中醫(yī)臨床禁忌系列講座：風(fēng)溫肺熱病
風(fēng)溫肺熱病是因感受風(fēng)熱病邪所引起的，四時皆有而以冬春兩季多發(fā)的，以發(fā)熱、咳嗽、咯痰為主要臨床表現(xiàn)的急性外感熱病。風(fēng)溫肺熱病屬于中醫(yī)外感熱病的范疇，從臨床表現(xiàn)來看，主要涉及西醫(yī)學(xué)的急性肺炎、急性支氣管炎等急性肺部感染疾病，是臨床常見病、多發(fā)病。
診斷注意事項
發(fā)熱、咳嗽、咯痰為呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，許多疾病都可見到這些癥狀，臨證時應(yīng)圍繞主癥詳加辨析。
1.忌不辨兼證
①伴反復(fù)咯血或痰中帶血者須進(jìn)一步明確病因：氣管和支氣管疾病咯血，全身癥狀一般不重，胸部X線檢查基本正常，或有肺紋理增粗。支氣管擴(kuò)張患者，胸片顯示有卷發(fā)影或不規(guī)則環(huán)狀透光陰影，支氣管造影可確診其部位、性質(zhì)和范圍。肺部病變有比較明顯的全身癥狀，如肺結(jié)核、支氣管癌、肺栓塞、支氣管肺炎、肺吸蟲病和肺膿腫。若見有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，應(yīng)考慮結(jié)核的可能，可通過病史和痰找結(jié)核桿菌、X線胸片檢查來鑒別。若刺激性咳嗽持續(xù)2~3周，抗炎治療無效，或咳嗽性質(zhì)改變，并伴有胸痛者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，做胸片、纖維支氣管鏡、CT、MRI，以便早期診斷。不能明確診斷者，應(yīng)定期隨訪，定期做胸片、痰找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。肺膿腫者，其痰量多，常有腐臭味，靜置后分三層。若患者曾合并心瓣膜病，發(fā)作咳嗽伴咯血、胸痛、發(fā)熱時須考慮肺栓塞的可能，胸片和肺掃描對診斷幫助很大，肺動脈造影是其特異診斷手段。若嗜酸性粒細(xì)胞增多，提示有寄生蟲病可能。另外應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查以排除心源性疾病�？傊�，X線胸片是咯血患者的常規(guī)檢查，但可能無陽性發(fā)現(xiàn)。X線胸片正常的咯血患者應(yīng)進(jìn)一步作病因?qū)W診斷。
, 百拇醫(yī)藥
②伴喘者應(yīng)注意排除心源性哮喘和大氣道腫物產(chǎn)生氣道梗阻：前者應(yīng)注意詢問有無心臟病史，心臟聽診肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中心尖區(qū)舒張期奔馬律最有診斷價值，結(jié)合雙肺聽診、X線胸片和超聲心動即可診斷。胸部CT是排除氣道腫物的常規(guī)檢查。
③伴胸痛者應(yīng)注意胸痛部位：在胸側(cè)部較明顯者，多為胸膜炎所致。胸骨后方或心前區(qū)放射至左肩臂者，須高度懷疑心絞痛的可能。若持續(xù)難以忍受的胸部悶痛，應(yīng)及時做胸部CT以排除腫瘤的可能性。結(jié)核患者也有胸痛癥狀，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查及時排除。另外，急性白血病也會有胸骨處疼痛，應(yīng)結(jié)合血液學(xué)方面檢查以鑒別診斷。
2.忌不辨時間和加重因素
