史大卓：冠心病心絞痛的中醫(yī)治療思考
冠心病心絞痛發(fā)生的機理可概括為三個方面：一為心肌供血不足；二為心肌耗氧量增加；三為心肌耐缺血缺氧的能力下降。中醫(yī)方藥在擴張冠狀動脈、增強心肌血供的作用起效速度及作用強度方面，多不如西醫(yī)硝酸酯類、鈣桔抗劑類藥物，但中醫(yī)藥臨床治療冠心痛心絞痛，在改善臨床癥狀、增強患者活動耐力、減少心絞痛發(fā)作甚至在改善患者生命質(zhì)量和長期預后方面，大量小樣本的臨床觀察，仍顯示有自身的優(yōu)勢。尤其是辨證和辨病結(jié)合，將現(xiàn)代醫(yī)學的病理生理變化納入中醫(yī)辨證的范疇，進行個體化、整體化的辨治，更能體現(xiàn)中醫(yī)臨床的療效優(yōu)勢。
心絞痛發(fā)作期：冠心病心絞痛發(fā)作時，病機多以氣滯、寒凝、血瘀等閉阻心脈為主。心脈氣血不暢或驟閉，故猝然而痛。此時治療應以芳香溫通、調(diào)暢血脈、急開其痹為大法，以使通則不痛。開痹之法，唯氣味芳香、活血通脈、性溫善通之藥方可達到速效止痛的目的。近年來國內(nèi)研制生產(chǎn)的許多中成藥，如冠心蘇合丸、速效救心丸、救心丹、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑等，藥取冰片、蘇合香、檀香、良姜、細辛、降香等，多有芳香開竅、宣通胸陽、速效止痛的作用。臨床亦可見到部分病人，心絞痛發(fā)作時舌下含硝酸酯類藥效果不佳，服用此類藥物或結(jié)合此類藥物加以治療，可取得好的效果。
, 百拇醫(yī)藥
心絞痛緩解期：中醫(yī)治療應以減少或防止心絞痛復發(fā)、改善患者長期預后為目的。近年來，中醫(yī)相關(guān)期刊雜志相繼發(fā)表了冠心病從脾胃論治、從肝論治、從腎論治、從肺論治等學術(shù)論文，皆擷取一方面論述了冠心病心絞痛的中醫(yī)治療方法。目前中醫(yī)臨床治療冠心病心絞痛，多采用活血化瘀之法治之，或單用活血化瘀方藥，或與理氣、益氣、溫陽、化痰等法合用，皆顯示有一定療效。在此基礎上，臨床還應結(jié)合冠心病心絞痛的不同類型、發(fā)病特點進行辨治，以期取得更好療效。
勞累性心絞痛(初發(fā)性、穩(wěn)定性或惡化勞累性心絞痛)
1.補氣：勞累性心絞痛有一個明顯特征，即心絞痛每因增加心肌耗氧的因素而誘發(fā)。動則耗氣，無論是否兼有痰濁、血瘀等病邪，氣虛總是其病機的一個方面。治療冠心病心絞痛的補氣之法，不僅要補肺氣、心氣、宗氣，還要補腎氣、元氣，心氣、宗氣靠元氣的升發(fā)才能更好發(fā)揮溫運鼓動血脈的作用。目前臨床常用治療冠心病的補氣藥有黃芪、黃精、黨參、人參、西洋參等。其中黃芪，雖可大補肺氣、宗氣，但卻不能補元氣；人參或西洋參，上可補心肺，下可補腎元，和黃芪相伍，可大大增強補氣活血之力。有條件者，宜用人參、西洋參，其補氣之力遠非黨參、黃芪、黃精類所能及。否則，可用黃芪、黨參等和溫補腎陽藥如仙靈脾、菟絲子等相合，也可達到心氣、宗氣、元氣并補的目的。
