抗 感 染 治 療
感染分類(lèi)
內(nèi)源性感染:病人自身攜帶病原體感染,病原體來(lái)自病人自身貯菌庫(kù)的正常菌群(皮膚、口咽、泌尿生殖道、腸道)或外來(lái)的已定植菌。
外源性感染:由環(huán)境他人處帶來(lái)的外襲菌群引起的感染。
抗菌藥物適應(yīng)癥
1.明確有感染依據(jù),且對(duì)病原菌敏感而選用對(duì)應(yīng)抗生素。
2.大手術(shù)后,尤其高齡或免疫抵抗力低者可行抗菌治療。
3.病情急、危、重,尤其有發(fā)熱炎癥反應(yīng)者可行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。
4.盡快采集臨床標(biāo)本(痰、血 、尿、膿 液、腦脊液 ) , 盡早分離病原菌,根據(jù)藥敏進(jìn)行治療 。
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5.臨床具有嚴(yán)重感染及混合感染癥患者聯(lián)合用藥。
注意抗菌藥物、病原體和宿主的關(guān)系
1.病原體引起感染是主因,不同病原體可引起不同疾病和抗體反應(yīng)。
2.不同機(jī)體抵抗力對(duì)病原體有不同反應(yīng)。
3.抗生素種類(lèi)和劑量不同對(duì)病原微生物和機(jī)體有不同作用 。
掌握抗菌藥物的特點(diǎn)選用抗生素
抗生素的分類(lèi)：
β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素：包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)及其他非典型 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,此類(lèi)抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低和臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)。側(cè)鏈的改變形成許多不同抗菌譜和抗菌作用以及各種臨床藥理學(xué)特性的抗生素。
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青霉素類(lèi):包括青霉素、苯氧青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素和主要作用于革蘭陰性菌的青霉素；
頭孢菌素類(lèi)：1代 革蘭氏陽(yáng)性有效,革蘭氏陽(yáng)性菌中度抑菌。
2代 增加抗革蘭氏陰性菌能力。
3代 增加了抗革蘭氏陰性桿菌和腸道菌屬及產(chǎn)生β～內(nèi)酰胺酶菌株的殺菌作用 , 部分對(duì)綠膿有效 。
4代 對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)。
氨基甙類(lèi)：廣譜,對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性。
喹諾酮類(lèi)：廣譜,尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)。
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：抗菌譜相對(duì)較窄,主要為需氧革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌和厭氧球菌,對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬等不典型病原體也具良好作用。
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多肽類(lèi)：主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較好。
四環(huán)素類(lèi)：抗菌譜廣,除對(duì)革蘭陽(yáng)性與陰性需氧菌和厭氧菌外,許多立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬等不典型病原體也具良好作用。
按藥物對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)周期影響將抗菌藥物分為四大類(lèi)：
1.繁殖期內(nèi)殺菌劑：青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)。
2.靜止期殺菌劑：氨基甙類(lèi)、多粘菌素類(lèi)。
3.快效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)。
4.慢效抑菌劑：磺胺類(lèi)。
根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和感染部分選藥
1.化腦：青霉素選用藥物濃度高,膜通透性強(qiáng),組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)。
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2.肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高,膜通透性強(qiáng),組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)、喹諾 酮 類(lèi) 。
3.危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：如氨基甙類(lèi)
根據(jù)生理和病理特點(diǎn)選藥
老年易發(fā)生感染原因
1.衰老和免疫系統(tǒng)改變；
2.營(yíng)養(yǎng)不良；
3.功能障礙：大小便失禁、虛弱、臥床不起；
4.多種疾病存在：
5.環(huán)境狀況：養(yǎng)老院；
6.人體安裝有器具
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老年感染的 非典型表現(xiàn)
1.新出現(xiàn)大小便失禁
2.衰弱
3.虛脫
4.體重減輕
5.喪失食欲
老年獲得性肺炎特點(diǎn)
1.疼痛輕,咳嗽輕。
2.發(fā)熱和寒戰(zhàn)少。
3.白細(xì)胞增多癥少。
4.心動(dòng)過(guò)速多,意識(shí)模糊多
5.并發(fā)癥多：菌血癥、膿胸和腦膜炎。
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抗菌藥物應(yīng)選用藥物濃度高,膜通透性強(qiáng),組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi) ,避免用腎毒性大的藥物,注意血藥濃度監(jiān)測(cè)和各重要器官保護(hù),肝、腎功能減退者應(yīng)減小劑量。
孕婦：全身和腎血流量大,藥物分布容積性大,血藥濃度低,劑量應(yīng)加大,對(duì)肝毒性如四環(huán)素、紅霉素禁用。能透胎盤(pán)藥如氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)可造成骨發(fā)育障礙者禁用�？捎们嗝顾睾皖^孢菌素等。
新生兒：體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟,升功能發(fā)育不全,青霉素、氨基甙類(lèi)、喹諾酮禁用�；前奉�(lèi)致黃疸禁用。
肝腎功能同時(shí)受損者：抗生素需減量的有青霉素、頭孢菌素類(lèi)、、喹諾酮類(lèi)。避免或慎用：四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、林可霉素、利福平、兩性霉素、磺胺類(lèi)、氨基甙類(lèi)和萬(wàn)古霉素需用者應(yīng)減量。
抗菌藥物的作用機(jī)理
1.抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,如β～內(nèi)酰胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素、桿菌肽。
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2.抑制細(xì)菌蛋白的合成：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素和氯霉素。
3.干擾細(xì)菌DNA或RNA的合成：喹諾酮類(lèi)→DNA回旋酶,利福霉素～DNA依賴RNA多聚酶,三甲氧芐胺嘧啶/阻斷合成核酸所需要的四氧葉酸。
4.抑制菌體細(xì)胞膜的功能 ：如二性霉素B,制霉菌素。
