中醫(yī)臨床禁忌系列講座：痞滿
痞滿是由外邪內(nèi)陷、飲食不化、情志失調(diào)、脾胃虛弱等導(dǎo)致中焦氣機不利、升降失調(diào)而成的脘腹痞滿、脹悶不舒的一種自覺癥狀。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸道內(nèi)氣體約70%來自吞咽的空氣，20%是由血液彌散進入胃腸道者，10%是由食物殘渣經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵分解而產(chǎn)生的。當(dāng)胃腸道內(nèi)的氣體總量超過其所吸收與排出的氣體總量時，病人即有腹脹感，即所謂“胃腸氣脹”。作為臨床常見或單發(fā)癥狀，主要涉及西醫(yī)學(xué)中慢性胃炎、消化不良、慢性肝病等多種疾病。
診斷注意事項
痞滿是臨床常見癥狀，可見于多個系統(tǒng)疾病。臨證時，應(yīng)注意以下幾個方面：
1.忌忽略病史
①年齡：兒童出現(xiàn)痞滿多考慮消化不良以及寄生蟲感染，成年患者多考慮功能性消化不良或器質(zhì)性疾病。
②飲食：了解飲食成分有助于判斷痞滿的成因。如進食過多的低聚糖食物(豆類、花生、薯類等)易引起痞滿，而飲用奶及奶制品出現(xiàn)痞滿者，多為乳糖缺乏或不足。此外，老年人牙齒缺失、進食過快，未能充分咀嚼，也能引起痞滿。
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③既往病史：既往有慢性肝、膽、胰以及胃腸疾病，可以出現(xiàn)痞滿；原有糖尿病、硬皮病、精神病、惡性腫瘤等疾病，亦可出現(xiàn)痞滿；服用藥物，如抗精神病藥物、抗生素、非甾體類抗炎藥等，均可出現(xiàn)痞滿見癥。應(yīng)注意詢問。
2.忌忽略對主癥的詳細(xì)辨析
①痞滿部位不同，病種亦不同：痞滿限于上腹部，多為慢性胃炎、幽門不全梗阻、消化性潰瘍以及消化不良；痞滿以下腹為主，應(yīng)考慮膀胱(尿潴留)、結(jié)腸及婦科病變。痞滿偏于左上腹，應(yīng)多考慮胃炎及左半結(jié)腸病變(梗阻、積氣)；痞滿位于右上腹，應(yīng)多考慮膽囊及右半結(jié)腸病變(梗阻、積氣)；痞滿以臍周為主，牽涉全腹，多為腸梗阻或腸麻痹所致。
②伴有噯氣者：多為胃腸運動功能失調(diào)的表現(xiàn)，可見于慢性胃炎、胃下垂及吞氣癥等。但是，應(yīng)首先除外胃腸梗阻性疾病的可能性，尤其是當(dāng)胃鏡未見異常，而臨床表現(xiàn)用功能性疾病難以解釋時，更應(yīng)提高警惕，可加做消化道鋇餐造影、腹部CT以及結(jié)腸氣鋇灌腸造影等予以鑒別。
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③伴有腹痛者：痞滿伴有左上腹痛，得噯氣可以減輕者，常見于慢性胃炎、消化不良；而得矢氣減輕或緩解者，多為結(jié)腸功能紊亂。伴有右上腹痛者，多見于肝膽病變；伴有全腹痛者，應(yīng)考慮急性腹膜炎、腸梗阻以及腸系膜血管病變等外科急癥的可能，應(yīng)及時請外科醫(yī)師會診以明確診斷。
3.中醫(yī)診斷禁忌
①《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所指的“痞滿”概念主要限于心下胃脘部位，以胃脘心下自覺痞滿不舒，悶塞不通為主癥，故亦稱胃痞，應(yīng)注意與鼓脹相鑒別。鼓脹也可有心下痞滿之感，但又以腹大如鼓、皮色蒼黃、青筋暴露為其特征，故不難鑒別。
