雙側(cè)椎弓根測量定位法在冷凍治療腰下肢痛中的應(yīng)用(附74例臨床報(bào)告)
蔣勁 熊東林 張德仁 盧衛(wèi) 李志詢 深圳市南山醫(yī)院疼痛科(518052)
關(guān)鍵詞：椎弓根；疼痛；測量定位；腰背痛；冷凍
我科采用雙側(cè)椎弓根測量定位法，經(jīng)皮穿刺冷凍腰神經(jīng)后支治療腰痛74例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
臨床資料：本組74例：男38例，女36例，年齡21 ～62歲，平均年齡 34.2歲。治療的病種有：第三腰椎橫突綜合癥，急、慢性腰扭傷，腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合癥，腰椎壓縮性骨折，腰椎間盤突出癥膠原酶溶解術(shù)后等引起的腰背痛。測量定位穿刺情況，其中38例男患者中線旁開距離為22 ～34 mm、平均 26 mm，深度 38 ～58mm 、平均43 mm， 36例女患者中線旁開距離為 21 ～26 mm、平均 22 mm，深度 30 ～52mm、平均38 mm，其中行單側(cè)單支冷凍 68例次、單側(cè)雙支冷凍 3例 6例次、雙側(cè)單支冷凍 3例 6例次、雙側(cè)多支冷凍 0 例。凍融周期為： 3個(gè)凍融周期 54例次、 2個(gè)凍融周期 26例次，行造影術(shù) 5例。
, 百拇醫(yī)藥
方法
(1)病例選擇：根據(jù)病史、癥狀、體征、X線征、必要時(shí)結(jié)合CT、MRI，排除炎癥、結(jié)核、腫瘤、椎間盤突出、脊柱滑脫等。特別應(yīng)注意：疼痛局限在腰骶部或廣泛不清可伴有臀部及股后外側(cè)疼痛，但向下不超過膝關(guān)節(jié)(腰椎間盤突出癥的疼痛常放射至小腿及腳的外側(cè))。體征中以邵氏壓痛點(diǎn)⒈最具特色和最重要體征。腰椎X線多見椎體旋轉(zhuǎn)征象 a.正位片上雙側(cè)椎弓根距同側(cè)椎體外緣的距離不等、小關(guān)節(jié)間隙不等、脊柱側(cè)彎畸形， b.側(cè)位片見椎體后緣有雙重影。
(2)設(shè)備：使用廣州奕人醫(yī)療器械公司提供的神經(jīng)定位冷凍腰痛儀、和液氣夾層回流冷凍針，治療前調(diào)整加壓閥液氮壓力為 0.1Mpa，并檢查冷凍外針有無漏氣。
(3)定位：根據(jù)患者主述腰背痛的部位，結(jié)合邵氏定位法，既從主述痛點(diǎn)向上移行三個(gè)棘突，確定平面及脊神經(jīng)后支的內(nèi)外側(cè)支，既L1脊神經(jīng)受累冷凍L2橫突根部，依次類推。在腰椎正位片相應(yīng)的平面，測量雙側(cè)椎弓根外側(cè)緣的距離，除 2既為旁開的距離，結(jié)合雙側(cè)椎弓根上緣的連線，為相應(yīng)的體表進(jìn)針點(diǎn)。
, 百拇醫(yī)藥
(4)穿刺：先用 23G或 25G、 88mm或 75mm長一次性腰穿針穿刺，抵達(dá)橫突根部后，測量進(jìn)針深度及方向后拔針，在冷凍外套針上標(biāo)記深度后進(jìn)針，抵達(dá)橫突根部開始冷凍。
結(jié)果
(1)根據(jù)腰椎 X線正位片測量結(jié)果分析：測量雙側(cè)椎弓根投影點(diǎn)外緣間距1/ 2 的旁開距離為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，與以棘突連線向患側(cè)椎弓根投影點(diǎn)外緣的間距為進(jìn)針點(diǎn)有明顯的誤差，最多相差 12 mm。
(2) 74例患者 80例次穿刺中一次穿刺成功為 73例次達(dá)91.2 %，其中 5例穿刺后行造影證實(shí)一次穿刺成功。
(3)給于第一凍融周期時(shí)向同側(cè)骶尾部放射痛(以酸脹痛為主)的為62例次、占777 %，有 2例次出現(xiàn)向同側(cè)腹股溝部放射、占 2.5 %，第二凍融周期向同側(cè)骶尾部放射痛 42例次、占 52.2 %。
, 百拇醫(yī)藥
療效判斷
優(yōu)：冷凍 1～2次后疼痛消失，活動(dòng)正常，能恢復(fù)正常的工作；
良：冷凍后疼痛有所好轉(zhuǎn)，但 3周后有所反復(fù)，活動(dòng)基本正常；
