史大卓:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療特點(diǎn)
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的自身免疫性疾病。RA主要侵犯手足小關(guān)節(jié)，主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞浸潤、滑膜翳形成、軟骨及骨的組織侵蝕，滑膜反復(fù)炎癥，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞、畸形和功能喪失。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同于一般的風(fēng)、寒、濕、熱痹證，邪在經(jīng)絡(luò)肌肉，微汗可解。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)頑痹、骨痹的范疇，邪多在骨骱經(jīng)筋，和瘀血痰濁膠結(jié)在一起，難解難去。故其治療和一般的風(fēng)寒濕熱痹證多有不同之處，臨床應(yīng)給予重視。
RA急性起病，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱或高熱、口渴者，多屬風(fēng)熱毒邪壅結(jié)經(jīng)筋血脈、骨骱，此時(shí)當(dāng)大劑養(yǎng)陰清熱、涼血活血，佐以通絡(luò)止痛，藥用生地40～60g、赤芍15g、玄參30g、丹參30g、當(dāng)歸15g、山羊角30g、白芍15g、忍冬藤30g、秦艽15g、地丁15g、威靈仙15g、薏苡仁30g。方中重用生地、玄參、山羊角清解經(jīng)筋熱毒、養(yǎng)陰通痹；丹參、赤芍、白芍、當(dāng)歸涼血活血、散瘀通絡(luò)和脈；忍冬藤、秦艽、地丁、靈仙清熱解毒、通絡(luò)止痛；薏苡仁清化濕熱；甘草調(diào)和諸藥。舌苔黃膩、脈滑數(shù)、四肢沉重者，加海桐皮、防已祛風(fēng)化濕。RA急性發(fā)病之熱毒，盡管可表現(xiàn)出氣分實(shí)熱癥狀，如高熱、汗出、口渴等，因其多為熱毒在陰分和經(jīng)筋、邪正相爭的反應(yīng)，故非單用白虎類清解氣分邪熱可以奏效；亦不可大劑梔子、黃芩、黃連等苦寒清熱，以免傷陰化燥。經(jīng)筋骨骱熱毒總以大劑養(yǎng)陰清熱、涼血散血伍以清熱和絡(luò)之品為宜。大劑養(yǎng)陰，既可引諸藥深入血分、陰分，又可滋陰榮筋；涼血散血，血脈調(diào)和，則血分、陰分熱毒易祛易散，關(guān)節(jié)經(jīng)筋蘊(yùn)結(jié)之熱毒得解，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，劇烈疼痛可得緩解。
, 百拇醫(yī)藥
慢性起病或緩解期關(guān)節(jié)腫痛、僵直者，病多屬腎臟虧虛、寒熱錯雜、痰瘀互結(jié)。此時(shí)治療不僅要注意不通則痛，亦應(yīng)注意不榮則痛。不通則痛在于風(fēng)痰濕瘀膠結(jié)，阻遏經(jīng)筋血脈、骨骱；不榮則痛在于陽(氣)虛失于溫養(yǎng)，陰虛失其榮養(yǎng)。此時(shí)治療宜寒熱并投、陰陽并補(bǔ)，重在補(bǔ)腎，補(bǔ)腎中尤在甘溫補(bǔ)陽。血脈經(jīng)筋得陽氣溫煦才能調(diào)暢，膠濁濕邪得陽氣始得溫化。對慢性起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，筆者常用桂枝芍藥知母湯合四妙散加生地、川斷、巴戟天、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、仙靈脾等治之。