尿液蛋白為尿液化學(xué)成分檢查中最重要的項(xiàng)目之一。正常人的腎小球?yàn)V液中存在小分子量的蛋質(zhì)，在雙月刊牢牢曲小管時(shí)絕大部分又被重吸收，因此終尿中的蛋白質(zhì)含量很少，僅為30-130mg/24h。隨機(jī)一次尿中蛋白質(zhì)為0.80mg/L。尿蛋折定性試驗(yàn)呈陰性反應(yīng)。當(dāng)尿液中蛋白質(zhì)超過正常范圍時(shí)稱為蛋白尿，含量大于0.1g/L時(shí)定試驗(yàn)可陽性。正常時(shí)分子量在7萬以上的蛋白質(zhì)不能通過腎小球?yàn)V過膜，而分子量1-3萬的低分子蛋白質(zhì)雖大多可通過濾過膜，但又為近曲小管重吸收，由于腎小管細(xì)胞分泌的蛋白如TammHorsfall蛋白(T-H蛋白)、SigA等以及下尿路分泌的粘液蛋白可進(jìn)入尿中。尿蛋白質(zhì)2/3來自血漿蛋白，其中白蛋白約占40%其余為小分子量的酶(溶菌酶等、)肽類、激素類先進(jìn)，如將正常人尿液濃縮后再經(jīng)免疫電泳，可按蛋白質(zhì)的分子量量大小分成以下3組：①高分子量蛋白質(zhì)：分子量大于9萬，含量極微，包括由腎髓袢升支極及遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞分泌的T-H糖蛋白及分泌型IGA等；②中分子量蛋白質(zhì)：分子量4-9萬，是以白蛋白為主的血漿蛋白，可占尿蛋月總數(shù)的1/2-2/3；③低分子量蛋白質(zhì)：分子量小于4萬，絕大多數(shù)已在腎小管重吸收。因此尿中含量極少，如免疫球蛋白FC片段，游離輕鏈、α1微球蛋白、β2微球蛋白等。
一、蛋白尿形成的原因和機(jī)制
(一)腎小球性蛋白尿(glomerular proteinuria)
腎小球因受到炎癥、毒素等的損害，引起腎小球毛細(xì)血管壁通透性增加。濾出較多的血漿蛋白，超過了腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿，稱為腎小球性蛋白尿。形成蛋白尿的機(jī)制除腎小球?yàn)V過膜的物理性空間構(gòu)型改變導(dǎo)致“孔徑”增大外，還與腎小球?yàn)V過膜的各層特別是足突細(xì)胞層的唾液酸減少或消失，以致靜電屏障作用減弱有關(guān)。蛋白電泳檢查漏出的蛋白質(zhì)中白蛋白約占70-80%，β2微球蛋白可輕度增多。此型蛋白尿中尿蛋白含量常大于2g/24h，主要見于腎小球疾病如急性腎小球腎炎，某些繼發(fā)性腎臟病變?nèi)缣悄虿⌒阅I病，免疫復(fù)合物病如斑狼瘡性腎病等。此外，功能性蛋白尿體位性蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制也與此相關(guān)。
(二)腎小管性蛋白尿(tubular proteinuria)
由于炎癥或中毒引起的近曲小管對(duì)低分子量蛋白質(zhì)的重吸收功能減退而出現(xiàn)以低分子量蛋白質(zhì)為主的蛋白尿，稱為腎小性蛋白尿，通過尿蛋白電泳及免疫化學(xué)方法檢查，發(fā)現(xiàn)尿中以β2微球蛋白、溶菌酶等增多為主，白蛋白正�；蜉p度增多，單純性腎小管性蛋白尿，尿蛋白含量較低，一般低于1g/24h。此型蛋白尿常見于腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、重金屬中毒，應(yīng)用慶林毒素、多粘菌素B及腎移植術(shù)后等。尿中β2微球蛋白與白蛋白的比值，有助于區(qū)別腎小球與腎小管性蛋白尿。
(三)混全性蛋白尿(mixed proteinuria)
腎臟病變?nèi)绾瓮瑫r(shí)累及腎小球及腎小管，產(chǎn)生的蛋白尿稱混合性蛋白尿。在尿蛋白電泳的圖譜中顯示低分子量的β2M及中分子量的白蛋白同時(shí)拉多，而大分子量的蛋白質(zhì)較少。
(四)溢出性蛋白尿(overfiow proteinuria)