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2.活血化瘀：對于勞累性心絞痛，活血化瘀為調(diào)暢血脈、改善冠狀動脈之法，臨床應用可參照王清任補陽還五湯用藥之法：重用補氣藥，輕用活血化瘀藥，以達氣為血帥、氣行血行之目的�；钛鏊幊Ｓ玫�、紅花、當歸、焦山楂、赤芍等，活血而不破血耗氣。而初發(fā)性勞累性心絞痛和惡化性勞累性心絞痛，多有冠狀動脈進行性狹窄、斑塊破裂、內(nèi)膜下出血及冠狀動脈內(nèi)微血栓形成等病理改變，血脈瘀滯較重，應在補氣的基礎上加重活血用量，甚至適當加用破血逐瘀藥如土元、水蛭等，可望受到較好的效果。
3.宣痹豁痰通陽：張仲景《金匾要略》將胸痹病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，上乘于清陽之位。并制定瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯等九張治療胸痹的方劑。臨床采用瓜萎薤白類方藥治療冠心痛心絞痛，因其為辛溫苦燥、宣通散結(jié)之品，所以要有明顯的痰濁、濕濁壅阻、胸陽不展的癥狀：①胸悶窒息而痛；②舌體胖、苔厚膩或滑膩；③脈弦滑活沉弦；④形體肥胖之人。無以上見癥，一遇冠心病，即用瓜萎、薤白、半夏類豁痰宣痹通陽，只能徒傷正氣、加重病情。勞累性心絞痛，即使痰濁阻痹癥狀明顯，亦應和補氣藥黃芪、黨參等同用。二者配伍，補氣促其氣化，痰濁易祛；宣痹通陽，氣血易于運行。再者，宣痹豁痰，還應注意痰濁是否有郁而化熱。寒痰閉阻，無熱化者，瓜萎薤白半夏湯即可；痰濁熱化者，則易用小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞實)。此外，在運用宣痹通陽之法時，應稍伍用砂仁、陳皮、茯苓等醒牌運脾化濕之品，使脾運而痰濕無由所生。
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4.補腎：冠心痛心絞痛多發(fā)生于中老年人，經(jīng)曰“四十而陰氣自半”，中老年冠心病心絞痛病人即使無有腎虛癥狀，亦可存在一定程度的腎虛。因血脈遇寒則凝，遇熱則散。故補腎時應偏于溫補，忌甘寒太過助濕生寒，但溫不應生火化燥，藥用仙靈牌、菟絲子、巴戟天、枸杞等甘溫之品�，F(xiàn)代藥理研究亦證實此類藥物有抗心肌缺血、調(diào)節(jié)血小板功能等作用。
5.安神：冠心病心絞痛之安神，并非要等到失眠、多夢等心神不安癥狀出現(xiàn)時才可使用，即使無以上癥狀出現(xiàn)，應用酸棗仁、柏子仁、夜交藤、遠志等，寧心安神，對調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。
對于勞累性心絞痛，動則胸悶、胸痛，舌淡胖、脈虛弱者，筆者常用方如下：黃芪15～30g，人參5～10g，黃精15～30g，丹參15～30g，焦山楂15～30g，菟絲子15～30g，葛根15～30g，仙靈脾10～20g。胸悶為主者，加降香5～10g，蘇梗15～20g，以寬胸行氣；胸痛為主者，加三七粉3～5g(沖)，元胡10g，以化瘀止痛。此方宗氣、元氣并補為主，輔以活血化瘀、通脈止痛，佐以葛根升清、助清陽上升。
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不穩(wěn)定性心絞痛
