-第一節(jié) 尿細(xì)胞成分檢查
尿沉渣(urinary sediment)檢查是用顯微鏡對尿沉淀物進(jìn)行檢查，識別尿液中細(xì)胞、管、結(jié)晶、細(xì)菌、寄生蟲等各種病理成分；輔助對泌尿系統(tǒng)疾作出的診斷、定位、鑒別診斷及預(yù)后判斷的重要常規(guī)試驗項目。在一般性狀檢查或化學(xué)試驗中不能發(fā)現(xiàn)的變化，常可通過沉淀檢查來發(fā)現(xiàn)，如尿蛋白檢查為陰性者而鏡檢卻可查見少量的紅細(xì)胞。說明在判斷尿沉淀結(jié)果進(jìn)，必須與物理、化學(xué)檢查結(jié)果相互參照，并結(jié)合臨床資料等進(jìn)行綜合分析判斷。
尿沉淀檢查應(yīng)取患者排出的新鮮尿液。尿液放置過久要變堿，尿液中的細(xì)胞、管型等有形成分可能被破壞而影響檢查結(jié)果。尿的PH、滲透量變化對尿沉淀成分的影響見表7-1。
表7-1 尿的PH和滲透壓對尿沉淀有形成分的影響
| 有形成分名稱 | 高滲尿 | 低滲尿 | 酸性尿 | 堿性尿 |
| 紅細(xì)胞 | 呈葡萄狀 | 膨脹、不定形無色輪狀 | 能保存一定時間 | 縮小，易破碎，完全破壞時形成褐色顆粒的塊狀 |
| 白細(xì)胞 | 可存在 | 易崩裂 | 縮小，不定形 | 膨脹，可呈塊狀 |
| 管型 | 可存在 | 存在 | 易溶解 |
[方法學(xué)評價] 尿沉渣檢可分成非染色沉渣檢、染色沉渣檢及尿沉渣定量檢查等方法。染色鏡檢法可分為離心法及混勻一滴尿法。離心法敏感，檢測陽性率高，為目前住院病人，尤其是能科和泌尿科病人常規(guī)檢測方法，但其手續(xù)繁瑣、費時，且因操作條件不同，如離心的尿量、轉(zhuǎn)速和時間、保留尿沉渣體積等不同而使結(jié)果不易一致混勻濁的尿檢查簡單易行，但陽性率低，易漏診，常用于非泌尿系統(tǒng)疾病的過篩檢查，除明顯混濁的血尿，膿尿外應(yīng)強調(diào)用離心法，用染色時透明管型不易漏檢，也有助于其它細(xì)胞成分結(jié)構(gòu)觀察。
非染色沉渣鏡檢，應(yīng)取混勻新新鮮尿液，直接涂片或取10ml尿離心(水平式離機、離心半徑15cm,1500r/min,378G)離心5min 后吸收去上清剩約0.2ml液體，混均后取沉渣淫片檢查。管型應(yīng)在低倍鏡下觀察20個視野，檢查細(xì)胞應(yīng)在高倍鏡下觀察10個視野，記錄并報告所鴨子的最低和最高值。也可計算后報告視野的平均值。如數(shù)量過多可報告有形成分所占的視野的情況如1/3視野、1/2視野、滿視野等，待方法標(biāo)準(zhǔn)化后，結(jié)果應(yīng)以定量的形式報告。
尿沉渣的質(zhì)量控制是比較困難的問題，除應(yīng)強調(diào)留標(biāo)本即分析瓣的質(zhì)量控制外，還必須：①使用標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范的實驗器材，如尿液沉渣定量分析板，以便統(tǒng)一操作條件信報告形式。②采用可靠的尿沉渣質(zhì)控尿(含一定量而且保存完好的紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型等)以便能開展室內(nèi)質(zhì)量控制，如無質(zhì)控品也可用新鮮的病不尿標(biāo)本作重現(xiàn)性考察；③應(yīng)用各種細(xì)胞化學(xué)，免疫化學(xué)染色新技術(shù)，以便正確識別尿沉渣中各種成分；④加強與臨床的聯(lián)系，及時將檢查到的正確結(jié)果反饋到臨床。
