中西醫(yī)結(jié)合診治慢性重型肝炎⑥
內(nèi)毒素血癥的治療：對(duì)內(nèi)毒素血癥目前尚無(wú)特效治療措施，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合方法，取得了顯著效果，具體方案為：對(duì)于有高熱、中毒癥狀重者，靜脈輸入人血白蛋白，白蛋白可與血中內(nèi)毒素物理性結(jié)合，暫時(shí)緩解中毒癥狀，降低體溫；口服非吸收性抗菌素，如黃連素，若不能口服，可保留灌腸，以抑制大腸桿菌，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生；適當(dāng)使用瀉劑，以減少腸道內(nèi)毒素的吸收，主要是用中藥調(diào)理。
內(nèi)毒素血癥的中醫(yī)辨證為虛實(shí)夾雜。常見(jiàn)證型有血瘀脾虛、熱毒熾盛、陰虛潮熱等，部分病例有陽(yáng)明熱盛。
臨床應(yīng)用時(shí)結(jié)合其作用機(jī)制和證型可選用以下藥物：補(bǔ)氣藥中的人參、黃芪、香菇、靈芝，養(yǎng)陰藥中的丹參，活血藥中的川芎，均可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)內(nèi)毒素滅活；清熱解毒藥物，如穿心蓮、金銀花、蒲公英、板藍(lán)根、山豆根、黃連、敗醬草、魚(yú)腥草等有破壞內(nèi)毒素作用，還有保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)、呼吸功能和活力的作用，并可防止內(nèi)毒素所引起的過(guò)氧化作用；大黃、丹參、梔子、金銀花、連翹、公英、地丁、黃連、黃芩等可抑制腸道革蘭氏陰性細(xì)菌生長(zhǎng)，達(dá)到調(diào)整腸道菌群，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生的目的；通里攻下藥中的大黃、元明粉等可以排除胃腸積滯，實(shí)則為減少內(nèi)毒素吸收。
, http://www.www.srpcoatings.com
病案舉隅：內(nèi)毒素血癥雖然是慢性重癥瘀膽肝炎演變?yōu)橹馗蔚闹饕�，但臨床較難作出準(zhǔn)確判斷，故舉例較詳細(xì)地介紹其診療情況。
患者邱某某，男，55歲，軍人。1995年12月6日轉(zhuǎn)入我科。
主訴：間斷性乏力、肝功能異常8年，不規(guī)則發(fā)燒、黃疸月余。
現(xiàn)病史：患者于1985年查體發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝功能正常。2年后自覺(jué)乏力、腹脹，查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高，雖然住院治療后ALT復(fù)常，但其后反復(fù)波動(dòng)。1995年10月全身癥狀加重，尿黃，并逐漸出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染。1995年11月5日住某院。當(dāng)時(shí)查血：總/直接膽紅素(T/DbiL)186/127?滋mol/L，ALT431U/L，總蛋白及白/球比(T/A)73/31g/L，凝血酶原時(shí)間/活動(dòng)度(PT/PA)20.5sec/32%。診斷為病毒性肝炎(乙型慢性重型)。經(jīng)用6912(為清熱解毒中藥，含茵陳、山梔、大黃、黃連等)、丹參注射液、強(qiáng)力寧注射液、人血白蛋白、鮮血、先鋒霉素V、氧氟沙星、甲硝唑等藥物靜脈點(diǎn)滴，口服抗生素、辨證用中藥方(主藥有黃芩、龍膽草、知母、山梔、茵陳、丹皮、生地、川芎、金錢(qián)草、葛根、柴胡、生大黃)等治療，因病情加重于1995年12月26日轉(zhuǎn)入我科。既往史及家族史無(wú)特殊。
, 百拇醫(yī)藥
查體：體溫36.8～38.7℃(午后發(fā)熱)，面色晦暗，形體肥胖，指(趾)甲青紫，皮膚、鞏膜明顯黃染，咽微紅，舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈增粗延長(zhǎng)，無(wú)舌苔。心肺未發(fā)現(xiàn)異常體征，腹部膨脹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性(中等量腹水)，但無(wú)壓痛、反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查深淺反射正常。