主要指血循環(huán)中出現(xiàn)大量低子量(分子量小于4.5萬)的蛋白質(zhì)如本周蛋白。血漿肌紅肌紅蛋白(分子量為1.4萬)增多超過腎小管回吸收的極限于尿中大量出現(xiàn)時(shí)稱為肌紅蛋白尿，也屬于溢出性蛋白尿，可見于骨骼肌嚴(yán)重創(chuàng)傷及大面積心肌梗死等時(shí)。
(五)偶然性蛋白尿(accidental priteinutia)
當(dāng)尿中混有多量血、膿、粘液等成分而導(dǎo)致蛋白定性試驗(yàn)陽性時(shí)稱為偶然性蛋白尿。主要見于泌尿道炎癥、出血及在尿中混入陰道分泌物、男性精液等，一般并不伴有腎本身的損害。
(六)生理性蛋白尿或無癥狀性蛋白尿
指由于各種體內(nèi)外交困環(huán)境因素結(jié)機(jī)體的影響而導(dǎo)致的尿蛋白含量增多，又可分為功能性蛋白尿及體位性(直立性)蛋白尿。
1.功能性蛋白尿(tunctional proteinuria)指機(jī)體在劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低溫刺激、精神緊張、交感神經(jīng)興奮等所致的暫時(shí)性、輕度性的蛋白尿。其形成強(qiáng)制可能與上述原因造成腎血痙攣或充血而使腎小球毛細(xì)積壓管壁的通透性增加所致當(dāng)誘發(fā)因素消失時(shí)，尿蛋白也迅速消失。生理性蛋白尿定性一般不超過(+)定量小于0.5g/24h，多見于青少年期。
2.體位性蛋白尿(postural proteinuria)又稱直立性蛋白尿(orthostatic proteinuria)，指由于直立體位或腰部前突時(shí)引起的蛋白尿。其特點(diǎn)為臥床時(shí)尿蛋白定性為陰性，起床活動(dòng)若干時(shí)間后即可出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定性可達(dá)(2+)甚至(3+)，而平臥后又轉(zhuǎn)成陰性，常見于青少年，可隨年齡增長(zhǎng)而消失。此種蛋白尿了生機(jī)制可能與直立時(shí)前突的脊柱壓迫腎靜脈，或直立位時(shí)腎的位置向下移動(dòng)，使腎靜脈扭曲而致腎臟處于瘀血狀態(tài)，淋巴、血流受阻有關(guān)。
有關(guān)各種蛋白尿的分類及機(jī)制見圖6-1。
圖6-1 蛋白尿分類及發(fā)生機(jī)制
[方法學(xué)評(píng)價(jià)]
1.尿蛋白定性試驗(yàn)：尿蛋白定性為過篩性試驗(yàn)，目前常用加熱乙酸法、磺基水楊酸法和干化學(xué)試帶法。
(1)加熱乙酸法：為古老傳統(tǒng)的經(jīng)典方法，加熱煮沸使蛋白變性、凝固，然后加酸使尿PH接近蛋白質(zhì)等電點(diǎn)(PH4.7)有利于已變性蛋白下沉，同時(shí)可消除尿中某些磷酸鹽因加熱析出所致的混濁。干擾因素少，但如加酸過少，過多，致遠(yuǎn)離蛋白質(zhì)等電點(diǎn)，也可使陽性程度減弱。如尿中鹽濃度過低，也可致段阻性。本法檢測(cè)尿蛋白的敏感度為0.15g/L。
(2)磺基水楊酸法：基原量為在略低于蛋白質(zhì)等電點(diǎn)的PH條件下，蛋白質(zhì)帶有正電荷的氨基與帶負(fù)電荷的磺基水楊酸根相結(jié)合，形成不溶性蛋白質(zhì)鹽而沉淀。該法操作簡(jiǎn)便敏感，白蛋白、球蛋白，本周蛋白均可發(fā)生反應(yīng)。但在用某些藥物如青霉素鉀鹽及有機(jī)碘造影劑(膽影葡胺、泛影葡胺、碘酸)，或在高濃度尿酸、草酸鹽擴(kuò)粘蛋白等作用下均可呈假陽性反應(yīng)，但加熱煮沸后消失，有別于蛋白尿�，F(xiàn)常用為尿蛋白定性試驗(yàn)過篩方法，本法檢測(cè)蛋白尿的敏感度為0.05-0.1g/L。