濃度依賴性抗菌素應(yīng)將其1日藥量集中使用,適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度；而時(shí)間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,與血藥峰濃度關(guān)系不大。故其投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間,使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%。
抗菌藥物后效應(yīng)
后效應(yīng)(PAE)在體外是指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間。各種抗菌藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌都有程度不同的PAE,而只有氨基糖甙類(lèi)與喹諾酮類(lèi)對(duì)革蘭氏陰性球菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類(lèi)及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陰性桿菌有中等程度的PAE,而青霉素類(lèi)及第一、二、三代頭孢菌類(lèi)則幾乎沒(méi)有。
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機(jī)制：
1.參與藥物與靶蛋白結(jié)合,細(xì)菌代謝恢復(fù)延遲及形態(tài)學(xué)改變時(shí)間延長(zhǎng)可能起一定作用；
2.細(xì)菌暴露于抗菌藥物后,容易被吞噬細(xì)胞吞噬。氨基甙類(lèi)、碳素霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和萬(wàn)古霉素。
作用于細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物
有些抗菌藥物為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用,必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中(如吞噬體),通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的防御作用對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、利福霉素。
經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌藥物
聯(lián)合使用抗菌藥物的適應(yīng)癥：
1.當(dāng)病原菌未明嚴(yán)重感染者；
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2.單一抗菌藥物治療而感染難以控制；
3.混合感染,兩種以上細(xì)菌缺范圍廣、程度重；
4.機(jī)體深部感染或抗菌藥物難以滲入；
5.慢性遷延、病程長(zhǎng)、病灶難以清除,細(xì)菌耐藥；
6.免疫功能低下,缺陷,發(fā)生嚴(yán)重感染；
7.為了減少藥物毒副作用,聯(lián)合用藥可減量；
8.選用協(xié)同作用或累加作用藥物進(jìn)行聯(lián)合。
抗菌藥物耐藥性
先天性耐藥：各種細(xì)菌都具有的遺傳特性。
獲得性耐藥：通過(guò)突變獲得性DNA,對(duì)抗菌藥物敏感或細(xì)菌
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出現(xiàn)遺傳物質(zhì)改變�？咕幬锬退帣C(jī)制。
1. 降低細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度；四環(huán)素(增加藥物消散)和β～內(nèi)酰胺類(lèi)(降低膜內(nèi)通透性)。
2. 藥物失活：β～內(nèi)酰胺類(lèi)(β～內(nèi)酰胺酶)氨基甙類(lèi)(修飾酶)氯霉素(乙酰轉(zhuǎn)移酶的失活作用)。
3. 靶位改變：β～內(nèi)酰胺類(lèi)(降低青霉素于蛋白質(zhì)的結(jié)合力)
喹諾酮類(lèi)(DNA回旋霉轉(zhuǎn)變)
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(γRNA甲基化)
4 靶向轉(zhuǎn)移：糖肽類(lèi)和甲氧芐胺。
天然青霉素抗菌譜
青霉素V和G對(duì)許多革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌具有抗菌活性,產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌(如葡萄球菌等),梅毒。腦膜炎雙球菌感染。
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氨芐青霉素抗菌譜
革蘭氏陰性菌：沙門(mén)菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類(lèi)聯(lián)合使用)、李斯特菌感染。
抗葡萄球菌的青霉素
甲氧西林、耐呋西林、氯唑西林等用于治療青霉素酶的葡萄球菌引起的感染廣譜青霉素與其他青霉素的區(qū)別
廣譜青霉素與其他青霉素的區(qū)別
廣譜青霉素(羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林)增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋,如綠膿假單胞菌和類(lèi)桿菌。
哌拉西林和美西林對(duì)革蘭氏陽(yáng)菌如腸球菌和厭氧菌。
β～內(nèi)酰胺酶抑制劑
克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與某些β～內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素組合起來(lái)
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如：阿莫西林或替卡西林+克拉維酸,氨芐青霉素+舒巴坦,派拉維酸+他唑巴坦,能抵抗由靶細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種β～內(nèi)酯酶恢復(fù)抗菌活性。
各代頭孢的抗菌譜
隨著代數(shù)的提高,抗菌譜革蘭氏陰性菌覆蓋
面積大,革蘭氏陽(yáng)性菌覆蓋面減少。
第一代頭孢抗菌譜
頭孢胺芐、頭孢唑啉、頭孢菌新素、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氧芐等革蘭氏陽(yáng)性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性,對(duì)腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果。
第二代頭孢抗菌譜
頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、氧碳頭孢,抗菌譜廣泛覆蓋某些倡導(dǎo)和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等),其主對(duì)某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用
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第三代頭孢抗菌譜
頭孢氨噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲肟、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻騰對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣,頭孢哌酮和他啶對(duì)綠膿桿菌有抗菌作用。
第四代頭孢抗菌譜
正在研制和引進(jìn)如頭孢吡肟(馬斯平)保持對(duì)假單胞革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌活性,不誘導(dǎo)β～內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭霉素類(lèi)(頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦)于第二代相似,但對(duì)厭氧菌包括類(lèi)桿菌屬的抗菌活性增強(qiáng)。
碳青霉素烯類(lèi)抗生素