化驗(yàn)檢查：周圍血象白細(xì)胞4.1×109/L，紅細(xì)胞2.41×1012/L，血紅蛋白95g/L。ALT正常，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)87U/L，T/DBiL496/332?滋mol/L。PT/PA36.7sec/18.8%。蛋白電泳中白/γ球蛋白43/28.2%。血清鉀4.1mmol/L、鈉134.4mmol/L、氯104mmol/L、鈣2.8 mmol/L。尿素氮12.43mmol/L，肌酐52.5mmol/L，二氧化碳結(jié)合力12.16 mmol/L，血氨47?滋mol/L。HBsAg4.4，抗—HBe2.5，抗—HBc抑制率97%，HBV—DNA(-)�？埂狧AVIgM(-)�？埂狧CV(+)，HCVRNA(PCR)(-)�？埂狧EVIgG(-)。梅毒試驗(yàn)陰性。尿膽紅素定性(++++)，定量100?滋mol/L。血培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。
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西醫(yī)診斷：乙型非肝實(shí)質(zhì)壞死型慢性重型肝炎。中醫(yī)辨證：血瘀血熱，脾虛。治則：涼血活血，益氣健脾。方藥：赤芍(重用)、丹參、金銀花、穿心蓮、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、葛根、丹皮。西藥：人血白蛋白10g/日靜點(diǎn)，體溫正常后改為隔日1次；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素200mg/日靜點(diǎn)，維生素K110mg/日靜點(diǎn)。
病情分析：本例發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性12年，肝功能反復(fù)異常8年，故可診斷為病毒性肝炎、乙型、慢性。入院時(shí)TBiL186?滋mol/L，現(xiàn)在為496?滋mol/L；入院時(shí)PA為32%，現(xiàn)在為18.8%；有中等量腹水。根據(jù)以上特點(diǎn)，可確診為慢性乙型重型肝炎晚期。但是癥狀不重，病情發(fā)展不快，因此屬于非肝實(shí)質(zhì)壞死性重型肝炎。慢性瘀膽型肝炎發(fā)展為重型肝炎有很多誘發(fā)因素，內(nèi)毒素血癥是重要因素。該患者有長(zhǎng)期午后發(fā)熱，周圍血象正常，各種檢查未找到感染灶，其發(fā)燒原因系內(nèi)毒素血癥所致。黃疸進(jìn)行性加深，TBiL中以結(jié)合性為主，DBiL占TBiL的66.94%，尿膽紅素(++++)；因此本例黃疸持久不退，屬于膽紅素排泄障礙。入院后經(jīng)用多種中西藥治療，未能控制病情發(fā)展，是針對(duì)性不強(qiáng)。常用的西藥難以解決內(nèi)毒素血癥和膽紅素代謝障礙。因此適當(dāng)靜脈輸入血白蛋白及促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素外，主要用中藥治療。
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患者癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，有4個(gè)突出的問(wèn)題：午后潮熱、血瘀、黃疸、腹水。這4個(gè)方面孰為因？孰為果？值得認(rèn)真探討。關(guān)于潮熱，本例患者主要為午后發(fā)熱，《傷寒論》中稱之為“日晡潮熱”，后世醫(yī)家又稱“午后潮熱”。其病因病機(jī)很復(fù)雜。因系慢性肝炎，故可排除陽(yáng)明腑實(shí)潮熱；冬季發(fā)病，不考慮暑熱傷陰潮熱；雖有腹水，但不象脾氣虛之潮熱；陰虛癥狀不明顯，又非傷陰潮熱�；颊哐鲎C明顯，瘀血內(nèi)停，久成干血，積而化熱，所謂“血滯而成瘀，瘀血內(nèi)郁而化熱”。所以潮熱系血瘀所致�；颊哂懈顾�，“諸濕脹滿，皆屬于脾”，故有脾虛。至于黃疸，本例病程日久，無(wú)明顯濕熱表現(xiàn)，況且用清利之品無(wú)效，無(wú)舌苔，故可排除濕熱發(fā)黃；無(wú)明顯寒濕現(xiàn)象，不屬寒濕發(fā)黃(陰黃)；所以本例發(fā)黃之病因病機(jī)，系血凝成瘀，瘀熱相搏�！吨T病源候論》中明示，“血瘀在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱而發(fā)黃”�！端貑�(wèn)》云：“肝氣熱則膽瀉，汁滿而溢于外，以漸滲透入經(jīng)絡(luò)，則身目俱黃”。脾氣虛，氣不行，血不行，《臨證指南》中指出：“氣血不行則發(fā)黃”。
