)與出生后有很大不同，氣血交換是通過胎盤來進(jìn)行，因而一些早期簡單的胎兒體外循環(huán)以胎盤作為氧合器，不需要人造氧合器，但這種方法的缺點(diǎn)在于需要很高的流量才能滿足胎兒對氧的需求，而這樣往往對胎盤造成強(qiáng)烈的刺激，引起嚴(yán)重的胎盤機(jī)能不良，更合理的胎兒體外循環(huán)包括一個(gè)人造氧合器和一個(gè)較為復(fù)雜的循環(huán)管路，這樣，流量更易管理，對胎盤血管的刺激更小[6]，在胎兒體外循環(huán)中可使用滾壓泵和離心泵，還有報(bào)道在胎兒體外循環(huán)中應(yīng)用搏動(dòng)灌注[8]。
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由于胎兒體表面積相對較大，所以需要更高流量才能滿足機(jī)體對氧供的需求。Hawkins等[9]研究在體外氧合器支持下流量對胎兒氧合、代謝以及胎盤機(jī)能的影響。18只妊娠126～140天的胎羊常溫下進(jìn)行胎羊體外循環(huán)30分鐘研究期間阻斷上升主動(dòng)脈，灌注心臟停搏動(dòng)液使胎羊心臟停跳。將其分為二組：低流量組(n=9)流量為(109±20)ml(/Kg min)，高流量組(n=9)流量為(324±93)ml/(kg min)。結(jié)果：低流量組與體外循環(huán)前相比其動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血pH、PO2降低，PCO2和乳酸水平增加；高流量組與體外循環(huán)前相比其動(dòng)脈壓，pH、PO2、PCO2和乳酸水平相似。
最近Reddy等[10，11]報(bào)道一種新型的胎兒體外循環(huán)，不需要預(yù)充，同時(shí)在管路中裝入一個(gè)軸流泵，其對胎盤機(jī)能改善有良好的效果，軸流泵最先是被設(shè)計(jì)用于心室輔助，把左室的血液泵到主動(dòng)脈以減輕左室負(fù)荷。在胎兒體外循環(huán)中使用軸流泵把右房的血液泵到肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈。Reddy給9只122～126天胎羊采用經(jīng)胸胎兒體循環(huán)方法，用16F單根右房導(dǎo)管和12F主動(dòng)脈導(dǎo)管，持續(xù)常溫體外循環(huán)30分鐘，流量為(320±32)ml/kg,結(jié)果9只胎羊中一只于胎兒體外循環(huán)后4天是產(chǎn)死亡，8例(89%)度過乳期后順利分娩。
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3 胎盤機(jī)能不良
3.1 胎盤機(jī)能不良的機(jī)制
胎盤機(jī)能不良是胎兒體外循環(huán)中最大的不良反應(yīng).早期研究認(rèn)為認(rèn)為胎兒心臟外科在技術(shù)上是可行的,但卻常出現(xiàn)顯著的胎盤機(jī)能不良,致術(shù)后死亡較高。近幾年對引起胎盤機(jī)能不良的因素又有了新的認(rèn)識(shí)包括：(1)胎兒應(yīng)激反應(yīng)；(2)胎兒在母體外暴露的面積；(3)預(yù)充物質(zhì)(母體血)；(4)流血特點(diǎn)[10]。這些應(yīng)激因素常致胎兒心輸出量減少，出現(xiàn)進(jìn)行性胎兒供血不足，氣體交換障礙，表現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒，胎盤機(jī)能不良。最終致胎兒室息和死亡[12，13]。血管活性物質(zhì)氧合酶釋放能介導(dǎo)這種反應(yīng)，消炎痛(環(huán)氧合酶抑制劑)能阻止胎盤機(jī)能不良，并使胎兒長期存活[14]。Reddy等[15]研究表明血管內(nèi)皮產(chǎn)生的內(nèi)皮素和一氧化氮是胎盤機(jī)能不良的重要調(diào)節(jié)因素。Reddy等[16]研究發(fā)現(xiàn)白介素-6在胎兒體外循環(huán)期間持續(xù)顯著增加，并與胎盤血管阻力的增加及胎盤血流減少相關(guān)，作者認(rèn)為白介素-6增加是造成胎盤機(jī)能不良的一個(gè)重要原因。
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3.2 麻醉對胎盤不良的作用
