嬰幼兒哮喘的診斷與治療進(jìn)展
支氣管哮喘是當(dāng)前世界威脅公共健康最常見的慢性肺部疾病，哮喘的發(fā)生可影響人類各年齡層，可在嬰幼兒起病，并以兒童多發(fā)，1988～1990年我國(guó)兒科哮喘協(xié)作組對(duì)27省市0～14歲兒童進(jìn)行哮喘患病情況調(diào)查，全國(guó)各地患病率介于0.11～2.03%之間，最高達(dá)5%，如加權(quán)計(jì)算全國(guó)至少有二千萬(wàn)以上的患者，而全球已有3億哮喘患者，不少國(guó)家的數(shù)據(jù)提示哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢(shì)，由于哮喘的病因復(fù)雜，個(gè)體差異其大，其癥狀又以咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難為主。不少患兒易被診斷為復(fù)發(fā)性支氣管炎、喘息性支氣管炎、肺炎等。有些很典型的嬰幼兒哮喘，可在短短1年多時(shí)間內(nèi)住院10余次，按細(xì)菌感染處理，有的因喘息控制不滿意，抗生素不斷升級(jí)，有的則合并應(yīng)用激素及支氣管擴(kuò)張劑時(shí)，氣道阻塞現(xiàn)象改善，喘息癥狀暫時(shí)緩解，但很少考慮癥狀緩解后的預(yù)防治療，故喘息反復(fù)發(fā)作遷延至成年，嚴(yán)重影響患兒身心健康，哮喘的防治工作已引起世界各國(guó)的極大關(guān)注。
流行病學(xué)
哮喘可以在任何年齡發(fā)生。30%病人在1歲時(shí)有癥狀，80～90%哮喘兒童有他們的首次癥狀在4～5歲前。大部分受影響病兒只有偶然發(fā)作為輕中度，相對(duì)比較容易管理，少數(shù)為嚴(yán)重難治哮喘，常年發(fā)作多于季節(jié)性發(fā)作。開始年齡的早晚與預(yù)后關(guān)系并不十分清楚。多數(shù)嚴(yán)重受影響患兒喘息開始于出生后第一年，有過敏性疾病史(特別是特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎)，親屬有哮喘病史的這些患兒可能有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(不與吸入激素有關(guān)，因其最終高度可達(dá)正常)，胸部畸形是繼發(fā)于胸部過度膨脹及不正常肺功能。年幼哮喘患兒的預(yù)后一般是好的。長(zhǎng)期研究指出50%哮喘病兒在10～20歲內(nèi)癥狀消失，但在成人還是會(huì)有發(fā)作可能。如有哮喘發(fā)生在2歲到青春期，緩解率約為50%。而有嚴(yán)重哮喘，并有激素依賴而且經(jīng)常住院的病人中約95%轉(zhuǎn)為成人期哮喘。與喘息有關(guān)的危險(xiǎn)因素見表1。
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摘自Sliverae M,etal.Childhood Ashtma and Other Weezing Disorders, 2002
病理基礎(chǔ)
哮喘是氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，它包含炎癥細(xì)胞、介質(zhì)與氣道組織和細(xì)胞間復(fù)雜的相互作用，這種相互作用導(dǎo)致氣道壁的水腫，粘液分泌增加，引起急性支氣管收縮，亦可導(dǎo)致氣道對(duì)不同刺激呈高反應(yīng)性和氣道高度可逆性阻塞，進(jìn)一步可有氣道重塑及不可逆性氣流受限。
支氣管哮喘的定義
支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(尤其是嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇、一般為廣泛多變的可逆性氣流受阻。多數(shù)患兒可經(jīng)治療或自行緩解。
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嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)
嬰幼兒期的喘息癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語(yǔ)言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運(yùn)動(dòng)、大哭、大笑和情緒波動(dòng)。呼吸道病毒感染、環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。在變應(yīng)原診斷方面，除病毒感染外常見的是室塵螨，其次是霉菌、蟑螂、蠶絲等吸入過敏原。嬰幼兒亦可進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，其陽(yáng)性強(qiáng)度較弱，但臨床診斷符合率較高，而食物變應(yīng)原病史對(duì)診斷十分重要。皮膚特應(yīng)性低，另有假陽(yáng)性，如食物過敏引起喘息常伴有其他過敏癥，如蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，亦可有對(duì)食物過敏者表現(xiàn)為某一食物過敏時(shí)有拒食表現(xiàn)。如有體外測(cè)試條件可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血中對(duì)變應(yīng)原特異性IgE。
嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是年齡<3歲的嬰幼兒，(1)喘息發(fā)作≥3次；(2)發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)具有特應(yīng)性體質(zhì)，如嬰幼兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎等；(4)一級(jí)親屬中有哮喘病等過敏史；(5)排除其它嬰幼兒時(shí)期的喘息疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。若喘息僅2次，又具有第(2)、(5)條時(shí)，先診斷為可疑哮喘。若同時(shí)具備第(3)或第(4)條時(shí)，可進(jìn)行哮喘治療性診斷，陽(yáng)性者診斷為哮喘。
