危重型哮喘是猝死的重要誘因
隨著我國哮喘發(fā)病率的逐年上升，在醫(yī)院，特別是大中城市醫(yī)院急診室里接診的危重型哮喘病人也越來越多，因此對這類病人的救治就成為急救、呼吸等多學(xué)科研究的重點課題之一。近日，記者就危重型哮喘的現(xiàn)代救治問題采訪了上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸科黃紹光主任醫(yī)師。
黃紹光告訴記者：支氣管哮喘的病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，但也偶有在數(shù)分鐘即危及生命者。故醫(yī)生在接診這類病人時，應(yīng)對病情作出迅速正確的判斷，給予及時有效的治療。他強調(diào)說：“大多數(shù)患者經(jīng)積極治療，預(yù)后良好，但哮喘重度發(fā)作則屬臨床重癥狀態(tài)，可發(fā)生猝死。例如，已故著名臺灣歌唱家鄧麗君就是一個典型病例。導(dǎo)致哮喘死亡的原因有鎮(zhèn)靜劑過量、激素劑量不足、過度使用β受體激動劑或使用了β受體阻斷劑，更重要的是醫(yī)生對病人的急性發(fā)作程度估計不足，處理不夠及時、有力。
如何判斷哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度
黃主任首先講解了，如何在緊急情況下判斷哮喘的嚴(yán)重程度。
, http://www.www.srpcoatings.com
在臨床癥狀上：哮喘病人的主要不適為呼吸困難，緊急情況下評價其嚴(yán)重性可用以下簡單方法。如果病人能夠不費力地以整句方式說話，表明其呼吸困難不嚴(yán)重；如果說話中間時常有停頓，則為中度呼吸困難；如果只能以單音節(jié)說話為重度呼吸困難；完全不能說話則為危重狀態(tài)；以往曾有需要機械通氣支持的瀕死性哮喘發(fā)作是引起死亡的最重要單一指標(biāo)，因為這些人的低氧通氣敏感性降低。
在病人體征上：醫(yī)生在臨床上要注意，單憑哮喘病人的哮鳴音強弱判斷哮喘嚴(yán)重程度是不可靠的。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時，病人的胸鎖乳突肌過度收縮；呼吸淺快，呼吸次數(shù)大于每分鐘30次；病人同時出現(xiàn)紫紺、心動過速、奇脈、血壓升高等體征。但是，需要特別注意的是，當(dāng)病人心肌收縮力減低、靜脈回心血量明顯減少時，血壓反會下降，因而血壓降低是病情嚴(yán)重的指標(biāo)。
氣流阻塞測定：根據(jù)呼氣峰流速的變化規(guī)律，有學(xué)者將哮喘分為以下三種類型。一是脆弱型，病人吸入支氣管擴張劑時，呼氣峰流速可有改善，但維持時間不長。這種病人的特點是病情不穩(wěn)定、不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險，需要呼吸監(jiān)測。二是不可逆型，病人的呼氣峰流速經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴張劑后，改善不明顯，預(yù)后一般較差。三是清晨下降型，白天病人的呼氣峰流速近于正常水平，夜間至清晨顯著下降，呈現(xiàn)明顯的晝夜波動，對于這類病人應(yīng)提高警惕，有人認(rèn)為，這是發(fā)生瀕死性哮喘或病人猝死的征兆。因此，臨床醫(yī)生要注意，呼氣峰流速出現(xiàn)明顯的晝夜波動對于預(yù)示病人猝死可能是一項很有用的指標(biāo)。為此，對于危重哮喘患者不僅要加強白天的觀察護理，更重要的是必須加強夜間呼吸監(jiān)護。
, 百拇醫(yī)藥
