肺部脫落細胞學檢查是肺癌早期診斷的重要方法之一。肺癌發(fā)病率及死亡率在世界各國均大幅度增長，是惡性腫瘤的第2、3位。肺癌發(fā)病隱匿，早期常無臨床癥狀，易被忽略。大多數病例確診時已是晚期，故其治療效果一直不滿意。5年生存率為10%左右。但早期肺癌患者手術后5年生存率為60-90%，可見早期診斷是當前肺癌的重要研究課題。肺癌的早期診斷可根據早期臨床癥狀、X線檢查，痰液涂征檢查及纖維支氣管鏡等各方面配合進行。痰注解細胞學檢查陽性率為60-70%，是診斷肺癌的主要方法之一。
采集痰液的方法和質量直接影響痰檢查陽性率，采集痰液析基本要求是：①痰液必須是從肺部咳出；②痰液必須新鮮；③對首次痰檢查患者，應親自指導和觀察患者咳痰。
一、肺部良性病變脫落細胞形態(tài)
從肺內咳出的痰液須經過氣管、喉、咽、然后從口腔排出，故痰液成分實際上是上、下呼吸道�？诳Х纫蚣翱谇坏确置谖锘旌辖M成，正常普涂片以儼狀上皮居多，主要為表層，少許中層，極少數為基底層細胞。若確系肺部咳出，則見多量纖毛柱狀細胞和塵細胞。
(一)炎癥病變的脫落上皮細胞
支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺結核等急、發(fā)電量性炎癥均可引起上皮細胞發(fā)生形態(tài)改變。
1.假復層纖毛柱狀上皮細胞
(1)固縮退變：細胞體積變小，呈小錐形或三角形，胞質深紅染。胞核固縮變小，染色變深，輕度畸形。
(2)多核纖毛柱狀細胞：體積大，呈多邊形或不規(guī)則形，胞質豐富，深紅色。含多個寄存縮深染胞核。密集成團。高倍下可見多核纖毛柱狀細胞一端有纖毛。
(3)衰亡纖毛柱狀細胞：纖毛西半球狀細胞在退變過程中，細胞體某部呈環(huán)狀縮窄，最后橫斷為無核纖毛和無纖毛與胞質殘體兩部分，有的胞質殘體內見嗜酸性包涵體(圖21-6)。該病變見于病毒、細菌感染和腫瘤時。
圖21-6 痰涂片內衰亡的纖毛柱狀上皮細胞示意圖
(4)纖毛柱狀細胞核內或胞質內包涵體：在纖毛柱狀細胞核及胞質內嗜酸性或嗜堿性包涵體。巨細胞病所致包涵體周圍有明亮空暈，具有診斷意義(圖21-7)。細胞內包涵體見于副流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染時(見表21-1)。
圖21-7 病毒感染時，痰涂片中的細胞內包涵體
表21-1 呼吸道病毒感染細胞形態(tài)鑒別
| 上皮性靶細胞 | 胞質包涵體 | 核內包涵體 | 多核巨細胞 | 細胞變性 | |
| 單純皰疹病毒 | 呼吸上皮、鱗狀上皮 | 無 | 有，毛玻璃樣或嗜酸性 | 有 | 無 |
| 巨細胞病毒 | 呼吸上皮 | 有嗜酸性或嗜堿性有暈 | 有，嗜堿性或嗜酸性有暈 | 偶見 | 無 |
| 副流感病毒 | 呼吸上皮 | 有，嗜酸性有暈 | 無 | 無 | 有 |
| 腺病毒 | 呼吸上皮 | 無 | 多個，嗜堿性 | 無 | 無 |
| 呼吸道合胞病毒 | 呼吸上皮 | 多個嗜堿性，有暈 | 無 | 100% | 輕 |
| 麻疹病毒 | 呼吸上皮 | 多個，小，嗜酸性 | 罕見 | 100% | 輕 |
(5)儲備細胞增生：細胞較小，呈圓形或立方形，胞質少，嗜堿性。胞核圓形或卵圓形，偏位染色質較均勻，見染色質結，常成團脫落。
(6)鱗狀化生細胞：呈多邊形或立方形，胞質較少，呈橘黃色。胞核大小一致。呈卵圓形，染色摶呈細顆粒閉幕詞，有的胞核呈固縮狀深染。在鱗狀化生細胞團周邊有時附有纖毛狀細胞。
(7)乳頭狀增生上皮細胞團：涂征中可見增生的乳頭中心為排列緊密，互相重疊的細胞，核呈小圓形，大小一致，在細胞核群周圍有一圈暗紅色胞質帶，乳頭狀細胞團表面可見纖毛(圖21-8)。
圖21-8 乳頭狀增生的假復層纖毛柱狀上皮脫落后形態(tài)示意圖