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對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽(yáng)性可診斷為哮喘：(1)速效β2受體激動(dòng)劑溶液或氣霧劑吸入；(2)以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超過0.3ml/次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性。
通常嬰幼兒哮喘的嚴(yán)重程度分為4級(jí)，即輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)。(見表2)
表2 嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級(jí)
日間癥狀
夜間癥狀
一級(jí)
輕度間歇
<1次/周
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發(fā)作間歇無(wú)癥狀
≤2次/月
二級(jí)
輕度持續(xù)
>1次/周
但<1次/天
可能影響活動(dòng)
>2次/月
三級(jí)
中度持續(xù)
每日有癥狀
影響活動(dòng)
>1次/周
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四級(jí)
重度持續(xù)
持續(xù)有癥狀
體力活動(dòng)受限
頻繁
鑒別診斷
在嬰幼兒中，哮喘和急性呼吸道感染時(shí)均有廣泛氣道受累引起的喘息，但呼吸道癥狀亦可以由局部氣道阻塞引起，所以一定要想到鑒別診斷。
(一) 毛細(xì)支氣管炎
主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于2~6月嬰兒，常于冬春季流行，廣西、浙江溫州、山西均有流行報(bào)導(dǎo)。喘息是急性呼吸道感染最常見的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細(xì)支氣管炎，而1歲時(shí)出現(xiàn)多次喘息就可能是哮喘，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。
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(二) 喘息性支氣管炎
發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無(wú)呼吸困難，病程約一周。大部分到4~5歲時(shí)發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應(yīng)性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療。許多國(guó)家已經(jīng)取消此名稱，我國(guó)的兒童哮喘常規(guī)將其納入可疑哮喘。
(三) 先天性喉喘鳴
先天性喉喘鳴是因喉部發(fā)育較差引起喉軟骨軟化，在吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時(shí)或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時(shí)喘鳴有時(shí)可消失。喘鳴一般在6個(gè)月到2歲消失。
(四) 異物吸入
, http://www.www.srpcoatings.com 好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無(wú)，有時(shí)胸部X線攝片檢查無(wú)異常，應(yīng)作吸氣及呼氣相透視或攝片，可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查。筆者曾見一氣道異物幼兒，肺部有發(fā)作性喘鳴，但無(wú)異物吸入史，X線檢查陰性后做支氣管鏡檢在支氣管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道內(nèi)異物壓迫氣道引起喘息。
(五) 支氣管淋巴結(jié)核
支氣管淋巴結(jié)核可由腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低熱、盜汗、體重減輕�？勺鯬PD、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查和測(cè)定血清抗體，疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的氣道阻塞應(yīng)做支氣管鏡檢。
(六) 環(huán)狀血管壓迫
為先天性畸形，多發(fā)生于主動(dòng)脈弓處，有雙主動(dòng)脈弓或有環(huán)狀血管畸形。由一前一后血管圍繞氣道和食道，隨后兩者又合并成降主動(dòng)脈，某些病例右側(cè)主動(dòng)脈弓和左側(cè)主動(dòng)脈韌帶形成一個(gè)環(huán)，前者壓迫氣管及食道。
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(七) 胃食管返流
多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生返流，食管粘膜有炎癥改變，返流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息，可行吞鋇X線檢查，近年來(lái)用食管24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)以助診斷。
(八) 先天性氣道畸形
如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性氣道發(fā)育異常造成喉部狹窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭聲減弱、聲嘶或失聲，有吸氣及呼氣時(shí)呼吸困難及青紫。體檢局部無(wú)炎癥表現(xiàn)，喉鏡檢查可見喉蹼；對(duì)息肉及血管瘤，X線檢查及支氣管鏡檢查有助診斷。
藥物治療
哮喘是一個(gè)慢性炎癥性疾病，應(yīng)該盡早應(yīng)用抗炎治療，吸入性激素是控制哮喘的首選藥物。治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)中、重度哮喘病人早期抗炎治療的重要性。雖然在年幼的哮喘患兒中，可能存在過度治療的情況，但有效使用抗變態(tài)反應(yīng)性的藥物及支氣管擴(kuò)張劑在縮短或減少喘息發(fā)作方面的效果比抗生素好，應(yīng)鼓勵(lì)衛(wèi)生保健專業(yè)人員在描述嬰幼兒期病毒相關(guān)的反復(fù)喘息時(shí)使用“哮喘”而不是其他術(shù)語(yǔ)。重要的是在按哮喘治療前后，患兒必須排除其他引起喘息的疾�。欢聪�(guī)治療后仍有喘息反復(fù)發(fā)展，必須認(rèn)真檢查藥物的使用方法、親屬及患兒的依從性及進(jìn)一步排除其他引起喘息的原因。