慢性支氣管炎每于冬春兩季加劇，清晨醒后咳嗽較劇，也可在夜間加劇而影響睡眠。濕性型的支氣管擴(kuò)張�？┏龃罅繚{液隙性痰液，并常于晨間或變換體位時咳嗽加劇。運動后咳嗽等癥狀加劇者，須排除疲血性支氣管炎和肺纖維化，前者有器質(zhì)性心臟病的體征，每于活動后或夜間平臥時加劇，兩肺底彌漫性中小濕羅音，痰檢查可發(fā)現(xiàn)心力衰竭細(xì)胞；后者雙肺中下部velcro羅音，杵狀指趾，胸部X線呈毛玻璃狀改變。
, 百拇醫(yī)藥
3.忌不辨咳嗽性質(zhì)
呈刺激性干咳者，可見于慢性萎縮性喉炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、肺癌、咳嗽變異性哮喘、放射性肺炎等。慢性萎縮性喉炎胸片檢查多無異常，喉鏡檢可見黃綠色或黑綠色癲皮。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，常發(fā)生于有開放性肺結(jié)核病灶的患者，表現(xiàn)為陣發(fā)刺激性咳嗽，常有哮鳴音，痰中帶血，痰排菌多，痰菌陽性率高，支氣管鏡有助于診斷。長期頑固性咳嗽，咯粘稠痰或帶血痰，應(yīng)注意排除呼吸道真菌病，該病多發(fā)于身體衰弱或長期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素的病人，痰真菌檢查發(fā)現(xiàn)真菌及菌絲，多次培養(yǎng)陽性及動物接種可確診。
4.忌忽視疾病轉(zhuǎn)歸
葉天士謂：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！逼浒l(fā)展趨勢大致有二：一順傳于胃；二逆?zhèn)饔谛陌Ｆ渲心鎮(zhèn)饔谘�、入心包所生變證甚為兇險，應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)和診斷。易入營分是老年風(fēng)溫肺熱病的重要傳變特點。其常見變證有三：厥脫、咯血和昏譫。
, 百拇醫(yī)藥
①若患者為老年人或虛人，身體一般狀態(tài)較差，感受邪氣較重，應(yīng)注意厥脫證的可能，密切觀察生命體征和病情變化，其臨床表現(xiàn)主要為高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急促，痰涎窒盛，唇甲青紫，神志恍惚，脈微欲絕，血壓下降，類似于休克。
②臨床若見咳嗽頻作，咯出大口鮮血，或痰中夾帶血絲，伴心煩，身熱夜甚，舌質(zhì)紫絳，脈數(shù)者，應(yīng)注意詢問病史，是否素有肺癆、咳喘等肺部宿疾或心痹，也可無宿疾，但癥狀提示熱已入血分，病情已加重。
③對于一般情況較差的老年人或熱勢甚高的青壯年，應(yīng)注意觀察其神志情況，以防熱入心包；因肺與大腸相表里，此類病人常合并便秘，從而加重?zé)釀荩蕬?yīng)問患者大便情況，注意通便。
5.忌對老年患者漏診誤診
①老年人肺炎癥狀表現(xiàn)常不典型，而常早期出現(xiàn)心動過速、呼吸急促，且肺炎病變范圍廣泛時有低氧血癥表現(xiàn)，如嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等。故查體時一定要注意肺部聽診，胸部X線檢查對肺炎的診斷尤為重要。
, 百拇醫(yī)藥
②老年肺結(jié)核患者中毒癥狀常不明顯，常被慢性支氣管炎急性發(fā)作所掩蓋，所以臨床檢查時要注意全面。
臨床操作禁忌
1.忌忽視胸部(包括心肺)聽診對疾病的診斷意義
