脫落細胞學主要是研究惡性腫瘤細胞的異型性，根據(jù)細胞的異型性作出正確的判斷。但是任何一種異型性表現(xiàn)都不能作為絕對批征，必須綜合判斷，并以淫片中背景細胞作為照比較，慎重下結(jié)論。
一、惡性腫瘤細胞的一般形態(tài)特征
(一)惡性腫瘤細胞核異型性表現(xiàn)
1.核增大，大小不等，由于腫瘤細胞生長旺盛，胞核形成多倍體及非整倍體，故染色質(zhì)和蛋白質(zhì)均增多，雙正常胞核增大1-4倍，個別增大10余倍。在增大基礎(chǔ)是可見胞核大小有等和極性消失。
2.核染色質(zhì)粗糙深染由于癌細胞核DNA合成代謝增臺，染色質(zhì)增多 ，故腫瘤細胞核常深染色。染色質(zhì)分布不均，呈結(jié)塊樣，其形狀不規(guī)則或有角著突起，在染色質(zhì)結(jié)塊與染色質(zhì)顆粒之間有空隙。染色質(zhì)呈不規(guī)則聚集核膜下，使核邊不規(guī)則增厚。有的胞核深藍染呈墨水點狀。
3.核畸形：惡性腫瘤細胞核形不規(guī)則，可呈方形、長形、三角形、有時核凹陷使其成為有規(guī)則分葉狀。
4.核與胞質(zhì)比例失常：是惡性腫瘤細胞重要形態(tài)特下，如鱗狀細胞癌。癌細胞核與胞質(zhì)比例達1:0.5或0.5以下(正常鱗狀是皮是0.5:1或1以上)。
5.核仁增大數(shù)目增多，核仁產(chǎn)生RRNA與蛋白質(zhì)合成有關(guān)，由于癌細胞生長快，故核仁明顯增大，直徑達5μm以上，且數(shù)目增多，右有2-3個核仁。
6.核分裂增多及病理性核分裂涂片中可見有絲分裂像和病理發(fā)一核分裂像，如不均勻等二級、三級、多極、不規(guī)則及環(huán)狀核分裂等，與多倍體或非整倍體有關(guān)(圖19-9)。
7.瘤巨細胞和多核巨細胞
8.裸核腫瘤細胞分化差，易退變致胞質(zhì)先溶解，形成癌性裸核，如果裸核結(jié)構(gòu)精楚，仍可診斷；如果高度變性，呈淡藍染色霧狀則無診斷價值。
圖19-9 正常及病理性有絲分裂示意圖
(二)惡性腫瘤細胞質(zhì)異型性表現(xiàn)
細胞質(zhì)的多少，形態(tài)及特征性分化反映了腫瘤細胞的分化程度和惡性程度。
1.高分化惡性腫瘤：胞質(zhì)豐富骨有特征性分化，例如鱗狀細胞癌，癌細胞胞質(zhì)豐富可出現(xiàn)圓形，梭形、纖維形和蝌蚪形癌細胞。其特征分化表現(xiàn)為鱗癌細胞 胸質(zhì)骨角化物，呈深紅染色；腺癌細胞胞質(zhì)內(nèi)有分泌空泡，橫紋肌肉瘤瘤細胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)橫紋等。
2.低分化惡性腫瘤：腫瘤細胞分化愈差，其胞質(zhì)愈少，電鏡下細胞器內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。線粒體、高爾復(fù)合體、中心體愈少。
3.惡性腫瘤細胞胞質(zhì)：呈嗜酸堿性染色即紅中帶藍，全深染色這是由于癌細胞繁殖迅速，合成自身蛋白質(zhì)較多，致甩質(zhì)呈深紅色；又由于合成蛋白質(zhì)時核蛋白體增多，故胞質(zhì)為嗜堿性略呈藍色。
4.腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)有時可見吞噬的異物，如紅細胞、細胞碎片等。有時見癌細胞胞質(zhì)內(nèi)含有另一胩癌細胞，稱封入細胞。
(三)癌細胞團
上皮細胞組織發(fā)生的惡性腫瘤稱為癌，它具有上皮組織特點，即成巢向。涂片中除見單個散在癌細胞外，尚見成團脫落的癌細胞。癌細胞團中，細胞形態(tài)、大小不等，排列紊亂，失去極性。由于癌細胞迅速繁殖，互相擠壓，可呈鑲嵌或堆疊狀。
間葉組織發(fā)生的惡生腫瘤稱肉瘤。涂片中腫瘤細胞相對一致，散在分布，無成巢傾向如惡性淋巴瘤。
(四)涂片中背景成分
涂片中常見較多壞死碎屑及紅細胞，因惡性腫瘤易發(fā)生出血壞死之故，在此背暗淡中可找到腫瘤細胞。若有繼發(fā)性感染，尚可發(fā)現(xiàn)多少不等的中性粒細胞。
(五)惡性腫瘤細胞與核異質(zhì)細胞的鑒別
表19-1 惡性腫瘤細胞與核異質(zhì)細胞鑒別要點
