百名博士中醫(yī)臨癥精華：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨證辨治規(guī)律初探
作者簡介
周學(xué)平，女，1960年12月生，醫(yī)學(xué)博士。現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)研究員、碩士研究生導(dǎo)師、研究生部副主任、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員，為江蘇省“333跨世紀(jì)學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人培養(yǎng)工程”第三層次培養(yǎng)對(duì)象、江蘇省普通高等學(xué)�！扒嗨{(lán)工程”跨世紀(jì)學(xué)術(shù)帶頭人。長期從事中醫(yī)內(nèi)科風(fēng)濕病的臨床、科研、教學(xué)工作，主持研究的國家中醫(yī)管理局青年基金項(xiàng)目“中醫(yī)藥治療中、晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究”1998年獲江蘇省中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，江蘇省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目“清絡(luò)通痹顆粒治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”2002年獲南京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，目前主持江蘇省科技廳項(xiàng)目、國家教育部資助項(xiàng)目等的研究。發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇。B09
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(簡稱類風(fēng)關(guān))是最常見的一種關(guān)節(jié)病變。盡管中醫(yī)藥治療類風(fēng)關(guān)的研究已初見成效，但必須承認(rèn)其療效還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有突破，70%左右的患者經(jīng)過反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，失去勞動(dòng)能力和生活能力。因此，探討類風(fēng)關(guān)的辨治規(guī)律，有助于提高臨床療效。
, 百拇醫(yī)藥
一、明辨寒熱病性，識(shí)其錯(cuò)雜轉(zhuǎn)化
類風(fēng)關(guān)往往病程長久，遷延不愈，癥情復(fù)雜，然究其脈證，寒熱而已，故臨床治療首辨寒熱，施以“寒者熱之，熱者寒之”(《素問·至真要大論》)之治，實(shí)乃臨證之要。大凡熱證多見于急性發(fā)作期，寒證多見于病情相對(duì)穩(wěn)定期。熱證以紅腫灼痛、骨蒸煩熱為特征，寒證以冷痛徹骨、自覺寒從骨髓中來為特征。若能據(jù)此特點(diǎn)，參合舌脈及全身情況，辨證采用相應(yīng)治法方藥，對(duì)提高臨床療效具有重要意義。但從類風(fēng)關(guān)的病變過程來看，寒熱之間尚有兼夾、消長、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，不可截然分開，執(zhí)一而論。就病邪言，風(fēng)為陽邪，易于化熱生火，濕為陰邪，易于傷陽生寒，亦可郁而化熱，其本身即具有寒熱轉(zhuǎn)化的可能。從體質(zhì)言，有陰陽偏盛偏衰之別，感風(fēng)寒濕邪者，可因素體陽盛而化熱傷陰；感風(fēng)濕熱邪者，可因素體陽虛而向寒濕轉(zhuǎn)化。或素體本無偏頗，病邪久羈，過用溫燥，郁而化熱；久用苦寒，損傷陽氣，熱從寒化；病之晚期則陽損及陰，陰損及陽，故在類風(fēng)關(guān)病變的某一階段，可呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。如關(guān)節(jié)灼熱腫痛，而又遇寒加重，惡風(fēng)怕冷，苔白罩黃，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，而又手心灼熱，口干口苦，尿黃，舌紅等，尤其是服用激素者，最易化熱傷陰，此時(shí)必須審時(shí)度勢(shì)，治隨證轉(zhuǎn)，惟有寒熱并用，方不致偏，正如何夢(mèng)瑤所說：“有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑”(《醫(yī)碥·雜癥》)。臨證投藥之際，尚需細(xì)審寒熱之孰多孰少，注意消長主次的動(dòng)態(tài)變化，相應(yīng)處理寒熱藥物的比例，方能使之切中病機(jī)，恰到好處。