亞胺培南、美羅培南為代表,抗菌普極廣包括革蘭氏陽(yáng)性菌(除外MRSA)、革蘭氏陰性菌(包括綠膿桿菌)和厭氧菌。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氧肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)品,位預(yù)防腎小管損傷,與西司他丁(一種脫氫肽酶～抑制劑)成為固定的聯(lián)合用藥。
, 百拇醫(yī)藥
氨基甙類(lèi)抗菌譜
需氧革蘭氏陽(yáng)性
無(wú)抗厭氧菌作用
腸球菌：僅為革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)可考慮與青霉素/阿莫西林或萬(wàn)古酶素聯(lián)用。甲硝唑抗菌譜
厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染
對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性,包括艱難梭菌選擇用于滴蟲(chóng)病,賈地鞭毛蟲(chóng)病、阿米巴病治療,聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌。
喹諾酮抗菌譜
大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌合格蘭氏陰性菌。提高M(jìn)RSA和綠膿桿菌的耐藥性,許多不典型 菌：如分支桿菌和軍團(tuán)菌。最新得喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)抗厭氧菌和青霉素耐藥肺炎雙球菌具有良好的作用。
, 百拇醫(yī)藥 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜
克紅霉素和阿齊紅霉素的抗菌譜比紅霉素廣,尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌,具有良好的衣原體復(fù)合物(MAC)的作用,克紅霉素由于幽門(mén)螺桿菌治療,阿齊霉素治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染。
其他抗菌藥物的抗菌譜
克林霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌,許多葡萄球菌(除外MRSA)有抗菌活性,肺炎氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染。
萬(wàn)古霉素：特別是MRAS葡萄球菌。
氨基甙類(lèi)抗生素每日一次劑量的機(jī)制
1.殺菌作用是劑量的依賴。
2.具有較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)
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3.具有首次暴露效應(yīng)：細(xì)菌與抗生素暴露后,在數(shù)小時(shí)內(nèi)對(duì)抗生素的吸收作用降低,延長(zhǎng)給藥時(shí)間可降低這一作用。
4.毒性作用具有時(shí)間依賴性
5.低濃度、長(zhǎng)時(shí)間給藥會(huì)使腎小管細(xì)胞和內(nèi)耳的藥物濃度增大,達(dá)到飽和狀態(tài),增加毒副作用。每日一次給藥,腎毒性作用未顯著提高,可推遲腎毒性出現(xiàn)的時(shí)間。
易出現(xiàn)光敏作用的抗菌譜
磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿齊霉素
使用之后應(yīng)避免日光照射
有耳毒性的抗生素
1.氨基甙類(lèi)與速尿合用
2.紅霉素：短暫耳聾克尼。
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3.克紅霉素：可逆、老年婦女多見(jiàn)。
4.阿齊霉素〉600mg/d
5.萬(wàn)古霉素
與乙醇同時(shí)使用抗生素出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)
戒酒硫樣反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、潮紅、頭痛、腸痙攣、惡心、嘔吐、腹瀉。
甲硝唑治療期間不能和酒精飲料。
氯霉素
含甲硫基四唑(MTT)側(cè)鏈的β～內(nèi)酰胺類(lèi)：頭孢替坦。易導(dǎo)致靜脈炎的抗菌藥物
1.奈呋西林、甲氧西林、苯唑西林
2.頭孢吡肟(10%)、頭孢唑肟、氨曲南、頭孢胺噻肟阿莫西林/舒巴坦、哌拉希林、替卡西林。
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3.萬(wàn)古霉素、紅梅素、克林霉素、四環(huán)素。
與顏色有關(guān)的抗生素
磺胺藥可通過(guò)胎盤(pán)和乳汁排泄并可置換出與白蛋白結(jié)合的膽紅素導(dǎo)致核黃疸。
笨唑西林、四環(huán)素可引起肝炎、老年人用阿莫西林和克拉維酸〉2周引起瘀膽性肝炎,無(wú)味紅霉素引起肝內(nèi)瘀膽,頭孢三嗪可引起假性膽石癥,其結(jié)果均可出現(xiàn)黃疸。
用氯霉素3--4天可導(dǎo)致進(jìn)行性紫紺稱灰嬰綜合癥
快速靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素可引起上部軀干潮紅→組織胺介導(dǎo)的皮疹,即紅頸綜合癥。
四環(huán)素可使甲狀腺變色～棕黑色甲狀腺。
甲硝唑可出現(xiàn)尿液變黑～咖啡色尿。
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利福平可使尿液、眼淚和汗液變成橘紅色～紅蝦綜合癥
大劑量乙胺丁醇可產(chǎn)生視神經(jīng)炎,造成紅綠色盲。
妊娠期禁用抗生素
氨基甙類(lèi)使胎兒第8對(duì)腦神經(jīng)損傷。
紅霉素使母體肝臟損害。
四環(huán)素影響嬰兒牙齒、骨骼,母體肝毒性。
磺胺類(lèi)使新生兒核黃疸。
克林霉素潛在致畸作用。
腎毒性的抗菌藥物
氨基甙類(lèi)→近曲腎小管壞死。
, 百拇醫(yī)藥 甲氧西林(和其他青霉素類(lèi))大劑量致急性腎炎、出血性膀胱炎。
地美霉素～～腎源性糖尿病。
磺胺類(lèi)：阻塞性腎臟疾病。
青霉素和磺胺類(lèi)：過(guò)敏性腎小球損傷。
抗假單細(xì)胞菌青霉素(羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林)：致低鉀性堿中毒。
致高鉀、低鉀血癥抗菌藥物
高鉀血癥：腎功能不全輸入大量青霉素鉀鹽,三甲氧芐胺嘧啶阻斷遠(yuǎn)曲腎小管,對(duì)鈉的重吸收和鉀地排泄。
低鉀血癥：各種青霉素(抗甲單胞菌青霉素)在腎臟中形成不能重吸收的陰離子。易引起癲癇樣發(fā)作的抗生素。
, 百拇醫(yī)藥 亞胺培南：對(duì)腎功能下降,腦血管病或癲癇的老年患者應(yīng)？易。
青霉素：大劑量對(duì)CNS產(chǎn)生刺激作用。
喹諾酮類(lèi)：γ～氨基丁酸抑制劑。
甲硝唑：無(wú)菌性腦膜炎樣展現(xiàn)。
與艱難梭菌有關(guān)系的抗生素
大多數(shù)抗生素與艱難梭菌腹瀉均有關(guān),阿莫西林、頭孢菌素最相關(guān)。但哌拉西林/他唑巴坦、氨基甙類(lèi)和氨曲南可以降低發(fā)生難辯梭菌腹瀉的危險(xiǎn)。
難辯梭菌腹瀉的診斷
糞便中有白細(xì)胞、稀便、是用過(guò)抗生素并在開(kāi)始使用抗生素6天后突然腹瀉。
艱難梭菌腹瀉治療
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使用有關(guān)抗生素,補(bǔ)充液體、糾正電介質(zhì)紊亂,進(jìn)行腸道隔離,避免使用抗腸蠕動(dòng)藥。
1.口服甲硝唑 250～500mg QID 7～14天
萬(wàn)古霉素 125mg QID 7～14天
2.甲硝唑 500mg 6～8h 靜點(diǎn)
萬(wàn)古霉素： 500mg OID
紅霉素與其他藥物的相互作用
與特非那定或阿司咪唑同時(shí)使用,導(dǎo)致Q～T間期延長(zhǎng),尖端扭轉(zhuǎn)性室速和室性心律失常,可使茶堿、地高辛血濃度升高,使抗凝劑作用加強(qiáng),與麥角胺聯(lián)用可致死急性麥角中毒(外周血管?chē)?yán)重痙攣和感覺(jué)遲鈍),降低苯二氮卓類(lèi)的清除可提高其的藥理作用。
神經(jīng)肌肉阻斷臨床癥狀應(yīng)用下列抗生素注意
, 百拇醫(yī)藥
在重癥肌無(wú)力、肉毒中毒"帕金森病、成人低鎂血癥使用氨基甙類(lèi)藥物可使病情加重。林可霉素可引起神經(jīng)肌肉阻斷。
增加出血可能的抗菌藥物
羧芐西林、替卡西林干擾血小板凝聚,與患者的出血傾向有關(guān)。在腎功能不全或新進(jìn)手術(shù)的老年患者多見(jiàn),用阿司匹林可加重。