急性實(shí)驗(yàn)研究證明,全脊髓麻醉和消炎痛的應(yīng)用能抑制這種反應(yīng),使胎兒維持正常的血?dú)馑�、心輸出量、胎盤血流和酸堿代謝，在胎兒旁路后幾小時(shí)達(dá)到正常。Fenton等[14]采用全脊髓麻醉和消毒技術(shù)進(jìn)行長期研究，12只妊娠120天的胎羊暴露進(jìn)行胎羊心臟旁路，通過靜脈給與消炎藥。在常溫下流量250～300ml/(kg*min)進(jìn)行胎心旁路20分鐘，子宮和腹部縫合。結(jié)果母羊一只死于肺炎，一只(雙胎)早期流產(chǎn)，一只胎羊死于分娩，9只順利分娩。這種方法抑制了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生和胎盤收縮，該研究單胎存活率達(dá)80%，雙胎死亡率高的原因尚不清楚。
雖然胎兒的應(yīng)激反應(yīng)能通過胎兒的脊髓麻醉而得到完全控制，使血流動(dòng)力學(xué)得到很好的改善，但這項(xiàng)技術(shù)不但復(fù)雜，而且對人類胎兒存在潛在的危險(xiǎn)。大劑量的麻醉藥對嬰幼兒在心臟手術(shù)期間非常有效，能抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持心功能，作為一種有效的方法，這種技術(shù)也被用于阻止人胎兒應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，并且沒有引起心肌抑制和影響周圍血管阻力。然而因?yàn)檠驔]有阿片受體，故無法在一種合適的胎兒模型中試驗(yàn)這種麻醉，如進(jìn)一步通過靈長類模型和大劑量麻醉藥鎮(zhèn)靜，將提供解決這一問題有關(guān)的重要信息[6]。此外也有在胎心科研究中使用氟烷麻醉減輕胎盤機(jī)能不良的報(bào)道[17]。
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3.3 藥物對胎盤機(jī)能不良作用
3.3.1 消炎藥
Sabik等[7]研究前列腺素在胎兒體外循環(huán)中的作用.觀察10只胎羊,分別在體外循環(huán)前1小時(shí)、旁路30分鐘、旁路后2小時(shí)取血樣。體外循環(huán)使用離心泵，流量高整到400ml/(kg.min)其中6例加入消炎痛(3mg/100ml)到預(yù)充液中。結(jié)果消炎痛組胎盤血管阻力沒有增加，胎盤血流沒有減少，在胎兒體外循環(huán)期間和其后血?dú)獗３煮w循環(huán)前水平，作者認(rèn)為前列腺素在胎兒體外循環(huán)中增加胎盤血管阻力，減少胎盤血流，而消炎痛有抑制前列腺素的這種作用，但也有人認(rèn)為雖然消炎痛有效，但其潛在的副作用對胎盤的血管床仍然有害[6]。
3.3.2大劑量類固醇
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消炎痛能阻止胎心旁路中胎盤血管阻力的增加。其機(jī)制是前列腺素從環(huán)氧合酶到脂氧合酶通路的傳遞物質(zhì)被抑制，使胎盤血管擴(kuò)張劑白三烯產(chǎn)量增加。Sabik等[12]報(bào)道，給6只動(dòng)物用消炎痛，4只用大劑量類固醇，結(jié)果兩組對胎盤機(jī)能不良的改善作用相似。大劑量類固醇在磷脂酶階段能抑制前列腺素的合成。
3.3.3 硝普鈉
Bradly 等[13]研究硝普鈉溶液對胎兒體外循環(huán)中胎兒血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)改變,18只胎羊全麻 ,其中7只不用硝普鈉,6只用硝普鈉,5只既不用硝普鈉,也不用體外循環(huán)。結(jié)果不用硝普鈉組心輸出量增加15%～25%時(shí)胎盤血流卻減少25%～60%，而流向其它組織的血液增多或保持不變，胎盤血流減少伴隨有PO2降低和PCO2增加。而硝普鈉組和血流、心輸出量和體外循環(huán)后的血?dú)舛嫉玫礁纳�。硝普鈉能部分阻止體外循環(huán)所致的胎盤血流向其它組織的再分布。改善胎盤血液重新分布是體外循環(huán)成功的重要因素。
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3.3.4 L-精氨酸
Vedrinne等[18]研究表明,在胎兒體外循環(huán)中使用L-精氨酸,可使母體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)減輕.