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二、區(qū)別邪正虛實(shí)，分清兼夾主次
久痹不已，病情虛實(shí)夾雜，然據(jù)癥細(xì)辨，其虛者無非陽氣、陰血損傷，肝腎不足，其實(shí)者乃風(fēng)寒濕熱滯留不去，兼夾痰瘀。類風(fēng)關(guān)早期以邪盛標(biāo)實(shí)為主；中、晚期表現(xiàn)為陰陽偏虛、寒熱錯(cuò)雜、痰瘀并見；晚期則在陰陽俱虛之中，又可見虛中夾實(shí)、寒中裹熱之候。如陽氣偏虛，衛(wèi)外不固，或陰血不足，經(jīng)絡(luò)蓄熱，既易召致風(fēng)寒濕熱之邪入侵，也是病邪隨體質(zhì)而從化的重要內(nèi)因。若寒邪重傷陽氣，陽氣虛弱，則寒濕更易逗留；陰虛則濕熱自內(nèi)滋生，郁熱更耗陰血，使邪正反復(fù)消長，構(gòu)成頑痹的病理基礎(chǔ)。通常在急性發(fā)作期，癥情以邪實(shí)為急，表現(xiàn)為實(shí)多于虛；穩(wěn)定期則以正虛居多，表現(xiàn)為虛中夾實(shí)。故虛實(shí)之辨，當(dāng)從邪正標(biāo)本緩急著眼，分清兼夾主次，臨癥應(yīng)隨證變通，靈活施治。然類風(fēng)關(guān)中、晚期的病變總以內(nèi)傷虛損為主，肝腎虧虛為本，治療尤應(yīng)注意寓補(bǔ)于通，即使在病情發(fā)作時(shí)，亦需適當(dāng)重視補(bǔ)益肝腎，以圖治本，切不可一味強(qiáng)調(diào)攻邪，而貽誤病機(jī)，審此對(duì)辨證用藥至關(guān)重要。
三、遣藥重視溫通辛散
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“蓋痹者閉也”(《景岳全書·風(fēng)痹》)，總因經(jīng)絡(luò)血脈不通，津血凝滯，而痰濁瘀血皆屬陰類，故臨證處方用藥還應(yīng)重視溫通辛散，以增強(qiáng)藥效，一般可用桂枝、細(xì)辛、麻黃；病情頑固者，則非大辛大熱之烏附難以取效。再者，風(fēng)濕熱邪相搏，濕遏熱郁，配伍溫通辛散之品可助疏散宣化，分消三氣，如石膏之分別與桂枝、麻黃、蒼術(shù)配伍，即寓此意。從臨床實(shí)際來看，熱痹患者其證候表現(xiàn)常兼四末清冷、遇寒皮色青紫，推究其因，實(shí)由熱郁于內(nèi)，陽氣痹阻而不能通達(dá)四肢所致。故縱治熱痹，開痹通絡(luò)亦必不可少，在大隊(duì)清熱蠲痹養(yǎng)陰藥中，適當(dāng)配以上述擅長通痹止痛之辛溫藥物，則溫燥之性得制，而通痹止痛之力仍存，并可辛散絡(luò)中郁熱，一方之中，藥性相悖，卻有相反相成之妙。臨證切不可誤認(rèn)為必具寒熱錯(cuò)雜之證，方能配合溫通辛散之劑。
四、結(jié)合病位用藥，重視蟲類搜剔
類風(fēng)關(guān)病在肢體關(guān)節(jié)，而部位不一，故應(yīng)注意病位所在選藥。若病在上肢、頸項(xiàng)，偏寒用片姜黃、桂枝、防風(fēng)、葛根，偏熱用桑枝、秦艽；病在下肢、腰背，偏寒用獨(dú)活、鹿角霜、杜仲、川斷，偏熱用桑寄生、蠶砂、防已、牛膝；病在四肢關(guān)節(jié)，偏寒用千年健、威靈仙、伸筋草、松節(jié)，偏熱用稀薟草、路路通、海桐皮。再者，藤類藥善走經(jīng)絡(luò)，選用相應(yīng)的藤類藥通絡(luò)引經(jīng)，可使藥物直達(dá)病所，以增強(qiáng)藥效。如祛風(fēng)通絡(luò)用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)；清熱通絡(luò)用忍冬藤；補(bǔ)虛和血通絡(luò)用雞血藤、石楠藤；祛濕通絡(luò)用天仙藤。臨證在辨證施治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配合部位用藥和藤類引經(jīng)藥，確能提高療效，關(guān)鍵是要從病情、病位及藥物性能上去把握運(yùn)用。
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類風(fēng)關(guān)因痰瘀痼結(jié)，風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血深伏骨骱關(guān)節(jié)，氣血凝澀不行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，故痛勢(shì)頑固，非借蟲類藥不足以走竄入絡(luò)，搜剔逐邪。臨證對(duì)于應(yīng)用一般祛風(fēng)濕、消痰瘀藥物效果不顯者，佐以透骨搜絡(luò)之蟲類藥，取效最捷，藥如穿山甲、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇、地龍等，皆可據(jù)癥選擇應(yīng)用。