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(一) 糖皮質(zhì)激素
由于吸入性激素是抑制氣道粘膜下炎癥最有效的藥物，并能增加β2受體激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用，而在適當(dāng)劑量應(yīng)用下，不會(huì)有全身激素應(yīng)用的副作用，故其在哮喘治療中的地位受到高度重視，應(yīng)用范圍較以往明顯放寬。近年來(lái)丹麥Pedersen對(duì)早期哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行觀察，認(rèn)為較早吸入皮質(zhì)激素可以防止哮喘發(fā)展成不可逆性的氣道阻塞，并對(duì)兒童發(fā)育無(wú)影響，并強(qiáng)調(diào)治療初期吸入較大劑量以達(dá)到對(duì)哮喘病情盡可能的最佳控制，如為重癥可短期應(yīng)用口服激素，治療不足所引起的后果要比糖質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用更嚴(yán)重。幼兒吸入丙酸培氯松(BDP)每日200～400μg是很安全的劑量，重度患兒可達(dá)600～800μg/日。應(yīng)用布地奈德(BUD)時(shí)酌情調(diào)整用量，應(yīng)用氟替卡松時(shí)劑量則減半。一旦病情控制，穩(wěn)定后則應(yīng)降至常規(guī)吸入劑量。
年幼兒在應(yīng)用定量氣霧劑激素吸入時(shí)應(yīng)配合面罩儲(chǔ)霧罐吸入BDP或BUD，劑量為200～1000μg/日。對(duì)于年幼的哮喘患兒吸入定量氣霧劑有困難或重癥患兒可用布地奈德懸液，0.5～1mg/次。每日1～2次，可合用β2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿類藥物溶液一起霧化吸入。病情控制后，則可停用平喘藥。布地奈德懸液吸入可達(dá)數(shù)周至數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，或酌情改用氣霧劑吸入。吸入激素療程偏長(zhǎng)，達(dá)1年以上，現(xiàn)亦有主張輕、中度患者療程可達(dá)3～5年。吸入激素后應(yīng)漱口，以減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。
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(二) 支氣管擴(kuò)張劑
1.β2受體激動(dòng)劑
短效β2受體激動(dòng)劑是最有效的支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇、特布他林)，現(xiàn)主張?jiān)谟邪Y狀時(shí)按需吸入，但在癥狀未完全控制時(shí)，用作激素吸入的補(bǔ)充治療，但其使用劑量每天<3～4次，每次2揪(100μg/揪)，但在常規(guī)劑量不能控制時(shí)，一般不再增加劑量，而是強(qiáng)調(diào)找出是否有過敏原接觸，除外吸入技術(shù)掌握不佳，或氣道抗炎癥治療量不足，或選擇藥物劑型不適當(dāng)，是否伴隨過敏性鼻炎或夜間哮喘發(fā)作癥狀被忽視等情況，應(yīng)針對(duì)以上情況加用抗組胺類藥物、長(zhǎng)效控釋茶堿或長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服或增加激素吸入量。
2.茶堿類
對(duì)平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止氣道平滑肌內(nèi)cAMP分解，使平滑肌張力降低，氣道擴(kuò)張�，F(xiàn)認(rèn)為茶堿有一定抗炎作用，并偏向用于夜間發(fā)作的哮喘患者。常用控釋茶堿，劑量6～8mg/kg.日，分2次口服。在哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，可給一負(fù)荷劑量茶堿靜脈給藥，4～5mg/kg.次，在20分鐘左右輸入，<2歲或6小時(shí)內(nèi)用過茶堿者，首次劑量減半。
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3.抗膽堿類藥物
異丙托溴胺(ipratropium bromide)對(duì)氣道平滑肌有較強(qiáng)松弛作用，而對(duì)心血管系統(tǒng)作用較弱，出現(xiàn)峰值時(shí)間約在30～60分鐘。有預(yù)防哮喘的作用，其作用部位以大、中氣道為主，而β2受體興奮劑主要作用于小氣道。故兩藥有協(xié)同作用，臨床常作β2受體激動(dòng)劑的輔助劑，對(duì)嬰幼兒哮喘療效較佳，臨床應(yīng)用以氣霧劑及霧化吸入為主。愛喘樂氣霧劑劑量：20μg/揪，1～2揪/次，3～4次/日。
4.硫酸鎂
鎂為人體最豐富的離子之一，關(guān)于鎂離子擴(kuò)張支氣管的機(jī)制，至今未完全清楚，一般認(rèn)為鎂能調(diào)節(jié)多種酶的活性，能激活腺苷環(huán)化酶，激活低下的腎上腺素能β受體的功能，并降低支氣管平滑肌的緊張度，使支氣管擴(kuò)張而改善通氣情況。兒童用量為0.025g/kg.次(25%硫酸鎂0.1ml/kg.次)加10%葡萄糖溶液20ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注，每日1～3次，可連續(xù)使用2～3天，能取得一定支氣管解痙及鎮(zhèn)靜作用。
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(三) 過敏介質(zhì)釋放抑制劑
1.白三烯受體調(diào)節(jié)劑
如孟魯斯特鈉、扎魯斯特。能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及支氣管痙攣，能減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，能抑制氣道高反應(yīng)。對(duì)二氧化硫、運(yùn)動(dòng)和冷空氣等刺激及各種變應(yīng)原如花粉、毛屑等引起的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應(yīng)均有抑制作用。主要用于過敏原(變應(yīng)原)誘發(fā)的輕度哮喘、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的氣道痙攣及阿司匹林誘發(fā)的哮喘。與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高吸入性糖皮質(zhì)激素的療效。扎魯斯特適用于12歲以上兒童哮喘的長(zhǎng)期預(yù)防治療，孟魯斯特可用于2～5歲兒童，4mg口服，每天1次。