3.4 胎盤曠置
對胎兒進(jìn)行體外循環(huán)時(shí),胎盤的血流約占胎兒心輸出量的40%,通常要求胎兒心輸出量達(dá)到400ml/(kg*min)才能滿足機(jī)體的需要,而胎兒體外循環(huán)時(shí)所需的高流量常受到插管過小的限制而致手術(shù)失敗[6]。Fenton等[19]在以前研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)使用了一種胎盤隔離模型。研究顯示，胎盤能在常溫下母體血停止供應(yīng)后至少耐受30分鐘從胎兒體外循環(huán)中把胎盤曠置，將可減少胎兒心輸出量一半，使全身能得到更好的灌注而不危及胎盤功能。5例胎盤參加胎兒體外循環(huán)者，于體外循環(huán)開始后胎兒很快出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥，胎盤流量減少。5例胎盤曠置羊血三氧化碳輕微緩慢上升，并且體外循環(huán)結(jié)束后，胎盤血流明顯較好，體外循環(huán)后給消炎痛，結(jié)果兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果二氧化碳張力輕度增加，胎盤血流相似。消炎痛能阻止胎兒體外循環(huán)時(shí)胎盤血管收縮反應(yīng)，提示環(huán)氧合酶產(chǎn)物的釋放是結(jié)果改善的一個(gè)因素。與胎盤曠置相比，不用消炎痛，胎盤保留組將導(dǎo)致嚴(yán)重的胎盤機(jī)能不良，消炎痛改善了兩組胎兒體外循環(huán)后胎盤機(jī)能不良，其對胎盤保留組影響更大。在胎兒體外循環(huán)期間進(jìn)行胎盤曠置是一個(gè)新思路，它可能將會(huì)成為胎兒以及旁路設(shè)計(jì)的一種新方法。
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參考文獻(xiàn)
1 Harrison MR, Adzick NS, Ann Surg,1991;213(4);279～291
2 Jennings RW, Adzick NS, Longaker MT, et al. J Pediatr Surg, 1992;27(10):1329～1333
3 Sistion JJ, Refusion,1998;13(2):111～117
4 Dolkart LA Reimers FT,Am J Obstet Gyneool,1991;165(3):688～691
5 Fenton KN, Heinemann MK, Klautz RJM, et al. Thorac Cardiovasc Surg,1994;104(6):1416～1422
, 百拇醫(yī)藥
6 Hanley FL, Adv Cardiol Surg,1994;5(1):47～74
7 Sabik JF, Assad RS, Hanley FL et al.J Thorac Cardivasc Surg,1992;103(4):733～741
8 Champsaur G, Parisot P, Martinot S, et al. Circulation,1994;90(5 Pt 2);1147～1150
9 Hawkins JA,Clark SM, Shaddy RE et al.Ann Thorac Surg,1994,57(2):293～296
10 Reddy VM, Liddicoat JR, Klein JR,et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;111(3):536～544
, 百拇醫(yī)藥
11 Reddy VM, Liddicoat JR, Klein JR, et al.Ann Thorac Sutg, 1996;62(2);393～400
12 Sabik JF, Heinemann MK, Assad RS, et al. J Thorac Cardivasc Surg,1994;107(1):116～124
13 Bradley SM,Hanley FL, Duncan WB, et al. Am J Physiol,1992;263(3Pt2):H919～H928
14 Fenton KN,Zinn HE, Heinemann MK, et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1994;107(6):1423～1427