體檢發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性濕性羅音，提示慢性支氣管炎、瘀血性支氣管炎，后者常伴肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中心尖區(qū)奔馬律最有診斷價值。肺尖部局限性響性小濕羅音常提示浸潤型肺結(jié)核;局限性上肺野響性大、中濕羅音常提示空洞型肺結(jié)核。局限性下肺野濕羅音常提示支氣管擴(kuò)張，病變部位出現(xiàn)呼吸音減弱和濕性羅音，位置相當(dāng)固定，體征所在的范圍常能提示病變范圍的大小。兩肺中下部velcro羅音，常提示肺纖維化。如咯血量較大，當(dāng)X線檢查的條件未具備時，可用聽診法確定出血部位，若咯血開始時一側(cè)肺部呼吸音減弱或(及)出現(xiàn)濕羅音，而對側(cè)肺野呼吸音清晰，常提示出血即在該側(cè)。
2.忌不注意細(xì)節(jié)檢查
, 百拇醫(yī)藥
若懷疑有腫瘤可能，要檢查全身淋巴結(jié)尤其是頸部和鎖骨下淋巴結(jié)腫大情況。對于重癥肺炎經(jīng)經(jīng)驗性抗菌治療效果不佳，痰細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)陰性者，應(yīng)注意痰標(biāo)本的合格性，詢問患者留痰過程是否有污染。
治療處方禁忌
1.治療禁忌
①解表忌辛溫發(fā)汗：風(fēng)溫初起，邪在肺衛(wèi)，治療只宜辛涼輕透，切忌辛溫燥烈之品強發(fā)其汗，以免助熱化火、傷津耗液而造成嚴(yán)重后果。章虛谷說：“蓋以寒邪惡陰凝，故須麻桂猛劑。若溫邪為陽，遇以輕散，倘重劑大汗而傷津液，反化燥火，則難治矣�！�
②清熱不可早用寒滯：熱初傳氣，只宜輕清宣氣；里熱蒸騰于外，亦只宜辛寒之劑清氣泄熱，透邪外達(dá)。不可早用苦寒沉降和滋潤膩滯之品，以免遏邪內(nèi)伏和滋膩留邪，而病反難解。
③滋陰須防留邪：風(fēng)溫后期邪熱已解，陰傷未復(fù)者，治當(dāng)以滋陰為主；但若邪熱亢盛，則不可濫用滋陰，以免膩滯留邪。即使邪盛傷陰亦只宜在清熱中佐以滋陰。
, 百拇醫(yī)藥
2.用藥禁忌
①忌濫用扶正之法：在疾病恢復(fù)期，熱勢低者若見苔黃膩或是紅絳無苔，即使有氣短乏力等氣虛癥狀，也不可選黃芪、黨參之類，否則有死灰復(fù)燃之慮。甘寒養(yǎng)陰之品基本上可用于病程的各階段，但肺脹有痰濕體質(zhì)者，雖有口干、痰粘之陰傷癥狀，也不可用養(yǎng)陰之法，否則有助濕生痰之慮。仙鶴草、功勞葉、太子參均為益氣補虛而不留邪之品，為邪盛正虛的首選藥；蘆根、白茅根性味甘寒，清熱不傷陰，生津不留邪，并有利小便的作用，利于邪氣從下而解，可用于病程的各個階段。
②忌不分輕重緩急：風(fēng)溫肺熱病的致病之邪為風(fēng)熱病邪，故清熱解毒是其最主要的治法。但見陰竭陽脫之厥脫證時，應(yīng)先用溫?zé)嶂阶�、肉桂之品救急，使陽氣回�?fù)，同時應(yīng)用清熱涼營之法。
醫(yī)囑禁忌
1.飲食起居禁忌
應(yīng)囑患者保持室內(nèi)空氣新鮮，避風(fēng)寒；飲食宜清淡，忌油膩及魚蝦腥葷等生痰助熱之品，禁煙酒。
, 百拇醫(yī)藥
2.辨證施護(hù)
①邪在肺衛(wèi)者，湯藥宜熱服，并輔以熱飲料，取微汗，忌大汗。汗出多者，以干毛巾擦拭，忌用冷毛巾或冷水擦身。
②痰熱塞肺者，咳痰不爽，取側(cè)臥位，以手掌輕輕拍背，或用鮮竹瀝水，鼓勵病人將痰咯出。
③熱陷心包者，應(yīng)定時翻身，保持皮膚清潔，宜用溫濕毛巾擦身，預(yù)防褥瘡；如皮膚灼熱泛紅，心煩胸悶，甚或耳聾，為欲發(fā)斑疹之兆，應(yīng)注意觀察皮膚。若已出斑疹，應(yīng)注意斑疹透發(fā)情況、色澤及相應(yīng)癥狀，以判斷順逆。
