中醫(yī)臨床禁忌系列講座：肺痿(待續(xù))
肺痿是肺臟的一種慢性虛損性難治病。多由其他肺系疾病，如久咳、久喘等遷延不愈或誤治、失治后，耗傷肺氣、灼傷肺津，致使津液不得輸布，經(jīng)過由虛至損的過程，終致肺葉萎弱不用而得。臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作不已或次第出現(xiàn)的咳嗽、喘息、唾涎沫為特點。本病主要涉及西醫(yī)學各種原因所致的間質(zhì)性肺病(ILD)。
肺間質(zhì)的含義從狹義來說是指肺泡上皮細胞外的肺泡間隔(相對而言肺實質(zhì)則指肺泡腔及其肺泡上皮細胞)，從廣義來說是指肺泡間的泡隔、小葉間、支氣管和肺血管周圍的結(jié)締組織。間質(zhì)性肺病是由不同原因所致、主要影響肺泡結(jié)構(gòu)的慢性進行性疾病。
診斷注意事項
對于ILD的診斷，首先應(yīng)強調(diào)臨床綜合判斷。確診的程序和手段的選擇，因患者的不同情況而有所不同。具體應(yīng)注意如下幾個方面：
1.重視早期診斷 無論何種病因所致ILD，均可因炎性反應(yīng)(肺泡炎)的持續(xù)存在而導致肺組織實變與瘢痕形成(纖維化)，最終造成病理上的不可逆改變，使患者失去可能的治愈機會。實際在臨床上，大多數(shù)患者未獲得早期診斷，因而早期診斷對于本病具有重要的戰(zhàn)略意義。
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早期診斷的難點主要在于本病初起時往往缺乏特異性癥狀和體征。凡持續(xù)咳嗽，特別是干咳或勞累后氣短、乏力，經(jīng)常規(guī)治療如抗感染、止咳、平喘等而無效者，應(yīng)考慮本病的可能。一般認為，肺功能的改變早于影像學。所以即使X線胸片“正�！被騼H是普通的、輕度的“肺部炎性改變”，也應(yīng)加做肺功能檢查。肺順應(yīng)性下降、彌散功能減退是肺功能的早期改變，其中以一氧化碳彌散量(DLco)尤為敏感。需強調(diào)的是許多患者在無任何臨床癥狀和X線胸片異常發(fā)現(xiàn)之前2～3個月，便出現(xiàn)了DLco下降，這種情況下如能同時在檢測中發(fā)現(xiàn)肺容積下降，特別是經(jīng)動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)下降時，則應(yīng)加做高分辨率CT(HRCT)與血氣分析。后者如正常(無低氧血癥)，應(yīng)在運動負荷后檢查。還需注意的是，當高度懷疑ILD而上述檢查又“正�！睍r，應(yīng)進行運動負荷下的肺功能檢測。因為當DLco
下降50%時，X線胸片才開始出現(xiàn)異常。這些均有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期確診。
2.酌情選擇檢查方法 盡管約5%~10%的患者經(jīng)活檢證實此病而X線胸片“無異常發(fā)現(xiàn)”，但對于大多數(shù)失去早期診斷的患者而言，X線胸片仍是目前不可或缺的首選檢查方法。提示間質(zhì)性肺炎或早期纖維化者，為確定病變范圍應(yīng)進行高千伏攝影檢查，條件允許者應(yīng)進行CT或HRCT檢查。作為確診的最后程序，必要、適當?shù)姆位顧z無疑具有重要價值。但一般情況下創(chuàng)傷性的檢查應(yīng)慎重選擇。根據(jù)Turner-Warwick標準，下列情況無需組織學證實即可確診：①雙側(cè)持續(xù)存在的X線陰影；②雙側(cè)廣泛分布的velcro羅音。只有在經(jīng)過臨床綜合分析(包括病史、胸部X線片與CT、肺功能、BALF等)仍不能做出診斷時，方可進行肺活檢。選擇的方法應(yīng)依次是：經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)、經(jīng)胸腔鏡肺活檢(TPLB)，如3次陰性仍不能確診且有必要時，方可行開胸肺活檢(OLB)。
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3.注意鑒別病因 不同原因?qū)е碌腎LD其治療方法和預(yù)后有很大差異。對患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)的細胞成分進行檢測有助于病因的鑒別和預(yù)后的判斷。淋巴細胞計數(shù)增高提示預(yù)后良好；嗜酸性或中性粒細胞增多而淋巴細胞不相應(yīng)增高，多對激素不敏感，但免疫抑制劑有效；中性粒細胞的百分比小于10，其肺泡炎的強度較低，病情容易惡化，反之，若百分比大于10，預(yù)后較好；HRCT磨玻璃樣改變者有逆轉(zhuǎn)可能，而網(wǎng)狀改變則不可逆轉(zhuǎn)。這些均應(yīng)向患者交待清楚。