| 細胞結(jié)構(gòu) | 惡性腫瘤細胞 | 核異質(zhì)細胞 |
| 核與胞質(zhì)比例 | 顯著增大 | 輕至中度增大 |
| 染色質(zhì)結(jié)構(gòu) | 不規(guī)則肖顆�；蚪Y(jié)塊狀，其間有透明間隙，有時呈墨水點狀 | 少數(shù)染色質(zhì)結(jié)塊，多呈細顆粒狀，無墨水點狀改變 |
| 核邊 | 明顯增厚，且厚薄不均 | 輕度增厚 |
| 核大小不一，核畸形 | 顯著 | 輕至中度 |
| 核仁 | 有時巨大達4μm以上，可多個 | 輕并增大，1-2個 |
| 病理性核分裂 | 有 | 無 |
| 胞質(zhì) | 細胞大小有等，形態(tài)不一，胞質(zhì)嗜堿染色 | 胞質(zhì)的質(zhì)與量尚正常 |
二、三種常見類型癌細胞形態(tài)特征
癌是最常見的惡性腫瘤，病理上分為鱗狀細胞癌，腺癌和未分煞費苦心閭一個主要類型，多數(shù)涂片中根據(jù)癌細胞形態(tài)可以分型，在癌細胞公化差或涂片中癌細胞很少，則分型困難，右列為分類不明或未分類。
(一)鱗狀細胞癌
鱗狀細胞癌(squamous carinoma)來源于鱗狀上皮或柱狀上皮鱗狀化生后癌變。涂片中鱗癌可分為分化較好和分化差兩亞型(圖19-10)。
1.分化較好的鱗癌細胞涂片中以相當于表層的癌細胞為主。多數(shù)癌細胞胞漿內(nèi)有角化，染鮮紅色，胞質(zhì)豐富呈多角形，細胞似鱗狀皮表層形態(tài)。成團脫落的癌細胞互相嵌合，細胞間邊界較清楚。胞核粗糙而深染色，核仁不明顯。分化較好的鱗癌常見下列特征性形態(tài)：①胞體一端膨大，一端細長，形似蝌蚪，胞質(zhì)常有角化理特征性形態(tài)；②纖維狀癌細胞胞體細長，含一個細長深染胞核，居中或略居中；③癌珠又稱癌性角化珠其中心有一具圓形癌細胞，周圍由梭形癌細胞呈洋蔥皮樣包繞，胞質(zhì)角化呈鮮紅染。胞核濃染，畸形。
2.分化差的鱗癌細胞：涂片中只見相當于中層和底層的癌細胞，多為圓珙或不規(guī)則形，散在或成團分布。成團脫落的癌細胞呈堆疊狀，胞質(zhì)較少。嗜堿性染色。胞核居中，畸形染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布不均，有時可見核仁(彩圖7)。
圖19-10 鱗癌組織學與細胞學對照示意圖
本圖組織學為鱗癌1～2級，其中分化好的癌細胞較多，分化差的只見于底部
(若為3級則大多數(shù)為分化差的癌細胞)
(二)腺癌
涂片中腺癌(adenocarcinoma)分為分化較好的和分化差兩種亞型。
1.分化較好的腺癌細胞：癌細胞體積較大，呈圓形、卵圓形、成排脫落者可呈不規(guī)則的柱狀。胞質(zhì)豐富略嗜堿染色，。胞質(zhì)內(nèi)可見粘液空泡，呈透明的空泡狀，有的空泡很大，核被擠壓在一邊呈半月狀，稱為印戒細胞。有時在胞質(zhì)內(nèi)見到圓形細胞圍腺樣結(jié)構(gòu)。癌細胞核為圓形或卵圓形、略畸形，染色質(zhì)豐富，略深染，呈粗塊或粗網(wǎng)狀，核邊不規(guī)則增進取，常見1-2個增大核仁直徑是可達3-5μm。胞質(zhì)核常偏于癌細胞的一側(cè)(彩圖8，9)。
2.分化差的腺癌細胞：癌細胞體積較小，胞質(zhì)少，嗜堿性染色，少數(shù)癌細胞胞質(zhì)內(nèi)可見細小的透明的粘液空泡。胞核呈圓形，半月形或不規(guī)則形等，畸形明顯。染色質(zhì)明顯增多，呈粗塊或粗網(wǎng)狀，分成不均，核邊增厚，可見明顯核仁。成團脫落畜產(chǎn)品 細胞胞質(zhì)界不清，胞核位于細胞團邊緣，致邊緣細胞隆起，使整個癌細胞團呈桑椹狀(彩圖10)。
(三)未分化癌
未分化癌(undifferentiated carcinoma)是各種上皮組織發(fā)生的分化極差的癌。從形態(tài)上難以確定其組織來源。
1.大細胞型未分化癌涂片中癌細胞單個存在或集合成團。癌細胞體積較大，呈不規(guī)則圓形，卵圓形或長形，胞質(zhì)嗜堿性染色，胞核較大，呈不明顯，染色質(zhì)增多，呈粗網(wǎng)狀或粗顆粒狀深染色。有的可見較大核仁。