15 Reddy VM,McElhinney DB, Rajasinghe HA,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1999;117(6):343～351
, 百拇醫(yī)藥
16 Reddy VM, McElhinney DB,Rajasinghe HA,et al. J Mater-nal Fetal Investigation,1998;8(1):46～49
17 Sadik JF, Henemann MK,Assad RS, et al. J Pediatr Surg,1993;28(4):542～547
18 Vedrinne C,Tronc F, Martinot S, et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1998;116(3):432～439
19 Fenton KN ,Neinemann MK, Hanley FL, et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1993;105(3):502～510, http://www.www.srpcoatings.com
中國醫(yī)科科學(xué)院阜外心血管研究所(100037)
中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院
摘 要 近年來國際上對胎兒先天性畸形進(jìn)行外科治療及其研究工作已成為一個(gè)十分引人注目的課題。本文介紹了胎兒心臟外科的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展。
關(guān)鍵詞：胎兒心臟 心臟缺損，先天性 心臟外科手術(shù) 體外循環(huán) 胎盤功能不全
自70年代首次報(bào)道了超聲診斷宮內(nèi)胎兒先天畸形以來，胎兒影像技術(shù)取得了迅速發(fā)展，許多胎兒解剖畸形產(chǎn)前發(fā)即可獲得準(zhǔn)確診斷。近年來國際上對胎兒先天畸形進(jìn)行外科治療及其研究工作已成為一個(gè)十分引人注目的課題。現(xiàn)就胎兒心臟外科的進(jìn)展綜述如下。
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1 概述
從外科學(xué)考慮，胎兒作為一個(gè)病人已成為外科領(lǐng)域的一個(gè)新概念[1]。目前成功地進(jìn)行了胎兒先天膈疝，胎兒膀胱出口梗阻，先天性肺囊性腺瘤樣畸形，骶尾部畸胎瘤，乳糜胸等疾病的手術(shù)矯治[2]。專家們認(rèn)為胎兒心臟外科將是下一個(gè)世紀(jì)外科最具挑戰(zhàn)性的課題之一，胎兒以及外科的實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)開始了好幾年，完成這項(xiàng)技術(shù)所需的生理要求已取得較大進(jìn)展[3]。
先天性心臟病(先心病)可早在妖娠12周通過超聲發(fā)現(xiàn)[4]，簡單的先天性畸形如瓣膜狹窄或閉鎖可使心內(nèi)血流改變，并影響房室發(fā)育，如不進(jìn)行早期干預(yù)，這些畸形不但影響胎兒發(fā)育，而且在胎兒出生后還要求更大的外科工程矯治這些先天性畸形，手術(shù)的危險(xiǎn)性更大。
進(jìn)行胎兒心臟外科的先決條件是必須建立胎兒安全有效的循環(huán)支持系統(tǒng)�，F(xiàn)在胎兒體外循環(huán)已由最初的使用滾壓泵、鼓泡式氧合器、母體血預(yù)充，發(fā)展為使用軸流泵把右房到肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈連成一起的胎兒體循環(huán)技術(shù)。低預(yù)充的軸流泵系統(tǒng)避免了胎兒使用母體血，改善了術(shù)后結(jié)果。胎兒體循環(huán)改進(jìn)后，胎兒心輸出量和氣體交換的改善使胎兒應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕[5]。
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胎兒心臟外科面臨的另一個(gè)難題是術(shù)中胎兒機(jī)能不良的處理，新近的研究表明，合適的麻醉方法，使用消炎痛等藥物對胎盤機(jī)能不良有很好的改善作用。目前胎兒心臟外科多以羊等哺乳動(dòng)物為模型，在人類進(jìn)行胎兒心臟外科手術(shù)前，還必須用靈長類進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，以進(jìn)一步確定術(shù)中胎兒病理生理學(xué)變化。當(dāng)胎兒心臟外科所面臨的問題被徹底解決，嚴(yán)重復(fù)雜的先天心病經(jīng)早期胎兒心臟外科干預(yù)，出生后小兒的復(fù)雜先天畸形將大大減少。