近年秋尿沉渣檢查有一定的進(jìn)展：①開展不用顯微鏡的檢查方法和如利用干化學(xué)試帶檢查尿中白細(xì)胞、紅細(xì)胞。②利用平面流行動沁中邊疆位點圖象攝影系統(tǒng)，攝制尿沉粒子的靜止圖像，對尿沉渣粒子進(jìn)行自動分類、電禽儲存等，形成獨立的尿沉渣自動分析儀。③除利用普通顯微鏡檢查站外，還可采用干涉、相差、偏振光、掃描及透射電鏡等。如在干涉顯微鏡下觀察尿沉渣檢查中細(xì)胞管型，由于能觀察“三維空間”，因此清晰度蛤顯提高；相差顯微鏡中由于視野中明暗反差大，故對不典型紅細(xì)胞及血小板易于識別。在新鮮血尿及運動后血尿中均可見到血小板，但在普通光學(xué)顯微鏡下常被漏檢。用透射電鏡對尿沉渣的超薄切片進(jìn)行觀察時，可準(zhǔn)確地診斷細(xì)菌管型，白色念珠菌管型(見于腎膿腫臟亂白色念珠菌敗血癥患者)及血小板管型(見于急懷DIC患者)等，而這些管型在普通光學(xué)顯微鏡下常被誤認(rèn)為細(xì)顆粒及粗糙顆粒管型。用偏振光顯微鏡檢查尿沉渣，易識別脂肪管型中的脂肪成分。如腎病綜合征時，尿沉渣的脂肪管型經(jīng)偏振光顯微鏡檢查后可見到具特異形象的擔(dān)固醇酯，即在管型黑色背景中嵌有大小不等明亮球體，中心為黑包的十字架形狀這對確認(rèn)本病有重要意義，偏振光顯微鏡右對尿沉渣各種結(jié)晶進(jìn)行識別和確認(rèn)，這對泌尿系統(tǒng)結(jié)石待診斷有一定價值。④現(xiàn)已采用尿沉渣體染色及細(xì)胞化學(xué)染色等多種染色法來識別各種管型，如Sternheimer-Malbin染色，結(jié)晶紫-沙黃染色，可識別管型(尤其是透明管型)及各種形態(tài)的紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞、并能區(qū)別存活及殘廢的中性粒細(xì)胞和檢出閃光細(xì)胞。用巴氏染色觀察有形成分的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對尿路腫瘤細(xì)胞和腎移植排異反應(yīng)具診斷意義。其它使用含阿爾新藍(lán)、中性紅等混合染色也有助于尿沉渣成分的識別。細(xì)胞過氧物酶染色可鑒別不典型紅細(xì)胞與白細(xì)胞，并可區(qū)別中性粒細(xì)胞管型及腎上皮細(xì)胞管型。用酸性磷酸酶染色，可區(qū)分透明管型與顆粒管型，經(jīng)染色后發(fā)現(xiàn)有透明管型應(yīng)屬顆粒管型范疇。⑤近年來應(yīng)用單克隆抗體技術(shù)識別各種細(xì)胞，臨床上可根據(jù)出現(xiàn)的不同的細(xì)胞而診斷一些疑難的腎病如新月體腎炎，藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎、腎小管壞死等。順此是很有發(fā)展前途的尿沉渣實驗檢查方法。
第一節(jié) 尿細(xì)胞成分檢查
尿沉渣中細(xì)胞可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等(見圖7-1)。
圖7-1 尿內(nèi)常見的各種細(xì)胞
(一)紅細(xì)胞
正常人尿中排出紅細(xì)胞甚少，24小時尿中排出紅細(xì)胞數(shù)多不超過100萬，紅細(xì)胞為尿沉渣成分中最重要者，成人每4-7個高倍視野可偶見一個紅細(xì)胞，如每個視野見到1-2個紅細(xì)胞時應(yīng)考慮為異常，若每個高倍視野均可見到3個以上紅細(xì)胞，則或診斷為鏡下血尿。
新鮮尿中紅細(xì)胞形態(tài)對鑒別腎小球源性和非腎小球源性血尿的重要價值，因此除注意尿中紅細(xì)胞數(shù)量外還在注意其形態(tài)，用相差顯微鏡觀察，可將尿中紅細(xì)胞分成以下三種：
1.均一紅細(xì)胞血尿 紅細(xì)胞外膠大小正常，在少數(shù)情況下也可見到丟失血紅蛋白的影響細(xì)胞或外形輕微改變的棘細(xì)胞，總之紅細(xì)胞形態(tài)較一致整個尿標(biāo)本中不超過二種以上的紅細(xì)胞形態(tài)類型。