方為生地30克、巴戟天15g、川斷15g、當(dāng)歸15～30g、紅花10g、骨碎補(bǔ)15g、桂技10g、白芍15g、知母15g、制附子10g、蒼術(shù)15g、黃柏10g、薏苡仁30g、川牛膝20g。小關(guān)節(jié)腫痛者，加全蟲5g、靈仙15g、桑枝15g；髖膝關(guān)節(jié)疼痛者，加鹿角膠15g，重用川斷至30g；關(guān)節(jié)腫脹尤其是大關(guān)節(jié)者，加防已15g、海桐皮15g。此方寒溫并投，補(bǔ)腎時(shí)重用養(yǎng)陰，佐以甘溫助陽以微生少火，暖腎經(jīng)陰寒。此外，補(bǔ)腎注意強(qiáng)筋壯骨，取筋骨壯，邪不滯留。祛濕濁采用四妙散，不取三仁湯之宣化，是因其濕濁在經(jīng)筋，深伏于里，非輕揚(yáng)宣化可解。此方寒熱并用，病程日久，偏陰虛有熱者，重用生地、當(dāng)歸、白芍、知母；偏陽虛寒凝者，重用巴戟天、骨碎補(bǔ)、桂技、白芍、制附子，熟地易生地。但無論偏寒、偏熱，補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨，是RA治療的必不可少的一個環(huán)節(jié)。
, 百拇醫(yī)藥
在RA發(fā)病過程中，腫脹的關(guān)節(jié)或者長期侵犯的關(guān)節(jié)，常有關(guān)節(jié)局部溫?zé)岣校绕涫悄[脹的關(guān)節(jié)局部，此多并非因?qū)崯崽N(yùn)結(jié)而致，乃邪(多為痰瘀互結(jié))閉經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁久而發(fā)熱，不可輕率投以寒涼清熱之藥，遏其氣血經(jīng)脈，加重病情。反之，濕熱或邪毒阻遏氣血、血脈，關(guān)節(jié)局部或肢體亦可有發(fā)涼的感覺，此為邪閉氣血不暢之故，若投以溫?zé)嵘⒑�，亦徒加重病情惡化。辨類風(fēng)關(guān)或其他慢性病屬熱屬寒，應(yīng)綜合全身癥候及舌脈而定。此外，血沉的快慢，和本病的寒熱亦有一定的關(guān)系。一般而言，血沉快者，多為熱證和虛熱證；血沉不快者，多屬虛寒或寒熱錯雜證，可供臨床參考。
RA以局部關(guān)節(jié)腫大、日久不愈為主者，可采用外治法。藥物外敷，使藥物直接作用于局部，有助于關(guān)節(jié)腫脹的消散和功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)腫脹多為痰、濕、瘀互結(jié)，聚積于經(jīng)筋骨骱。外治宜偏于溫散，使局部氣血暢達(dá)，則郁結(jié)之邪易于化解，即使關(guān)節(jié)局部輕度發(fā)熱，亦多屬瘀阻生熱，不宜徑用苦寒清熱之品，以防邪氣郁結(jié)更甚，當(dāng)然，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛者除外。關(guān)節(jié)腫大、皮膚微溫、膚色瘀暗者，可用炮姜10g、赤芍10g、白芷10g、川烏5g、草烏5g、大黃10g，共為細(xì)末，溫酒外敷；關(guān)節(jié)局部溫?zé)�，膚色不變，可用獨(dú)活15g、白芷15g、赤芍15g、蒼術(shù)15g、白芥子10g，共為細(xì)木，溫酒外敷�？赏盏揭欢ㄐЧ�。
總之，RA在本多為腎虛或肝腎虧虛，病位在骨骱經(jīng)筋，病邪為風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血、痰濁膠結(jié)�！安煌▌t痛”，經(jīng)筋骨骱失榮亦痛,RA在慢性緩解期以后者居多，治療應(yīng)以補(bǔ)腎暖肝填精為主，佐以祛邪，肝腎不虛，溫養(yǎng)經(jīng)筋骨骱，病邪才不得深伏。急性期多以熱毒、濕熱為主，當(dāng)急則治其標(biāo)，以清熱化濕解毒為主，病情緩解后再補(bǔ)肝腎、清余邪以鞏固療效。慢性緩解期急性發(fā)作者，既有熱毒濕熱癥狀，又兼有肝腎虧虛，治療不能一味祛邪，以免傷正致病情遷延，當(dāng)補(bǔ)肝腎和清熱化濕解毒并施。(中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心血管病內(nèi)科主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士), http://www.www.srpcoatings.com