④陰竭陽脫者，應(yīng)密切觀測體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志等情況，并隨時給予相應(yīng)處理。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
診斷注意事項
發(fā)熱、咳嗽、咯痰為呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀，許多疾病都可見到這些癥狀，臨證時應(yīng)圍繞主癥詳加辨析。
1.忌不辨兼證
①伴反復(fù)咯血或痰中帶血者須進(jìn)一步明確病因：氣管和支氣管疾病咯血，全身癥狀一般不重，胸部X線檢查基本正常，或有肺紋理增粗。支氣管擴(kuò)張患者，胸片顯示有卷發(fā)影或不規(guī)則環(huán)狀透光陰影，支氣管造影可確診其部位、性質(zhì)和范圍。肺部病變有比較明顯的全身癥狀，如肺結(jié)核、支氣管癌、肺栓塞、支氣管肺炎、肺吸蟲病和肺膿腫。若見有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，應(yīng)考慮結(jié)核的可能，可通過病史和痰找結(jié)核桿菌、X線胸片檢查來鑒別。若刺激性咳嗽持續(xù)2~3周，抗炎治療無效，或咳嗽性質(zhì)改變，并伴有胸痛者，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能，做胸片、纖維支氣管鏡、CT、MRI，以便早期診斷。不能明確診斷者，應(yīng)定期隨訪，定期做胸片、痰找癌細(xì)胞和纖維支氣管鏡檢查。肺膿腫者，其痰量多，常有腐臭味，靜置后分三層。若患者曾合并心瓣膜病，發(fā)作咳嗽伴咯血、胸痛、發(fā)熱時須考慮肺栓塞的可能，胸片和肺掃描對診斷幫助很大，肺動脈造影是其特異診斷手段。若嗜酸性粒細(xì)胞增多，提示有寄生蟲病可能。另外應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查以排除心源性疾病�？傊�，X線胸片是咯血患者的常規(guī)檢查，但可能無陽性發(fā)現(xiàn)。X線胸片正常的咯血患者應(yīng)進(jìn)一步作病因?qū)W診斷。
, 百拇醫(yī)藥
②伴喘者應(yīng)注意排除心源性哮喘和大氣道腫物產(chǎn)生氣道梗阻：前者應(yīng)注意詢問有無心臟病史，心臟聽診肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中心尖區(qū)舒張期奔馬律最有診斷價值，結(jié)合雙肺聽診、X線胸片和超聲心動即可診斷。胸部CT是排除氣道腫物的常規(guī)檢查。
③伴胸痛者應(yīng)注意胸痛部位：在胸側(cè)部較明顯者，多為胸膜炎所致。胸骨后方或心前區(qū)放射至左肩臂者，須高度懷疑心絞痛的可能。若持續(xù)難以忍受的胸部悶痛，應(yīng)及時做胸部CT以排除腫瘤的可能性。結(jié)核患者也有胸痛癥狀，應(yīng)結(jié)合相關(guān)檢查及時排除。另外，急性白血病也會有胸骨處疼痛，應(yīng)結(jié)合血液學(xué)方面檢查以鑒別診斷。
2.忌不辨時間和加重因素
