中醫(yī)臨床禁忌系列講座：嘔血
嘔血又稱吐血，是指血液經(jīng)胃、食管，從口中嘔吐而出的一種病證。常先有惡心、上腹部不適等先兆癥狀，或同時伴有血便、黑便，或嘔血之后伴有黑便。嘔血可以是嘔吐鮮紅色血液，也可因胃液的作用而呈咖啡色，或帶有食物殘?jiān)�。嘔血涉及的西醫(yī)學(xué)疾病相當(dāng)廣泛，可見于消化道自身疾病、周圍臟器病變，全身疾病以嘔血為主癥者亦不少見。
診斷注意事項(xiàng)
1.注意嘔血與上呼吸道出血相鑒別 嘔血因?yàn)槭茄獜目谇欢�，故�?yīng)與其他血液從口腔而出的癥狀相鑒別：①口腔粘膜、牙齦、鼻腔、咽喉部出血后咽下然后又嘔出稱為假性嘔血，應(yīng)注意口、鼻、咽部情況，有無局部活動性出血。問診應(yīng)注意有無咽血史。另外，口、鼻、咽部病變吐血常無咳嗽、惡心嘔吐等伴隨癥狀。②氣管、支氣管或肺部出血引起的咯血常有喉部發(fā)癢、血腥味、胸悶、氣急、咳嗽等先兆癥狀或伴隨癥狀，咯出的血中�；煊信菽蛱狄�。另外，咯血患者數(shù)日內(nèi)常伴有血痰，既往常有肺部宿疾或心臟病病史及體征。
, 百拇醫(yī)藥 2.注意判斷出血量
(1)輕度出血：出血量占全身總血量的10%～15%，成人一般<500毫升。此時，血壓、心率基本正常，休克指數(shù)(脈率/血壓)在0.5左右，立位后心率增加<20次，收縮壓降低<1.3kPa，血紅蛋白無變化，可伴有輕度頭暈。
(2)中度出血：出血量占全身總血量的20%左右，成人一般在800～1000毫升之間。此時，血壓輕度下降，心率上升至100～120次/分，休克指數(shù)為1.0，立位血壓降低1.3kPa，心率增加20次，血紅蛋白70～100克/升，可伴有眩暈、口渴、煩躁、汗出、少尿等癥。
(3)重度出血：出血量占全身總血量的30%以上，成人一般>1500毫升。此時，收縮壓下降<10.8
kPa，心率加快>120次/分，休克指數(shù)>1.0，立位收縮壓明顯降低，血紅蛋白70克/升，可出現(xiàn)暈厥、立位心率增快，可伴有面色蒼白、四肢厥冷、冷汗淋漓、少尿或無尿、神志恍惚、精神萎靡、表情淡漠等癥。
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3.注意判斷有無活動性出血
出現(xiàn)下列情況說明有活動性出血存在：
(1)反復(fù)嘔血或胃管吸引液持續(xù)呈血性，或黑便稀薄，且次數(shù)增加，嘔血、黑便顏色漸呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。
(2)外周循環(huán)衰竭，經(jīng)輸血、輸液、補(bǔ)充血容量仍無明顯改善或改善后又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓仍不穩(wěn)。
(3)血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。
(4)補(bǔ)液充足，尿量足夠但BUN持續(xù)升高。
(5)內(nèi)鏡示病灶部位或邊緣有新出血或滲血不止者。
(6)選擇性動脈造影陽性。
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4.注意分析出血位置
嘔血和黑便都是上消化道出血的主要癥狀，但嘔血一定伴隨黑便，黑便卻未必一定伴有嘔血；病變在幽門以上，當(dāng)出血量較多時，常出現(xiàn)嘔血；病變在幽門以下時，如果短時間內(nèi)出血量大，血液也可反流入胃而嘔血；如果出血量少、速度較慢，則單純表現(xiàn)黑便；先出現(xiàn)嘔血或嘔血同時伴黑便者，出血部位多在胃或食管。單純黑便則出血部位多在十二指腸。
5.注意分析出血病因
(1)病史：詢問病史對確定出血的病因非常重要。既往有潰瘍史，或長期服用非甾體抗炎藥，須警惕潰瘍病。這種情況下應(yīng)行胃鏡檢查或上消化道造影以明確診斷；既往有肝炎病史、血吸蟲病或長期酗酒，突然出現(xiàn)大量嘔血，高度懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡是主要的確診方法，可以明確靜脈曲張的范圍大小及程度輕重。此外，還應(yīng)做腹部B超或CT，明確肝臟、脾臟及門脈高壓的情況；中老年人，既往有胃病病史，或胃疼規(guī)律發(fā)生改變，應(yīng)考慮到胃癌的可能，X線鋇餐造影和胃鏡是必要的檢查，胃鏡檢查的同時應(yīng)取活檢。
, 百拇醫(yī)藥