RA急性起病，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱或高熱、口渴者，多屬風(fēng)熱毒邪壅結(jié)經(jīng)筋血脈、骨骱，此時(shí)當(dāng)大劑養(yǎng)陰清熱、涼血活血，佐以通絡(luò)止痛，藥用生地40～60g、赤芍15g、玄參30g、丹參30g、當(dāng)歸15g、山羊角30g、白芍15g、忍冬藤30g、秦艽15g、地丁15g、威靈仙15g、薏苡仁30g。方中重用生地、玄參、山羊角清解經(jīng)筋熱毒、養(yǎng)陰通痹；丹參、赤芍、白芍、當(dāng)歸涼血活血、散瘀通絡(luò)和脈；忍冬藤、秦艽、地丁、靈仙清熱解毒、通絡(luò)止痛；薏苡仁清化濕熱；甘草調(diào)和諸藥。舌苔黃膩、脈滑數(shù)、四肢沉重者，加海桐皮、防已祛風(fēng)化濕。RA急性發(fā)病之熱毒，盡管可表現(xiàn)出氣分實(shí)熱癥狀，如高熱、汗出、口渴等，因其多為熱毒在陰分和經(jīng)筋、邪正相爭的反應(yīng)，故非單用白虎類清解氣分邪熱可以奏效；亦不可大劑梔子、黃芩、黃連等苦寒清熱，以免傷陰化燥。經(jīng)筋骨骱熱毒總以大劑養(yǎng)陰清熱、涼血散血伍以清熱和絡(luò)之品為宜。大劑養(yǎng)陰，既可引諸藥深入血分、陰分，又可滋陰榮筋；涼血散血，血脈調(diào)和，則血分、陰分熱毒易祛易散，關(guān)節(jié)經(jīng)筋蘊(yùn)結(jié)之熱毒得解，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，劇烈疼痛可得緩解。
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慢性起病或緩解期關(guān)節(jié)腫痛、僵直者，病多屬腎臟虧虛、寒熱錯雜、痰瘀互結(jié)。此時(shí)治療不僅要注意不通則痛，亦應(yīng)注意不榮則痛。不通則痛在于風(fēng)痰濕瘀膠結(jié)，阻遏經(jīng)筋血脈、骨骱；不榮則痛在于陽(氣)虛失于溫養(yǎng)，陰虛失其榮養(yǎng)。此時(shí)治療宜寒熱并投、陰陽并補(bǔ)，重在補(bǔ)腎，補(bǔ)腎中尤在甘溫補(bǔ)陽。血脈經(jīng)筋得陽氣溫煦才能調(diào)暢，膠濁濕邪得陽氣始得溫化。對慢性起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，筆者常用桂枝芍藥知母湯合四妙散加生地、川斷、巴戟天、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、仙靈脾等治之。方為生地30克、巴戟天15g、川斷15g、當(dāng)歸15～30g、紅花10g、骨碎補(bǔ)15g、桂技10g、白芍15g、知母15g、制附子10g、蒼術(shù)15g、黃柏10g、薏苡仁30g、川牛膝20g。小關(guān)節(jié)腫痛者，加全蟲5g、靈仙15g、桑枝15g；髖膝關(guān)節(jié)疼痛者，加鹿角膠15g，重用川斷至30g；關(guān)節(jié)腫脹尤其是大關(guān)節(jié)者，加防已15g、海桐皮15g。此方寒溫并投，補(bǔ)腎時(shí)重用養(yǎng)陰，佐以甘溫助陽以微生少火，暖腎經(jīng)陰寒。此外，補(bǔ)腎注意強(qiáng)筋壯骨，取筋骨壯，邪不滯留。祛濕濁采用四妙散，不取三仁湯之宣化，是因其濕濁在經(jīng)筋，深伏于里，非輕揚(yáng)宣化可解。此方寒熱并用，病程日久，偏陰虛有熱者，重用生地、當(dāng)歸、白芍、知母；偏陽虛寒凝者，重用巴戟天、骨碎補(bǔ)、桂技、白芍、制附子，熟地易生地。但無論偏寒、偏熱，補(bǔ)腎強(qiáng)筋健骨，是RA治療的必不可少的一個環(huán)節(jié)。