綜上所述，本例患者系因血瘀日久，暗傷營(yíng)血，陰血虧損而化熱。瘀熱相搏是黃疸持久不退和進(jìn)行性加深的病因，脾虛在黃疸的發(fā)展過(guò)程中起輔助作用，因此其主證為血瘀血熱，兼證為脾虛。熱不解則瘀不去，瘀不去則熱不除，故治宜涼血攻瘀，輔以益氣健脾。方用赤芍、丹參、金銀花、穿心蓮以涼血解毒；桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)以攻瘀；黃芪、當(dāng)歸即當(dāng)歸補(bǔ)血湯，一則補(bǔ)益氣血，二則預(yù)防重用行氣破血之輩而導(dǎo)致氣血兩傷；用葛根有止渴生津作用；用栝樓系因患者有肝郁、肝燥。王秉衡云：“人第知栝蔞潤(rùn)燥開(kāi)結(jié)，蕩熱滌痰，而不知其疏肝郁、潤(rùn)肝燥、緩和肝急有獨(dú)優(yōu)也”。《便易經(jīng)驗(yàn)集》中云：“損其肝者緩其中，栝蔞為物，甘緩而潤(rùn)，于郁不逆。要知栝蔞可寒可熱，不寒不熱，似補(bǔ)似瀉，非補(bǔ)非瀉”。這種組方既符合中醫(yī)辨證，又與患者發(fā)病機(jī)理相吻合。這種思路方法體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合、宏觀辨證與微觀察辨證相結(jié)合，療效很好。
后記： 用上方治療10天后，體溫已正常。用藥后第1周，T/DBiL由496/322μmol/L降至360/235μmol/L，尿膽紅素(++)，PA28.5%；第2周T/DBiL265/166μmol/L，PA26.8%；第3周T/DbiL174/98μmol/L，PA37%；治療6個(gè)月T/DBiL71/34μmol/L，PA37%，ALT正常。出院繼續(xù)治療半年后，TBiL正常。隨訪至1997年4月，健康狀況良好，肝功能正常。⑥, http://www.www.srpcoatings.com(汪承柏)
內(nèi)毒素血癥的中醫(yī)辨證為虛實(shí)夾雜。常見(jiàn)證型有血瘀脾虛、熱毒熾盛、陰虛潮熱等，部分病例有陽(yáng)明熱盛。
臨床應(yīng)用時(shí)結(jié)合其作用機(jī)制和證型可選用以下藥物：補(bǔ)氣藥中的人參、黃芪、香菇、靈芝，養(yǎng)陰藥中的丹參，活血藥中的川芎，均可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，促進(jìn)內(nèi)毒素滅活；清熱解毒藥物，如穿心蓮、金銀花、蒲公英、板藍(lán)根、山豆根、黃連、敗醬草、魚(yú)腥草等有破壞內(nèi)毒素作用，還有保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)、呼吸功能和活力的作用，并可防止內(nèi)毒素所引起的過(guò)氧化作用；大黃、丹參、梔子、金銀花、連翹、公英、地丁、黃連、黃芩等可抑制腸道革蘭氏陰性細(xì)菌生長(zhǎng)，達(dá)到調(diào)整腸道菌群，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生的目的；通里攻下藥中的大黃、元明粉等可以排除胃腸積滯，實(shí)則為減少內(nèi)毒素吸收。
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病案舉隅：內(nèi)毒素血癥雖然是慢性重癥瘀膽肝炎演變?yōu)橹馗蔚闹饕�，但臨床較難作出準(zhǔn)確判斷，故舉例較詳細(xì)地介紹其診療情況。
患者邱某某，男，55歲，軍人。1995年12月6日轉(zhuǎn)入我科。
主訴：間斷性乏力、肝功能異常8年，不規(guī)則發(fā)燒、黃疸月余。