氨曲南是對(duì)β～內(nèi)酰胺抗生素,是惟獨(dú)一種具有抗革蘭氏陰性需氧菌活性,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌無(wú)效,它具有頭孢他啶同樣的側(cè)鏈,兩種藥物可由交叉反應(yīng)。在傳染性單核細(xì)胞增多癥使用氨芐青霉素后極易出現(xiàn)斑丘疹,非尋麻疹(非青霉素過(guò)敏)。
喹諾酮類(lèi)藥物有引起超肌腱斷裂,其原因?yàn)椋?br/>
1. 多見(jiàn)于長(zhǎng)期使用藥物者;
2.常見(jiàn)于跟腱病變,其次為肩和手；
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3. 男性、老年人、服用類(lèi)固醇者。
3種β～內(nèi)酰胺酶抑制劑的區(qū)別
抑制目標(biāo)
他唑巴坦
克拉維酸
舒巴坦
1.葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶
+ + +
+ + +
+ + +
2.轉(zhuǎn)移性？～內(nèi)酰胺酶
+ + +
, 百拇醫(yī)藥
+ + +
+ + +
3.染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶
+
-
-
4.超廣譜酶
+ + +
+ + +
+ + +
臨床常用的β～內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑復(fù)合制劑
藥物
, 百拇醫(yī)藥 比例
主要針對(duì)的致病菌
阿莫西林—克拉維酸
5：1～2：1
流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、厭氧菌、腸桿菌課
氨卡西林-舒巴坦
2:01
同上
替卡比林-克拉維酸
30：1-15：1
腸桿菌科細(xì)菌,銅綠假單胞菌、厭氧菌。
美洛西林-舒巴坦
, 百拇醫(yī)藥
4:01
同上
哌拉西林-他唑巴坦
16：1～ 8：1
同上
頭孢哌酮-舒巴坦
2：1～1：1
同上
超廣譜β～內(nèi)酰胺酶由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生,特別是大腸桿菌與肺炎克雷伯桿菌,它能水解第三、四代頭孢菌素在內(nèi)的大多數(shù)β～內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。但碳青霉素、頭霉素類(lèi)等少量抗生素可不被其破壞,一般說(shuō)酶抑制劑對(duì)超廣譜β～內(nèi)酰胺酶是有效的。
第四代頭孢菌素
, 百拇醫(yī)藥
在第三代頭孢菌素的母核C-3'季胺取代基組成第四代頭孢,主要目的是針對(duì)染色體介導(dǎo)的β～內(nèi)酰胺酶,特別是Ampcj基因介導(dǎo)的酶,代表藥物：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭,其主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效。
新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較
藥物
劑量mg
血峰濃度mg/l
達(dá)峰時(shí)間h
半衰期
紅霉素
500
0.3-2.0
, 百拇醫(yī)藥
1.2
1.6
克拉霉素
500
2.1
1.7
4.7
羅紅霉素
500
4.1-10.8
1.6
11.9
阿齊霉素
, 百拇醫(yī)藥
500
4-0.45
2
41
氟紅霉素
500
1.3-2.0
1.2
8
第紅霉素
500
0.29
4
, 百拇醫(yī)藥
20-56
新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素特點(diǎn)
組織細(xì)胞穿透力強(qiáng),組織中濃度高于血藥濃度,細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外,應(yīng)用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。
抗生素的細(xì)胞內(nèi)外濃度比是
青霉素、苯唑青霉素≤0.1
慶大霉素、乙基西梭霉素為0.1-1.0
紅霉素、林克霉素、環(huán)丙沙星、利福平為1--10
羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素10
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：如阿期霉素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)革蘭氏陰性致病流感嗜血桿菌有良效,為社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇,并對(duì)社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的支原體、衣原體也有很好的抗菌活性。
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動(dòng)物試驗(yàn)表明
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐博萊霉素所致的肺纖維化有抑制作用,對(duì)支氣管哮喘亦有一定的治療作用。對(duì)有慢性泛細(xì)支氣管炎有特殊治療作用。
喹諾酮藥物的新分類(lèi)方法:
代表藥物
第一代
第二代
第三代
第四代
萘啶酸
氧氟沙星
帕米沙星
曲伐沙星
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吡哌酸
環(huán)丙沙星
司帕沙星
莫西沙星
抗菌譜
革蘭氏
革蘭氏
革蘭氏陰性桿菌
革蘭氏陽(yáng)性球菌
陰性桿菌
陰性桿菌為主
革蘭氏陽(yáng)性球菌
革蘭氏陰性桿菌厭氧菌
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-
應(yīng)用范圍
尿路和腸道感染
各系統(tǒng)感染
各系統(tǒng)感染
各系統(tǒng)感染
有的喹諾酮類(lèi)藥物毒副作用比較嚴(yán)重,表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和心臟系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)。不良的藥物相互作用。如依諾沙星可提高血中茶堿濃度50-60%。
細(xì)菌耐藥性發(fā)展快,并有交叉耐藥性。
由于藥物直接影響細(xì)菌的DNA合成,并以原形有尿中排泄,可造成生態(tài)環(huán)境不利影響。時(shí)間和濃度依賴性抗菌藥物區(qū)分
特點(diǎn)與分類(lèi)
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代表藥物
建議投藥方法
時(shí)間依賴性抗菌藥物(殺菌作用非濃度依賴,無(wú)PAE或很短)
青霉素、第1、2、3
代頭孢及氨曲菌素。
縮短間隔、盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間
長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間(較好的PAE).
氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)
提高血藥濃度,適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間
介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物(殺菌作用非濃度依賴、有一定的PAE)
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碳青酶烯類(lèi)、第四代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、萬(wàn)古霉素
介于二者之間
抗真菌藥物
二性霉素B抗菌譜最廣,是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)
抗菌譜為：多數(shù)酵母菌(例如念珠菌、新隱球菌),雙志真菌(如皮炎芽菌、萊膜組織胞漿菌,粗球孢子菌,孢子綠菌)和綠狀真菌(曲霉素)。
念珠菌對(duì)二性霉素B耐藥較罕見(jiàn)但由鐮刀菌毛孢子菌糠？馬拉色霉菌和波伊德偽霉樣真菌等引起德急性感染,耐藥現(xiàn)象較為普遍,其他抗真菌藥如吡咯類(lèi),不但保持二性霉素B的分子結(jié)構(gòu),并且毒性小,用藥方便.