②痞滿成因雖多，但病機關(guān)鍵是中焦氣機阻滯、升降失職。臨證當(dāng)辨清虛實寒熱，以免犯虛虛實實之戒。一般而言，痞滿納差，或食后遲消，大便清薄為虛；痞滿能食，大便秘結(jié)者屬實。痞滿時減，喜得揉按者為虛；痞滿不減，按之尤著者屬實。虛者多有宿疾，能損正氣，脈象多虛；實者平素健康，體壯氣實，脈象多實。至于寒熱，口渴喜飲，胃中灼熱，苔黃脈滑或數(shù)者為熱；口淡不渴，胃中怕冷，苔白潤脈弦緩者屬寒。臨證應(yīng)予詳細(xì)辨析。
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臨床操作禁忌
1.忌不突出重點
痞滿檢查重點在腹部。應(yīng)從望、觸、叩、聽四個方面系統(tǒng)檢查，尤其應(yīng)注意腹部的外形，有無腸型、胃蠕動波以及腹壁靜脈曲張，有無腹水、巨大腫物壓迫及腸鳴音亢進。對臨床癥狀可疑，但無體征支持者，可選擇腹部平片、腹部B超或CT、消化道造影、消化道內(nèi)鏡以及有關(guān)實驗室檢查等項目，以求得驗證。但要注意，上述輔助檢查陰性，并不能否定現(xiàn)實疾病的存在。對高度可疑者，應(yīng)繼續(xù)追隨其癥狀的變化，并及時復(fù)查有關(guān)檢查項目，以免延誤病情。如疑為腸梗阻，臨床已有腹痛、腹脹、嘔吐、不排氣等表現(xiàn)，但腹平片未見氣液平面，此時不應(yīng)因此除外腸梗阻，應(yīng)繼續(xù)注意其癥狀體征的變化，6小時后再復(fù)查腹平片，往往可獲陽性結(jié)果。
此外，有關(guān)檢查項目各有側(cè)重，不能迷信某一項目，更不能大撒網(wǎng)，應(yīng)注意合理選擇。既可節(jié)省時間，又可避免浪費。如B超對膽囊結(jié)石確診率高，但對膽總管結(jié)石確診率遠(yuǎn)不及內(nèi)鏡十二指腸胰膽管造影(ERCP)，對肝膽胰脾腫瘤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)不及腹部CT檢查(尤其是CT增強掃描)，臨床應(yīng)予注意，以免漏診或誤診。
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2.忌忽略系統(tǒng)查體
痞滿固然多見于腹部疾病，但腹部以外的疾病導(dǎo)致痞滿者亦不鮮見，故應(yīng)注意對全身進行系統(tǒng)查體，以發(fā)現(xiàn)診斷線索。尤其當(dāng)腹部檢查所得不能解釋痞滿的病因時更為重要。如病人有慢性阻塞性肺部疾患時，雖然咳喘癥狀不太明顯，但可能以痞滿為主要表現(xiàn)，此時若注意對胸部、肺部檢查往往能有所發(fā)現(xiàn)。尤其是肺部哮鳴音的發(fā)現(xiàn)對痞滿的病因診斷尤為重要。此外，一些心衰病人早期、甲狀腺功能減退患者亦常有痞滿見癥，如能重視對全身的系統(tǒng)檢查，則不易發(fā)生誤診和漏診。
治療處方禁忌
1.病因治療禁忌
痞滿多有明確的病因，故臨床應(yīng)以病因治療為主，方能徹底緩解痞滿癥狀。在病因未能明確時，貿(mào)然使用消脹藥物可能會掩蓋病情，乃至誤診，故應(yīng)予重視。
, http://www.www.srpcoatings.com 2.對癥治療禁忌
對癥治療屬于被動療法，但在一定情況下，又對疾病的轉(zhuǎn)歸有重大影響。當(dāng)痞滿的病因已經(jīng)明確，在病因治療的同時，合理選用對癥治療藥物，可以迅速緩解痞滿癥狀，從而減輕患者的焦躁情緒，有助于病情的盡快控制。臨床常用的消脹藥物有以下幾類：
①促胃動力藥物：常用藥有嗎丁啉、普瑞博斯等。
②消化酶制劑：可提高胃腸道消化酶水平，能迅速緩解對各種慢性疾病引起的消化酶缺乏所致的痞滿癥狀。但要注意，目前國產(chǎn)制劑質(zhì)量有的不過關(guān)，尤其是胰酶制劑，在選用時應(yīng)注意；此外，對于慢性胰腺炎，胰酶制劑多需堅持服用。