差：冷凍后仍有腰骶部疼痛。
本組74例經(jīng)半年隨訪，優(yōu)32例，良35例，差7例，優(yōu)良率為 90.50%。部分病人述穿刺部位脹痛2-3天，無麻木。
討論
非特異性腰痛的治療方法很多，口服藥物、理療、神經(jīng)阻滯、小針刀等。冷凍治療是部分可逆的毀損治療，在—140～180℃，300天后神經(jīng)功能恢復(fù)仍不完全，在病例的選擇上為理療、神經(jīng)阻滯等效果欠佳或不適合神經(jīng)阻滯，疼痛局限在腰骶及大腿不超過膝關(guān)節(jié)以下，且在相應(yīng)的腰椎階段找到邵氏壓痛點(diǎn)的病例。治療中應(yīng)注意避免冷凍針滑過橫突向前，損傷脊神經(jīng)前支，造成運(yùn)動(dòng)功能障礙。
, 百拇醫(yī)藥
本文根據(jù)腰椎X線正位片，行雙側(cè)椎弓根測量定位法穿刺，其優(yōu)點(diǎn)為：①可以根據(jù)每個(gè)病人的具體情況、體格大小、測量出橫突根部距中線的距離以達(dá)到進(jìn)針的準(zhǔn)確性。②可在腰椎正位片上根據(jù)每個(gè)腰椎橫突根部與棘突間隙的關(guān)系，確定體表進(jìn)針的位置。③雙側(cè)椎弓根測量定位，可以糾正由于椎體旋轉(zhuǎn)在腰椎正位片上造成的雙側(cè)投影不對稱的誤差，以提高穿刺的準(zhǔn)確性。④先用細(xì)腰穿針試穿，可以根據(jù)進(jìn)針的方向、深度，提高冷凍外套針穿刺的準(zhǔn)確性，減少粗針反復(fù)穿刺造成的損傷，避免波及運(yùn)動(dòng)支。根據(jù)腰椎正位片，行雙側(cè)椎弓根測量定位法穿刺冷凍治療腰背痛，方法簡單、準(zhǔn)確性高、易于推廣 .
參考文獻(xiàn)
邵振海民,周林球,等.腰背痛患者的冷凍治療 1997例報(bào)告.中華外科雜志 1991, 29 (12): 721-723 .
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關(guān)鍵詞：椎弓根；疼痛；測量定位；腰背痛；冷凍
我科采用雙側(cè)椎弓根測量定位法，經(jīng)皮穿刺冷凍腰神經(jīng)后支治療腰痛74例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。
臨床資料：本組74例：男38例，女36例，年齡21 ～62歲，平均年齡 34.2歲。治療的病種有：第三腰椎橫突綜合癥，急、慢性腰扭傷，腰椎小關(guān)節(jié)紊亂綜合癥，腰椎壓縮性骨折，腰椎間盤突出癥膠原酶溶解術(shù)后等引起的腰背痛。測量定位穿刺情況，其中38例男患者中線旁開距離為22 ～34 mm、平均 26 mm，深度 38 ～58mm 、平均43 mm， 36例女患者中線旁開距離為 21 ～26 mm、平均 22 mm，深度 30 ～52mm、平均38 mm，其中行單側(cè)單支冷凍 68例次、單側(cè)雙支冷凍 3例 6例次、雙側(cè)單支冷凍 3例 6例次、雙側(cè)多支冷凍 0 例。凍融周期為： 3個(gè)凍融周期 54例次、 2個(gè)凍融周期 26例次，行造影術(shù) 5例。
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方法
(1)病例選擇：根據(jù)病史、癥狀、體征、X線征、必要時(shí)結(jié)合CT、MRI，排除炎癥、結(jié)核、腫瘤、椎間盤突出、脊柱滑脫等。特別應(yīng)注意：疼痛局限在腰骶部或廣泛不清可伴有臀部及股后外側(cè)疼痛，但向下不超過膝關(guān)節(jié)(腰椎間盤突出癥的疼痛常放射至小腿及腳的外側(cè))。體征中以邵氏壓痛點(diǎn)⒈最具特色和最重要體征。腰椎X線多見椎體旋轉(zhuǎn)征象 a.正位片上雙側(cè)椎弓根距同側(cè)椎體外緣的距離不等、小關(guān)節(jié)間隙不等、脊柱側(cè)彎畸形， b.側(cè)位片見椎體后緣有雙重影。
(2)設(shè)備：使用廣州奕人醫(yī)療器械公司提供的神經(jīng)定位冷凍腰痛儀、和液氣夾層回流冷凍針，治療前調(diào)整加壓閥液氮壓力為 0.1Mpa，并檢查冷凍外針有無漏氣。