二性霉素B的應(yīng)用注意事項(xiàng)
二性霉素水溶性差,由于起化學(xué)成分為去氧膽酸鈉膠狀懸液,鹽或PH偏酸會(huì)使膠體凝聚,為了避免沉淀,應(yīng)用5%葡萄糖液中溶解濃度為0.1?g/ml,滴注時(shí)間是4-6h
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二性霉素B的副作用及預(yù)防措施
1.寒戰(zhàn)或發(fā)熱--哌替啶25-50mg 肌注
2.腎毒性：避免使用其他有腎毒性藥物,在用藥前靜點(diǎn)生理鹽水500ml,藥物總量不超過(guò)1.5mg/kg
3.低鉀血癥：預(yù)防采用咪吡嗪10mg口服 每日2次,血鉀>5mmol/l或血清肌酐>2.5mg/kg
吡咯類(lèi)抗真菌藥
酮康唑,氟康唑和伊曲康唑三類(lèi),抗菌譜廣,包括地方性真菌病(組織胞漿菌病,芽生菌病,球孢子菌病)的主要致病菌,大多數(shù)酵母菌和綠狀真菌。主要作用于漿膜,使結(jié)合于膜上的各種酶活性發(fā)生改變。
伊曲康唑是目前唯一的一種耐曲藥,具有臨床抗菌活性的吡咯真菌藥。
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在胃酸缺乏和低胃酸時(shí),可減少吡咯抗真菌藥的吸收。
影響吡咯抗真菌作用的疾病和藥物:
1.抗酸藥
2.H2受阻滯劑體
3.質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等)
4.硫糖鋁(僅對(duì)酮康唑有影響)
5.去羥基苷
6.疾�。核ダ�,胃手術(shù),腹膜投析,白血病,器官移植。
氟康唑?yàn)樗苄?極少與血漿蛋白結(jié)合,能穿透血腦屏障進(jìn)入CSF(治療隱球腦膜炎)并從尿中排除,并且可靜脈給藥。
酮康唑,伊曲康唑完全由肝臟代謝,因此不需要因腎衰竭而調(diào)整計(jì)量
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酮康唑抑制睪酮和皮質(zhì)醇合成,導(dǎo)致各種內(nèi)分泌紊亂：陽(yáng)痿。月經(jīng)失調(diào),腎上腺功能下降與環(huán)孢素,法華令。苯妥英鈉,磺酰脲類(lèi)合用,可使血藥濃度升高。與西沙比利無(wú)鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥和阿司咪唑同時(shí)使用可導(dǎo)致嚴(yán)重心血管意外。
抗病毒藥
針對(duì)單純皰疹病毒1,2和帶狀皰疹病毒的藥物
1.阿昔洛韋 表面 口服 靜脈用藥
2.伐昔洛韋 口服用藥
3.發(fā)昔洛韋 口服用藥
針對(duì)巨細(xì)胞病毒
1.更昔洛韋 口服 靜脈用藥
2.？甲酸 靜脈用藥
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阿昔洛韋
1.口服安全,大劑量時(shí)有神經(jīng)毒性：焦慮,定向力障礙,震顫,幻覺(jué),癲癇發(fā)作或昏迷(腦病綜合癥)
2.同時(shí)用西米替丁或丙磺舒可提高血藥濃度。
3有時(shí)有腎毒性作用
4可通過(guò)胎盤(pán)、未對(duì)母嬰有毒性作用。
鱗甲酸的毒副作用
1腎毒性作用：由尿排出,使肌酐可逆性增容
2電解質(zhì)紊亂：高鈣,低鎂,低鉀,高磷血脂
3生殖器潰瘍,尿痛,陰莖燒灼感
4男性多于女性
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金剛烷胺和金剛乙胺對(duì)流感病毒A具有有效的抗病毒作用,對(duì)其它流感病毒株無(wú)效。
在流感爆發(fā)區(qū)或接觸患者應(yīng)預(yù)防：
1. 65歲以上,慢性疾病患者,心臟疾病,代謝疾病。
2.治療流感病毒A感染：疾病發(fā)作48小時(shí)內(nèi)3-5天。
病毒唑適用于呼吸道含胞病毒感染的氣管炎和肺炎,和其它病毒感染：麻疹,急性炎和腎綜合征出血熱。
干擾素的毒副作用
1.98%有流感樣綜合癥：疲乏,肌痛
2.神經(jīng)毒性：頭痛,眩暈。抑郁。
4.胃腸道癥狀：厭食,腹瀉。
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5.其它：脫發(fā),自身免疫性甲狀腺疾。
抗生素的使用與耐藥菌的產(chǎn)生和暴發(fā)流行：
根據(jù)美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)中心(NNIS)和美國(guó)疾病控制和管理中心(CDC) 公布的1994-1998年和1999年間耐藥菌的發(fā)展趨勢(shì)：
· 耐苯唑西林的凝固酶陰性的葡萄球菌增長(zhǎng)了近50%,耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌增長(zhǎng)達(dá)40%；
·耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)增長(zhǎng)了40%,耐三代頭孢的大腸桿菌增長(zhǎng)了48%；
· 耐伊米培南的綠膿桿菌增長(zhǎng)了20%,耐三代頭孢菌素的綠膿桿菌增長(zhǎng)近50%, 耐慶大霉素和阿米卡星的綠膿桿菌增長(zhǎng)超過(guò)20%,耐妥布霉素的綠膿桿菌也增長(zhǎng)14%。
, 百拇醫(yī)藥 耐藥菌的出現(xiàn)日益受到廣泛的關(guān)注和重視,為了改變這一現(xiàn)狀,各國(guó)的抗生素研制單位不斷向臨床提供各種控制耐藥菌有效的新抗生素,但嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)是不論多新多好的抗生素上市之后,耐這種抗菌藥物的細(xì)菌旋即產(chǎn)生�？梢�(jiàn)要想徹底解決細(xì)菌耐藥問(wèn)題是不容易的,更不能單純靠開(kāi)發(fā)新抗生素來(lái)解決。
不少細(xì)菌的耐藥性是在和抗生素接觸過(guò)程中獲得的,抗生素使用合理與否對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要的影響。
·近年來(lái)由于三代頭孢菌素的大量使用,使腸桿菌科中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌廣泛流行,我國(guó)更為突出。產(chǎn)ESBL細(xì)菌除對(duì)現(xiàn)有極個(gè)別抗生素(如碳青霉烯類(lèi),哌拉西林/他唑巴坦)敏感外,幾乎對(duì)所有抗生素耐藥。應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)治療ESBL細(xì)菌感染又會(huì)導(dǎo)致綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等革蘭陰性多重耐藥菌的上升,以及霉菌二重感染機(jī)會(huì)增加。國(guó)外多項(xiàng)臨床流行病學(xué)研究證明,使用特治星(哌拉西林/他唑巴坦鈉注射劑)替代三代頭孢菌素可有效遏制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的傳播與流行,恢復(fù)環(huán)境中細(xì)菌對(duì)現(xiàn)有抗生素的敏感性；
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·艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)是與三代頭孢菌素大量使用及老齡因素直接相關(guān)的院內(nèi)感染疾病,已成為院內(nèi)腸道感染的第二位疾病。一旦發(fā)展為偽膜性腸炎,死亡率將高達(dá)100%。臨床研究證明特治星替代三代頭孢菌素能顯著減少艱難梭菌對(duì)老年住院病人的寄植與感染。隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì),特治星這一產(chǎn)品特點(diǎn)更能滿足中國(guó)廣大老年患者的需求。