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在RA發(fā)病過程中，腫脹的關(guān)節(jié)或者長期侵犯的關(guān)節(jié)，常有關(guān)節(jié)局部溫?zé)岣校绕涫悄[脹的關(guān)節(jié)局部，此多并非因?qū)崯崽N(yùn)結(jié)而致，乃邪(多為痰瘀互結(jié))閉經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，郁久而發(fā)熱，不可輕率投以寒涼清熱之藥，遏其氣血經(jīng)脈，加重病情。反之，濕熱或邪毒阻遏氣血、血脈，關(guān)節(jié)局部或肢體亦可有發(fā)涼的感覺，此為邪閉氣血不暢之故，若投以溫?zé)嵘⒑�，亦徒加重病情惡化。辨類風(fēng)關(guān)或其他慢性病屬熱屬寒，應(yīng)綜合全身癥候及舌脈而定。此外，血沉的快慢，和本病的寒熱亦有一定的關(guān)系。一般而言，血沉快者，多為熱證和虛熱證；血沉不快者，多屬虛寒或寒熱錯雜證，可供臨床參考。
RA以局部關(guān)節(jié)腫大、日久不愈為主者，可采用外治法。藥物外敷，使藥物直接作用于局部，有助于關(guān)節(jié)腫脹的消散和功能的恢復(fù)。關(guān)節(jié)腫脹多為痰、濕、瘀互結(jié)，聚積于經(jīng)筋骨骱。外治宜偏于溫散，使局部氣血暢達(dá)，則郁結(jié)之邪易于化解，即使關(guān)節(jié)局部輕度發(fā)熱，亦多屬瘀阻生熱，不宜徑用苦寒清熱之品，以防邪氣郁結(jié)更甚，當(dāng)然，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛者除外。關(guān)節(jié)腫大、皮膚微溫、膚色瘀暗者，可用炮姜10g、赤芍10g、白芷10g、川烏5g、草烏5g、大黃10g，共為細(xì)末，溫酒外敷；關(guān)節(jié)局部溫?zé)�，膚色不變，可用獨(dú)活15g、白芷15g、赤芍15g、蒼術(shù)15g、白芥子10g，共為細(xì)木，溫酒外敷�？赏盏揭欢ㄐЧ�。
總之，RA在本多為腎虛或肝腎虧虛，病位在骨骱經(jīng)筋，病邪為風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血、痰濁膠結(jié)�！安煌▌t痛”，經(jīng)筋骨骱失榮亦痛,RA在慢性緩解期以后者居多，治療應(yīng)以補(bǔ)腎暖肝填精為主，佐以祛邪，肝腎不虛，溫養(yǎng)經(jīng)筋骨骱，病邪才不得深伏。急性期多以熱毒、濕熱為主，當(dāng)急則治其標(biāo)，以清熱化濕解毒為主，病情緩解后再補(bǔ)肝腎、清余邪以鞏固療效。慢性緩解期急性發(fā)作者，既有熱毒濕熱癥狀，又兼有肝腎虧虛，治療不能一味祛邪，以免傷正致病情遷延，當(dāng)補(bǔ)肝腎和清熱化濕解毒并施。(中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院心血管病內(nèi)科主治醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士), http://www.www.srpcoatings.com
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