不穩(wěn)定性心絞痛較穩(wěn)定性勞累性心絞痛有如下特征：(1)血脈瘀滯較重�，F(xiàn)代研究表明，不穩(wěn)定性心絞痛血小板易于活化，血栓易于形成；(2)多有血管痙攣因素存在，證偏寒、偏氣滯者較多。諸多不穩(wěn)定心絞痛每于夜間或睡眠時發(fā)生，此為偏陽虛寒凝的體征。因此，不穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)治療，一要加重活血化瘀藥的用量，如川芎、當歸、元胡等活血化止痛藥，甚至在補氣溫陽的基礎上，加用破血散瘀藥，如土元、地龍、桃仁、水蛭等；二要偏于溫通，可在補氣溫陽藥用黃芪、黨參、仙靈脾、巴戟天、菟絲子的基礎上，加用桂枝、薤白、良姜等。桂枝、薤白等為辛溫通陽之品，善通心陽，心絞痛遇寒即作，四肢不溫者，皆可用至15～30g，以溫陽散結(jié)通痹；三可適當應用熄風藥，如全蝎、地龍、白芍、僵蠶等。冠狀動脈血管痙攣，除因寒凝氣滯外，肝風內(nèi)動，逆竄經(jīng)絡亦是重要的方面。肝風不僅可表現(xiàn)在腦血管，其他部位血管痙攣也可由肝風引起。應用搜風通絡藥，可起到緩解冠狀動脈痙攣的作用。
, 百拇醫(yī)藥 臥位性心絞痛
以臥位睡眠發(fā)生心絞痛，坐起后緩解為特征。臨床分為三型，(1)心絞痛發(fā)作前無肺動脈壓(PADP)正常，且發(fā)作過程中無明顯變化。這種類型的心絞痛發(fā)作，主要原因是由于心肌氧耗量的增加超過了固定狹窄的冠狀動脈儲備能力所致，患者心功能尚屬正常；(2)心絞痛發(fā)作前雖有PADP升高，但無心功能不全表現(xiàn)；(3)心絞痛發(fā)作前PADP已有升高，先出現(xiàn)心功能不全，反射性地引起心率加快、血壓升高，加重了心肌的耗氧量，這是一種更嚴重的勞累性心絞痛。中醫(yī)治療本病，前兩者與惡化性勞累性心絞痛基本相同，后者則應重用益氣扶正，改善心功能，佐以活血利水。不可過用活血化瘀、通痹宣痹通陽之品，以免破氣耗氣、加重病情。臨床可在重用人參、黃芪等補氣藥基礎上，加用丹參、焦山楂、葛根、益母草、澤蘭、車前子等以活血利水，減輕心臟負擔，可望受到滿意效果。, 百拇醫(yī)藥
心絞痛發(fā)作期：冠心病心絞痛發(fā)作時，病機多以氣滯、寒凝、血瘀等閉阻心脈為主。心脈氣血不暢或驟閉，故猝然而痛。此時治療應以芳香溫通、調(diào)暢血脈、急開其痹為大法，以使通則不痛。開痹之法，唯氣味芳香、活血通脈、性溫善通之藥方可達到速效止痛的目的。近年來國內(nèi)研制生產(chǎn)的許多中成藥，如冠心蘇合丸、速效救心丸、救心丹、蘇冰滴丸、寬胸氣霧劑等，藥取冰片、蘇合香、檀香、良姜、細辛、降香等，多有芳香開竅、宣通胸陽、速效止痛的作用。臨床亦可見到部分病人，心絞痛發(fā)作時舌下含硝酸酯類藥效果不佳，服用此類藥物或結(jié)合此類藥物加以治療，可取得好的效果。
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心絞痛緩解期：中醫(yī)治療應以減少或防止心絞痛復發(fā)、改善患者長期預后為目的。近年來，中醫(yī)相關(guān)期刊雜志相繼發(fā)表了冠心病從脾胃論治、從肝論治、從腎論治、從肺論治等學術(shù)論文，皆擷取一方面論述了冠心病心絞痛的中醫(yī)治療方法。目前中醫(yī)臨床治療冠心病心絞痛，多采用活血化瘀之法治之，或單用活血化瘀方藥，或與理氣、益氣、溫陽、化痰等法合用，皆顯示有一定療效。在此基礎上，臨床還應結(jié)合冠心病心絞痛的不同類型、發(fā)病特點進行辨治，以期取得更好療效。