(3)干化學(xué)試帶法：本法是利用指示劑的蛋白質(zhì)誤差原理(即拽示劑離子因與白蛋白攜帶電荷相反而結(jié)合，故使其反應(yīng)顯示的PH顏色變?yōu)檩^高PH顏色變化，這種PH顏色改變的幅度與白蛋白含量成正比)而建立的。該法有簡(jiǎn)便快速等優(yōu)點(diǎn)，適用于人群普查，還可以用于尿液分析儀，以減少誤差。不同廠家、不同批號(hào)試帶顯色有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)節(jié)采用經(jīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化的試帶，具體注意事項(xiàng)詳見第八章。
2.尿蛋白定量測(cè)定：尿蛋白定量對(duì)腎疾病的診斷及療效觀察有重在意義，悄尿蛋白定量測(cè)定法有沉淀法、比濁法、比色法(雙縮脲法)、染料結(jié)合法及免疫測(cè)定法等。Edbach法因結(jié)果粗略且費(fèi)時(shí)太長(zhǎng)已被淘汰�；腔畻钏�-硫酸鈉雙濁法雖操作簡(jiǎn)便，但因線性范圍窄，可受溫度、PH、時(shí)間、混勻方式等多種因素影響，故重復(fù)性差。此外磺基水楊酸還可與藥物(磺胺、青霉素、有機(jī)碘等)及多肽類物質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致假陽性，因此目前已少用。比縮脲比色法為蛋白質(zhì)定量的經(jīng)典方法，顯色穩(wěn)定、重復(fù)性好，對(duì)白、球蛋白的反應(yīng)靈感度較一致其主要缺點(diǎn)為靈感度低，考馬斯亮藍(lán)、麗春紅S、溴酚藍(lán)、鄰苯三酚紅鉬等染料結(jié)合法中然都有靈感度高、操作簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，但考馬斯藍(lán)法線性范圍窄，對(duì)白、球蛋白反應(yīng)靈感度不差別，且污染比色杯、不易洗凈。麗春紅S中有干擾因素少的優(yōu)點(diǎn)，但需用三氯乙酸沉淀，操作較繁，職離心沉淀不完全也可影響測(cè)定結(jié)果。鄰苯三酚紅鉬顯色穩(wěn)定，且對(duì)白、球蛋白反應(yīng)的基本一致但易受表面活性劑的干擾，染料質(zhì)量常影響試驗(yàn)結(jié)果。免疫測(cè)定法是利用單克隆抗體技術(shù)的更為靈感、特異的方法，職酶聯(lián)系免疫吸附法、免疫比濁法或放射擊免疫法，可分別測(cè)定白蛋白以及各種不同的蛋球蛋白，因而可從蛋白的性質(zhì)協(xié)助或定位腎小球或腎小管的損害，也可用于糖尿病性腎病的早期診斷，監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后的排異反應(yīng)。
尿蛋白成分復(fù)雜、變化大，故在選用方法時(shí)應(yīng)注意試驗(yàn)與各種蛋白，尤其是白、球蛋白的反應(yīng)靈感度是否上致有些試劑如磺基水楊酸與白蛋白反應(yīng)靈感度比球蛋白高近一倍，且受溫度影響很大。另外由于尿蛋白量波動(dòng)也很大，故應(yīng)了解各種方法的線性范疇，必在時(shí)先做定性試驗(yàn)，然后將尿標(biāo)本做適當(dāng)?shù)南♂尯蠖俊?/p>
[參考值] 尿蛋白定性試驗(yàn)：陰性
尿蛋白定量試驗(yàn)：<0.1g/L或小于等于0.15g/24h
[臨床意義]
1.病理性蛋白尿：可分為腎前性，腎性及腎后性蛋白尿。本周蛋白尿、血紅蛋白尿，肌紅蛋白尿、溶菌酶尿等屬腎前性蛋白尿。腎性蛋白尿 見于腎小球或腎小管疾病，可因炎癥、血管病(高血壓病)、中毒(藥物、重金屬等)等原因引起。腎后性則見于腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的水癥、腫瘤、結(jié)石。動(dòng)態(tài)觀察尿蛋白結(jié)果對(duì)上述疾病的診斷、病情觀察、判斷療效和及時(shí)了解是否出現(xiàn)藥物副作用等均有一定意義。