(2)全身狀況與伴隨癥狀：中老年長期規(guī)律性上腹痛，無明顯消瘦，由于飲食不節(jié)、精神緊張或過勞等出現(xiàn)上腹部疼痛加劇，出血后疼痛可緩解，應(yīng)考慮潰瘍病出血，X線或內(nèi)鏡檢查可以確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目。一定要結(jié)合活檢，以排除惡性潰瘍；起病急驟，突然出血，可追訴嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、顱腦疾病、大手術(shù)或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等誘因，要考慮應(yīng)激性潰瘍，胃鏡可發(fā)現(xiàn)胃粘膜廣泛糜爛、潰瘍和出血；由于惡心和劇烈嘔吐之后出現(xiàn)的嘔血應(yīng)注意賁門部粘膜縱形撕裂引起的Mallorg-Weiss綜合征(賁門粘膜撕裂癥)；經(jīng)常燒心反酸、吞咽時胸骨后不適或疼痛，有食物滯留感，可考慮反流性食管炎、食管潰瘍；而中老年患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽因難、體重下降、以至貧血、惡病質(zhì)，應(yīng)懷疑食管癌或胃癌。X線和內(nèi)鏡檢查可確定病變的部位、范圍、早期或晚期；活檢則可確定細(xì)胞類型；面色黎黑、胸頸部蜘蛛痣、肝掌、肝脾腫大，腹水或伴黃疸，應(yīng)考慮肝硬化門靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管鋇餐造影和胃鏡可檢出曲張靜脈的病變程度和范圍；右上腹劇痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸甚至休克，右上腹可觸及圓形包塊，應(yīng)高度懷疑膽道出血、膽道感染、結(jié)石、寄生蟲、腫瘤壓迫是可能的原因，也可見于重型胰腺炎或胰管結(jié)石。X線、逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡是有診斷意義的必要檢查。內(nèi)鏡檢查還可直接觀察到乳頭開口處有出血現(xiàn)象。其他胃病如慢性胃炎、胃肌瘤、腺瘤等良性腫瘤也可引起出血，內(nèi)鏡檢查可以幫助確診。
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6.注意檢查手段的選擇
(1)內(nèi)鏡：嘔血屬于臨床急癥，在糾正休克、保持生命體征平穩(wěn)的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行急診胃鏡檢查。胃鏡可對食管、胃和十二指腸做全面仔細(xì)的觀察，對出血部位與病因的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)80%以上，應(yīng)是嘔血定位與定性診斷的首選方法。
(2)鼻胃管抽吸檢查：從鼻腔放入一根鼻胃管，抽吸胃內(nèi)容物，可以幫助估計(jì)出血部位和判斷出血停止與否。如胃吸出物中有血液，則說明出血部位在上消化道，出血正在繼續(xù)，尚未止住；如吸出物中無血性物質(zhì)，則說明出血部位可能在下消化道。經(jīng)止血處理后，血性液體轉(zhuǎn)為清亮透明胃液，則說明出血已止。這種方法是一種初篩方法，只可幫助臨床醫(yī)生作為臨時的病情判斷參考，不能替代其他檢查。
(3)X線：胃十二指腸潰瘍疑有穿孔等急腹癥情況時，應(yīng)先拍腹平片，快速、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，且無創(chuàng)傷；氣鋇雙重對比造影或鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)胃癌、潰瘍和糜爛性胃炎等。但急性出血期禁忌此檢查。一般于出血停止后2周，大便潛血試驗(yàn)陰性后方可進(jìn)行；疑有穿孔者不應(yīng)做此檢查。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)在疑有肝、膽、胰腺等疾病時可選擇。碘造影劑過敏、急性膽道化膿性感染、急性胰腺炎2~4周內(nèi)或有內(nèi)鏡禁忌證者不應(yīng)做此檢查。
(4)超聲：胃部超聲可用于診斷急性出血、穿孔、急性胃扭轉(zhuǎn)、胃擴(kuò)張等。檢查前需禁食，檢查時用溫水或造影劑充盈胃腔。
(5)核素檢查：可以用于確定出血部位，對于新鮮出血者尤為適宜。