2.變形紅細(xì)胞血尿 紅細(xì)胞大小不等，外呈兩種以上的多形性變化，常見以下形態(tài)：胞質(zhì)從胞膜向外突出呈相對致密小泡，胞膜破裂，部分胞質(zhì)丟失；胞質(zhì)呈顆粒狀，沿細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)間斷沉著；有皺縮的紅細(xì)胞及大型紅細(xì)胞，胞質(zhì)沿結(jié)樣沉著；細(xì)胞的一側(cè)向外展，類似葫蘆狀或發(fā)芽狀的酵素養(yǎng)菌狀；胞質(zhì)內(nèi)有散在的相對致密物，成細(xì)顆粒狀；胞質(zhì)向四周集中形似炸面包圈樣，以及破碎的紅細(xì)胞等。
3.混全性血尿 為上述兩種血尿的混合，依據(jù)其中哪一類紅細(xì)胞超過50%又可分為以變形紅細(xì)胞為主和以均一紅細(xì)胞為主的兩組，腎小球源性血尿多為變形紅細(xì)胞血尿，或以其為主的混合的性血尿，可通過相差顯微鏡診斷與腎活檢的診斷符合率可達(dá)96.7%非腎小球疾病的血尿。則多為均一性血尿，與腎活檢診斷符合率達(dá)92.6%。如果進(jìn)一步用掃描電鏡觀察血尿標(biāo)本，可更敏感地觀察到紅細(xì)胞表面的細(xì)微的變化，如紅細(xì)胞有帽狀、碗狀、天面折疊、荷葉狀、花環(huán)狀等，即使紅細(xì)胞有輕微的形態(tài)變化也可查出。
腎小球性血尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化的機制目前義為可能是由于紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球濾膜時，受到了擠壓損傷；以后在通過各段腎小管的過程中又受到不同的PH和不斷變化著的滲透壓的影響；加上介質(zhì)的張力，和種代謝產(chǎn)物(脂肪酸、溶血卵磷脂、膽酸等)的作用，造成紅細(xì)胞的大小、形態(tài)和血紅蛋白含量等變化。而非腎小球性血尿主要是腎小球以下部位和泌尿通路上毛細(xì)血管破裂的出血，不存在通過腎小球濾膜造成的擠壓損傷，因而紅細(xì)胞形態(tài)正常，來自腎小管的紅細(xì)胞雖名PH及滲透壓變化作用，但因時間短暫，變化輕微，故呈均一性血尿。
在無條件進(jìn)行相差顯微鏡及掃描電鏡觀察時，可用甲基綠染色液對新鮮的尿沉渣進(jìn)行活體染色后用普通光學(xué)顯微鏡進(jìn)行的觀察。還可于蓋片是加香柏油后在普通光學(xué)顯微鏡下用油鏡觀察紅細(xì)胞的形態(tài)，雖然乏位體感，但如觀察者有豐富的形態(tài)的學(xué)辨認(rèn)經(jīng)驗，也能提供紅細(xì)胞形態(tài)變化的信息，與臨床資料結(jié)合也有助于鑒別血尿來源。也有報道將新鮮尿沉渣制成薄涂片后進(jìn)行瑞氏特色，用油浸鏡觀察一定數(shù)量紅細(xì)胞形態(tài)。對鑒別血尿來源也具有參考價值。
[參考值] 混均一滴尿：0-偶見/HPF
離心尿：0-3/HPF
[臨床意義] 正常人特別是青少年在劇烈運動、急行軍、冷水浴，久站或重體力勞動后可出現(xiàn)暫時性鏡下血尿，這種一過性血尿?qū)偕硇宰兓秶�。女性患者還應(yīng)注意月經(jīng)污染問題，應(yīng)通過動態(tài)觀察加以區(qū)別：
引起血尿的疾病很多，可以歸鈉為三類原因：
(1)泌尿系統(tǒng)自身的疾病：泌尿系統(tǒng)各部位的炎證、腫瘤、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷、腎移植排異、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿，如急、慢性腎小球腎火，腎盂腎臟炎，泌尿系統(tǒng)感染，腎結(jié)石，腎結(jié)核等等都是引起的血尿的常見原因。