現(xiàn)病史：患者于1985年查體發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝功能正常。2年后自覺(jué)乏力、腹脹，查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)輕度升高，雖然住院治療后ALT復(fù)常，但其后反復(fù)波動(dòng)。1995年10月全身癥狀加重，尿黃，并逐漸出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染。1995年11月5日住某院。當(dāng)時(shí)查血：總/直接膽紅素(T/DbiL)186/127?滋mol/L，ALT431U/L，總蛋白及白/球比(T/A)73/31g/L，凝血酶原時(shí)間/活動(dòng)度(PT/PA)20.5sec/32%。診斷為病毒性肝炎(乙型慢性重型)。經(jīng)用6912(為清熱解毒中藥，含茵陳、山梔、大黃、黃連等)、丹參注射液、強(qiáng)力寧注射液、人血白蛋白、鮮血、先鋒霉素V、氧氟沙星、甲硝唑等藥物靜脈點(diǎn)滴，口服抗生素、辨證用中藥方(主藥有黃芩、龍膽草、知母、山梔、茵陳、丹皮、生地、川芎、金錢(qián)草、葛根、柴胡、生大黃)等治療，因病情加重于1995年12月26日轉(zhuǎn)入我科。既往史及家族史無(wú)特殊。
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查體：體溫36.8～38.7℃(午后發(fā)熱)，面色晦暗，形體肥胖，指(趾)甲青紫，皮膚、鞏膜明顯黃染，咽微紅，舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈增粗延長(zhǎng)，無(wú)舌苔。心肺未發(fā)現(xiàn)異常體征，腹部膨脹，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性(中等量腹水)，但無(wú)壓痛、反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查深淺反射正常。
化驗(yàn)檢查：周圍血象白細(xì)胞4.1×109/L，紅細(xì)胞2.41×1012/L，血紅蛋白95g/L。ALT正常，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)87U/L，T/DBiL496/332?滋mol/L。PT/PA36.7sec/18.8%。蛋白電泳中白/γ球蛋白43/28.2%。血清鉀4.1mmol/L、鈉134.4mmol/L、氯104mmol/L、鈣2.8 mmol/L。尿素氮12.43mmol/L，肌酐52.5mmol/L，二氧化碳結(jié)合力12.16 mmol/L，血氨47?滋mol/L。HBsAg4.4，抗—HBe2.5，抗—HBc抑制率97%，HBV—DNA(-)�？埂狧AVIgM(-)�？埂狧CV(+)，HCVRNA(PCR)(-)�？埂狧EVIgG(-)。梅毒試驗(yàn)陰性。尿膽紅素定性(++++)，定量100?滋mol/L。血培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)。
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西醫(yī)診斷：乙型非肝實(shí)質(zhì)壞死型慢性重型肝炎。中醫(yī)辨證：血瘀血熱，脾虛。治則：涼血活血，益氣健脾。方藥：赤芍(重用)、丹參、金銀花、穿心蓮、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、葛根、丹皮。西藥：人血白蛋白10g/日靜點(diǎn)，體溫正常后改為隔日1次；促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素200mg/日靜點(diǎn)，維生素K110mg/日靜點(diǎn)。