③消化道菌制劑：能糾正腸道菌群失調(diào)，使胃腸道過度產(chǎn)氣減少，從而緩解痞滿癥狀。但要注意，本類制劑應(yīng)盡可能不與抗生素同用，以免減低效用。此外，在治療胃腸梗阻性疾病時，常用胃腸減壓以及肛管排氣等方法，可以迅速緩解痞滿癥狀。但要注意，插管動作一定要輕柔，并取得病人的配合，以免引起穿孔。
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3.中醫(yī)治療禁忌
①邪熱內(nèi)陷證型：多以大黃黃連瀉心湯為方。但在苦寒清胃泄熱同時，要注意加入辛香之品，取辛開苦降之意，以助行氣消痞。胃為陽土，尤畏水寒之氣，故苦寒之品不可過劑，以免傷及中陽。
②飲食停滯證型：多以保和丸為治。若有口干便秘，舌紅苔黃膩時，方中連翹則顯力弱，應(yīng)加制大黃、黃連苦寒清熱，且與方中半夏、陳皮合用，辛開苦降，有助于泄熱消痞。實證固然多見，然見疲乏、便溏、舌淡胖等脾虛見癥時，應(yīng)以枳實消痞丸論治，不能一味消導(dǎo)攻伐。
③痰濕內(nèi)阻證型：一般以平胃散合二陳湯為治。但土病必致木郁，若合四逆散，則效果更好；若見口苦咽干、夜寐不實時，則屬痰熱為患，應(yīng)改以黃連溫膽湯為治；有噯氣不除、心下痞滿者，當(dāng)以仲景旋覆花代赭石湯為治。
④肝郁氣滯證型：應(yīng)以四逆散合小陷胸湯為方。若有肝郁化火，證見口苦咽干、心煩易激，或有反酸者，可合用左金丸、鍛瓦楞子等。
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⑤中虛氣滯證型：當(dāng)以香砂六君子湯為方。若納差、進食則痞滿者，宜加入雞內(nèi)金、焦三仙以加強消導(dǎo)除痞作用。痞滿重者，可加枳術(shù)丸以消虛痞。
醫(yī)囑禁忌
1.飲食
痞滿患者的飲食總宜清淡、易于消化，忌生冷、煙酒以及辛辣刺激之品。而且，飲食要有規(guī)律，食量要有節(jié)制。北方患者宜以面食為主，南方患者則以米食為主。
2.情緒起居
應(yīng)保持心情舒暢，避免惡性情緒刺激。此外，養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣，對本病的康復(fù)很有裨益。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
診斷注意事項
痞滿是臨床常見癥狀，可見于多個系統(tǒng)疾病。臨證時，應(yīng)注意以下幾個方面：
1.忌忽略病史
①年齡：兒童出現(xiàn)痞滿多考慮消化不良以及寄生蟲感染，成年患者多考慮功能性消化不良或器質(zhì)性疾病。
②飲食：了解飲食成分有助于判斷痞滿的成因。如進食過多的低聚糖食物(豆類、花生、薯類等)易引起痞滿，而飲用奶及奶制品出現(xiàn)痞滿者，多為乳糖缺乏或不足。此外，老年人牙齒缺失、進食過快，未能充分咀嚼，也能引起痞滿。
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③既往病史：既往有慢性肝、膽、胰以及胃腸疾病，可以出現(xiàn)痞滿；原有糖尿病、硬皮病、精神病、惡性腫瘤等疾病，亦可出現(xiàn)痞滿；服用藥物，如抗精神病藥物、抗生素、非甾體類抗炎藥等，均可出現(xiàn)痞滿見癥。應(yīng)注意詢問。
2.忌忽略對主癥的詳細(xì)辨析
①痞滿部位不同，病種亦不同：痞滿限于上腹部，多為慢性胃炎、幽門不全梗阻、消化性潰瘍以及消化不良；痞滿以下腹為主，應(yīng)考慮膀胱(尿潴留)、結(jié)腸及婦科病變。痞滿偏于左上腹，應(yīng)多考慮胃炎及左半結(jié)腸病變(梗阻、積氣)；痞滿位于右上腹，應(yīng)多考慮膽囊及右半結(jié)腸病變(梗阻、積氣)；痞滿以臍周為主，牽涉全腹，多為腸梗阻或腸麻痹所致。