如活血行瘀用穿山甲、土鱉蟲，而山甲“其走竄之性無微不至”，尤善療痹；搜風(fēng)剔絡(luò)用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣對(duì)僵攣腫脹又勝一籌；祛風(fēng)除濕用烏梢蛇、白花蛇，烏梢蛇效雖略遜，而性平無毒；祛風(fēng)化痰用僵蠶；清熱通絡(luò)用地龍；祛風(fēng)解毒用露蜂房等。蟲類藥功用同中有異，各有所長，應(yīng)予辨證選用，若能應(yīng)用得當(dāng)，對(duì)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，頗有裨益。但蟲類藥大多有毒或小毒，有破氣耗血傷陰之嫌，用量宜輕，應(yīng)與扶正補(bǔ)益藥配伍使用，并注意“衰其大半而止”(《素問·六元正紀(jì)大論》)，若體虛甚或反過敏者，則應(yīng)慎用。
五、注意辨證與辨病相結(jié)合
類風(fēng)關(guān)有其特殊的病理基礎(chǔ)及病機(jī)特點(diǎn)，若完全按辨證治療，則與其它痹證的治療幾乎無異，往往難以提高療效。目前治療類風(fēng)關(guān)的專用藥物研究已取得很大進(jìn)展，如雷公藤、青風(fēng)藤、昆明山海棠、蛇、螞蟻等，均有良好的臨床效果，但畢竟藥效單一，且有一定的毒副作用，難以適應(yīng)病證具體情況及患者的個(gè)體差異，�？蓪�(dǎo)致本病未愈，而他證峰起。但從辨病角度，識(shí)別其特異性，可有助于深化辨證，把握病機(jī)特點(diǎn)，以此指導(dǎo)立法選方遣藥，加強(qiáng)治療的針對(duì)性。若能在抓住病機(jī)的基礎(chǔ)上，參考西醫(yī)的診斷，以辨證用藥為主導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，配伍針對(duì)性較強(qiáng)的專用藥物，如病情活動(dòng)時(shí)加雷公藤、青風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、尋骨風(fēng)、透骨草；骨質(zhì)疏松加骨碎補(bǔ)、千年健、川斷、桑寄生等，則可明顯增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。, http://www.www.srpcoatings.com
周學(xué)平，女，1960年12月生，醫(yī)學(xué)博士。現(xiàn)任南京中醫(yī)藥大學(xué)研究員、碩士研究生導(dǎo)師、研究生部副主任、江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員，為江蘇省“333跨世紀(jì)學(xué)術(shù)、技術(shù)帶頭人培養(yǎng)工程”第三層次培養(yǎng)對(duì)象、江蘇省普通高等學(xué)�！扒嗨{(lán)工程”跨世紀(jì)學(xué)術(shù)帶頭人。長期從事中醫(yī)內(nèi)科風(fēng)濕病的臨床、科研、教學(xué)工作，主持研究的國家中醫(yī)管理局青年基金項(xiàng)目“中醫(yī)藥治療中、晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究”1998年獲江蘇省中醫(yī)藥管理局科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，江蘇省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目“清絡(luò)通痹顆粒治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床與實(shí)驗(yàn)研究”2002年獲南京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)，目前主持江蘇省科技廳項(xiàng)目、國家教育部資助項(xiàng)目等的研究。發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇。B09
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(簡稱類風(fēng)關(guān))是最常見的一種關(guān)節(jié)病變。盡管中醫(yī)藥治療類風(fēng)關(guān)的研究已初見成效，但必須承認(rèn)其療效還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有突破，70%左右的患者經(jīng)過反復(fù)發(fā)作后出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，失去勞動(dòng)能力和生活能力。因此，探討類風(fēng)關(guān)的辨治規(guī)律，有助于提高臨床療效。