動脈血氣分析：當(dāng)病人用力呼氣一秒量小于1升或呼氣峰流速小于120L/分鐘時，一定要測定其動脈血氣，以確定其低氧血癥程度和酸堿紊亂狀態(tài)。在病人病情危重的早期階段，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性堿中毒；如呼吸性堿中毒持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，則出現(xiàn)失代償；如呼吸道內(nèi)氣流阻塞嚴(yán)重程度進一步加劇，病人則全身衰竭、肺泡通氣量下降、死腔增加，可出現(xiàn)二氧化碳潴留，通常見于用力呼氣一秒量小于25%預(yù)計值者。
其后，黃主任又重點講解了，近年來危重型哮喘現(xiàn)代治療的進展及特點。
藥物治療
在哮喘急性發(fā)作時，尤其對β受體激動劑或茶堿類藥無效者，早期大劑量口服皮質(zhì)激素類藥物，如用潑尼松每天30～60mg有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)作和避免輔助通氣治療。對已有危重型哮喘發(fā)作的病人更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強的松龍靜脈注射作為緊急處理，因為通常用藥在4～6小時才顯效。其常用劑量為，首次氫化可的松200mg靜注，并繼續(xù)給予維持劑量，最初24小時可達400～800mg；甲基強的松龍劑量一般為每公斤體重1～2mg。應(yīng)用大劑量短療程方式給藥，起效快、不良反應(yīng)少，病人大多數(shù)在3～5日內(nèi)逐漸緩解，但偶見精神興奮或低鉀血癥。當(dāng)其病情緩解后，可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾病的程度進行規(guī)范化治療。
, 百拇醫(yī)藥
機械通氣治療
需考慮緊急機械通氣治療者為：出現(xiàn)突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況。
近年來，快速發(fā)展的無創(chuàng)通氣治療，適用于對哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)C02蓄積，但尚不需立即插管機械通氣者。但有神智障礙及呼吸道分泌物潴留者則不適合。無創(chuàng)通氣治療的麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑用量需要較少。這樣，可減少呼吸道感染；降低耳部炎癥和篩竇炎發(fā)生；病人感覺較舒服。但其缺點是：易于在胃充氣后引起胃內(nèi)容物反流而吸入呼吸道；面部易受壓出現(xiàn)潰瘍；呼吸狀態(tài)不如有創(chuàng)通氣易于控制。
控制性低通氣量輔助呼吸方法的應(yīng)用
隨著呼吸�？萍本人降倪M展，專家們認(rèn)識到，在搶救危重型哮喘時，呼吸機的應(yīng)用方法與搶救其他原因引起呼吸功能衰竭者不同。哮喘病人的特征是氣道反應(yīng)性增高、支氣管廣泛痙攣、氣道阻力顯著增加，使用呼吸機控制呼吸時較為困難。國外有專家指出，在危重型哮喘持續(xù)發(fā)作時，機械通氣的死亡率及并發(fā)癥較高，可有80%患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，究其原因，多數(shù)為醫(yī)生對危重型哮喘所造成的呼吸衰竭病理生理特點認(rèn)識不足所致。
, 百拇醫(yī)藥
醫(yī)生們的臨床經(jīng)驗是：在選定最小通氣量值時，一般將潮氣量降低到常規(guī)預(yù)計量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓力低于4.5厘米水柱。用此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時到數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制二氧化碳分壓到正常。實踐證明，這樣比較安全有效，既能防止呼吸機帶來的不利影響，病人機體又可在改善組織缺氧后，耐受一定程度的呼吸性酸中毒。