②伴有噯氣者：多為胃腸運動功能失調(diào)的表現(xiàn)，可見于慢性胃炎、胃下垂及吞氣癥等。但是，應(yīng)首先除外胃腸梗阻性疾病的可能性，尤其是當(dāng)胃鏡未見異常，而臨床表現(xiàn)用功能性疾病難以解釋時，更應(yīng)提高警惕，可加做消化道鋇餐造影、腹部CT以及結(jié)腸氣鋇灌腸造影等予以鑒別。
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③伴有腹痛者：痞滿伴有左上腹痛，得噯氣可以減輕者，常見于慢性胃炎、消化不良；而得矢氣減輕或緩解者，多為結(jié)腸功能紊亂。伴有右上腹痛者，多見于肝膽病變；伴有全腹痛者，應(yīng)考慮急性腹膜炎、腸梗阻以及腸系膜血管病變等外科急癥的可能，應(yīng)及時請外科醫(yī)師會診以明確診斷。
3.中醫(yī)診斷禁忌
①《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》所指的“痞滿”概念主要限于心下胃脘部位，以胃脘心下自覺痞滿不舒，悶塞不通為主癥，故亦稱胃痞，應(yīng)注意與鼓脹相鑒別。鼓脹也可有心下痞滿之感，但又以腹大如鼓、皮色蒼黃、青筋暴露為其特征，故不難鑒別。
②痞滿成因雖多，但病機關(guān)鍵是中焦氣機阻滯、升降失職。臨證當(dāng)辨清虛實寒熱，以免犯虛虛實實之戒。一般而言，痞滿納差，或食后遲消，大便清薄為虛；痞滿能食，大便秘結(jié)者屬實。痞滿時減，喜得揉按者為虛；痞滿不減，按之尤著者屬實。虛者多有宿疾，能損正氣，脈象多虛；實者平素健康，體壯氣實，脈象多實。至于寒熱，口渴喜飲，胃中灼熱，苔黃脈滑或數(shù)者為熱；口淡不渴，胃中怕冷，苔白潤脈弦緩者屬寒。臨證應(yīng)予詳細(xì)辨析。
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1.忌不突出重點
痞滿檢查重點在腹部。應(yīng)從望、觸、叩、聽四個方面系統(tǒng)檢查，尤其應(yīng)注意腹部的外形，有無腸型、胃蠕動波以及腹壁靜脈曲張，有無腹水、巨大腫物壓迫及腸鳴音亢進。對臨床癥狀可疑，但無體征支持者，可選擇腹部平片、腹部B超或CT、消化道造影、消化道內(nèi)鏡以及有關(guān)實驗室檢查等項目，以求得驗證。但要注意，上述輔助檢查陰性，并不能否定現(xiàn)實疾病的存在。對高度可疑者，應(yīng)繼續(xù)追隨其癥狀的變化，并及時復(fù)查有關(guān)檢查項目，以免延誤病情。如疑為腸梗阻，臨床已有腹痛、腹脹、嘔吐、不排氣等表現(xiàn)，但腹平片未見氣液平面，此時不應(yīng)因此除外腸梗阻，應(yīng)繼續(xù)注意其癥狀體征的變化，6小時后再復(fù)查腹平片，往往可獲陽性結(jié)果。
此外，有關(guān)檢查項目各有側(cè)重，不能迷信某一項目，更不能大撒網(wǎng)，應(yīng)注意合理選擇。既可節(jié)省時間，又可避免浪費。如B超對膽囊結(jié)石確診率高，但對膽總管結(jié)石確診率遠(yuǎn)不及內(nèi)鏡十二指腸胰膽管造影(ERCP)，對肝膽胰脾腫瘤以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)率遠(yuǎn)不及腹部CT檢查(尤其是CT增強掃描)，臨床應(yīng)予注意，以免漏診或誤診。
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2.忌忽略系統(tǒng)查體