慢性支氣管炎每于冬春兩季加劇，清晨醒后咳嗽較劇，也可在夜間加劇而影響睡眠。濕性型的支氣管擴(kuò)張�？┏龃罅繚{液隙性痰液，并常于晨間或變換體位時咳嗽加劇。運動后咳嗽等癥狀加劇者，須排除疲血性支氣管炎和肺纖維化，前者有器質(zhì)性心臟病的體征，每于活動后或夜間平臥時加劇，兩肺底彌漫性中小濕羅音，痰檢查可發(fā)現(xiàn)心力衰竭細(xì)胞；后者雙肺中下部velcro羅音，杵狀指趾，胸部X線呈毛玻璃狀改變。
, 百拇醫(yī)藥
3.忌不辨咳嗽性質(zhì)
呈刺激性干咳者，可見于慢性萎縮性喉炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、肺癌、咳嗽變異性哮喘、放射性肺炎等。慢性萎縮性喉炎胸片檢查多無異常，喉鏡檢可見黃綠色或黑綠色癲皮。支氣管內(nèi)膜結(jié)核，常發(fā)生于有開放性肺結(jié)核病灶的患者，表現(xiàn)為陣發(fā)刺激性咳嗽，常有哮鳴音，痰中帶血，痰排菌多，痰菌陽性率高，支氣管鏡有助于診斷。長期頑固性咳嗽，咯粘稠痰或帶血痰，應(yīng)注意排除呼吸道真菌病，該病多發(fā)于身體衰弱或長期使用廣譜抗生素、皮質(zhì)激素的病人，痰真菌檢查發(fā)現(xiàn)真菌及菌絲，多次培養(yǎng)陽性及動物接種可確診。
4.忌忽視疾病轉(zhuǎn)歸
葉天士謂：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！逼浒l(fā)展趨勢大致有二：一順傳于胃；二逆?zhèn)饔谛陌Ｆ渲心鎮(zhèn)饔谘�、入心包所生變證甚為兇險，應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)和診斷。易入營分是老年風(fēng)溫肺熱病的重要傳變特點。其常見變證有三：厥脫、咯血和昏譫。
, 百拇醫(yī)藥
①若患者為老年人或虛人，身體一般狀態(tài)較差，感受邪氣較重，應(yīng)注意厥脫證的可能，密切觀察生命體征和病情變化，其臨床表現(xiàn)主要為高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急促，痰涎窒盛，唇甲青紫，神志恍惚，脈微欲絕，血壓下降，類似于休克。
②臨床若見咳嗽頻作，咯出大口鮮血，或痰中夾帶血絲，伴心煩，身熱夜甚，舌質(zhì)紫絳，脈數(shù)者，應(yīng)注意詢問病史，是否素有肺癆、咳喘等肺部宿疾或心痹，也可無宿疾，但癥狀提示熱已入血分，病情已加重。
③對于一般情況較差的老年人或熱勢甚高的青壯年，應(yīng)注意觀察其神志情況，以防熱入心包；因肺與大腸相表里，此類病人常合并便秘，從而加重?zé)釀荩蕬?yīng)問患者大便情況，注意通便。
5.忌對老年患者漏診誤診
①老年人肺炎癥狀表現(xiàn)常不典型，而常早期出現(xiàn)心動過速、呼吸急促，且肺炎病變范圍廣泛時有低氧血癥表現(xiàn)，如嗜睡、意識模糊、表情遲鈍等。故查體時一定要注意肺部聽診，胸部X線檢查對肺炎的診斷尤為重要。
, 百拇醫(yī)藥
②老年肺結(jié)核患者中毒癥狀常不明顯，常被慢性支氣管炎急性發(fā)作所掩蓋，所以臨床檢查時要注意全面。
臨床操作禁忌
1.忌忽視胸部(包括心肺)聽診對疾病的診斷意義
體檢發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性濕性羅音，提示慢性支氣管炎、瘀血性支氣管炎，后者常伴肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，其中心尖區(qū)奔馬律最有診斷價值。肺尖部局限性響性小濕羅音常提示浸潤型肺結(jié)核;局限性上肺野響性大、中濕羅音常提示空洞型肺結(jié)核。局限性下肺野濕羅音常提示支氣管擴(kuò)張，病變部位出現(xiàn)呼吸音減弱和濕性羅音，位置相當(dāng)固定，體征所在的范圍常能提示病變范圍的大小。兩肺中下部velcro羅音，常提示肺纖維化。如咯血量較大，當(dāng)X線檢查的條件未具備時，可用聽診法確定出血部位，若咯血開始時一側(cè)肺部呼吸音減弱或(及)出現(xiàn)濕羅音，而對側(cè)肺野呼吸音清晰，常提示出血即在該側(cè)。