此種方式的應(yīng)用，是源于呼吸機應(yīng)用指導(dǎo)思想的最新改變。因為，在以支氣管痙攣為基本病理特征的哮喘發(fā)作情況下，病人自主呼吸較強，躁動不安，呼吸道易于激惹、痙攣，控制呼吸較為困難。因而在搶救開始階段，僅以控制性低通氣量來改變氧交換和提供部分呼吸作功，待氣道痙攣逐漸緩解后，再設(shè)法糾正二氧化碳潴留，反能更易達到有效通氣量，否則，欲速則不達。這與近年來專家提出的，治療急性呼吸功能衰竭時，應(yīng)用血二氧化碳適度增高性通氣概念符合。但在治療過程中，病人會出現(xiàn)暫時性高碳酸血癥，因此醫(yī)生必須注意，對降低通氣量和血二氧化碳升高二者在病人體內(nèi)形成的病理生理改變加以平衡。
, 百拇醫(yī)藥
此外，進行控制性低通氣輔助呼吸時，還需特別注意清除病人支氣管內(nèi)分泌物及痰栓，因為這常常為病人致死的重要原因。
呼氣末正壓通氣治療
機械的呼氣末正壓通氣，對病人有如下治療作用：減少吸氣肌作功，并提高其功效；擴張氣道，降低吸氣阻力；吸氣時縮短，吸氣流速增加；由于胸、肺彈性回縮力增加，呼氣流速也可能增加，而功能殘氣量可能減少；擴張萎陷的氣道和肺泡；還可消除痰液，防止痰栓。
在臨床上，呼吸機應(yīng)用于危重型哮喘時，為減少氣壓傷的發(fā)生和對循環(huán)的影響，一般呼氣末正壓值小于15厘米水柱為宜。
吸入氦——氧混合氣體
危重型哮喘病人的氣道阻力升高，而氦氣為低質(zhì)量惰性氣體，其質(zhì)量僅為空氣的14%、氧氣的12%，可減少氣道阻力。因此，給病人吸入氦—氧混合氣體比吸入空氣或吸入氧氣時，氣道阻力要明顯降低，其結(jié)果將減少呼吸功、氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量，可防止呼吸肌疲勞的發(fā)生。同時氦—氧混合氣體也可促進二氧化碳的彌散，改善肺內(nèi)氣體分布。用此療法時的吸氧濃度為25%～40%，與藥物治療合用，可使部分患者避免機械通氣治療。此外，機械通氣時也可使用氦—氧混合氣體，可用于常規(guī)機械通氣治療失敗者。但是，由于氦氣十分昂貴，我國目前尚難以大量推廣使用。, 百拇醫(yī)藥(胥曉琦)
黃紹光告訴記者：支氣管哮喘的病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，但也偶有在數(shù)分鐘即危及生命者。故醫(yī)生在接診這類病人時，應(yīng)對病情作出迅速正確的判斷，給予及時有效的治療。他強調(diào)說：“大多數(shù)患者經(jīng)積極治療，預(yù)后良好，但哮喘重度發(fā)作則屬臨床重癥狀態(tài)，可發(fā)生猝死。例如，已故著名臺灣歌唱家鄧麗君就是一個典型病例。導(dǎo)致哮喘死亡的原因有鎮(zhèn)靜劑過量、激素劑量不足、過度使用β受體激動劑或使用了β受體阻斷劑，更重要的是醫(yī)生對病人的急性發(fā)作程度估計不足，處理不夠及時、有力。
如何判斷哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度
黃主任首先講解了，如何在緊急情況下判斷哮喘的嚴(yán)重程度。
, http://www.www.srpcoatings.com
在臨床癥狀上：哮喘病人的主要不適為呼吸困難，緊急情況下評價其嚴(yán)重性可用以下簡單方法。如果病人能夠不費力地以整句方式說話，表明其呼吸困難不嚴(yán)重；如果說話中間時常有停頓，則為中度呼吸困難；如果只能以單音節(jié)說話為重度呼吸困難；完全不能說話則為危重狀態(tài)；以往曾有需要機械通氣支持的瀕死性哮喘發(fā)作是引起死亡的最重要單一指標(biāo)，因為這些人的低氧通氣敏感性降低。