2.抗組胺藥物
(1) 色甘酸鈉(sodium cromoglycate，SCG)：為抗過敏藥，抑制肥大細(xì)胞等釋放介質(zhì)，阻止遲發(fā)反應(yīng)和抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性。在哮喘發(fā)作前給藥能防止I型變態(tài)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘，副作用少，在輕中度哮喘患兒可用色甘酸鈉。2mg、5mg/揪氣霧劑(每次2揪)每日3～4次吸入。
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(2) 氯雷他定、西替利嗪等：具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，用于哮喘中的作用較弱，但可以用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患兒，亦有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用于反復(fù)呼吸道感染或?qū)︱x、蒿花粉過敏的嬰幼兒中可以減少哮喘的發(fā)生。
(四) 其他藥物
1.免疫調(diào)節(jié)劑
因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黃芪、槐耳等。
2.中藥
急性發(fā)作期辨證施治。緩解期以健脾、補(bǔ)腎扶正等方法進(jìn)行預(yù)防治療。
(五) 抗生素應(yīng)用
一般過敏因素引起的哮喘發(fā)作不必用抗生素，如有細(xì)菌感染可根據(jù)感染情況選用相應(yīng)抗生素。
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嬰幼兒哮喘的長(zhǎng)期治療方案
哮喘是慢性疾病，需進(jìn)行長(zhǎng)期管理，并在治療中采用了階梯式治療方案。嬰幼兒應(yīng)采用帶有面罩的儲(chǔ)霧罐輔助吸入定量氣霧劑。我國(guó)嬰幼兒哮喘的長(zhǎng)期治療方案見表3。(請(qǐng)點(diǎn)擊)
嬰幼兒哮喘的管理教育
哮喘為氣道慢性炎癥，常有急性發(fā)作，治療的目的在于規(guī)范用藥，控制或減少發(fā)作，也是哮喘治療的根本。這不但需要醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)，更需要患者的積極配合。但臨床上常見很多患者緩解后或一段時(shí)間不發(fā)作，家長(zhǎng)即誤認(rèn)為已痊愈，或擔(dān)心藥物副作用，自行停藥，以致哮喘反復(fù)發(fā)作。所以如何對(duì)哮喘患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行積極的宣傳教育，使其自我管理，堅(jiān)持用藥，正確用藥對(duì)有效控制哮喘非常重要。為此應(yīng)注意以下幾方面工作：
(一) 加強(qiáng)宣傳教育
通過多種方式如哮喘知識(shí)講座、錄象、知識(shí)競(jìng)賽、電視、發(fā)放宣傳資料或科普書籍等，對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘知識(shí)的普及，解答家長(zhǎng)提出的各種問題，使之對(duì)哮喘這個(gè)慢性疾病有一個(gè)較為全面正確的了解，比如病因、病情嚴(yán)重程度、危害、預(yù)后以及堅(jiān)持治療的益處。消除患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘的錯(cuò)誤看法，消除對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素副作用的擔(dān)心，增強(qiáng)治療的信心，提高其經(jīng)常就診的自覺性及堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的依從性，從而減少嚴(yán)重哮喘的發(fā)生，保證正常的生活，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，減少哮喘引起的死亡，使絕大多數(shù)哮喘患者擁有豐富多彩的人生。
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(二) 制定個(gè)體化的治療方案
將最佳的治療方案提供給患兒家長(zhǎng)，使其對(duì)各種藥物有所了解，教會(huì)家長(zhǎng)自己控制哮喘，使患兒在哮喘發(fā)作時(shí)能夠得到恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急治療，并能預(yù)防嚴(yán)重哮喘發(fā)作。
(三) 指導(dǎo)患兒正確掌握吸藥技術(shù)
吸入療法是一種新的給藥措施，很多患兒不習(xí)慣使用，吸藥技術(shù)掌握不好，致使影響治療效果。因此在患兒初次就診時(shí)，應(yīng)耐心指導(dǎo)教會(huì)患兒及家長(zhǎng)如何使用并在以后就診時(shí)加以糾正。很多患者吸入藥物后療效不佳是由吸入方法不正確所致。
(四) 指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)做好家庭管理和監(jiān)測(cè)
哮喘常反復(fù)發(fā)作，即使堅(jiān)持吸入治療，某些情況下仍有可能發(fā)作。因此應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行家庭管理和監(jiān)測(cè)，讓其家長(zhǎng)了解哮喘發(fā)作的誘因、先兆，及時(shí)就診或用藥加強(qiáng)治療，控制病情，減少嚴(yán)重哮喘發(fā)作，避免住院治療。同時(shí)注意改善生活和工作環(huán)境，避免接觸過敏原或觸發(fā)因素。
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(五) 與哮喘患兒家長(zhǎng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系