(8)增生的細支氣管和肺泡管上皮細胞：涂片中細胞成團脫落，呈乳頭狀或腺泡狀排列，細胞漿較少。其胞核較少，呈圓形或卵圓形，大小形態(tài)一致，染色質呈細顆粒狀，分布均勻。
2.鱗狀上皮細胞
(1)退化變性：胞核輕度肥大和異型，有核固縮和核碎裂等壞死改變。
(2)巴氏細胞：由細胞學家Papaniculaou在自己痰中發(fā)現而得名。是炎癥刺激所致。此細胞體積較小，圓形、卵圓形或梭形，胞質深紅色。胞核小圓形，致密深染，輕度核畸形。巴氏細胞來源可能是鱗狀化生細胞或者是喉部鱗狀上皮細胞因炎癥而變形所致(圖21-9)。
圖21-9 巴氏細胞示意圖
(3)鱗狀化生核異質細胞：在鱗狀化生基礎上發(fā)生不典型增大生，可以為癌前病變。
(二)炎癥細胞成分
1.肺泡巨噬細胞：來自血中單核細胞，脫落的Ⅱ型肺泡上皮或肺泡間的隔細胞。細胞體積大，胞質豐富，核圓形、卵圓形或腎形，略偏位，染色質細致均勻，偶見核仁涂片中有巨噬細胞證明痰液標本來自下呼吸道。當巨噬細胞吞噬了炭塵時被稱為塵細胞；肺泡血時，吞噬了血紅蛋白后，胞質內可含大量粗大的棕色含鐵血黃素顆粒，稱之為心衰細胞；吞噬脂質使萁胞質呈泡沫狀，細胞明顯變大，稱泡沫細胞。
2.其它炎癥細胞：中性粒細胞較多見，常發(fā)生在退變而成裸核，高度退變的胞核可被牽拉成不規(guī)則藍染細絲，稱核絲。支氣管哮喘或寄生蟲感染患者痰液涂片中有多量嗜酸性粒細胞和夏科—萊登(charcot lryden)結晶。此外常見淋巴細胞，漿細胞較少見。
(三)其它物質成分
1.粘液管型：又稱庫什曼粘液螺旋體，呈毛蟲狀蜷曲，其中軸藍染，邊緣淡紅色(圖21-10)。由于慢性炎癥時細支氣管分泌的粘液濃縮而成。
圖21-10痰涂片內支氣管粘液管型
2.植物細胞：為口腔食物碎屑混入痰液內所致。其細胞體積較大，呈立方形或多邊形，排列規(guī)則。胞壁厚而折光，胞質呈絮狀，并有紫紅色顆粒及大小不一的空泡，胞質核較大，呈立方形，多邊形或三角形，排列規(guī)則。核邊和染色質結構不清，染色較深(圖21-11)。
3.鈣化凝結物：為同心圓排列的深藍色小體，直徑為50-100μm ,見于肺乳頭腺癌、肺結核及肺泡微石癥(少見)(圖21-12)。
4.非致病性微生物：涂片中可發(fā)遭到細菌菌落，放線菌或新型隱球菌等。
圖21-11 痰涂片中各種植物細胞
圖21-12 痰涂片內鈣化凝結物
二、原發(fā)性肺癌的脫落細胞形態(tài)
原發(fā)性肺癌的細胞學分類，主要根據原發(fā)腫瘤的組織來源與分化程度，分為儼狀細胞癌、腺癌、未分化癌、混合型癌及其它類型癌。
(一)鱗狀細胞癌
最常見，一般來源于大支氣管粘膜鱗狀化生上皮，根據涂片內是否出現角化細胞，可進一步分為高分化和低分化兩個亞型。
1.高分化鱗癌：癌細胞多單個散在。較少成群脫落。體積大，呈多形性，胞質豐富有角化傾向。呈橘黃色或橘紅色，胞質邊比緣清晰，具有銳角。有的癌細胞胞質逐漸變薄，呈鱗狀薄化傾向。胞核大而深染，有的似墨水滴狀畸形明顯，可見纖維狀，蝌蚪狀癌細胞，偶見癌珠。注意與鱗狀化生核異須細胞鑒別(圖12-13)。
圖21-13 高分化鱗癌與鱗狀化生， 核異質細胞鑒別示意圖
圖21-14 低分化鱗癌痰涂片內的痰細胞示意圖
2.低分化鱗癌：癌細胞中等大小，呈不規(guī)則圓形、卵圓形或多邊形。胞質中等量，嗜堿性，呈紫紅或暗紅色。核圓形或不規(guī)則形，畸形，染色質呈粗顆粒狀，分布不均，深染。核與胞質比例失常。常伴有大量壞死物及壞死癌細胞殘骸(圖21-14)。
(二)腺癌
較鱗癌和未分化癌少見。一般認為來源于細支氣管、終末支氣管或支氣管周圍腺體。病灶屬周圍型者，吻累及臟層胸膜而引起胸水，涂片中不易找到癌細胞。根據其組織來源及分化程度分類高分化、低分化和肺炮細胞癌。