2.蛋白尿的分類可按尿中的含蛋白量的多少分為輕、中、重三類：①輕度的蛋白尿：尿蛋白含量小于0.5g/24h，可見于腎小管及腎小球病變的非活動(dòng)期，腎盂腎炎、體位性蛋白尿等；②中度蛋白尿：尿蛋白含量為在0.5-4g/24h，除腎炎外，見于高血壓腎動(dòng)脈硬化、多發(fā)性骨髓瘤等；③重度蛋白4g/24h，可見于急、慢性腎小球腎炎及紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征等。以上他類是相對(duì)的，當(dāng)病變同量累及腎小球及腎管量，低分子量、高分子量蛋白質(zhì)均增多，此時(shí)動(dòng)態(tài)觀察24h尿蛋白量有助病程觀察及療效判斷。
3.蛋白尿的選擇性1960年Blainly等首先提出了蛋白尿選擇性的要領(lǐng)作為判斷腎小球損傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)。選擇性蛋白尿是反映腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿大分子蛋白質(zhì)能否濾過的能力，判斷這種能力是通過電泳法或免疫學(xué)法測(cè)定尿中的中分子量蛋白質(zhì)和高分子量蛋白質(zhì)的比值來確定的。
(1)選擇性蛋白尿：尿中主要為中分子量的白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、β2微球蛋白，少量Fc片段和部分糖蛋白等，而分子量大于9萬的蛋白質(zhì)多不出現(xiàn)。提示腎小球?yàn)V過膜損害較輕，見于早期腎小球腎炎等。由于病變未細(xì)及腎小管，尿中分子量在4萬以下的低分子量蛋白質(zhì)含量極少。
(2)非選擇性蛋白尿：尿中大分子量及中分子量的蛋白質(zhì)同時(shí)存在，提示腎小球?yàn)V過膜受損嚴(yán)重，可見于膜增生性腎炎、局灶性腎小球硬化、糖尿病性腎臟病及嚴(yán)重結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
(3)選擇性蛋白尿指數(shù)(selective proteinuria index,SPI)：可通過測(cè)定尿及血液中的IGG或蛋白比值求得。SPI大于0.2為選擇性差，SPI小于0.1時(shí)選擇性好。通過測(cè)定尿中的白蛋白/球蛋白的比值可粗略鑒別選擇性和非選擇性蛋白尿。比值>5者為選擇性蛋白尿，表示病變不甚嚴(yán)重，對(duì)類固醇激素的療效好。也可測(cè)定尿白蛋白/尿微球蛋白或尿轉(zhuǎn)鐵蛋白/尿溶菌酶的比值。SPI對(duì)鑒別腎小球或腎小管病變也有一定的參考價(jià) 值。
1872年P(guān)esce采用十二烷基磺酸鈉-聚丙烯酰胺凝膠電泳進(jìn)行尿蛋白分型測(cè)定，可較好地分辨低、中、高分子量不同的蛋白區(qū)帶，也有助于腎小球性蛋白尿與腎小管性蛋白的鑒別。選擇性蛋白尿檢查雖然對(duì)腎小球疾病的預(yù)后估價(jià)有一定的臨床價(jià)值，但也存在一定的局限性，如：①用單項(xiàng)蛋白測(cè)定的免疫擴(kuò)散法時(shí)，在尿標(biāo)本中如存在同一抗原的分解產(chǎn)物，即可影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人尿有IGG的片段等；②選擇性的高低與腎功能、腎小球?yàn)V過率及腎血流量等密切相關(guān)，如膜性腎炎患者，即使出現(xiàn)低選擇性蛋白尿，但其腎功能仍然較好；③在涌小球損害的同時(shí)往往波及腎小管，造成低分子量蛋白質(zhì)的排泄量增加，使尿蛋白質(zhì)的組成了生變化而影響選擇性蛋白尿指數(shù)的測(cè)定結(jié)果。
二、尿液微量白蛋白測(cè)定
1982年Viberti在研究糖尿病性腎病時(shí)，首先提出了微量白蛋白尿的概念，以區(qū)別于臨床蛋白尿，經(jīng)后微量白蛋白尿這一概念界定為尿中白蛋白排出量在3.2-22.6mg/mmolGr(30-200mg/gGr)，或排出率在20-200μg/min這一范圍內(nèi)。即超過尿蛋白正常范圍的上限而蛋白暄性的化學(xué)方法又不能檢測(cè)出來的階段。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)]