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一、明辨寒熱病性，識(shí)其錯(cuò)雜轉(zhuǎn)化
類風(fēng)關(guān)往往病程長久，遷延不愈，癥情復(fù)雜，然究其脈證，寒熱而已，故臨床治療首辨寒熱，施以“寒者熱之，熱者寒之”(《素問·至真要大論》)之治，實(shí)乃臨證之要。大凡熱證多見于急性發(fā)作期，寒證多見于病情相對(duì)穩(wěn)定期。熱證以紅腫灼痛、骨蒸煩熱為特征，寒證以冷痛徹骨、自覺寒從骨髓中來為特征。若能據(jù)此特點(diǎn)，參合舌脈及全身情況，辨證采用相應(yīng)治法方藥，對(duì)提高臨床療效具有重要意義。但從類風(fēng)關(guān)的病變過程來看，寒熱之間尚有兼夾、消長、轉(zhuǎn)化的關(guān)系，不可截然分開，執(zhí)一而論。就病邪言，風(fēng)為陽邪，易于化熱生火，濕為陰邪，易于傷陽生寒，亦可郁而化熱，其本身即具有寒熱轉(zhuǎn)化的可能。從體質(zhì)言，有陰陽偏盛偏衰之別，感風(fēng)寒濕邪者，可因素體陽盛而化熱傷陰；感風(fēng)濕熱邪者，可因素體陽虛而向寒濕轉(zhuǎn)化。或素體本無偏頗，病邪久羈，過用溫燥，郁而化熱；久用苦寒，損傷陽氣，熱從寒化；病之晚期則陽損及陰，陰損及陽，故在類風(fēng)關(guān)病變的某一階段，可呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。如關(guān)節(jié)灼熱腫痛，而又遇寒加重，惡風(fēng)怕冷，苔白罩黃，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，而又手心灼熱，口干口苦，尿黃，舌紅等，尤其是服用激素者，最易化熱傷陰，此時(shí)必須審時(shí)度勢(shì)，治隨證轉(zhuǎn)，惟有寒熱并用，方不致偏，正如何夢(mèng)瑤所說：“有寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑”(《醫(yī)碥·雜癥》)。臨證投藥之際，尚需細(xì)審寒熱之孰多孰少，注意消長主次的動(dòng)態(tài)變化，相應(yīng)處理寒熱藥物的比例，方能使之切中病機(jī)，恰到好處。
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二、區(qū)別邪正虛實(shí)，分清兼夾主次
久痹不已，病情虛實(shí)夾雜，然據(jù)癥細(xì)辨，其虛者無非陽氣、陰血損傷，肝腎不足，其實(shí)者乃風(fēng)寒濕熱滯留不去，兼夾痰瘀。類風(fēng)關(guān)早期以邪盛標(biāo)實(shí)為主；中、晚期表現(xiàn)為陰陽偏虛、寒熱錯(cuò)雜、痰瘀并見；晚期則在陰陽俱虛之中，又可見虛中夾實(shí)、寒中裹熱之候。如陽氣偏虛，衛(wèi)外不固，或陰血不足，經(jīng)絡(luò)蓄熱，既易召致風(fēng)寒濕熱之邪入侵，也是病邪隨體質(zhì)而從化的重要內(nèi)因。若寒邪重傷陽氣，陽氣虛弱，則寒濕更易逗留；陰虛則濕熱自內(nèi)滋生，郁熱更耗陰血，使邪正反復(fù)消長，構(gòu)成頑痹的病理基礎(chǔ)。通常在急性發(fā)作期，癥情以邪實(shí)為急，表現(xiàn)為實(shí)多于虛；穩(wěn)定期則以正虛居多，表現(xiàn)為虛中夾實(shí)。故虛實(shí)之辨，當(dāng)從邪正標(biāo)本緩急著眼，分清兼夾主次，臨癥應(yīng)隨證變通，靈活施治。然類風(fēng)關(guān)中、晚期的病變總以內(nèi)傷虛損為主，肝腎虧虛為本，治療尤應(yīng)注意寓補(bǔ)于通，即使在病情發(fā)作時(shí)，亦需適當(dāng)重視補(bǔ)益肝腎，以圖治本，切不可一味強(qiáng)調(diào)攻邪，而貽誤病機(jī)，審此對(duì)辨證用藥至關(guān)重要。
三、遣藥重視溫通辛散
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“蓋痹者閉也”(《景岳全書·風(fēng)痹》)，總因經(jīng)絡(luò)血脈不通，津血凝滯，而痰濁瘀血皆屬陰類，故臨證處方用藥還應(yīng)重視溫通辛散，以增強(qiáng)藥效，一般可用桂枝、細(xì)辛、麻黃；病情頑固者，則非大辛大熱之烏附難以取效。再者，風(fēng)濕熱邪相搏，濕遏熱郁，配伍溫通辛散之品可助疏散宣化，分消三氣，如石膏之分別與桂枝、麻黃、蒼術(shù)配伍，即寓此意。從臨床實(shí)際來看，熱痹患者其證候表現(xiàn)常兼四末清冷、遇寒皮色青紫，推究其因，實(shí)由熱郁于內(nèi)，陽氣痹阻而不能通達(dá)四肢所致。故縱治熱痹，開痹通絡(luò)亦必不可少，在大隊(duì)清熱蠲痹養(yǎng)陰藥中，適當(dāng)配以上述擅長通痹止痛之辛溫藥物，則溫燥之性得制，而通痹止痛之力仍存，并可辛散絡(luò)中郁熱，一方之中，藥性相悖，卻有相反相成之妙。臨證切不可誤認(rèn)為必具寒熱錯(cuò)雜之證，方能配合溫通辛散之劑。