(3)定位：根據(jù)患者主述腰背痛的部位，結(jié)合邵氏定位法，既從主述痛點(diǎn)向上移行三個(gè)棘突，確定平面及脊神經(jīng)后支的內(nèi)外側(cè)支，既L1脊神經(jīng)受累冷凍L2橫突根部，依次類推。在腰椎正位片相應(yīng)的平面，測量雙側(cè)椎弓根外側(cè)緣的距離，除 2既為旁開的距離，結(jié)合雙側(cè)椎弓根上緣的連線，為相應(yīng)的體表進(jìn)針點(diǎn)。
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(4)穿刺：先用 23G或 25G、 88mm或 75mm長一次性腰穿針穿刺，抵達(dá)橫突根部后，測量進(jìn)針深度及方向后拔針，在冷凍外套針上標(biāo)記深度后進(jìn)針，抵達(dá)橫突根部開始冷凍。
結(jié)果
(1)根據(jù)腰椎 X線正位片測量結(jié)果分析：測量雙側(cè)椎弓根投影點(diǎn)外緣間距1/ 2 的旁開距離為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，與以棘突連線向患側(cè)椎弓根投影點(diǎn)外緣的間距為進(jìn)針點(diǎn)有明顯的誤差，最多相差 12 mm。
(2) 74例患者 80例次穿刺中一次穿刺成功為 73例次達(dá)91.2 %，其中 5例穿刺后行造影證實(shí)一次穿刺成功。
(3)給于第一凍融周期時(shí)向同側(cè)骶尾部放射痛(以酸脹痛為主)的為62例次、占777 %，有 2例次出現(xiàn)向同側(cè)腹股溝部放射、占 2.5 %，第二凍融周期向同側(cè)骶尾部放射痛 42例次、占 52.2 %。
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療效判斷
優(yōu)：冷凍 1～2次后疼痛消失，活動(dòng)正常，能恢復(fù)正常的工作；
良：冷凍后疼痛有所好轉(zhuǎn)，但 3周后有所反復(fù)，活動(dòng)基本正常；
差：冷凍后仍有腰骶部疼痛。
本組74例經(jīng)半年隨訪，優(yōu)32例，良35例，差7例，優(yōu)良率為 90.50%。部分病人述穿刺部位脹痛2-3天，無麻木。
討論
非特異性腰痛的治療方法很多，口服藥物、理療、神經(jīng)阻滯、小針刀等。冷凍治療是部分可逆的毀損治療，在—140～180℃，300天后神經(jīng)功能恢復(fù)仍不完全，在病例的選擇上為理療、神經(jīng)阻滯等效果欠佳或不適合神經(jīng)阻滯，疼痛局限在腰骶及大腿不超過膝關(guān)節(jié)以下，且在相應(yīng)的腰椎階段找到邵氏壓痛點(diǎn)的病例。治療中應(yīng)注意避免冷凍針滑過橫突向前，損傷脊神經(jīng)前支，造成運(yùn)動(dòng)功能障礙。
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本文根據(jù)腰椎X線正位片，行雙側(cè)椎弓根測量定位法穿刺，其優(yōu)點(diǎn)為：①可以根據(jù)每個(gè)病人的具體情況、體格大小、測量出橫突根部距中線的距離以達(dá)到進(jìn)針的準(zhǔn)確性。②可在腰椎正位片上根據(jù)每個(gè)腰椎橫突根部與棘突間隙的關(guān)系，確定體表進(jìn)針的位置。③雙側(cè)椎弓根測量定位，可以糾正由于椎體旋轉(zhuǎn)在腰椎正位片上造成的雙側(cè)投影不對稱的誤差，以提高穿刺的準(zhǔn)確性。④先用細(xì)腰穿針試穿，可以根據(jù)進(jìn)針的方向、深度，提高冷凍外套針穿刺的準(zhǔn)確性，減少粗針反復(fù)穿刺造成的損傷，避免波及運(yùn)動(dòng)支。根據(jù)腰椎正位片，行雙側(cè)椎弓根測量定位法穿刺冷凍治療腰背痛，方法簡單、準(zhǔn)確性高、易于推廣 .
參考文獻(xiàn)
邵振海民,周林球,等.腰背痛患者的冷凍治療 1997例報(bào)告.中華外科雜志 1991, 29 (12): 721-723 .
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