(6)CT：影像清晰，立體感強(qiáng)，可以發(fā)現(xiàn)肝、膽、胰腺等臟器的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶，幫助確定嘔血的病因。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
診斷注意事項(xiàng)
1.注意嘔血與上呼吸道出血相鑒別 嘔血因?yàn)槭茄獜目谇欢�，故�?yīng)與其他血液從口腔而出的癥狀相鑒別：①口腔粘膜、牙齦、鼻腔、咽喉部出血后咽下然后又嘔出稱為假性嘔血，應(yīng)注意口、鼻、咽部情況，有無局部活動性出血。問診應(yīng)注意有無咽血史。另外，口、鼻、咽部病變吐血常無咳嗽、惡心嘔吐等伴隨癥狀。②氣管、支氣管或肺部出血引起的咯血常有喉部發(fā)癢、血腥味、胸悶、氣急、咳嗽等先兆癥狀或伴隨癥狀，咯出的血中�；煊信菽蛱狄�。另外，咯血患者數(shù)日內(nèi)常伴有血痰，既往常有肺部宿疾或心臟病病史及體征。
, 百拇醫(yī)藥 2.注意判斷出血量
(1)輕度出血：出血量占全身總血量的10%～15%，成人一般<500毫升。此時，血壓、心率基本正常，休克指數(shù)(脈率/血壓)在0.5左右，立位后心率增加<20次，收縮壓降低<1.3kPa，血紅蛋白無變化，可伴有輕度頭暈。
(2)中度出血：出血量占全身總血量的20%左右，成人一般在800～1000毫升之間。此時，血壓輕度下降，心率上升至100～120次/分，休克指數(shù)為1.0，立位血壓降低1.3kPa，心率增加20次，血紅蛋白70～100克/升，可伴有眩暈、口渴、煩躁、汗出、少尿等癥。
(3)重度出血：出血量占全身總血量的30%以上，成人一般>1500毫升。此時，收縮壓下降<10.8
kPa，心率加快>120次/分，休克指數(shù)>1.0，立位收縮壓明顯降低，血紅蛋白70克/升，可出現(xiàn)暈厥、立位心率增快，可伴有面色蒼白、四肢厥冷、冷汗淋漓、少尿或無尿、神志恍惚、精神萎靡、表情淡漠等癥。
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3.注意判斷有無活動性出血
出現(xiàn)下列情況說明有活動性出血存在：
(1)反復(fù)嘔血或胃管吸引液持續(xù)呈血性，或黑便稀薄，且次數(shù)增加，嘔血、黑便顏色漸呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。
(2)外周循環(huán)衰竭，經(jīng)輸血、輸液、補(bǔ)充血容量仍無明顯改善或改善后又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后中心靜脈壓仍不穩(wěn)。
(3)血紅蛋白、紅細(xì)胞、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。
(4)補(bǔ)液充足，尿量足夠但BUN持續(xù)升高。
(5)內(nèi)鏡示病灶部位或邊緣有新出血或滲血不止者。
(6)選擇性動脈造影陽性。
, 百拇醫(yī)藥
4.注意分析出血位置
嘔血和黑便都是上消化道出血的主要癥狀，但嘔血一定伴隨黑便，黑便卻未必一定伴有嘔血；病變在幽門以上，當(dāng)出血量較多時，常出現(xiàn)嘔血；病變在幽門以下時，如果短時間內(nèi)出血量大，血液也可反流入胃而嘔血；如果出血量少、速度較慢，則單純表現(xiàn)黑便；先出現(xiàn)嘔血或嘔血同時伴黑便者，出血部位多在胃或食管。單純黑便則出血部位多在十二指腸。
5.注意分析出血病因
(1)病史：詢問病史對確定出血的病因非常重要。既往有潰瘍史，或長期服用非甾體抗炎藥，須警惕潰瘍病。這種情況下應(yīng)行胃鏡檢查或上消化道造影以明確診斷；既往有肝炎病史、血吸蟲病或長期酗酒，突然出現(xiàn)大量嘔血，高度懷疑食管胃底靜脈曲張破裂出血，內(nèi)鏡是主要的確診方法，可以明確靜脈曲張的范圍大小及程度輕重。此外，還應(yīng)做腹部B超或CT，明確肝臟、脾臟及門脈高壓的情況；中老年人，既往有胃病病史，或胃疼規(guī)律發(fā)生改變，應(yīng)考慮到胃癌的可能，X線鋇餐造影和胃鏡是必要的檢查，胃鏡檢查的同時應(yīng)取活檢。