微量的蛋白尿用磺基水楊酸法、加熱乙酸法及試帶法基本不能查出。故多采用免疫化學(xué)技術(shù)(放射免疫、酶聯(lián)免疫、免疫散射比濁及免疫透射比濁法)測(cè)定。樣品留取及報(bào)告方式有三種：①定時(shí)留尿法，計(jì)算出單位時(shí)間內(nèi)的排出率(μg/min)。②隨機(jī)留尿法，用肌酐比值報(bào)告排出率(mg/mmolGr 或mg/gGr)③晨尿法，報(bào)告每升(每毫升)排出量(mg/L,μg/ml)，后者結(jié)果波動(dòng)大，不可取。
[參考值] 正常成人1.27±0.78mg/mmolCr或11.21±6.93mg/gCr。
[臨床意義] 微量白蛋白�？梢娪谔悄虿⌒阅I病、高血壓、妊娠子癇前期等，也可在隱匿腎炎及腎炎恢復(fù)期尿中出現(xiàn)。是比較靈感的早期發(fā)現(xiàn)腎損傷的指標(biāo)。
三、尿液血紅蛋白、肌紅蛋白及其代謝產(chǎn)物的檢查
(一)血紅蛋白尿(hemoglobinutia)的檢查
正常人血漿中含有50mg/L游離血紅蛋白，尿中無游離HB，當(dāng)有血管內(nèi)溶血，血中游離HB急劇上升超過肝珠蛋白的結(jié)合能力(正常情況下最大結(jié)合力為1.5g/L血漿)即可排入中，可通過尿游離HB的試驗(yàn)(尿隱血試驗(yàn))檢出。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)] 過HB尿檢測(cè)采用的原理是與便隱血檢查相同的化學(xué)法，如鄰甲苯胺法、匹拉法洞法等，現(xiàn)被度帶法所取代，這兩種方法除與HB反應(yīng)外，也與完整的紅細(xì)胞反應(yīng)(敏感度為紅細(xì)胞達(dá)5-10μl),故要注意尿沉渣中紅細(xì)胞對(duì)結(jié)果的影響。此外尿路感染時(shí)某些細(xì)菌產(chǎn)生過氧化物酶可致假陽性，大劑量的維生素C或其它救災(zāi)原物質(zhì)可導(dǎo)致假陰性。目前新發(fā)展起來的HB單克隆抗體免疫檢測(cè)法克服以上缺點(diǎn)。
[參考值] 定性試驗(yàn)陰性
[臨床意義] ①隱血陽性可見于各種引起血管內(nèi)溶血的疾病，如6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏在食蠶豆或用藥物伯氨喹啉、磺胺、非那西丁時(shí)所能上能下起的溶血；②血型不合引起急性溶、陣發(fā)性寒冷性或睡眠性Hb 尿癥，③重度燒傷、毒蕈中毒、毒蛇咬傷；④自身免疫性溶血性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。
(二)肌紅蛋白尿的檢查
肌紅蛋白是橫紋肌、心肌細(xì)胞內(nèi)的一種含亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)其結(jié)構(gòu)及特性與血紅蛋白相似，但僅有一條肽鏈，分子量為1.6-1.7萬。當(dāng)有肌損傷時(shí)，肌紅蛋折釋放進(jìn)入血循環(huán)，因分子量較小，易通過腎小球?yàn)V過，而排入尿中。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)]因MB分子中含血紅素基團(tuán)，也具有類似過氧化物酶樣活性，故以往經(jīng)常采用與血紅蛋白相同的化學(xué)法檢查。而這些方法對(duì)Mb 與HB并存時(shí)不能區(qū)別，可利用政權(quán)鐵HB與政權(quán)鐵MB的氧化物在580-600nm處吸收光譜完全不同的特點(diǎn)加以區(qū)別，但靈感度不夠。目前多采用肌紅蛋白的單克隆抗體進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附或放射免疫法，敏感性、特異性均較好。