勞累性心絞痛(初發(fā)性、穩(wěn)定性或惡化勞累性心絞痛)
1.補氣：勞累性心絞痛有一個明顯特征，即心絞痛每因增加心肌耗氧的因素而誘發(fā)。動則耗氣，無論是否兼有痰濁、血瘀等病邪，氣虛總是其病機的一個方面。治療冠心病心絞痛的補氣之法，不僅要補肺氣、心氣、宗氣，還要補腎氣、元氣，心氣、宗氣靠元氣的升發(fā)才能更好發(fā)揮溫運鼓動血脈的作用。目前臨床常用治療冠心病的補氣藥有黃芪、黃精、黨參、人參、西洋參等。其中黃芪，雖可大補肺氣、宗氣，但卻不能補元氣；人參或西洋參，上可補心肺，下可補腎元，和黃芪相伍，可大大增強補氣活血之力。有條件者，宜用人參、西洋參，其補氣之力遠非黨參、黃芪、黃精類所能及。否則，可用黃芪、黨參等和溫補腎陽藥如仙靈脾、菟絲子等相合，也可達到心氣、宗氣、元氣并補的目的。
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2.活血化瘀：對于勞累性心絞痛，活血化瘀為調(diào)暢血脈、改善冠狀動脈之法，臨床應用可參照王清任補陽還五湯用藥之法：重用補氣藥，輕用活血化瘀藥，以達氣為血帥、氣行血行之目的�；钛鏊幊Ｓ玫�、紅花、當歸、焦山楂、赤芍等，活血而不破血耗氣。而初發(fā)性勞累性心絞痛和惡化性勞累性心絞痛，多有冠狀動脈進行性狹窄、斑塊破裂、內(nèi)膜下出血及冠狀動脈內(nèi)微血栓形成等病理改變，血脈瘀滯較重，應在補氣的基礎上加重活血用量，甚至適當加用破血逐瘀藥如土元、水蛭等，可望受到較好的效果。
3.宣痹豁痰通陽：張仲景《金匾要略》將胸痹病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，上乘于清陽之位。并制定瓜蔞薤白白酒湯、枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯等九張治療胸痹的方劑。臨床采用瓜萎薤白類方藥治療冠心痛心絞痛，因其為辛溫苦燥、宣通散結(jié)之品，所以要有明顯的痰濁、濕濁壅阻、胸陽不展的癥狀：①胸悶窒息而痛；②舌體胖、苔厚膩或滑膩；③脈弦滑活沉弦；④形體肥胖之人。無以上見癥，一遇冠心病，即用瓜萎、薤白、半夏類豁痰宣痹通陽，只能徒傷正氣、加重病情。勞累性心絞痛，即使痰濁阻痹癥狀明顯，亦應和補氣藥黃芪、黨參等同用。二者配伍，補氣促其氣化，痰濁易祛；宣痹通陽，氣血易于運行。再者，宣痹豁痰，還應注意痰濁是否有郁而化熱。寒痰閉阻，無熱化者，瓜萎薤白半夏湯即可；痰濁熱化者，則易用小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞實)。此外，在運用宣痹通陽之法時，應稍伍用砂仁、陳皮、茯苓等醒牌運脾化濕之品，使脾運而痰濕無由所生。
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4.補腎：冠心痛心絞痛多發(fā)生于中老年人，經(jīng)曰“四十而陰氣自半”，中老年冠心病心絞痛病人即使無有腎虛癥狀，亦可存在一定程度的腎虛。因血脈遇寒則凝，遇熱則散。故補腎時應偏于溫補，忌甘寒太過助濕生寒，但溫不應生火化燥，藥用仙靈牌、菟絲子、巴戟天、枸杞等甘溫之品�，F(xiàn)代藥理研究亦證實此類藥物有抗心肌缺血、調(diào)節(jié)血小板功能等作用。