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(2)全身狀況與伴隨癥狀：中老年長期規(guī)律性上腹痛，無明顯消瘦，由于飲食不節(jié)、精神緊張或過勞等出現(xiàn)上腹部疼痛加劇，出血后疼痛可緩解，應(yīng)考慮潰瘍病出血，X線或內(nèi)鏡檢查可以確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目。一定要結(jié)合活檢，以排除惡性潰瘍；起病急驟，突然出血，可追訴嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、燒傷、顱腦疾病、大手術(shù)或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等誘因，要考慮應(yīng)激性潰瘍，胃鏡可發(fā)現(xiàn)胃粘膜廣泛糜爛、潰瘍和出血；由于惡心和劇烈嘔吐之后出現(xiàn)的嘔血應(yīng)注意賁門部粘膜縱形撕裂引起的Mallorg-Weiss綜合征(賁門粘膜撕裂癥)；經(jīng)常燒心反酸、吞咽時胸骨后不適或疼痛，有食物滯留感，可考慮反流性食管炎、食管潰瘍；而中老年患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽因難、體重下降、以至貧血、惡病質(zhì)，應(yīng)懷疑食管癌或胃癌。X線和內(nèi)鏡檢查可確定病變的部位、范圍、早期或晚期；活檢則可確定細(xì)胞類型；面色黎黑、胸頸部蜘蛛痣、肝掌、肝脾腫大，腹水或伴黃疸，應(yīng)考慮肝硬化門靜脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血。食管鋇餐造影和胃鏡可檢出曲張靜脈的病變程度和范圍；右上腹劇痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸甚至休克，右上腹可觸及圓形包塊，應(yīng)高度懷疑膽道出血、膽道感染、結(jié)石、寄生蟲、腫瘤壓迫是可能的原因，也可見于重型胰腺炎或胰管結(jié)石。X線、逆行胰膽管造影、內(nèi)鏡是有診斷意義的必要檢查。內(nèi)鏡檢查還可直接觀察到乳頭開口處有出血現(xiàn)象。其他胃病如慢性胃炎、胃肌瘤、腺瘤等良性腫瘤也可引起出血，內(nèi)鏡檢查可以幫助確診。
, 百拇醫(yī)藥
6.注意檢查手段的選擇
(1)內(nèi)鏡：嘔血屬于臨床急癥，在糾正休克、保持生命體征平穩(wěn)的前提下，應(yīng)盡早進(jìn)行急診胃鏡檢查。胃鏡可對食管、胃和十二指腸做全面仔細(xì)的觀察，對出血部位與病因的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)80%以上，應(yīng)是嘔血定位與定性診斷的首選方法。
(2)鼻胃管抽吸檢查：從鼻腔放入一根鼻胃管，抽吸胃內(nèi)容物，可以幫助估計(jì)出血部位和判斷出血停止與否。如胃吸出物中有血液，則說明出血部位在上消化道，出血正在繼續(xù)，尚未止住；如吸出物中無血性物質(zhì)，則說明出血部位可能在下消化道。經(jīng)止血處理后，血性液體轉(zhuǎn)為清亮透明胃液，則說明出血已止。這種方法是一種初篩方法，只可幫助臨床醫(yī)生作為臨時的病情判斷參考，不能替代其他檢查。
(3)X線：胃十二指腸潰瘍疑有穿孔等急腹癥情況時，應(yīng)先拍腹平片，快速、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，且無創(chuàng)傷；氣鋇雙重對比造影或鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)胃癌、潰瘍和糜爛性胃炎等。但急性出血期禁忌此檢查。一般于出血停止后2周，大便潛血試驗(yàn)陰性后方可進(jìn)行；疑有穿孔者不應(yīng)做此檢查。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)在疑有肝、膽、胰腺等疾病時可選擇。碘造影劑過敏、急性膽道化膿性感染、急性胰腺炎2~4周內(nèi)或有內(nèi)鏡禁忌證者不應(yīng)做此檢查。
(4)超聲：胃部超聲可用于診斷急性出血、穿孔、急性胃扭轉(zhuǎn)、胃擴(kuò)張等。檢查前需禁食，檢查時用溫水或造影劑充盈胃腔。
(5)核素檢查：可以用于確定出血部位，對于新鮮出血者尤為適宜。
(6)CT：影像清晰，立體感強(qiáng)，可以發(fā)現(xiàn)肝、膽、胰腺等臟器的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病灶，幫助確定嘔血的病因。, 百拇醫(yī)藥(張紓難)
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 癥狀 > T > 嘔血
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