2.小細胞型未分化癌涂片中癌細胞體積小，呈不規(guī)則小圓形，卵圓形，胞質(zhì)少，核與胞質(zhì)比例很大，似裸核樣，略呈嗜堿性染色。成團脫鈔癌細胞間界線不清，易發(fā)生凝固性壞死，呈紅染色無結(jié)構(gòu)顆粒狀，其間殘存散在異型性明顯的癌細胞胞核，胞核體積小，比正常淋巴細胞核大0.5-1倍，為不規(guī)則圓形、卵圓形、瓜子形或燕麥形，畸形明顯，染色極深呈墨水點狀，成排或成堆脫落的癌細胞，胞核互相擠壓成石榴籽鑲嵌狀結(jié)構(gòu)(圖19-11)。
圖19-11 小細胞型未分化癌的組織學與細胞學
放療的是治療癌癥的重要方法之一，受照射部位的癌細胞和其周圍正常細胞均會受射線影響而發(fā)生形態(tài)改變。了解這些改變對明確是否復(fù)發(fā)非常必要。放射治療后的細胞損害表現(xiàn)為分裂間期殺傷。絲狀分裂期延遲或抑制染色體畸變和基因改變等四方面；細胞核增大、空泡變性、核碎裂和核溶解；細胞質(zhì)內(nèi)細胞器空泡變，溶酶體破壞釋放蛋白水解酶，使細胞自溶。
(一)良性上皮細胞的放射性損傷
1.急性放射性改變
(1)細胞體積增大，可增大一倍以上，增大原因被認為是細胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性膠體滲透透壓改變，吸收水分，使細胞內(nèi)水分增多所致加外各種細胞器退化，由于細胞體積增大，胞質(zhì)膨脹而向薄弱處外突，致其變形，呈不規(guī)則形或蝌蚪形。膽核與胞質(zhì)比例不大。
(2)核邊增厚，核空泡變，胞質(zhì)核染色質(zhì)同質(zhì)化，呈淡藍云霧狀染色，有空泡形成，染色質(zhì)被推向核邊，使核邊增厚，最后核碎裂溶解，可見中性粒細胞侵入胞質(zhì)內(nèi)。
(3)放射作用影響細胞有絲分裂過程，使之形成多核或分葉核等畸形核。
2.上皮細胞持續(xù)性放射改變由于放療后上皮細胞的改變持續(xù)時間較長，此時急性放射改變多已不復(fù)存在，涂片中可發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細胞，所示胞核增大，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核深染，有時可見核內(nèi)空泡(圖19-12)。胞質(zhì)呈多色性，有的細胞呈纖維或蝌蚪形。這類核異質(zhì)細胞需與高分化鱗癌的纖維形或蝌蚪形癌細胞鑒別，其鑒別點為纖維形核異質(zhì)細胞核雖深染色，有核形不整，但胞核與胞質(zhì)比例仍在正常范圍或略大，其纖維形或蝌蚪形細胞體亦不如癌細胞大。
圖19-12 放射治療后的核異質(zhì)
子宮頸內(nèi)膜放療后6個月的反應(yīng)，見核增大，有一定程度的染色過深和染色質(zhì)粗糙
A細胞學涂片 B細胞切片×560
(二)癌細胞的放療后改變
癌細胞在放療后主要為持續(xù)性改變，表現(xiàn)為胞質(zhì)和胞核內(nèi)空泡形成 ，核仁增大，也可呈空泡變性，繼之出現(xiàn)胞質(zhì)同質(zhì)化，呈淡藍云霧狀，核碎裂和溶解。致癌細胞壞死，呈紅染色顆粒狀。
(三)放射敏感性、放療反應(yīng)和敏感反應(yīng)
1.放射敏感性不同組織細胞對放射后損傷的程度不同，損傷大者為敏感性高，一般是分化愈差，癌細胞的放射敏感性愈高，高度敏感者的精原細胞癌、甲狀腺癌、惡性淋巴瘤、基底細胞癌等；中度敏感者有鱗癌；低度敏感者有各種上腺癌；敏感性最低的為纖維肉瘤、骨肉瘤、惡性黑色素瘤等。
2.放療反應(yīng)：放療以后若有放射后改變的細胞達75%以上，屬放療反應(yīng)良好，反應(yīng)患者對放療敏感，預(yù)后亦較好；若有改變的細胞在65%以下，則屬放療反應(yīng)差，預(yù)后較差。
3.敏感反應(yīng)：放療后宮頸淫片中出現(xiàn)外底層鱗狀上皮細胞胞質(zhì)致密，嗜天青染色，空泡較多，空泡周圍有極細胞紅染顆粒時，反映宿主細胞對放射敏感。這種特殊形態(tài)細胞占外底層細胞的10%以上者為“敏感反應(yīng)好”。
(程瑞雪)
, http://www.www.srpcoatings.com百拇醫(yī)藥網(wǎng) http://www.www.srpcoatings.com/html/Dir/2003/04/03/9224.htm