尊重體諒患兒，與家長(zhǎng)經(jīng)常保持聯(lián)系，有利于對(duì)患兒進(jìn)行有效管理，監(jiān)測(cè)病情，也有利于提高其堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的依從性。
嬰幼兒哮喘的護(hù)理
急性發(fā)作期的護(hù)理要注意，嬰幼兒的氣道窄，很小的變化，如輕微阻塞、痰液粘栓和支氣管痙攣都很容易引起氣道阻力增加，因此要密切觀察病情。嬰幼兒喘息的發(fā)作常與病毒感染有關(guān)，由于呼吸道病毒感染增加了氣道炎癥、損傷氣道上皮、β2腎上腺素能受體功能受損，增加氣道炎癥及反應(yīng)性，因此平時(shí)應(yīng)注意與環(huán)境中呼吸道病毒感染患者的隔離，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)，并注意營(yíng)養(yǎng)及維生素補(bǔ)充。
責(zé)任編輯：王薇, http://www.www.srpcoatings.com
流行病學(xué)
哮喘可以在任何年齡發(fā)生。30%病人在1歲時(shí)有癥狀，80～90%哮喘兒童有他們的首次癥狀在4～5歲前。大部分受影響病兒只有偶然發(fā)作為輕中度，相對(duì)比較容易管理，少數(shù)為嚴(yán)重難治哮喘，常年發(fā)作多于季節(jié)性發(fā)作。開始年齡的早晚與預(yù)后關(guān)系并不十分清楚。多數(shù)嚴(yán)重受影響患兒喘息開始于出生后第一年，有過敏性疾病史(特別是特應(yīng)性皮炎、過敏性鼻炎)，親屬有哮喘病史的這些患兒可能有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩(不與吸入激素有關(guān)，因其最終高度可達(dá)正常)，胸部畸形是繼發(fā)于胸部過度膨脹及不正常肺功能。年幼哮喘患兒的預(yù)后一般是好的。長(zhǎng)期研究指出50%哮喘病兒在10～20歲內(nèi)癥狀消失，但在成人還是會(huì)有發(fā)作可能。如有哮喘發(fā)生在2歲到青春期，緩解率約為50%。而有嚴(yán)重哮喘，并有激素依賴而且經(jīng)常住院的病人中約95%轉(zhuǎn)為成人期哮喘。與喘息有關(guān)的危險(xiǎn)因素見表1。
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摘自Sliverae M,etal.Childhood Ashtma and Other Weezing Disorders, 2002
病理基礎(chǔ)
哮喘是氣道慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，它包含炎癥細(xì)胞、介質(zhì)與氣道組織和細(xì)胞間復(fù)雜的相互作用，這種相互作用導(dǎo)致氣道壁的水腫，粘液分泌增加，引起急性支氣管收縮，亦可導(dǎo)致氣道對(duì)不同刺激呈高反應(yīng)性和氣道高度可逆性阻塞，進(jìn)一步可有氣道重塑及不可逆性氣流受限。
支氣管哮喘的定義
支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(尤其是嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇、一般為廣泛多變的可逆性氣流受阻。多數(shù)患兒可經(jīng)治療或自行緩解。
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嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)
嬰幼兒期的喘息癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語(yǔ)言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運(yùn)動(dòng)、大哭、大笑和情緒波動(dòng)。呼吸道病毒感染、環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。在變應(yīng)原診斷方面，除病毒感染外常見的是室塵螨，其次是霉菌、蟑螂、蠶絲等吸入過敏原。嬰幼兒亦可進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，其陽(yáng)性強(qiáng)度較弱，但臨床診斷符合率較高，而食物變應(yīng)原病史對(duì)診斷十分重要。皮膚特應(yīng)性低，另有假陽(yáng)性，如食物過敏引起喘息常伴有其他過敏癥，如蕁麻疹、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎，亦可有對(duì)食物過敏者表現(xiàn)為某一食物過敏時(shí)有拒食表現(xiàn)。如有體外測(cè)試條件可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血中對(duì)變應(yīng)原特異性IgE。
嬰幼兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)是年齡<3歲的嬰幼兒，(1)喘息發(fā)作≥3次；(2)發(fā)作時(shí)雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；(3)具有特應(yīng)性體質(zhì)，如嬰幼兒濕疹、變應(yīng)性鼻炎等；(4)一級(jí)親屬中有哮喘病等過敏史；(5)排除其它嬰幼兒時(shí)期的喘息疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。若喘息僅2次，又具有第(2)、(5)條時(shí)，先診斷為可疑哮喘。若同時(shí)具備第(3)或第(4)條時(shí)，可進(jìn)行哮喘治療性診斷，陽(yáng)性者診斷為哮喘。
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對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽(yáng)性可診斷為哮喘：(1)速效β2受體激動(dòng)劑溶液或氣霧劑吸入；(2)以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射(最大不超過0.3ml/次)。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15～30分鐘內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性。