2 胎兒心臟外科循環(huán)支持
胎兒血液循環(huán)與出生后有很大不同，氣血交換是通過胎盤來進(jìn)行，因而一些早期簡單的胎兒體外循環(huán)以胎盤作為氧合器，不需要人造氧合器，但這種方法的缺點(diǎn)在于需要很高的流量才能滿足胎兒對氧的需求，而這樣往往對胎盤造成強(qiáng)烈的刺激，引起嚴(yán)重的胎盤機(jī)能不良，更合理的胎兒體外循環(huán)包括一個(gè)人造氧合器和一個(gè)較為復(fù)雜的循環(huán)管路，這樣，流量更易管理，對胎盤血管的刺激更小[6]，在胎兒體外循環(huán)中可使用滾壓泵和離心泵，還有報(bào)道在胎兒體外循環(huán)中應(yīng)用搏動(dòng)灌注[8]。
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由于胎兒體表面積相對較大，所以需要更高流量才能滿足機(jī)體對氧供的需求。Hawkins等[9]研究在體外氧合器支持下流量對胎兒氧合、代謝以及胎盤機(jī)能的影響。18只妊娠126～140天的胎羊常溫下進(jìn)行胎羊體外循環(huán)30分鐘研究期間阻斷上升主動(dòng)脈，灌注心臟停搏動(dòng)液使胎羊心臟停跳。將其分為二組：低流量組(n=9)流量為(109±20)ml(/Kg min)，高流量組(n=9)流量為(324±93)ml/(kg min)。結(jié)果：低流量組與體外循環(huán)前相比其動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血pH、PO2降低，PCO2和乳酸水平增加；高流量組與體外循環(huán)前相比其動(dòng)脈壓，pH、PO2、PCO2和乳酸水平相似。
最近Reddy等[10，11]報(bào)道一種新型的胎兒體外循環(huán)，不需要預(yù)充，同時(shí)在管路中裝入一個(gè)軸流泵，其對胎盤機(jī)能改善有良好的效果，軸流泵最先是被設(shè)計(jì)用于心室輔助，把左室的血液泵到主動(dòng)脈以減輕左室負(fù)荷。在胎兒體外循環(huán)中使用軸流泵把右房的血液泵到肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈。Reddy給9只122～126天胎羊采用經(jīng)胸胎兒體循環(huán)方法，用16F單根右房導(dǎo)管和12F主動(dòng)脈導(dǎo)管，持續(xù)常溫體外循環(huán)30分鐘，流量為(320±32)ml/kg,結(jié)果9只胎羊中一只于胎兒體外循環(huán)后4天是產(chǎn)死亡，8例(89%)度過乳期后順利分娩。
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3 胎盤機(jī)能不良
3.1 胎盤機(jī)能不良的機(jī)制
胎盤機(jī)能不良是胎兒體外循環(huán)中最大的不良反應(yīng).早期研究認(rèn)為認(rèn)為胎兒心臟外科在技術(shù)上是可行的,但卻常出現(xiàn)顯著的胎盤機(jī)能不良,致術(shù)后死亡較高。近幾年對引起胎盤機(jī)能不良的因素又有了新的認(rèn)識(shí)包括：(1)胎兒應(yīng)激反應(yīng)；(2)胎兒在母體外暴露的面積；(3)預(yù)充物質(zhì)(母體血)；(4)流血特點(diǎn)[10]。這些應(yīng)激因素常致胎兒心輸出量減少，出現(xiàn)進(jìn)行性胎兒供血不足，氣體交換障礙，表現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒，胎盤機(jī)能不良。最終致胎兒室息和死亡[12，13]。血管活性物質(zhì)氧合酶釋放能介導(dǎo)這種反應(yīng)，消炎痛(環(huán)氧合酶抑制劑)能阻止胎盤機(jī)能不良，并使胎兒長期存活[14]。Reddy等[15]研究表明血管內(nèi)皮產(chǎn)生的內(nèi)皮素和一氧化氮是胎盤機(jī)能不良的重要調(diào)節(jié)因素。Reddy等[16]研究發(fā)現(xiàn)白介素-6在胎兒體外循環(huán)期間持續(xù)顯著增加，并與胎盤血管阻力的增加及胎盤血流減少相關(guān)，作者認(rèn)為白介素-6增加是造成胎盤機(jī)能不良的一個(gè)重要原因。