· 耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)是人類(lèi)21世紀(jì)抗感染的大敵,已引起臨床抗感染專家及微生物學(xué)家的廣泛關(guān)注。VRE菌株幾乎對(duì)所有現(xiàn)有的抗生素耐藥。盡管有新開(kāi)發(fā)的抗菌藥物可能有效,但目前尚無(wú)確切安全、有效、廉價(jià)的產(chǎn)品供給臨床醫(yī)師。所以如何預(yù)防、阻止VRE的傳播是目前各國(guó)政府疾病控制部門(mén)關(guān)注的課題。有嚴(yán)格的交叉對(duì)照臨床研究證明特治星替代三代頭孢菌素頭孢他啶在治療粒細(xì)胞減少性發(fā)熱病人的同時(shí),能顯著減少病人的VRE寄植與感染。
責(zé)任編輯:王民, 百拇醫(yī)藥(李春盛 )
內(nèi)源性感染:病人自身攜帶病原體感染,病原體來(lái)自病人自身貯菌庫(kù)的正常菌群(皮膚、口咽、泌尿生殖道、腸道)或外來(lái)的已定植菌。
外源性感染:由環(huán)境他人處帶來(lái)的外襲菌群引起的感染。
抗菌藥物適應(yīng)癥
1.明確有感染依據(jù),且對(duì)病原菌敏感而選用對(duì)應(yīng)抗生素。
2.大手術(shù)后,尤其高齡或免疫抵抗力低者可行抗菌治療。
3.病情急、危、重,尤其有發(fā)熱炎癥反應(yīng)者可行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。
4.盡快采集臨床標(biāo)本(痰、血 、尿、膿 液、腦脊液 ) , 盡早分離病原菌,根據(jù)藥敏進(jìn)行治療 。
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5.臨床具有嚴(yán)重感染及混合感染癥患者聯(lián)合用藥。
注意抗菌藥物、病原體和宿主的關(guān)系
1.病原體引起感染是主因,不同病原體可引起不同疾病和抗體反應(yīng)。
2.不同機(jī)體抵抗力對(duì)病原體有不同反應(yīng)。
3.抗生素種類(lèi)和劑量不同對(duì)病原微生物和機(jī)體有不同作用 。
掌握抗菌藥物的特點(diǎn)選用抗生素
抗生素的分類(lèi)：
β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素：包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)及其他非典型 -內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,此類(lèi)抗生素具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低和臨床療效好的優(yōu)點(diǎn)。側(cè)鏈的改變形成許多不同抗菌譜和抗菌作用以及各種臨床藥理學(xué)特性的抗生素。
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青霉素類(lèi):包括青霉素、苯氧青霉素、耐酶青霉素、廣譜青霉素和主要作用于革蘭陰性菌的青霉素；
頭孢菌素類(lèi)：1代 革蘭氏陽(yáng)性有效,革蘭氏陽(yáng)性菌中度抑菌。
2代 增加抗革蘭氏陰性菌能力。
3代 增加了抗革蘭氏陰性桿菌和腸道菌屬及產(chǎn)生β～內(nèi)酰胺酶菌株的殺菌作用 , 部分對(duì)綠膿有效 。
4代 對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)。
氨基甙類(lèi)：廣譜,對(duì)葡萄球菌屬、需氧革蘭陰性桿菌均具良好抗菌活性。
喹諾酮類(lèi)：廣譜,尤其對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌活性強(qiáng)。
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：抗菌譜相對(duì)較窄,主要為需氧革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性球菌和厭氧球菌,對(duì)支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬等不典型病原體也具良好作用。
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多肽類(lèi)：主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用較好。
四環(huán)素類(lèi)：抗菌譜廣,除對(duì)革蘭陽(yáng)性與陰性需氧菌和厭氧菌外,許多立克次體屬、支原體屬、衣原體屬、軍團(tuán)菌屬等不典型病原體也具良好作用。
按藥物對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)周期影響將抗菌藥物分為四大類(lèi)：
1.繁殖期內(nèi)殺菌劑：青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)。
2.靜止期殺菌劑：氨基甙類(lèi)、多粘菌素類(lèi)。
3.快效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)。
4.慢效抑菌劑：磺胺類(lèi)。
根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和感染部分選藥
1.化腦：青霉素選用藥物濃度高,膜通透性強(qiáng),組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)。
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2.肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高,膜通透性強(qiáng),組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)、喹諾 酮 類(lèi) 。
3.危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：如氨基甙類(lèi)
根據(jù)生理和病理特點(diǎn)選藥
老年易發(fā)生感染原因
1.衰老和免疫系統(tǒng)改變；
2.營(yíng)養(yǎng)不良；
3.功能障礙：大小便失禁、虛弱、臥床不起；
4.多種疾病存在：
5.環(huán)境狀況：養(yǎng)老院；
6.人體安裝有器具
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老年感染的 非典型表現(xiàn)
1.新出現(xiàn)大小便失禁
2.衰弱
3.虛脫
4.體重減輕
5.喪失食欲
老年獲得性肺炎特點(diǎn)
1.疼痛輕,咳嗽輕。
2.發(fā)熱和寒戰(zhàn)少。
3.白細(xì)胞增多癥少。
4.心動(dòng)過(guò)速多,意識(shí)模糊多
5.并發(fā)癥多：菌血癥、膿胸和腦膜炎。
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抗菌藥物應(yīng)選用藥物濃度高,膜通透性強(qiáng),組織水平高的抗生素。如頭孢類(lèi)、喹諾酮類(lèi) ,避免用腎毒性大的藥物,注意血藥濃度監(jiān)測(cè)和各重要器官保護(hù),肝、腎功能減退者應(yīng)減小劑量。
孕婦：全身和腎血流量大,藥物分布容積性大,血藥濃度低,劑量應(yīng)加大,對(duì)肝毒性如四環(huán)素、紅霉素禁用。能透胎盤(pán)藥如氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)可造成骨發(fā)育障礙者禁用�？捎们嗝顾睾皖^孢菌素等。