(2)全身其它系統(tǒng)的疾病：主要見于各種原歷引起的出血性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜、血友病、DIC、再生障礙性貧血和白血病合并有血小板減少時；某些免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等也可發(fā)生血 尿。
(3)泌尿系統(tǒng)附近器官的疾�。喝缜傲邢傺�、精囊炎、盆腔炎等患者尿中也偶爾見到紅細(xì)胞。
(二)白細(xì)胞
尿中白細(xì)胞除在腎移植術(shù)后發(fā)生排異后應(yīng)及淋巴性白血病時可見到淋巴細(xì)胞外，一般主要地是拽中性分葉核粒細(xì)胞而言，尿中的白細(xì)胞來自血液，健康成人尿中排出白細(xì)胞和上皮細(xì)胞不超過200萬/24小時，因此在正常尿中可偶然見到1-2個白細(xì)胞/HPF，如果每個高倍視野見到5個白細(xì)胞為增多，白細(xì)胞體積比紅細(xì)胞大，呈圓球形，在中性、弱酸性或堿性尿中均見不到細(xì)胞核，通過染色可清楚地看到核結(jié)構(gòu)。炎癥時白細(xì)胞發(fā)生變異或已殘廢其外形變得不規(guī)則，結(jié)構(gòu)不清，稱為膿細(xì)胞。尿標(biāo)本久置室溫后，因PH滲透壓等改變，白細(xì)胞也可產(chǎn)生退行性變，難發(fā)與膿細(xì)胞區(qū)別，故有人認(rèn)為區(qū)別尿中白細(xì)胞與膿細(xì)胞并無實際意義，而其數(shù)量多少由更為重要。急性腎盂炎時，在低滲條件下有時可見到中性粒細(xì)胞內(nèi)顆粒呈布朗分子運動。由于光折射，在油鏡下可見灰藍(lán)爭發(fā)光現(xiàn)象，因其運動似星狀閃光，故稱為閃光細(xì)胞(glitter cell)。
[參考值] 1995年北京地區(qū)對4631例健康成人晨尿的混均一滴尿與離心尿沉渣鏡檢進(jìn)行比較，其結(jié)果見表7-2。
表7-2 正常人尿中有形成分的參考值
| 檢驗方法 | 報告方式 | 男性(2680例) 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 | 女性(1951例) 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 | 合計(4631例) 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 |
| 混勻一滴尿 | 最低值-最高值 平均每個HPF | 0-偶見 0-1 0-0.1 0.1-0.2 | 0-偶見 0-1 0-0.2 0.3-0.7 | 0-偶見 0-2 0-0.02 0.1-0.7 |
| 離心后尿沉渣 | 最低值-最高值/HPF 平均每個HPF | 0-3 0-3 0.4-0.7 0.6-0.9 | 0-3 0-5 0.5-1.0 1.3-2.1 | 0-3 0-5 0.4-1.0 0.6-2.1 |
注：1. 北京地區(qū)4631例健康成人晨尿檢查結(jié)果
2.4631例尿沉渣中均未見管型
3.HPF為高倍視野