[參考值] 定性反應(yīng)：陰性。定量：<4mg/L
[臨床意義] MB尿多發(fā)生于有肌損傷時(shí)，例如：①陣發(fā)性肌紅蛋白尿：肌肉痛性痙攣發(fā)作后72小時(shí)，尿中出現(xiàn)MB；②創(chuàng)傷：擠壓綜合征、子彈傷、燒傷、電擊傷、手術(shù)創(chuàng)傷等；③組織局部缺血如心肌梗死早期、動(dòng)脈阻塞缺血；④休謝性肌紅蛋白尿酒巴精中毒，砷化氫、一氧化碳中毒，巴比妥中毒、肌糖原積累等；⑤原發(fā)性(遺傳性)肌疾病如皮膚肌炎、多發(fā)性肌炎、肌肉營養(yǎng)不良等；⑥過度劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期行軍尿中排出MB，即行軍性MB尿。
(三)含鐵血黃素尿的檢查
含鐵血黃素尿(hemosiderinuria,Hd)為尿中含有的暗黃色不隱定的鐵蛋白聚合體，是含鐵的棕色色素。當(dāng)血管內(nèi)溶血時(shí)，在部分HB在尿中排出，而有一部分HB被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，并在細(xì)胞內(nèi)分解成含鐵血黃素，隨細(xì)胞脫落由尿中排出。當(dāng)細(xì)胞分解時(shí)含鐵血黃素釋放到尿中，可用鐵染色檢出。
[臨床意義] 尿中出現(xiàn)含鐵血黃素意義與血紅蛋白類似，如慢性血管內(nèi)溶血、陣發(fā)性睡眠性HB尿癥和行軍性肌紅蛋白尿、自身免疫溶血性貧血、嚴(yán)重肌肉疾病等。有時(shí)如因尿中HB量少，隱血試驗(yàn)陰性時(shí)可進(jìn)一步檢測(cè)是否有含鐵血黃素。另外在溶血初期雖有HB尿。但因HB尚未被腎上皮細(xì)胞攝取，因而未形成含鐵血黃素，所經(jīng)本試驗(yàn)右呈陰性。
(四)卟啉尿的檢查
卟啉(porphyrin)是血紅素生物合成的中間體，為構(gòu)成動(dòng)物血紅蛋白、肌紅蛋白、過氧化氫酶、細(xì)胞色素等的重要成分。以四個(gè)吡咯環(huán)聯(lián)結(jié)為基本化學(xué)結(jié)構(gòu)。有兩種同分異構(gòu)體，即尿卟跑龍?zhí)�、糞卟啉兩型，卟啉尿指尿中排出過多的卟啉或其前體物如δ-氨基γ-酮戊酸及卟膽原。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)] 卟啉定性過篩法可用Ekhrlich醛試劑或酸性有機(jī)溶劑抽提后用紫外線照射觀察熒光的方法(可檢出200μg/L尿)，還可用分光光度或熒光測(cè)定，薄層層析或高將近液相色譜法對(duì)尿中卟啉成人進(jìn)行定量分析。
[參考值] 卟啉定性：陰性。
定量分析：
(1)ALA：兒童38.2μmol/L;成人11.4-57.2μmol/24h
(2)CP兒童:0-12.nmol/24h;成人75-240nmol/24h
(3)PBG:0-4.4μmol/24h
(4)UR:0-36nmol/24h
[臨床意義]卟啉病是一類先天性或獲昨性卟啉代謝紊亂的疾病，其中的代謝產(chǎn)物UR、CP、ALA、PBG大量則由尿、便中排出，并出現(xiàn)皮膚、內(nèi)臟、精神和神經(jīng)癥狀。此外卟啉尿還見于鉛信其客觀存在金屬中毒、肝病和某些溶血性貧血。尿中卟啉成分的定量檢查有兵團(tuán)于各型卟啉病之間的鑒別。(表6-2)
表6-2 尿中卟啉類及前身化體物與疾病的關(guān)系
| 疾病 | ALA | PBG | CP | UR |
| 先天性紅細(xì)胞生成性卟啉病 | 正常 | 正常 | ↑ | ↑↑ |
| 急性間歇性卟啉病(急性發(fā)作) | ↑↑ | ↑↑ | ↑ | 正常或↑ |
| 混合性卟啉病(慢性) | 正常 | 正常 | 正�；颉� | 正�；颉� |
| 混合性卟啉病(急性) | ↑↑ | ↑↑ | ↑ | ↑ |
| 遺傳性卟啉病(急性) | 正�；颉� | 正常或↑ | ↑ | 正常 |