通常嬰幼兒哮喘的嚴(yán)重程度分為4級(jí)，即輕度間歇、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)。(見表2)
表2 嬰幼兒哮喘嚴(yán)重度分級(jí)
日間癥狀
夜間癥狀
一級(jí)
輕度間歇
<1次/周
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發(fā)作間歇無(wú)癥狀
≤2次/月
二級(jí)
輕度持續(xù)
>1次/周
但<1次/天
可能影響活動(dòng)
>2次/月
三級(jí)
中度持續(xù)
每日有癥狀
影響活動(dòng)
>1次/周
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四級(jí)
重度持續(xù)
持續(xù)有癥狀
體力活動(dòng)受限
頻繁
鑒別診斷
在嬰幼兒中，哮喘和急性呼吸道感染時(shí)均有廣泛氣道受累引起的喘息，但呼吸道癥狀亦可以由局部氣道阻塞引起，所以一定要想到鑒別診斷。
(一) 毛細(xì)支氣管炎
主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好發(fā)于2~6月嬰兒，常于冬春季流行，廣西、浙江溫州、山西均有流行報(bào)導(dǎo)。喘息是急性呼吸道感染最常見的癥狀，尤其以病毒感染為著。第一次嬰幼兒喘息可能是毛細(xì)支氣管炎，而1歲時(shí)出現(xiàn)多次喘息就可能是哮喘，如根據(jù)哮喘治療有效，則有助于診斷。
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(二) 喘息性支氣管炎
發(fā)生在3歲以內(nèi)，臨床表現(xiàn)為支氣管炎伴喘息，常有發(fā)熱、喘息，隨炎癥控制而消失，一般無(wú)呼吸困難，病程約一周。大部分到4~5歲時(shí)發(fā)作停止，現(xiàn)一般傾向如有典型呼氣相喘息，發(fā)作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可診斷為哮喘，如喘息發(fā)作2次，有特應(yīng)性體質(zhì)、家族哮喘病史、血清IgE升高，應(yīng)及早進(jìn)行抗哮喘治療。許多國(guó)家已經(jīng)取消此名稱，我國(guó)的兒童哮喘常規(guī)將其納入可疑哮喘。
(三) 先天性喉喘鳴
先天性喉喘鳴是因喉部發(fā)育較差引起喉軟骨軟化，在吸氣時(shí)喉部組織陷入聲門而發(fā)生喘鳴及呼吸困難。于出生時(shí)或生后數(shù)天出現(xiàn)持續(xù)吸氣性喘鳴，重者吸氣困難，并有胸骨上窩及肋間凹陷。在俯臥位或被抱起時(shí)喘鳴有時(shí)可消失。喘鳴一般在6個(gè)月到2歲消失。
(四) 異物吸入
, http://www.www.srpcoatings.com 好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，有吸入異物史，嗆咳可有可無(wú)，有時(shí)胸部X線攝片檢查無(wú)異常，應(yīng)作吸氣及呼氣相透視或攝片，可有縱隔擺動(dòng)，或由于一側(cè)氣體滯留而兩肺透光度不一致。如X線檢查陰性，仍不能除外異物，可作支氣管鏡檢查。筆者曾見一氣道異物幼兒，肺部有發(fā)作性喘鳴，但無(wú)異物吸入史，X線檢查陰性后做支氣管鏡檢在支氣管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道內(nèi)異物壓迫氣道引起喘息。
(五) 支氣管淋巴結(jié)核
支氣管淋巴結(jié)核可由腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管或因結(jié)核病變腐蝕和侵入支氣管壁導(dǎo)致部分或完全阻塞，出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低熱、盜汗、體重減輕�？勺鯬PD、X線檢查、痰結(jié)核菌檢查和測(cè)定血清抗體，疑有支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的氣道阻塞應(yīng)做支氣管鏡檢。
(六) 環(huán)狀血管壓迫
為先天性畸形，多發(fā)生于主動(dòng)脈弓處，有雙主動(dòng)脈弓或有環(huán)狀血管畸形。由一前一后血管圍繞氣道和食道，隨后兩者又合并成降主動(dòng)脈，某些病例右側(cè)主動(dòng)脈弓和左側(cè)主動(dòng)脈韌帶形成一個(gè)環(huán)，前者壓迫氣管及食道。
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(七) 胃食管返流
多數(shù)嬰兒進(jìn)食后發(fā)生返流，食管粘膜有炎癥改變，返流可引起反射性氣管痙攣而出現(xiàn)咳嗽、喘息，可行吞鋇X線檢查，近年來(lái)用食管24小時(shí)PH值監(jiān)測(cè)以助診斷。
(八) 先天性氣道畸形
如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性氣道發(fā)育異常造成喉部狹窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭聲減弱、聲嘶或失聲，有吸氣及呼氣時(shí)呼吸困難及青紫。體檢局部無(wú)炎癥表現(xiàn)，喉鏡檢查可見喉蹼；對(duì)息肉及血管瘤，X線檢查及支氣管鏡檢查有助診斷。
藥物治療
哮喘是一個(gè)慢性炎癥性疾病，應(yīng)該盡早應(yīng)用抗炎治療，吸入性激素是控制哮喘的首選藥物。治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)中、重度哮喘病人早期抗炎治療的重要性。雖然在年幼的哮喘患兒中，可能存在過度治療的情況，但有效使用抗變態(tài)反應(yīng)性的藥物及支氣管擴(kuò)張劑在縮短或減少喘息發(fā)作方面的效果比抗生素好，應(yīng)鼓勵(lì)衛(wèi)生保健專業(yè)人員在描述嬰幼兒期病毒相關(guān)的反復(fù)喘息時(shí)使用“哮喘”而不是其他術(shù)語(yǔ)。重要的是在按哮喘治療前后，患兒必須排除其他引起喘息的疾�。欢聪�(guī)治療后仍有喘息反復(fù)發(fā)展，必須認(rèn)真檢查藥物的使用方法、親屬及患兒的依從性及進(jìn)一步排除其他引起喘息的原因。
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(一) 糖皮質(zhì)激素