痞滿固然多見于腹部疾病，但腹部以外的疾病導(dǎo)致痞滿者亦不鮮見，故應(yīng)注意對全身進行系統(tǒng)查體，以發(fā)現(xiàn)診斷線索。尤其當(dāng)腹部檢查所得不能解釋痞滿的病因時更為重要。如病人有慢性阻塞性肺部疾患時，雖然咳喘癥狀不太明顯，但可能以痞滿為主要表現(xiàn)，此時若注意對胸部、肺部檢查往往能有所發(fā)現(xiàn)。尤其是肺部哮鳴音的發(fā)現(xiàn)對痞滿的病因診斷尤為重要。此外，一些心衰病人早期、甲狀腺功能減退患者亦常有痞滿見癥，如能重視對全身的系統(tǒng)檢查，則不易發(fā)生誤診和漏診。
治療處方禁忌
1.病因治療禁忌
痞滿多有明確的病因，故臨床應(yīng)以病因治療為主，方能徹底緩解痞滿癥狀。在病因未能明確時，貿(mào)然使用消脹藥物可能會掩蓋病情，乃至誤診，故應(yīng)予重視。
, http://www.www.srpcoatings.com 2.對癥治療禁忌
對癥治療屬于被動療法，但在一定情況下，又對疾病的轉(zhuǎn)歸有重大影響。當(dāng)痞滿的病因已經(jīng)明確，在病因治療的同時，合理選用對癥治療藥物，可以迅速緩解痞滿癥狀，從而減輕患者的焦躁情緒，有助于病情的盡快控制。臨床常用的消脹藥物有以下幾類：
①促胃動力藥物：常用藥有嗎丁啉、普瑞博斯等。
②消化酶制劑：可提高胃腸道消化酶水平，能迅速緩解對各種慢性疾病引起的消化酶缺乏所致的痞滿癥狀。但要注意，目前國產(chǎn)制劑質(zhì)量有的不過關(guān)，尤其是胰酶制劑，在選用時應(yīng)注意；此外，對于慢性胰腺炎，胰酶制劑多需堅持服用。
③消化道菌制劑：能糾正腸道菌群失調(diào)，使胃腸道過度產(chǎn)氣減少，從而緩解痞滿癥狀。但要注意，本類制劑應(yīng)盡可能不與抗生素同用，以免減低效用。此外，在治療胃腸梗阻性疾病時，常用胃腸減壓以及肛管排氣等方法，可以迅速緩解痞滿癥狀。但要注意，插管動作一定要輕柔，并取得病人的配合，以免引起穿孔。
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3.中醫(yī)治療禁忌
①邪熱內(nèi)陷證型：多以大黃黃連瀉心湯為方。但在苦寒清胃泄熱同時，要注意加入辛香之品，取辛開苦降之意，以助行氣消痞。胃為陽土，尤畏水寒之氣，故苦寒之品不可過劑，以免傷及中陽。
②飲食停滯證型：多以保和丸為治。若有口干便秘，舌紅苔黃膩時，方中連翹則顯力弱，應(yīng)加制大黃、黃連苦寒清熱，且與方中半夏、陳皮合用，辛開苦降，有助于泄熱消痞。實證固然多見，然見疲乏、便溏、舌淡胖等脾虛見癥時，應(yīng)以枳實消痞丸論治，不能一味消導(dǎo)攻伐。
③痰濕內(nèi)阻證型：一般以平胃散合二陳湯為治。但土病必致木郁，若合四逆散，則效果更好；若見口苦咽干、夜寐不實時，則屬痰熱為患，應(yīng)改以黃連溫膽湯為治；有噯氣不除、心下痞滿者，當(dāng)以仲景旋覆花代赭石湯為治。
④肝郁氣滯證型：應(yīng)以四逆散合小陷胸湯為方。若有肝郁化火，證見口苦咽干、心煩易激，或有反酸者，可合用左金丸、鍛瓦楞子等。
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⑤中虛氣滯證型：當(dāng)以香砂六君子湯為方。若納差、進食則痞滿者，宜加入雞內(nèi)金、焦三仙以加強消導(dǎo)除痞作用。痞滿重者，可加枳術(shù)丸以消虛痞。
醫(yī)囑禁忌
1.飲食
痞滿患者的飲食總宜清淡、易于消化，忌生冷、煙酒以及辛辣刺激之品。而且，飲食要有規(guī)律，食量要有節(jié)制。北方患者宜以面食為主，南方患者則以米食為主。
2.情緒起居
應(yīng)保持心情舒暢，避免惡性情緒刺激。此外，養(yǎng)成良好的生活起居習(xí)慣，對本病的康復(fù)很有裨益。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
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