新生兒：體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟,升功能發(fā)育不全,青霉素、氨基甙類(lèi)、喹諾酮禁用�；前奉�(lèi)致黃疸禁用。
肝腎功能同時(shí)受損者：抗生素需減量的有青霉素、頭孢菌素類(lèi)、、喹諾酮類(lèi)。避免或慎用：四環(huán)素、氯霉素、紅霉素、林可霉素、利福平、兩性霉素、磺胺類(lèi)、氨基甙類(lèi)和萬(wàn)古霉素需用者應(yīng)減量。
抗菌藥物的作用機(jī)理
1.抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,如β～內(nèi)酰胺類(lèi)、萬(wàn)古霉素、桿菌肽。
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2.抑制細(xì)菌蛋白的合成：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素和氯霉素。
3.干擾細(xì)菌DNA或RNA的合成：喹諾酮類(lèi)→DNA回旋酶,利福霉素～DNA依賴RNA多聚酶,三甲氧芐胺嘧啶/阻斷合成核酸所需要的四氧葉酸。
4.抑制菌體細(xì)胞膜的功能 ：如二性霉素B,制霉菌素。
濃度依賴性抗菌素應(yīng)將其1日藥量集中使用,適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間以提高血藥峰濃度；而時(shí)間依賴性抗生素其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間,與血藥峰濃度關(guān)系不大。故其投藥原則應(yīng)縮短間隔時(shí)間,使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%。
抗菌藥物后效應(yīng)
后效應(yīng)(PAE)在體外是指抗菌藥物全部清除后細(xì)菌恢復(fù)對(duì)數(shù)生長(zhǎng)的延遲時(shí)間。各種抗菌藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌都有程度不同的PAE,而只有氨基糖甙類(lèi)與喹諾酮類(lèi)對(duì)革蘭氏陰性球菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類(lèi)及第四代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陰性桿菌有中等程度的PAE,而青霉素類(lèi)及第一、二、三代頭孢菌類(lèi)則幾乎沒(méi)有。
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機(jī)制：
1.參與藥物與靶蛋白結(jié)合,細(xì)菌代謝恢復(fù)延遲及形態(tài)學(xué)改變時(shí)間延長(zhǎng)可能起一定作用；
2.細(xì)菌暴露于抗菌藥物后,容易被吞噬細(xì)胞吞噬。氨基甙類(lèi)、碳素霉烯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和萬(wàn)古霉素。
作用于細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物
有些抗菌藥物為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用,必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中(如吞噬體),通過(guò)細(xì)胞內(nèi)的防御作用對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、利福霉素。
經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌藥物
聯(lián)合使用抗菌藥物的適應(yīng)癥：
1.當(dāng)病原菌未明嚴(yán)重感染者；
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2.單一抗菌藥物治療而感染難以控制；
3.混合感染,兩種以上細(xì)菌缺范圍廣、程度重；
4.機(jī)體深部感染或抗菌藥物難以滲入；
5.慢性遷延、病程長(zhǎng)、病灶難以清除,細(xì)菌耐藥；
6.免疫功能低下,缺陷,發(fā)生嚴(yán)重感染；
7.為了減少藥物毒副作用,聯(lián)合用藥可減量；
8.選用協(xié)同作用或累加作用藥物進(jìn)行聯(lián)合。
抗菌藥物耐藥性
先天性耐藥：各種細(xì)菌都具有的遺傳特性。
獲得性耐藥：通過(guò)突變獲得性DNA,對(duì)抗菌藥物敏感或細(xì)菌
, 百拇醫(yī)藥
出現(xiàn)遺傳物質(zhì)改變�？咕幬锬退帣C(jī)制。
1. 降低細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度；四環(huán)素(增加藥物消散)和β～內(nèi)酰胺類(lèi)(降低膜內(nèi)通透性)。
2. 藥物失活：β～內(nèi)酰胺類(lèi)(β～內(nèi)酰胺酶)氨基甙類(lèi)(修飾酶)氯霉素(乙酰轉(zhuǎn)移酶的失活作用)。
3. 靶位改變：β～內(nèi)酰胺類(lèi)(降低青霉素于蛋白質(zhì)的結(jié)合力)
喹諾酮類(lèi)(DNA回旋霉轉(zhuǎn)變)
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)(γRNA甲基化)
4 靶向轉(zhuǎn)移：糖肽類(lèi)和甲氧芐胺。
天然青霉素抗菌譜
青霉素V和G對(duì)許多革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌具有抗菌活性,產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌(如葡萄球菌等),梅毒。腦膜炎雙球菌感染。
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氨芐青霉素抗菌譜
革蘭氏陰性菌：沙門(mén)菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類(lèi)聯(lián)合使用)、李斯特菌感染。
抗葡萄球菌的青霉素
甲氧西林、耐呋西林、氯唑西林等用于治療青霉素酶的葡萄球菌引起的感染廣譜青霉素與其他青霉素的區(qū)別
廣譜青霉素與其他青霉素的區(qū)別
廣譜青霉素(羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林)增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋,如綠膿假單胞菌和類(lèi)桿菌。
哌拉西林和美西林對(duì)革蘭氏陽(yáng)菌如腸球菌和厭氧菌。
β～內(nèi)酰胺酶抑制劑
克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與某些β～內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素組合起來(lái)
, 百拇醫(yī)藥
如：阿莫西林或替卡西林+克拉維酸,氨芐青霉素+舒巴坦,派拉維酸+他唑巴坦,能抵抗由靶細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種β～內(nèi)酯酶恢復(fù)抗菌活性。
各代頭孢的抗菌譜
隨著代數(shù)的提高,抗菌譜革蘭氏陰性菌覆蓋
面積大,革蘭氏陽(yáng)性菌覆蓋面減少。
第一代頭孢抗菌譜
頭孢胺芐、頭孢唑啉、頭孢菌新素、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氧芐等革蘭氏陽(yáng)性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性,對(duì)腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果。