2.忌不注意細(xì)節(jié)檢查
, 百拇醫(yī)藥
若懷疑有腫瘤可能，要檢查全身淋巴結(jié)尤其是頸部和鎖骨下淋巴結(jié)腫大情況。對于重癥肺炎經(jīng)經(jīng)驗性抗菌治療效果不佳，痰細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)陰性者，應(yīng)注意痰標(biāo)本的合格性，詢問患者留痰過程是否有污染。
治療處方禁忌
1.治療禁忌
①解表忌辛溫發(fā)汗：風(fēng)溫初起，邪在肺衛(wèi)，治療只宜辛涼輕透，切忌辛溫燥烈之品強發(fā)其汗，以免助熱化火、傷津耗液而造成嚴(yán)重后果。章虛谷說：“蓋以寒邪惡陰凝，故須麻桂猛劑。若溫邪為陽，遇以輕散，倘重劑大汗而傷津液，反化燥火，則難治矣�！�
②清熱不可早用寒滯：熱初傳氣，只宜輕清宣氣；里熱蒸騰于外，亦只宜辛寒之劑清氣泄熱，透邪外達(dá)。不可早用苦寒沉降和滋潤膩滯之品，以免遏邪內(nèi)伏和滋膩留邪，而病反難解。
③滋陰須防留邪：風(fēng)溫后期邪熱已解，陰傷未復(fù)者，治當(dāng)以滋陰為主；但若邪熱亢盛，則不可濫用滋陰，以免膩滯留邪。即使邪盛傷陰亦只宜在清熱中佐以滋陰。
, 百拇醫(yī)藥
2.用藥禁忌
①忌濫用扶正之法：在疾病恢復(fù)期，熱勢低者若見苔黃膩或是紅絳無苔，即使有氣短乏力等氣虛癥狀，也不可選黃芪、黨參之類，否則有死灰復(fù)燃之慮。甘寒養(yǎng)陰之品基本上可用于病程的各階段，但肺脹有痰濕體質(zhì)者，雖有口干、痰粘之陰傷癥狀，也不可用養(yǎng)陰之法，否則有助濕生痰之慮。仙鶴草、功勞葉、太子參均為益氣補虛而不留邪之品，為邪盛正虛的首選藥；蘆根、白茅根性味甘寒，清熱不傷陰，生津不留邪，并有利小便的作用，利于邪氣從下而解，可用于病程的各個階段。
②忌不分輕重緩急：風(fēng)溫肺熱病的致病之邪為風(fēng)熱病邪，故清熱解毒是其最主要的治法。但見陰竭陽脫之厥脫證時，應(yīng)先用溫?zé)嶂阶�、肉桂之品救急，使陽氣回�?fù)，同時應(yīng)用清熱涼營之法。
醫(yī)囑禁忌
1.飲食起居禁忌
應(yīng)囑患者保持室內(nèi)空氣新鮮，避風(fēng)寒；飲食宜清淡，忌油膩及魚蝦腥葷等生痰助熱之品，禁煙酒。
, 百拇醫(yī)藥
2.辨證施護(hù)
①邪在肺衛(wèi)者，湯藥宜熱服，并輔以熱飲料，取微汗，忌大汗。汗出多者，以干毛巾擦拭，忌用冷毛巾或冷水擦身。
②痰熱塞肺者，咳痰不爽，取側(cè)臥位，以手掌輕輕拍背，或用鮮竹瀝水，鼓勵病人將痰咯出。
③熱陷心包者，應(yīng)定時翻身，保持皮膚清潔，宜用溫濕毛巾擦身，預(yù)防褥瘡；如皮膚灼熱泛紅，心煩胸悶，甚或耳聾，為欲發(fā)斑疹之兆，應(yīng)注意觀察皮膚。若已出斑疹，應(yīng)注意斑疹透發(fā)情況、色澤及相應(yīng)癥狀，以判斷順逆。
④陰竭陽脫者，應(yīng)密切觀測體溫、脈搏、血壓、呼吸、神志等情況，并隨時給予相應(yīng)處理。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/01/23/5784.htm