病情分析：本例發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性12年，肝功能反復(fù)異常8年，故可診斷為病毒性肝炎、乙型、慢性。入院時(shí)TBiL186?滋mol/L，現(xiàn)在為496?滋mol/L；入院時(shí)PA為32%，現(xiàn)在為18.8%；有中等量腹水。根據(jù)以上特點(diǎn)，可確診為慢性乙型重型肝炎晚期。但是癥狀不重，病情發(fā)展不快，因此屬于非肝實(shí)質(zhì)壞死性重型肝炎。慢性瘀膽型肝炎發(fā)展為重型肝炎有很多誘發(fā)因素，內(nèi)毒素血癥是重要因素。該患者有長(zhǎng)期午后發(fā)熱，周圍血象正常，各種檢查未找到感染灶，其發(fā)燒原因系內(nèi)毒素血癥所致。黃疸進(jìn)行性加深，TBiL中以結(jié)合性為主，DBiL占TBiL的66.94%，尿膽紅素(++++)；因此本例黃疸持久不退，屬于膽紅素排泄障礙。入院后經(jīng)用多種中西藥治療，未能控制病情發(fā)展，是針對(duì)性不強(qiáng)。常用的西藥難以解決內(nèi)毒素血癥和膽紅素代謝障礙。因此適當(dāng)靜脈輸入血白蛋白及促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素外，主要用中藥治療。
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患者癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，有4個(gè)突出的問(wèn)題：午后潮熱、血瘀、黃疸、腹水。這4個(gè)方面孰為因？孰為果？值得認(rèn)真探討。關(guān)于潮熱，本例患者主要為午后發(fā)熱，《傷寒論》中稱之為“日晡潮熱”，后世醫(yī)家又稱“午后潮熱”。其病因病機(jī)很復(fù)雜。因系慢性肝炎，故可排除陽(yáng)明腑實(shí)潮熱；冬季發(fā)病，不考慮暑熱傷陰潮熱；雖有腹水，但不象脾氣虛之潮熱；陰虛癥狀不明顯，又非傷陰潮熱�；颊哐鲎C明顯，瘀血內(nèi)停，久成干血，積而化熱，所謂“血滯而成瘀，瘀血內(nèi)郁而化熱”。所以潮熱系血瘀所致�；颊哂懈顾�，“諸濕脹滿，皆屬于脾”，故有脾虛。至于黃疸，本例病程日久，無(wú)明顯濕熱表現(xiàn)，況且用清利之品無(wú)效，無(wú)舌苔，故可排除濕熱發(fā)黃；無(wú)明顯寒濕現(xiàn)象，不屬寒濕發(fā)黃(陰黃)；所以本例發(fā)黃之病因病機(jī)，系血凝成瘀，瘀熱相搏�！吨T病源候論》中明示，“血瘀在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱而發(fā)黃”�！端貑�(wèn)》云：“肝氣熱則膽瀉，汁滿而溢于外，以漸滲透入經(jīng)絡(luò)，則身目俱黃”。脾氣虛，氣不行，血不行，《臨證指南》中指出：“氣血不行則發(fā)黃”。
綜上所述，本例患者系因血瘀日久，暗傷營(yíng)血，陰血虧損而化熱。瘀熱相搏是黃疸持久不退和進(jìn)行性加深的病因，脾虛在黃疸的發(fā)展過(guò)程中起輔助作用，因此其主證為血瘀血熱，兼證為脾虛。熱不解則瘀不去，瘀不去則熱不除，故治宜涼血攻瘀，輔以益氣健脾。方用赤芍、丹參、金銀花、穿心蓮以涼血解毒；桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)以攻瘀；黃芪、當(dāng)歸即當(dāng)歸補(bǔ)血湯，一則補(bǔ)益氣血，二則預(yù)防重用行氣破血之輩而導(dǎo)致氣血兩傷；用葛根有止渴生津作用；用栝樓系因患者有肝郁、肝燥。王秉衡云：“人第知栝蔞潤(rùn)燥開(kāi)結(jié)，蕩熱滌痰，而不知其疏肝郁、潤(rùn)肝燥、緩和肝急有獨(dú)優(yōu)也”。《便易經(jīng)驗(yàn)集》中云：“損其肝者緩其中，栝蔞為物，甘緩而潤(rùn)，于郁不逆。要知栝蔞可寒可熱，不寒不熱，似補(bǔ)似瀉，非補(bǔ)非瀉”。這種組方既符合中醫(yī)辨證，又與患者發(fā)病機(jī)理相吻合。這種思路方法體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合、宏觀辨證與微觀察辨證相結(jié)合，療效很好。
后記： 用上方治療10天后，體溫已正常。用藥后第1周，T/DBiL由496/322μmol/L降至360/235μmol/L，尿膽紅素(++)，PA28.5%；第2周T/DBiL265/166μmol/L，PA26.8%；第3周T/DbiL174/98μmol/L，PA37%；治療6個(gè)月T/DBiL71/34μmol/L，PA37%，ALT正常。出院繼續(xù)治療半年后，TBiL正常。隨訪至1997年4月，健康狀況良好，肝功能正常。⑥, http://www.www.srpcoatings.com(汪承柏)
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