由于吸入性激素是抑制氣道粘膜下炎癥最有效的藥物，并能增加β2受體激動(dòng)劑的支氣管擴(kuò)張作用，而在適當(dāng)劑量應(yīng)用下，不會(huì)有全身激素應(yīng)用的副作用，故其在哮喘治療中的地位受到高度重視，應(yīng)用范圍較以往明顯放寬。近年來(lái)丹麥Pedersen對(duì)早期哮喘患兒吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行觀察，認(rèn)為較早吸入皮質(zhì)激素可以防止哮喘發(fā)展成不可逆性的氣道阻塞，并對(duì)兒童發(fā)育無(wú)影響，并強(qiáng)調(diào)治療初期吸入較大劑量以達(dá)到對(duì)哮喘病情盡可能的最佳控制，如為重癥可短期應(yīng)用口服激素，治療不足所引起的后果要比糖質(zhì)激素所產(chǎn)生的副作用更嚴(yán)重。幼兒吸入丙酸培氯松(BDP)每日200～400μg是很安全的劑量，重度患兒可達(dá)600～800μg/日。應(yīng)用布地奈德(BUD)時(shí)酌情調(diào)整用量，應(yīng)用氟替卡松時(shí)劑量則減半。一旦病情控制，穩(wěn)定后則應(yīng)降至常規(guī)吸入劑量。
年幼兒在應(yīng)用定量氣霧劑激素吸入時(shí)應(yīng)配合面罩儲(chǔ)霧罐吸入BDP或BUD，劑量為200～1000μg/日。對(duì)于年幼的哮喘患兒吸入定量氣霧劑有困難或重癥患兒可用布地奈德懸液，0.5～1mg/次。每日1～2次，可合用β2受體激動(dòng)劑和/或抗膽堿類藥物溶液一起霧化吸入。病情控制后，則可停用平喘藥。布地奈德懸液吸入可達(dá)數(shù)周至數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，或酌情改用氣霧劑吸入。吸入激素療程偏長(zhǎng)，達(dá)1年以上，現(xiàn)亦有主張輕、中度患者療程可達(dá)3～5年。吸入激素后應(yīng)漱口，以減少口腔鵝口瘡及聲嘶的發(fā)生。
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(二) 支氣管擴(kuò)張劑
1.β2受體激動(dòng)劑
短效β2受體激動(dòng)劑是最有效的支氣管擴(kuò)張劑(沙丁胺醇、特布他林)，現(xiàn)主張?jiān)谟邪Y狀時(shí)按需吸入，但在癥狀未完全控制時(shí)，用作激素吸入的補(bǔ)充治療，但其使用劑量每天<3～4次，每次2揪(100μg/揪)，但在常規(guī)劑量不能控制時(shí)，一般不再增加劑量，而是強(qiáng)調(diào)找出是否有過敏原接觸，除外吸入技術(shù)掌握不佳，或氣道抗炎癥治療量不足，或選擇藥物劑型不適當(dāng)，是否伴隨過敏性鼻炎或夜間哮喘發(fā)作癥狀被忽視等情況，應(yīng)針對(duì)以上情況加用抗組胺類藥物、長(zhǎng)效控釋茶堿或長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服或增加激素吸入量。
2.茶堿類
對(duì)平滑肌有直接松弛作用，并能抑制磷酸二酯酶，阻止氣道平滑肌內(nèi)cAMP分解，使平滑肌張力降低，氣道擴(kuò)張�，F(xiàn)認(rèn)為茶堿有一定抗炎作用，并偏向用于夜間發(fā)作的哮喘患者。常用控釋茶堿，劑量6～8mg/kg.日，分2次口服。在哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，可給一負(fù)荷劑量茶堿靜脈給藥，4～5mg/kg.次，在20分鐘左右輸入，<2歲或6小時(shí)內(nèi)用過茶堿者，首次劑量減半。
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3.抗膽堿類藥物
異丙托溴胺(ipratropium bromide)對(duì)氣道平滑肌有較強(qiáng)松弛作用，而對(duì)心血管系統(tǒng)作用較弱，出現(xiàn)峰值時(shí)間約在30～60分鐘。有預(yù)防哮喘的作用，其作用部位以大、中氣道為主，而β2受體興奮劑主要作用于小氣道。故兩藥有協(xié)同作用，臨床常作β2受體激動(dòng)劑的輔助劑，對(duì)嬰幼兒哮喘療效較佳，臨床應(yīng)用以氣霧劑及霧化吸入為主。愛喘樂氣霧劑劑量：20μg/揪，1～2揪/次，3～4次/日。
4.硫酸鎂
鎂為人體最豐富的離子之一，關(guān)于鎂離子擴(kuò)張支氣管的機(jī)制，至今未完全清楚，一般認(rèn)為鎂能調(diào)節(jié)多種酶的活性，能激活腺苷環(huán)化酶，激活低下的腎上腺素能β受體的功能，并降低支氣管平滑肌的緊張度，使支氣管擴(kuò)張而改善通氣情況。兒童用量為0.025g/kg.次(25%硫酸鎂0.1ml/kg.次)加10%葡萄糖溶液20ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注，每日1～3次，可連續(xù)使用2～3天，能取得一定支氣管解痙及鎮(zhèn)靜作用。
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(三) 過敏介質(zhì)釋放抑制劑
1.白三烯受體調(diào)節(jié)劑
如孟魯斯特鈉、扎魯斯特。能選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效預(yù)防和抑制白三烯所導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及支氣管痙攣，能減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的細(xì)胞和非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)，能抑制氣道高反應(yīng)。對(duì)二氧化硫、運(yùn)動(dòng)和冷空氣等刺激及各種變應(yīng)原如花粉、毛屑等引起的速發(fā)相和遲發(fā)相炎癥反應(yīng)均有抑制作用。主要用于過敏原(變應(yīng)原)誘發(fā)的輕度哮喘、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的氣道痙攣及阿司匹林誘發(fā)的哮喘。與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中、重度持續(xù)哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高吸入性糖皮質(zhì)激素的療效。扎魯斯特適用于12歲以上兒童哮喘的長(zhǎng)期預(yù)防治療，孟魯斯特可用于2～5歲兒童，4mg口服，每天1次。
2.抗組胺藥物
(1) 色甘酸鈉(sodium cromoglycate，SCG)：為抗過敏藥，抑制肥大細(xì)胞等釋放介質(zhì)，阻止遲發(fā)反應(yīng)和抑制非特異性支氣管高反應(yīng)性。在哮喘發(fā)作前給藥能防止I型變態(tài)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘，副作用少，在輕中度哮喘患兒可用色甘酸鈉。2mg、5mg/揪氣霧劑(每次2揪)每日3～4次吸入。