| 鉛中毒 | ↑↑ | 正�；蜉p度↑ | ↑↑ | 正�；蜉p度↑ |
| 癥狀性卟啉病 | 正常 | 正常 | ↑ | ↑↑ |
四、本周蛋白尿檢查
本周蛋白尿(Bence-Jones proteinyuria，BJP)實(shí)質(zhì)為免疫球蛋白輕鏈或其聚合體從尿中排出。其特性為將尿液在PH4.5-5.5,56C0條件下加熱出現(xiàn)白色混濁及凝固，100攝影氏度煮沸后混濁消失或明顯減退，再冷卻時(shí)又可重新凝固，枚又稱凝溶蛋白，免疫球蛋白的輕鏈單體分子量為2.3萬，二聚體分子量為4.6萬。蛋白電泳時(shí)可在α2至γ球蛋白區(qū)帶間的某個(gè)部位出現(xiàn)M區(qū)帶，大多位于γ區(qū)帶及β-γ區(qū)帶之間。用已知抗κ和抗λ抗血清可進(jìn)一步將其分型。BJP可通過腎小球?yàn)V過膜濾出，若其量超進(jìn)近曲小管所能吸收的極限，則從尿中排出，在尿中排出率多于白蛋白。腎小管對(duì)BJP具有重吸收及異化作用，當(dāng)BJP通過腎排泄時(shí)，可抑制腎小管對(duì)其他蛋白成分的重吸收，并可損害近曲、遠(yuǎn)曲小管，因而導(dǎo)致腎功能障礙及形成蛋白尿，同時(shí)有白蛋白及其他蛋白成分排出。
[方法學(xué)評(píng)價(jià)]加熱凝固法不第三一般需尿中BJP大于0.3g/L，有時(shí)甚至高達(dá)2g/L且必須在合適的PH下才能檢出。如尿中存在其它蛋白如白、球蛋白時(shí)，加酸后可出現(xiàn)沉淀，煮沸時(shí)沉淀不再溶解，影響判斷結(jié)果。當(dāng)BJP濃度過高時(shí)加熱至沸騰，沉淀也可不再溶解。目前多用對(duì)甲苯磺酸法過篩。靈感度高。如尿中存在白蛋白不沉淀布鞋球蛋白大于5g/L可出現(xiàn)假陽性。用乙酸纖維膜或聚丙烯酰胺凝膠電泳對(duì)BJP的陽性檢出率可達(dá)97%，但如尿中含量較低。則需預(yù)先濃縮。為便于分析常需同時(shí)作病人及正常人血清蛋白電泳及濃縮后的尿液電泳。MB、溶菌酶、游離重鏈、運(yùn)鐵蛋白、脂蛋白或多量細(xì)菌沉淀物也可出現(xiàn)類似于M的區(qū)帶，此時(shí)必須量進(jìn)一步用特異輕鏈抗血清進(jìn)行免疫雙擴(kuò)散或電泳，根據(jù)產(chǎn)生的抗原抗體沉淀物來區(qū)別。此外可用κ/λ比值協(xié)助對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的輕鏈分型進(jìn)行判斷。
[臨床意義] 約35-65%多發(fā)性骨髓瘤的病例尿中可出現(xiàn)BJP且多為λ型。早期BJP可呈間歇性排出，半數(shù)病例每日大于4克，最多達(dá)90克。在血性腹水或其它體液中也可查出。巨球蛋白血癥患者也可出現(xiàn)BJP尿。重鏈病中μ鏈病也可有BJP尿。此外淀粉樣變性惡性淋巴瘤、慢淋白血病、轉(zhuǎn)移癌、慢性腎炎、腎盂腎炎、腎癌等患者尿中也偶見BJP，其機(jī)制還不清楚，可能與尿中存在免疫球蛋白碎片有關(guān)，在體外實(shí)驗(yàn)已證明，奇異變形桿菌右以分解免疫球蛋白布而產(chǎn)生IG碎片，這可能是某些腎盂腎炎病人尿中出現(xiàn)BJP的一個(gè)原因�！傲夹浴眴慰寺∶庖咔虻鞍籽Y中約20%病例可查出BJP，但尿中含量低，多數(shù)小于60mg/L。經(jīng)長(zhǎng)期觀察即使是隱定數(shù)年的良性BJP患者，仍有發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤或淀粉樣變性病可能性。動(dòng)態(tài)觀察BJP有助了解是否伴有腎功能不全。BJP產(chǎn)生水平�？煞从钞a(chǎn)生BJP的單克隆細(xì)胞數(shù)，因此其測(cè)定對(duì)骨髓瘤病程觀察和判斷化療效果等都有一定意義。
五、尿液Tamm-Horsfall蛋白測(cè)定