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3.2 麻醉對胎盤不良的作用
急性實(shí)驗(yàn)研究證明,全脊髓麻醉和消炎痛的應(yīng)用能抑制這種反應(yīng),使胎兒維持正常的血?dú)馑�、心輸出量、胎盤血流和酸堿代謝，在胎兒旁路后幾小時(shí)達(dá)到正常。Fenton等[14]采用全脊髓麻醉和消毒技術(shù)進(jìn)行長期研究，12只妊娠120天的胎羊暴露進(jìn)行胎羊心臟旁路，通過靜脈給與消炎藥。在常溫下流量250～300ml/(kg*min)進(jìn)行胎心旁路20分鐘，子宮和腹部縫合。結(jié)果母羊一只死于肺炎，一只(雙胎)早期流產(chǎn)，一只胎羊死于分娩，9只順利分娩。這種方法抑制了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生和胎盤收縮，該研究單胎存活率達(dá)80%，雙胎死亡率高的原因尚不清楚。
雖然胎兒的應(yīng)激反應(yīng)能通過胎兒的脊髓麻醉而得到完全控制，使血流動(dòng)力學(xué)得到很好的改善，但這項(xiàng)技術(shù)不但復(fù)雜，而且對人類胎兒存在潛在的危險(xiǎn)。大劑量的麻醉藥對嬰幼兒在心臟手術(shù)期間非常有效，能抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持心功能，作為一種有效的方法，這種技術(shù)也被用于阻止人胎兒應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，并且沒有引起心肌抑制和影響周圍血管阻力。然而因?yàn)檠驔]有阿片受體，故無法在一種合適的胎兒模型中試驗(yàn)這種麻醉，如進(jìn)一步通過靈長類模型和大劑量麻醉藥鎮(zhèn)靜，將提供解決這一問題有關(guān)的重要信息[6]。此外也有在胎心科研究中使用氟烷麻醉減輕胎盤機(jī)能不良的報(bào)道[17]。
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3.3 藥物對胎盤機(jī)能不良作用
3.3.1 消炎藥
Sabik等[7]研究前列腺素在胎兒體外循環(huán)中的作用.觀察10只胎羊,分別在體外循環(huán)前1小時(shí)、旁路30分鐘、旁路后2小時(shí)取血樣。體外循環(huán)使用離心泵，流量高整到400ml/(kg.min)其中6例加入消炎痛(3mg/100ml)到預(yù)充液中。結(jié)果消炎痛組胎盤血管阻力沒有增加，胎盤血流沒有減少，在胎兒體外循環(huán)期間和其后血?dú)獗３煮w循環(huán)前水平，作者認(rèn)為前列腺素在胎兒體外循環(huán)中增加胎盤血管阻力，減少胎盤血流，而消炎痛有抑制前列腺素的這種作用，但也有人認(rèn)為雖然消炎痛有效，但其潛在的副作用對胎盤的血管床仍然有害[6]。
3.3.2大劑量類固醇
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消炎痛能阻止胎心旁路中胎盤血管阻力的增加。其機(jī)制是前列腺素從環(huán)氧合酶到脂氧合酶通路的傳遞物質(zhì)被抑制，使胎盤血管擴(kuò)張劑白三烯產(chǎn)量增加。Sabik等[12]報(bào)道，給6只動(dòng)物用消炎痛，4只用大劑量類固醇，結(jié)果兩組對胎盤機(jī)能不良的改善作用相似。大劑量類固醇在磷脂酶階段能抑制前列腺素的合成。
3.3.3 硝普鈉
Bradly 等[13]研究硝普鈉溶液對胎兒體外循環(huán)中胎兒血?dú)夂脱鲃?dòng)力學(xué)改變,18只胎羊全麻 ,其中7只不用硝普鈉,6只用硝普鈉,5只既不用硝普鈉,也不用體外循環(huán)。結(jié)果不用硝普鈉組心輸出量增加15%～25%時(shí)胎盤血流卻減少25%～60%，而流向其它組織的血液增多或保持不變，胎盤血流減少伴隨有PO2降低和PCO2增加。而硝普鈉組和血流、心輸出量和體外循環(huán)后的血?dú)舛嫉玫礁纳�。硝普鈉能部分阻止體外循環(huán)所致的胎盤血流向其它組織的再分布。改善胎盤血液重新分布是體外循環(huán)成功的重要因素。
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3.3.4 L-精氨酸
Vedrinne等[18]研究表明,在胎兒體外循環(huán)中使用L-精氨酸,可使母體血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)減輕.