在病人體征上：醫(yī)生在臨床上要注意，單憑哮喘病人的哮鳴音強弱判斷哮喘嚴(yán)重程度是不可靠的。哮喘嚴(yán)重發(fā)作時，病人的胸鎖乳突肌過度收縮；呼吸淺快，呼吸次數(shù)大于每分鐘30次；病人同時出現(xiàn)紫紺、心動過速、奇脈、血壓升高等體征。但是，需要特別注意的是，當(dāng)病人心肌收縮力減低、靜脈回心血量明顯減少時，血壓反會下降，因而血壓降低是病情嚴(yán)重的指標(biāo)。
氣流阻塞測定：根據(jù)呼氣峰流速的變化規(guī)律，有學(xué)者將哮喘分為以下三種類型。一是脆弱型，病人吸入支氣管擴張劑時，呼氣峰流速可有改善，但維持時間不長。這種病人的特點是病情不穩(wěn)定、不易控制，用藥量也不易掌握，有突然死亡的危險，需要呼吸監(jiān)測。二是不可逆型，病人的呼氣峰流速經(jīng)常處于低水平，用支氣管擴張劑后，改善不明顯，預(yù)后一般較差。三是清晨下降型，白天病人的呼氣峰流速近于正常水平，夜間至清晨顯著下降，呈現(xiàn)明顯的晝夜波動，對于這類病人應(yīng)提高警惕，有人認(rèn)為，這是發(fā)生瀕死性哮喘或病人猝死的征兆。因此，臨床醫(yī)生要注意，呼氣峰流速出現(xiàn)明顯的晝夜波動對于預(yù)示病人猝死可能是一項很有用的指標(biāo)。為此，對于危重哮喘患者不僅要加強白天的觀察護理，更重要的是必須加強夜間呼吸監(jiān)護。
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動脈血氣分析：當(dāng)病人用力呼氣一秒量小于1升或呼氣峰流速小于120L/分鐘時，一定要測定其動脈血氣，以確定其低氧血癥程度和酸堿紊亂狀態(tài)。在病人病情危重的早期階段，表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性堿中毒；如呼吸性堿中毒持續(xù)數(shù)小時或數(shù)天，則出現(xiàn)失代償；如呼吸道內(nèi)氣流阻塞嚴(yán)重程度進一步加劇，病人則全身衰竭、肺泡通氣量下降、死腔增加，可出現(xiàn)二氧化碳潴留，通常見于用力呼氣一秒量小于25%預(yù)計值者。
其后，黃主任又重點講解了，近年來危重型哮喘現(xiàn)代治療的進展及特點。
藥物治療
在哮喘急性發(fā)作時，尤其對β受體激動劑或茶堿類藥無效者，早期大劑量口服皮質(zhì)激素類藥物，如用潑尼松每天30～60mg有可能預(yù)防嚴(yán)重發(fā)作和避免輔助通氣治療。對已有危重型哮喘發(fā)作的病人更應(yīng)早期采用氫化可的松或甲基強的松龍靜脈注射作為緊急處理，因為通常用藥在4～6小時才顯效。其常用劑量為，首次氫化可的松200mg靜注，并繼續(xù)給予維持劑量，最初24小時可達400～800mg；甲基強的松龍劑量一般為每公斤體重1～2mg。應(yīng)用大劑量短療程方式給藥，起效快、不良反應(yīng)少，病人大多數(shù)在3～5日內(nèi)逐漸緩解，但偶見精神興奮或低鉀血癥。當(dāng)其病情緩解后，可改口服和加用吸入皮質(zhì)激素，以免因藥物驟停而引起病情的嚴(yán)重復(fù)發(fā)，此后應(yīng)根據(jù)疾病的程度進行規(guī)范化治療。
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機械通氣治療
需考慮緊急機械通氣治療者為：出現(xiàn)突發(fā)性呼吸、心跳驟停；藥物因素導(dǎo)致不可逆性呼吸抑制；出現(xiàn)肺不張、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥；出現(xiàn)心律紊亂、心衰等情況。