4.注意判斷病情 特發(fā)性肺纖維化(IPF)屬ILD中最嚴重且診治最為棘手的一種。臨床分為急性型和慢性型。①急性型少見但可在數(shù)周內(nèi)迅速惡化，多死于呼吸衰竭和心功能不全，如觀察到以下情況時提示預(yù)后不良：喘急不能平臥、咯血、聲嘶、消瘦、皮毛干枯、下利白沫，短期內(nèi)迅速出現(xiàn)杵狀指、脈沉澀而急或細數(shù)無神，臨床可有類似急性肺部感染的表現(xiàn)但抗感染治療無效。②慢性型又分為活動性與非活動性�；顒有允侵竂線胸片、肺功能的變化以數(shù)月計，非活動性是指這些指標數(shù)年內(nèi)無明顯變化者。這兩者的治療方法有所不同(詳見后)。需引起臨床注意的是，患者表現(xiàn)出癥狀的嚴重程度有時可與肺功能、X線胸片檢查的結(jié)果不一致。
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臨床操作禁忌
1.忌混淆體征 Velcro羅音是肺纖維化重要與特異性體征之一，它與其他肺部疾病所產(chǎn)生的羅音(主要是細濕羅音)極易混淆，特別是當合并感染的情況下，臨床應(yīng)注意通過反復(fù)、動態(tài)對比加以鑒別。Velcro羅音與其他原因產(chǎn)生的羅音不同，它不是由于支氣管分泌物或/和支氣管平滑肌痙攣所引起，而是由肺間質(zhì)病變引起肺組織回縮力增強，使小氣道在吸氣時突然張開所致的特異性聲音。與非Velcro羅音相比，具有時間(吸氣末)、位置(下肺外側(cè))、性質(zhì)(清脆、細碎、高調(diào)、淺表)“三固定”的特征。因此，既不能將Velcro羅音誤認為感染所致的細濕羅音而漏診，反之也應(yīng)避免。
2.忌不辨支氣管肺泡灌洗(BAL)的指征 BAL是本病常用的診斷和治療方法之一。因其會給患者造成痛苦且有一定的風險，臨床選用時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。
(1)用于診斷：通過病史和其他理化檢查仍無法了解病因、病情及判斷預(yù)后，以及活檢確診肺泡蛋白沉著癥(PAP)時可用。
(2)用于治療：需以BAL為主要治療者(肺泡蛋白沉著癥、硅沉著癥、塵肺等)，應(yīng)注意具體方法的選擇。當肺分流量為10%～12%、活動后呼吸困難及低氧血癥加劇時，屬于中度病變且較局限者，應(yīng)采用肺葉灌洗。肺葉灌洗失敗后方可改為全肺灌洗。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
肺間質(zhì)的含義從狹義來說是指肺泡上皮細胞外的肺泡間隔(相對而言肺實質(zhì)則指肺泡腔及其肺泡上皮細胞)，從廣義來說是指肺泡間的泡隔、小葉間、支氣管和肺血管周圍的結(jié)締組織。間質(zhì)性肺病是由不同原因所致、主要影響肺泡結(jié)構(gòu)的慢性進行性疾病。
診斷注意事項
對于ILD的診斷，首先應(yīng)強調(diào)臨床綜合判斷。確診的程序和手段的選擇，因患者的不同情況而有所不同。具體應(yīng)注意如下幾個方面：
1.重視早期診斷 無論何種病因所致ILD，均可因炎性反應(yīng)(肺泡炎)的持續(xù)存在而導致肺組織實變與瘢痕形成(纖維化)，最終造成病理上的不可逆改變，使患者失去可能的治愈機會。實際在臨床上，大多數(shù)患者未獲得早期診斷，因而早期診斷對于本病具有重要的戰(zhàn)略意義。
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早期診斷的難點主要在于本病初起時往往缺乏特異性癥狀和體征。凡持續(xù)咳嗽，特別是干咳或勞累后氣短、乏力，經(jīng)常規(guī)治療如抗感染、止咳、平喘等而無效者，應(yīng)考慮本病的可能。一般認為，肺功能的改變早于影像學。所以即使X線胸片“正�！被騼H是普通的、輕度的“肺部炎性改變”，也應(yīng)加做肺功能檢查。肺順應(yīng)性下降、彌散功能減退是肺功能的早期改變，其中以一氧化碳彌散量(DLco)尤為敏感。需強調(diào)的是許多患者在無任何臨床癥狀和X線胸片異常發(fā)現(xiàn)之前2～3個月，便出現(xiàn)了DLco下降，這種情況下如能同時在檢測中發(fā)現(xiàn)肺容積下降，特別是經(jīng)動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)下降時，則應(yīng)加做高分辨率CT(HRCT)與血氣分析。后者如正常(無低氧血癥)，應(yīng)在運動負荷后檢查。還需注意的是，當高度懷疑ILD而上述檢查又“正�！睍r，應(yīng)進行運動負荷下的肺功能檢測。因為當DLco
下降50%時，X線胸片才開始出現(xiàn)異常。這些均有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期確診。