[臨床意義] ①泌尿系統(tǒng)有炎癥時均可見到尿中白細(xì)胞增多，尤其在細(xì)菌感染時為甚，如急、慢性腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、腎結(jié)核等；②女性陰道炎或?qū)m頸炎、附件炎時可因分泌物進(jìn)入尿中，而見白細(xì)胞增多，常伴有大量扁平的上皮細(xì)胞；③腎移植后如發(fā)生排異反應(yīng)，尿中可出現(xiàn)大量淋巴及單核細(xì)胞；④腎盂腎炎時也偶見到；⑤尿液白細(xì)胞中單核細(xì)胞增多，可見于藥物性急性間質(zhì)性腎炎及新月形腎小球腎炎；急性腎小管壞死時單核細(xì)胞減少或消失；⑥尿中出現(xiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞時稱為嗜酸性粒細(xì)胞尿，可見于某些急性間質(zhì)性腎炎患者；藥物扎致變態(tài)反應(yīng)，在尿道炎等泌尿系其它部位的非特異性炎癥時，也可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞尿。
(三)吞噬細(xì)胞
天噬細(xì)胞比白細(xì)胞大，為含吞噬物的中性粒細(xì)胞，可見于泌尿道急性炎癥如急性腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等，且常伴有白細(xì)胞增多。
(四)上皮細(xì)胞
尿中所見上皮細(xì)胞由腎小管、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等處脫落溫柔入。腎小管為立方上皮，在腎實質(zhì)損傷時可出現(xiàn)于尿中。腎盂、輸尿管、膀胱等處均覆蓋移行上皮細(xì)胞。尿道為假復(fù)層柱狀上皮細(xì)胞，近尿道外品處為復(fù)野扁平上皮細(xì)胞所復(fù)蓋。在這些部位有病變時，尿中也全出現(xiàn)相應(yīng)的上皮細(xì)胞增多。男性尿中偶爾見到前列腺細(xì)胞。
[臨床意義]
(1)扁平鱗狀上皮細(xì)胞(pavement epithelium)：正常尿中可見少量扁平上皮細(xì)胞，這種細(xì)胞大而扁平，胞質(zhì)寬闊呈多角形，含有小而明顯的圓形或橢圓形的核。婦女尿中可成片出現(xiàn)，無臨床意義，如同時伴有大量白細(xì)胞應(yīng)意義泌尿生殖系炎癥，如膀胱、尿道炎等。在腎盂腎炎時也增多，腎盂、輸尿管結(jié)石時也可見到。
(2)移行上皮細(xì)胞(transitional epithelium)：正常時少見，有多種形態(tài)，如呈尾狀稱尾狀上皮，含有一個圓形或橢圓的核，胞質(zhì)多而核小，在腎盂、輸尿管或膀胱頸部炎癥時可成片脫落，但其形態(tài)隨脫落部位而稍有區(qū)別。
(3)腎小管上皮細(xì)胞(renal tubular epithelium)：來自腎小管，比中性粒細(xì)胞大1.5-2倍，含一個較大的圓形胞核，核摸很厚，因此細(xì)胞核突出易見，在尿中易變性呈不規(guī)則的鈍角狀。胞質(zhì)中有小空泡，顆�；蛑拘〉危@種細(xì)胞在正常人尿中極為少見，在急性腎小管腎炎時可見到；急性腎小管壞死的多尿期可大量出現(xiàn)。腎移植后如出現(xiàn)排異反應(yīng)亦可見脫落成片的腎小管上皮細(xì)胞。在慢性腎炎、腎梗死、充血性梗阻及血紅蛋白沉著時，腎小管上皮細(xì)胞質(zhì)中如出現(xiàn)含鐵血黃素顆粒者稱為復(fù)復(fù)粒細(xì)胞，普魯士藍(lán)染色陽性，如為脂肪顆粒應(yīng)用脂肪染色來區(qū)別。
(4)非典型細(xì)胞：尿中如見脫落細(xì)胞時，應(yīng)注意用染色方法來鑒別非典型細(xì)胞，如老年無痛性血尿出現(xiàn)的惡性腫瘤細(xì)胞等(詳郵本書第二十一章)。
(5)人巨細(xì)胞病毒(human cytomegalic virus,HCMV)包涵體：HCMV為一種皰疹病毒，含雙股DNA，可通過輸血、器官移植等造成感染。嬰兒可經(jīng)胎盤、乳法等感染，在尿中可見含HCMV包涵體的上皮細(xì)胞，此外不可用PCR技術(shù)檢測尿中是否有HCMV-DNA。
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