近年來，快速發(fā)展的無創(chuàng)通氣治療，適用于對哮喘藥物治療反應(yīng)不佳，出現(xiàn)C02蓄積，但尚不需立即插管機械通氣者。但有神智障礙及呼吸道分泌物潴留者則不適合。無創(chuàng)通氣治療的麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑用量需要較少。這樣，可減少呼吸道感染；降低耳部炎癥和篩竇炎發(fā)生；病人感覺較舒服。但其缺點是：易于在胃充氣后引起胃內(nèi)容物反流而吸入呼吸道；面部易受壓出現(xiàn)潰瘍；呼吸狀態(tài)不如有創(chuàng)通氣易于控制。
控制性低通氣量輔助呼吸方法的應(yīng)用
隨著呼吸�？萍本人降倪M展，專家們認(rèn)識到，在搶救危重型哮喘時，呼吸機的應(yīng)用方法與搶救其他原因引起呼吸功能衰竭者不同。哮喘病人的特征是氣道反應(yīng)性增高、支氣管廣泛痙攣、氣道阻力顯著增加，使用呼吸機控制呼吸時較為困難。國外有專家指出，在危重型哮喘持續(xù)發(fā)作時，機械通氣的死亡率及并發(fā)癥較高，可有80%患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，究其原因，多數(shù)為醫(yī)生對危重型哮喘所造成的呼吸衰竭病理生理特點認(rèn)識不足所致。
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醫(yī)生們的臨床經(jīng)驗是：在選定最小通氣量值時，一般將潮氣量降低到常規(guī)預(yù)計量的2/3左右，控制氣道內(nèi)壓力低于4.5厘米水柱。用此呼吸方式維持肺泡低通氣數(shù)小時到數(shù)天，直到氣道阻塞緩解，再增大通氣量，控制二氧化碳分壓到正常。實踐證明，這樣比較安全有效，既能防止呼吸機帶來的不利影響，病人機體又可在改善組織缺氧后，耐受一定程度的呼吸性酸中毒。
此種方式的應(yīng)用，是源于呼吸機應(yīng)用指導(dǎo)思想的最新改變。因為，在以支氣管痙攣為基本病理特征的哮喘發(fā)作情況下，病人自主呼吸較強，躁動不安，呼吸道易于激惹、痙攣，控制呼吸較為困難。因而在搶救開始階段，僅以控制性低通氣量來改變氧交換和提供部分呼吸作功，待氣道痙攣逐漸緩解后，再設(shè)法糾正二氧化碳潴留，反能更易達到有效通氣量，否則，欲速則不達。這與近年來專家提出的，治療急性呼吸功能衰竭時，應(yīng)用血二氧化碳適度增高性通氣概念符合。但在治療過程中，病人會出現(xiàn)暫時性高碳酸血癥，因此醫(yī)生必須注意，對降低通氣量和血二氧化碳升高二者在病人體內(nèi)形成的病理生理改變加以平衡。
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此外，進行控制性低通氣輔助呼吸時，還需特別注意清除病人支氣管內(nèi)分泌物及痰栓，因為這常常為病人致死的重要原因。
呼氣末正壓通氣治療
機械的呼氣末正壓通氣，對病人有如下治療作用：減少吸氣肌作功，并提高其功效；擴張氣道，降低吸氣阻力；吸氣時縮短，吸氣流速增加；由于胸、肺彈性回縮力增加，呼氣流速也可能增加，而功能殘氣量可能減少；擴張萎陷的氣道和肺泡；還可消除痰液，防止痰栓。
在臨床上，呼吸機應(yīng)用于危重型哮喘時，為減少氣壓傷的發(fā)生和對循環(huán)的影響，一般呼氣末正壓值小于15厘米水柱為宜。
吸入氦——氧混合氣體
危重型哮喘病人的氣道阻力升高，而氦氣為低質(zhì)量惰性氣體，其質(zhì)量僅為空氣的14%、氧氣的12%，可減少氣道阻力。因此，給病人吸入氦—氧混合氣體比吸入空氣或吸入氧氣時，氣道阻力要明顯降低，其結(jié)果將減少呼吸功、氧耗量及二氧化碳產(chǎn)量，可防止呼吸肌疲勞的發(fā)生。同時氦—氧混合氣體也可促進二氧化碳的彌散，改善肺內(nèi)氣體分布。用此療法時的吸氧濃度為25%～40%，與藥物治療合用，可使部分患者避免機械通氣治療。此外，機械通氣時也可使用氦—氧混合氣體，可用于常規(guī)機械通氣治療失敗者。但是，由于氦氣十分昂貴，我國目前尚難以大量推廣使用。, 百拇醫(yī)藥(胥曉琦)
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