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(2) 氯雷他定、西替利嗪等：具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，用于哮喘中的作用較弱，但可以用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患兒，亦有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用于反復(fù)呼吸道感染或?qū)︱x、蒿花粉過敏的嬰幼兒中可以減少哮喘的發(fā)生。
(四) 其他藥物
1.免疫調(diào)節(jié)劑
因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者可酌情加用免疫調(diào)節(jié)劑，如胸腺肽、卡介菌核糖核酸、黃芪、槐耳等。
2.中藥
急性發(fā)作期辨證施治。緩解期以健脾、補(bǔ)腎扶正等方法進(jìn)行預(yù)防治療。
(五) 抗生素應(yīng)用
一般過敏因素引起的哮喘發(fā)作不必用抗生素，如有細(xì)菌感染可根據(jù)感染情況選用相應(yīng)抗生素。
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嬰幼兒哮喘的長(zhǎng)期治療方案
哮喘是慢性疾病，需進(jìn)行長(zhǎng)期管理，并在治療中采用了階梯式治療方案。嬰幼兒應(yīng)采用帶有面罩的儲(chǔ)霧罐輔助吸入定量氣霧劑。我國(guó)嬰幼兒哮喘的長(zhǎng)期治療方案見表3。(請(qǐng)點(diǎn)擊)
嬰幼兒哮喘的管理教育
哮喘為氣道慢性炎癥，常有急性發(fā)作，治療的目的在于規(guī)范用藥，控制或減少發(fā)作，也是哮喘治療的根本。這不但需要醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)，更需要患者的積極配合。但臨床上常見很多患者緩解后或一段時(shí)間不發(fā)作，家長(zhǎng)即誤認(rèn)為已痊愈，或擔(dān)心藥物副作用，自行停藥，以致哮喘反復(fù)發(fā)作。所以如何對(duì)哮喘患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行積極的宣傳教育，使其自我管理，堅(jiān)持用藥，正確用藥對(duì)有效控制哮喘非常重要。為此應(yīng)注意以下幾方面工作：
(一) 加強(qiáng)宣傳教育
通過多種方式如哮喘知識(shí)講座、錄象、知識(shí)競(jìng)賽、電視、發(fā)放宣傳資料或科普書籍等，對(duì)患兒及其家長(zhǎng)進(jìn)行哮喘知識(shí)的普及，解答家長(zhǎng)提出的各種問題，使之對(duì)哮喘這個(gè)慢性疾病有一個(gè)較為全面正確的了解，比如病因、病情嚴(yán)重程度、危害、預(yù)后以及堅(jiān)持治療的益處。消除患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘的錯(cuò)誤看法，消除對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素副作用的擔(dān)心，增強(qiáng)治療的信心，提高其經(jīng)常就診的自覺性及堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的依從性，從而減少嚴(yán)重哮喘的發(fā)生，保證正常的生活，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)，減少哮喘引起的死亡，使絕大多數(shù)哮喘患者擁有豐富多彩的人生。
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(二) 制定個(gè)體化的治療方案
將最佳的治療方案提供給患兒家長(zhǎng)，使其對(duì)各種藥物有所了解，教會(huì)家長(zhǎng)自己控制哮喘，使患兒在哮喘發(fā)作時(shí)能夠得到恰當(dāng)?shù)膽?yīng)急治療，并能預(yù)防嚴(yán)重哮喘發(fā)作。
(三) 指導(dǎo)患兒正確掌握吸藥技術(shù)
吸入療法是一種新的給藥措施，很多患兒不習(xí)慣使用，吸藥技術(shù)掌握不好，致使影響治療效果。因此在患兒初次就診時(shí)，應(yīng)耐心指導(dǎo)教會(huì)患兒及家長(zhǎng)如何使用并在以后就診時(shí)加以糾正。很多患者吸入藥物后療效不佳是由吸入方法不正確所致。
(四) 指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)做好家庭管理和監(jiān)測(cè)
哮喘常反復(fù)發(fā)作，即使堅(jiān)持吸入治療，某些情況下仍有可能發(fā)作。因此應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行家庭管理和監(jiān)測(cè)，讓其家長(zhǎng)了解哮喘發(fā)作的誘因、先兆，及時(shí)就診或用藥加強(qiáng)治療，控制病情，減少嚴(yán)重哮喘發(fā)作，避免住院治療。同時(shí)注意改善生活和工作環(huán)境，避免接觸過敏原或觸發(fā)因素。
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(五) 與哮喘患兒家長(zhǎng)建立良好的醫(yī)患關(guān)系
尊重體諒患兒，與家長(zhǎng)經(jīng)常保持聯(lián)系，有利于對(duì)患兒進(jìn)行有效管理，監(jiān)測(cè)病情，也有利于提高其堅(jiān)持長(zhǎng)期治療的依從性。
嬰幼兒哮喘的護(hù)理
急性發(fā)作期的護(hù)理要注意，嬰幼兒的氣道窄，很小的變化，如輕微阻塞、痰液粘栓和支氣管痙攣都很容易引起氣道阻力增加，因此要密切觀察病情。嬰幼兒喘息的發(fā)作常與病毒感染有關(guān)，由于呼吸道病毒感染增加了氣道炎癥、損傷氣道上皮、β2腎上腺素能受體功能受損，增加氣道炎癥及反應(yīng)性，因此平時(shí)應(yīng)注意與環(huán)境中呼吸道病毒感染患者的隔離，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)，并注意營(yíng)養(yǎng)及維生素補(bǔ)充。
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