3.4 胎盤曠置
對胎兒進(jìn)行體外循環(huán)時(shí),胎盤的血流約占胎兒心輸出量的40%,通常要求胎兒心輸出量達(dá)到400ml/(kg*min)才能滿足機(jī)體的需要,而胎兒體外循環(huán)時(shí)所需的高流量常受到插管過小的限制而致手術(shù)失敗[6]。Fenton等[19]在以前研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)使用了一種胎盤隔離模型。研究顯示，胎盤能在常溫下母體血停止供應(yīng)后至少耐受30分鐘從胎兒體外循環(huán)中把胎盤曠置，將可減少胎兒心輸出量一半，使全身能得到更好的灌注而不危及胎盤功能。5例胎盤參加胎兒體外循環(huán)者，于體外循環(huán)開始后胎兒很快出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥，胎盤流量減少。5例胎盤曠置羊血三氧化碳輕微緩慢上升，并且體外循環(huán)結(jié)束后，胎盤血流明顯較好，體外循環(huán)后給消炎痛，結(jié)果兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果二氧化碳張力輕度增加，胎盤血流相似。消炎痛能阻止胎兒體外循環(huán)時(shí)胎盤血管收縮反應(yīng)，提示環(huán)氧合酶產(chǎn)物的釋放是結(jié)果改善的一個(gè)因素。與胎盤曠置相比，不用消炎痛，胎盤保留組將導(dǎo)致嚴(yán)重的胎盤機(jī)能不良，消炎痛改善了兩組胎兒體外循環(huán)后胎盤機(jī)能不良，其對胎盤保留組影響更大。在胎兒體外循環(huán)期間進(jìn)行胎盤曠置是一個(gè)新思路，它可能將會(huì)成為胎兒以及旁路設(shè)計(jì)的一種新方法。
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參考文獻(xiàn)
1 Harrison MR, Adzick NS, Ann Surg,1991;213(4);279～291
2 Jennings RW, Adzick NS, Longaker MT, et al. J Pediatr Surg, 1992;27(10):1329～1333
3 Sistion JJ, Refusion,1998;13(2):111～117
4 Dolkart LA Reimers FT,Am J Obstet Gyneool,1991;165(3):688～691
5 Fenton KN, Heinemann MK, Klautz RJM, et al. Thorac Cardiovasc Surg,1994;104(6):1416～1422
, 百拇醫(yī)藥
6 Hanley FL, Adv Cardiol Surg,1994;5(1):47～74
7 Sabik JF, Assad RS, Hanley FL et al.J Thorac Cardivasc Surg,1992;103(4):733～741
8 Champsaur G, Parisot P, Martinot S, et al. Circulation,1994;90(5 Pt 2);1147～1150
9 Hawkins JA,Clark SM, Shaddy RE et al.Ann Thorac Surg,1994,57(2):293～296
10 Reddy VM, Liddicoat JR, Klein JR,et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;111(3):536～544
, 百拇醫(yī)藥
11 Reddy VM, Liddicoat JR, Klein JR, et al.Ann Thorac Sutg, 1996;62(2);393～400
12 Sabik JF, Heinemann MK, Assad RS, et al. J Thorac Cardivasc Surg,1994;107(1):116～124
13 Bradley SM,Hanley FL, Duncan WB, et al. Am J Physiol,1992;263(3Pt2):H919～H928
14 Fenton KN,Zinn HE, Heinemann MK, et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1994;107(6):1423～1427
15 Reddy VM,McElhinney DB, Rajasinghe HA,et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1999;117(6):343～351
, 百拇醫(yī)藥
16 Reddy VM, McElhinney DB,Rajasinghe HA,et al. J Mater-nal Fetal Investigation,1998;8(1):46～49
17 Sadik JF, Henemann MK,Assad RS, et al. J Pediatr Surg,1993;28(4):542～547
18 Vedrinne C,Tronc F, Martinot S, et al. J Thorac Cardiovasc Surg,1998;116(3):432～439
19 Fenton KN ,Neinemann MK, Hanley FL, et al.J Thorac Cardiovasc Surg,1993;105(3):502～510, http://www.www.srpcoatings.com
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