5.安神：冠心病心絞痛之安神，并非要等到失眠、多夢等心神不安癥狀出現(xiàn)時才可使用，即使無以上癥狀出現(xiàn)，應用酸棗仁、柏子仁、夜交藤、遠志等，寧心安神，對調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能平衡，增加心肌耐缺血缺氧的能力亦有裨益。
對于勞累性心絞痛，動則胸悶、胸痛，舌淡胖、脈虛弱者，筆者常用方如下：黃芪15～30g，人參5～10g，黃精15～30g，丹參15～30g，焦山楂15～30g，菟絲子15～30g，葛根15～30g，仙靈脾10～20g。胸悶為主者，加降香5～10g，蘇梗15～20g，以寬胸行氣；胸痛為主者，加三七粉3～5g(沖)，元胡10g，以化瘀止痛。此方宗氣、元氣并補為主，輔以活血化瘀、通脈止痛，佐以葛根升清、助清陽上升。
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不穩(wěn)定性心絞痛
不穩(wěn)定性心絞痛較穩(wěn)定性勞累性心絞痛有如下特征：(1)血脈瘀滯較重�，F(xiàn)代研究表明，不穩(wěn)定性心絞痛血小板易于活化，血栓易于形成；(2)多有血管痙攣因素存在，證偏寒、偏氣滯者較多。諸多不穩(wěn)定心絞痛每于夜間或睡眠時發(fā)生，此為偏陽虛寒凝的體征。因此，不穩(wěn)定性心絞痛的中醫(yī)治療，一要加重活血化瘀藥的用量，如川芎、當歸、元胡等活血化止痛藥，甚至在補氣溫陽的基礎上，加用破血散瘀藥，如土元、地龍、桃仁、水蛭等；二要偏于溫通，可在補氣溫陽藥用黃芪、黨參、仙靈脾、巴戟天、菟絲子的基礎上，加用桂枝、薤白、良姜等。桂枝、薤白等為辛溫通陽之品，善通心陽，心絞痛遇寒即作，四肢不溫者，皆可用至15～30g，以溫陽散結(jié)通痹；三可適當應用熄風藥，如全蝎、地龍、白芍、僵蠶等。冠狀動脈血管痙攣，除因寒凝氣滯外，肝風內(nèi)動，逆竄經(jīng)絡亦是重要的方面。肝風不僅可表現(xiàn)在腦血管，其他部位血管痙攣也可由肝風引起。應用搜風通絡藥，可起到緩解冠狀動脈痙攣的作用。
, 百拇醫(yī)藥 臥位性心絞痛
以臥位睡眠發(fā)生心絞痛，坐起后緩解為特征。臨床分為三型，(1)心絞痛發(fā)作前無肺動脈壓(PADP)正常，且發(fā)作過程中無明顯變化。這種類型的心絞痛發(fā)作，主要原因是由于心肌氧耗量的增加超過了固定狹窄的冠狀動脈儲備能力所致，患者心功能尚屬正常；(2)心絞痛發(fā)作前雖有PADP升高，但無心功能不全表現(xiàn)；(3)心絞痛發(fā)作前PADP已有升高，先出現(xiàn)心功能不全，反射性地引起心率加快、血壓升高，加重了心肌的耗氧量，這是一種更嚴重的勞累性心絞痛。中醫(yī)治療本病，前兩者與惡化性勞累性心絞痛基本相同，后者則應重用益氣扶正，改善心功能，佐以活血利水。不可過用活血化瘀、通痹宣痹通陽之品，以免破氣耗氣、加重病情。臨床可在重用人參、黃芪等補氣藥基礎上，加用丹參、焦山楂、葛根、益母草、澤蘭、車前子等以活血利水，減輕心臟負擔，可望受到滿意效果。, 百拇醫(yī)藥
參見：首頁 > 醫(yī)療版 > 疾病專題 > 心血管科 > 冠狀動脈病 > 心絞痛
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