四、結(jié)合病位用藥，重視蟲類搜剔
類風(fēng)關(guān)病在肢體關(guān)節(jié)，而部位不一，故應(yīng)注意病位所在選藥。若病在上肢、頸項(xiàng)，偏寒用片姜黃、桂枝、防風(fēng)、葛根，偏熱用桑枝、秦艽；病在下肢、腰背，偏寒用獨(dú)活、鹿角霜、杜仲、川斷，偏熱用桑寄生、蠶砂、防已、牛膝；病在四肢關(guān)節(jié)，偏寒用千年健、威靈仙、伸筋草、松節(jié)，偏熱用稀薟草、路路通、海桐皮。再者，藤類藥善走經(jīng)絡(luò)，選用相應(yīng)的藤類藥通絡(luò)引經(jīng)，可使藥物直達(dá)病所，以增強(qiáng)藥效。如祛風(fēng)通絡(luò)用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)；清熱通絡(luò)用忍冬藤；補(bǔ)虛和血通絡(luò)用雞血藤、石楠藤；祛濕通絡(luò)用天仙藤。臨證在辨證施治的基礎(chǔ)上，適當(dāng)配合部位用藥和藤類引經(jīng)藥，確能提高療效，關(guān)鍵是要從病情、病位及藥物性能上去把握運(yùn)用。
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類風(fēng)關(guān)因痰瘀痼結(jié)，風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血深伏骨骱關(guān)節(jié)，氣血凝澀不行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，故痛勢(shì)頑固，非借蟲類藥不足以走竄入絡(luò)，搜剔逐邪。臨證對(duì)于應(yīng)用一般祛風(fēng)濕、消痰瘀藥物效果不顯者，佐以透骨搜絡(luò)之蟲類藥，取效最捷，藥如穿山甲、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇、地龍等，皆可據(jù)癥選擇應(yīng)用。如活血行瘀用穿山甲、土鱉蟲，而山甲“其走竄之性無微不至”，尤善療痹；搜風(fēng)剔絡(luò)用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣對(duì)僵攣腫脹又勝一籌；祛風(fēng)除濕用烏梢蛇、白花蛇，烏梢蛇效雖略遜，而性平無毒；祛風(fēng)化痰用僵蠶；清熱通絡(luò)用地龍；祛風(fēng)解毒用露蜂房等。蟲類藥功用同中有異，各有所長，應(yīng)予辨證選用，若能應(yīng)用得當(dāng)，對(duì)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，頗有裨益。但蟲類藥大多有毒或小毒，有破氣耗血傷陰之嫌，用量宜輕，應(yīng)與扶正補(bǔ)益藥配伍使用，并注意“衰其大半而止”(《素問·六元正紀(jì)大論》)，若體虛甚或反過敏者，則應(yīng)慎用。
五、注意辨證與辨病相結(jié)合
類風(fēng)關(guān)有其特殊的病理基礎(chǔ)及病機(jī)特點(diǎn)，若完全按辨證治療，則與其它痹證的治療幾乎無異，往往難以提高療效。目前治療類風(fēng)關(guān)的專用藥物研究已取得很大進(jìn)展，如雷公藤、青風(fēng)藤、昆明山海棠、蛇、螞蟻等，均有良好的臨床效果，但畢竟藥效單一，且有一定的毒副作用，難以適應(yīng)病證具體情況及患者的個(gè)體差異，�？蓪�(dǎo)致本病未愈，而他證峰起。但從辨病角度，識(shí)別其特異性，可有助于深化辨證，把握病機(jī)特點(diǎn)，以此指導(dǎo)立法選方遣藥，加強(qiáng)治療的針對(duì)性。若能在抓住病機(jī)的基礎(chǔ)上，參考西醫(yī)的診斷，以辨證用藥為主導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果，配伍針對(duì)性較強(qiáng)的專用藥物，如病情活動(dòng)時(shí)加雷公藤、青風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、尋骨風(fēng)、透骨草；骨質(zhì)疏松加骨碎補(bǔ)、千年健、川斷、桑寄生等，則可明顯增強(qiáng)療效，減輕毒副作用，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。, http://www.www.srpcoatings.com
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