Tamm-Horsfall蛋白(THP)為尿中粘蛋白的一種，由Tamm 及Horsfall于1951年發(fā)現(xiàn)，并從尿提純，經(jīng)免疫熒光與免疫酶電鏡證實(shí)是由于Henle袢升支與遠(yuǎn)曲小管的上皮細(xì)胞內(nèi)高爾基復(fù)合體產(chǎn)生，是一種腎特異性蛋白質(zhì)。正常人有少量排入尿中，當(dāng)各種原因(如梗阻、炎癥、自身免疫性疾患等)引起腎損傷時(shí)尿中排出量增多，并與腎受損程度相一致。THP為管型的主要基質(zhì)成分，其聚集物也是形成腎結(jié)石基質(zhì)的物質(zhì)。THP生理功能尚不清楚，可能與腎水代謝有關(guān)。 THP分子量為8-27萬，在透射電鏡下呈不他支串珠狀纖維，紫外線光譜分析在波長(zhǎng)277nm處出現(xiàn)最大吸收峰。
THP在高濃度電解質(zhì)、酸性環(huán)境或尿流緩慢時(shí)易聚合而沉淀，當(dāng)沉淀在遠(yuǎn)曲小管形成時(shí)便構(gòu)成透明管型，如與其中它有形成公共同沉淀則成為其它管型。在腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，THP可沉著于腎間并刺激機(jī)本產(chǎn)生相應(yīng)的自身的抗體。
檢測(cè)方法為收集新鮮晨尿或24小時(shí)尿，用酶聯(lián)免疫吸附法或放射免疫法測(cè)定。
[參考值]36.86±7.08mg/24h 尿，隨意尿3.156±11.58μg/mg肌酐。
[臨床意義]
1.協(xié)助診斷上尿路疾患當(dāng)尿路有長(zhǎng)期梗阻、感染或間質(zhì)性腎炎時(shí)可見尿中THP含量增高，單純腎病、過敏性此癜、腎損害時(shí)也可增高。腎小球腎炎、下尿路炎癥時(shí)無變化。
2.有助于泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的機(jī)制的研究1985年Bofce等指出結(jié)石患者尿中類粘蛋白增多，多個(gè)分子的THP與其它大分子物質(zhì)聚合成為尿類粘蛋白，后者去掉涎酸即聚合成為結(jié)石基質(zhì)A。體外實(shí)驗(yàn)證明尿類粘蛋白能促進(jìn)草酸鈣、磷酸鈣結(jié)晶生成。對(duì)人泌尿系結(jié)石分析也發(fā)現(xiàn)草酸鈣與尿酸結(jié)石的THP含量高于磷酸鎂銨結(jié)石，上尿路結(jié)石的THP含量高于下尿路結(jié)石。而且結(jié)石患者的THP24小時(shí)排出量高于正常人。
尿中THP測(cè)定還有助于對(duì)泌尿道結(jié)石患者體外需用震波啐石治療效果的判斷。如碎石成功則了現(xiàn)尿中的THP含量進(jìn)一步升高，震波后第二天可達(dá)高峰，以后逐漸下降，如碎石失敗則尿中的THP的含量的無明顯變化。
六、尿液β2微球蛋白測(cè)定
血清β2微球蛋白(β2M)平均濃度為1.8mg/L，β2M可自由通過腎小球?yàn)V過膜，在腎小管被重吸收，故尿中僅含濾量的1%�？刹捎妹该庖呋蚍派涿庖叻y(cè)定。
[參考值]血β2M<3mg/L
尿β2M<0.2mg/L
[臨床意義]①血或尿中的β2M可用于腎小球與腎小管損傷的鑒別。當(dāng)腎小和損傷時(shí)，如急性腎小管炎癥、壞死、藥物及毒物(如慶大霉素、卡那霉素、汞、鎘、鉻、金制劑等的腎毒性)引起腎小管損害，使得腎小管重吸收不良，尿中排出β2M增高。腎小球病變?cè)缙�，雖然腎小球通透性增加，β2M大量濾過，但因腎小管重吸收功能尚好，故血或尿β2M均不增高。腎小球病變晚期，濾過功能減低，血中β2M可明顯增加；②單純性膀胱炎時(shí)尿中的β2M正常。③腎移植后如有排異反應(yīng)，影響腎小管功能進(jìn)，尿中β2M含量增加。④自身免疫病如紅斑狼瘡活動(dòng)期，造血系統(tǒng)惡性腫瘤如慢性淋巴細(xì)胞性白血病等時(shí)，因β2M合成加快，血清β2M增加，尿中β2M含量也可增高。
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