1.高分化腺癌：癌細胞常晟團、成排出現，細胞重疊明顯，有時可見典型的乳頭狀或腺管狀排列。癌細胞呈圓形或卵圓形，大小差異明顯，胞質內有大小不一的粘液性空泡。胞核大，呈圓形或不規(guī)則形，核畸形明顯，染色質為細顆粒狀或粗塊狀，有巨大核仁胞核常偏于一側，有的核邊緣與胞緣與胞膜重疊，有的可出現印戒狀癌細胞。痰液涂片中高分化腺癌須與某些良性病變鑒別(圖21-15)。
2.低分化腺癌：可單個散在，癌細胞團中細胞重疊現象不明顯，但排列緊密，呈桑椹樣癌細胞團。細胞體積較小，胞質較少，含粘液空泡。核增大，呈圓形或有規(guī)則形，染色質為粗糙結塊狀，深染核畸形明顯，核與胞質比例明顯增大，可見大核仁(彩圖12)。
3.肺泡細胞癌：又稱細支氣管癌。一般認為來源于終末細支氣管或肺泡。涂片中癌細胞呈小圓形或卵圓形。常聚集成團，排列緊密，互相重疊，胞質內常有粘液分泌。癌細胞與胞質輕度大小有等，異型性不蝗顯，核染色質輕度增多，核仁不明顯。肺泡細胞癌的細胞團需與增生的柱狀細胞團鑒別，后者呈有規(guī)則地平鋪排列，其細胞團周邊可見纖毛可杯狀細胞。
(三)未分化癌
1.小細胞性未分化癌：是肺癌中較常見和最為惡性的一種類型，涂片中癌細胞體積小，直徑約8-10μm胞質極少，嗜堿性癌細胞呈圓形、卵圓形、三角形或多角形，有的呈裸核狀，癌細胞核呈圓形、卵圓形或燕麥樣，一端鈍圓而另一端尖細。染色摶順粗網狀或粗塊狀致密深染，大多數細胞核呈墨水滴狀，結構不清。癌細胞彌散成群出現或散在于紅染凝固性壞死背景上，癌細胞排列緊密，互相擠壓形成典型的鑲嵌樣細胞(彩圖13)。有的癌細胞團在涂片時受牽拉而呈帶狀細胞索。小細胞未分化癌通變淋巴細胞鑒別(圖21-16)。
圖21-15 高分化腺癌細胞及其鑒別診斷
圖21-16 小細胞未分化癌細胞及其鑒別
2.大細胞未分化癌：高度惡性未分化腫瘤，常來源于終末細支氣管，預后差。若出現癌巨細胞則稱為巨細胞癌。涂片中癌細胞體積大，60-100μm，大小不一，呈多型性。胞質豐富，嗜堿性或嗜多色性，有時胞質內的空泡和封入細胞。癌細胞極不規(guī)則，呈鋸齒狀，核膜厚而不規(guī)則，核巨大而位中央，染色質呈粗顆粒狀，常見多核癌巨細胞，有一上或多個突出而不規(guī)則的核仁。
三、肺部轉移性惡性腫瘤的細胞學特點
人體大部分惡性腫瘤均可經血道轉移至肺。多數為晚期癌癥，肺轉移性癌需破壞肺支氣管才會出現痰涂片陽性，故陽性率較低。轉移癌為鱗癌、腺癌、未分化癌等。單純根據腫瘤形態(tài)不能確定是原發(fā)性還是轉達移性，必須結合臨床方能確定。
四、痰液細胞學診斷肺癌應注意的問題
1.提高痰液檢查的陽性率：
(1)對病人極端負責，切實注意每環(huán)節(jié)，從標本采集至閱片發(fā)報告，每一步都在嚴守操作規(guī)程。
(2)認真閱處片防止漏診，閱處一漏診是假陰性的重要原因之一。應做到：①觀察涂片應按一定方向上下移動。②對有大量紅細胞，中性粒細胞的壞死碎屑背景的少片應加倍注意，仔細觀察，其中的散在癌細胞或小細胞性未分化癌細胞易被誤診為巨噬細胞或淋巴細胞。③凡鏡下有排列緊密的細胞團，都要在高倍鏡下仔細觀察。
(3)對臨床和X線高度可疑病例而涂片未找到癌細胞者，應重復痰檢。
(4)在實踐中不斷總結，積累經驗，認真分析已被切片證實了的涂睛的細胞形態(tài)，提高診斷水平。并要開展技術，提高鑒別診斷水平。
2.避免假陽性
(1)注意鱗狀化生核異質細胞與鱗癌細胞的鑒別；植物與鱗癌細胞、腺癌細胞與巨噬細胞的鑒別；裸核纖毛柱狀細胞、變性淋巴細胞與小細胞未分化癌的鑒別。關鍵是要熟練掌握各型癌細胞及良性增生細胞的形態(tài)學特點及鑒別要點。
(2)放療或化療后的肺癌患者或其它部位癌癥經過療后的患者，痰涂片中支氣管上皮形態(tài)或出現改變，易誤認為癌細胞。故應詳細了解患者病史、治療情部況。并熟練掌握主療和化療引起細胞變性的形態(tài)特征。
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