2.酌情選擇檢查方法 盡管約5%~10%的患者經(jīng)活檢證實此病而X線胸片“無異常發(fā)現(xiàn)”，但對于大多數(shù)失去早期診斷的患者而言，X線胸片仍是目前不可或缺的首選檢查方法。提示間質(zhì)性肺炎或早期纖維化者，為確定病變范圍應(yīng)進行高千伏攝影檢查，條件允許者應(yīng)進行CT或HRCT檢查。作為確診的最后程序，必要、適當?shù)姆位顧z無疑具有重要價值。但一般情況下創(chuàng)傷性的檢查應(yīng)慎重選擇。根據(jù)Turner-Warwick標準，下列情況無需組織學證實即可確診：①雙側(cè)持續(xù)存在的X線陰影；②雙側(cè)廣泛分布的velcro羅音。只有在經(jīng)過臨床綜合分析(包括病史、胸部X線片與CT、肺功能、BALF等)仍不能做出診斷時，方可進行肺活檢。選擇的方法應(yīng)依次是：經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)、經(jīng)胸腔鏡肺活檢(TPLB)，如3次陰性仍不能確診且有必要時，方可行開胸肺活檢(OLB)。
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3.注意鑒別病因 不同原因?qū)е碌腎LD其治療方法和預(yù)后有很大差異。對患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)的細胞成分進行檢測有助于病因的鑒別和預(yù)后的判斷。淋巴細胞計數(shù)增高提示預(yù)后良好；嗜酸性或中性粒細胞增多而淋巴細胞不相應(yīng)增高，多對激素不敏感，但免疫抑制劑有效；中性粒細胞的百分比小于10，其肺泡炎的強度較低，病情容易惡化，反之，若百分比大于10，預(yù)后較好；HRCT磨玻璃樣改變者有逆轉(zhuǎn)可能，而網(wǎng)狀改變則不可逆轉(zhuǎn)。這些均應(yīng)向患者交待清楚。
4.注意判斷病情 特發(fā)性肺纖維化(IPF)屬ILD中最嚴重且診治最為棘手的一種。臨床分為急性型和慢性型。①急性型少見但可在數(shù)周內(nèi)迅速惡化，多死于呼吸衰竭和心功能不全，如觀察到以下情況時提示預(yù)后不良：喘急不能平臥、咯血、聲嘶、消瘦、皮毛干枯、下利白沫，短期內(nèi)迅速出現(xiàn)杵狀指、脈沉澀而急或細數(shù)無神，臨床可有類似急性肺部感染的表現(xiàn)但抗感染治療無效。②慢性型又分為活動性與非活動性�；顒有允侵竂線胸片、肺功能的變化以數(shù)月計，非活動性是指這些指標數(shù)年內(nèi)無明顯變化者。這兩者的治療方法有所不同(詳見后)。需引起臨床注意的是，患者表現(xiàn)出癥狀的嚴重程度有時可與肺功能、X線胸片檢查的結(jié)果不一致。
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臨床操作禁忌
1.忌混淆體征 Velcro羅音是肺纖維化重要與特異性體征之一，它與其他肺部疾病所產(chǎn)生的羅音(主要是細濕羅音)極易混淆，特別是當合并感染的情況下，臨床應(yīng)注意通過反復(fù)、動態(tài)對比加以鑒別。Velcro羅音與其他原因產(chǎn)生的羅音不同，它不是由于支氣管分泌物或/和支氣管平滑肌痙攣所引起，而是由肺間質(zhì)病變引起肺組織回縮力增強，使小氣道在吸氣時突然張開所致的特異性聲音。與非Velcro羅音相比，具有時間(吸氣末)、位置(下肺外側(cè))、性質(zhì)(清脆、細碎、高調(diào)、淺表)“三固定”的特征。因此，既不能將Velcro羅音誤認為感染所致的細濕羅音而漏診，反之也應(yīng)避免。
2.忌不辨支氣管肺泡灌洗(BAL)的指征 BAL是本病常用的診斷和治療方法之一。因其會給患者造成痛苦且有一定的風險，臨床選用時應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。
(1)用于診斷：通過病史和其他理化檢查仍無法了解病因、病情及判斷預(yù)后，以及活檢確診肺泡蛋白沉著癥(PAP)時可用。
(2)用于治療：需以BAL為主要治療者(肺泡蛋白沉著癥、硅沉著癥、塵肺等)，應(yīng)注意具體方法的選擇。當肺分流量為10%～12%、活動后呼吸困難及低氧血癥加劇時，屬于中度病變且較局限者，應(yīng)采用肺葉灌洗。肺葉灌洗失敗后方可改為全肺灌洗。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 癥狀 > F > 肺痿
百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/03/27/8065.htm