第二代頭孢抗菌譜
頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、氧碳頭孢,抗菌譜廣泛覆蓋某些倡導(dǎo)和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等),其主對(duì)某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用
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第三代頭孢抗菌譜
頭孢氨噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲肟、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻騰對(duì)革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣,頭孢哌酮和他啶對(duì)綠膿桿菌有抗菌作用。
第四代頭孢抗菌譜
正在研制和引進(jìn)如頭孢吡肟(馬斯平)保持對(duì)假單胞革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌活性,不誘導(dǎo)β～內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭霉素類(lèi)(頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦)于第二代相似,但對(duì)厭氧菌包括類(lèi)桿菌屬的抗菌活性增強(qiáng)。
碳青霉素烯類(lèi)抗生素
亞胺培南、美羅培南為代表,抗菌普極廣包括革蘭氏陽(yáng)性菌(除外MRSA)、革蘭氏陰性菌(包括綠膿桿菌)和厭氧菌。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氧肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)品,位預(yù)防腎小管損傷,與西司他丁(一種脫氫肽酶～抑制劑)成為固定的聯(lián)合用藥。
, 百拇醫(yī)藥
氨基甙類(lèi)抗菌譜
需氧革蘭氏陽(yáng)性
無(wú)抗厭氧菌作用
腸球菌：僅為革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)可考慮與青霉素/阿莫西林或萬(wàn)古酶素聯(lián)用。甲硝唑抗菌譜
厭氧菌和寄生蟲(chóng)感染
對(duì)厭氧菌有良好的抗菌活性,包括艱難梭菌選擇用于滴蟲(chóng)病,賈地鞭毛蟲(chóng)病、阿米巴病治療,聯(lián)合治療幽門(mén)螺桿菌。
喹諾酮抗菌譜
大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌合格蘭氏陰性菌。提高M(jìn)RSA和綠膿桿菌的耐藥性,許多不典型 菌：如分支桿菌和軍團(tuán)菌。最新得喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)抗厭氧菌和青霉素耐藥肺炎雙球菌具有良好的作用。
, 百拇醫(yī)藥 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌譜
克紅霉素和阿齊紅霉素的抗菌譜比紅霉素廣,尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌,具有良好的衣原體復(fù)合物(MAC)的作用,克紅霉素由于幽門(mén)螺桿菌治療,阿齊霉素治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染。
其他抗菌藥物的抗菌譜
克林霉素：革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌,許多葡萄球菌(除外MRSA)有抗菌活性,肺炎氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染。
萬(wàn)古霉素：特別是MRAS葡萄球菌。
氨基甙類(lèi)抗生素每日一次劑量的機(jī)制
1.殺菌作用是劑量的依賴。
2.具有較長(zhǎng)時(shí)間的抗菌藥物后效應(yīng)
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3.具有首次暴露效應(yīng)：細(xì)菌與抗生素暴露后,在數(shù)小時(shí)內(nèi)對(duì)抗生素的吸收作用降低,延長(zhǎng)給藥時(shí)間可降低這一作用。
4.毒性作用具有時(shí)間依賴性
5.低濃度、長(zhǎng)時(shí)間給藥會(huì)使腎小管細(xì)胞和內(nèi)耳的藥物濃度增大,達(dá)到飽和狀態(tài),增加毒副作用。每日一次給藥,腎毒性作用未顯著提高,可推遲腎毒性出現(xiàn)的時(shí)間。
易出現(xiàn)光敏作用的抗菌譜
磺胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、阿齊霉素
使用之后應(yīng)避免日光照射
有耳毒性的抗生素
1.氨基甙類(lèi)與速尿合用
2.紅霉素：短暫耳聾克尼。
, 百拇醫(yī)藥
3.克紅霉素：可逆、老年婦女多見(jiàn)。
4.阿齊霉素〉600mg/d
5.萬(wàn)古霉素
與乙醇同時(shí)使用抗生素出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)
戒酒硫樣反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、潮紅、頭痛、腸痙攣、惡心、嘔吐、腹瀉。
甲硝唑治療期間不能和酒精飲料。
氯霉素
含甲硫基四唑(MTT)側(cè)鏈的β～內(nèi)酰胺類(lèi)：頭孢替坦。易導(dǎo)致靜脈炎的抗菌藥物
1.奈呋西林、甲氧西林、苯唑西林
2.頭孢吡肟(10%)、頭孢唑肟、氨曲南、頭孢胺噻肟阿莫西林/舒巴坦、哌拉希林、替卡西林。
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3.萬(wàn)古霉素、紅梅素、克林霉素、四環(huán)素。
與顏色有關(guān)的抗生素
磺胺藥可通過(guò)胎盤(pán)和乳汁排泄并可置換出與白蛋白結(jié)合的膽紅素導(dǎo)致核黃疸。
笨唑西林、四環(huán)素可引起肝炎、老年人用阿莫西林和克拉維酸〉2周引起瘀膽性肝炎,無(wú)味紅霉素引起肝內(nèi)瘀膽,頭孢三嗪可引起假性膽石癥,其結(jié)果均可出現(xiàn)黃疸。
用氯霉素3--4天可導(dǎo)致進(jìn)行性紫紺稱灰嬰綜合癥
快速靜點(diǎn)萬(wàn)古霉素可引起上部軀干潮紅→組織胺介導(dǎo)的皮疹,即紅頸綜合癥。
四環(huán)素可使甲狀腺變色～棕黑色甲狀腺。
甲硝唑可出現(xiàn)尿液變黑～咖啡色尿。
, 百拇醫(yī)藥
利福平可使尿液、眼淚和汗液變成橘紅色～紅蝦綜合癥
大劑量乙胺丁醇可產(chǎn)生視神經(jīng)炎,造成紅綠色盲。
妊娠期禁用抗生素
氨基甙類(lèi)使胎兒第8對(duì)腦神經(jīng)損傷。
紅霉素使母體肝臟損害。
四環(huán)素影響嬰兒牙齒、骨骼,母體肝毒性。
磺胺類(lèi)使新生兒核黃疸。
克林霉素潛在致畸作用。
腎毒性的抗菌藥物
氨基甙類(lèi)→近曲腎小管壞死。
, 百拇醫(yī)藥 甲氧西林(和其他青霉素類(lèi))大劑量致急性腎炎、出血性膀胱炎。
地美霉素～～腎源性糖尿病。
磺胺類(lèi)：阻塞性腎臟疾病。
青霉素和磺胺類(lèi)：過(guò)敏性腎小球損傷。
抗假單細(xì)胞菌青霉素(羧芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林)：致低鉀性堿中毒。
致高鉀、低鉀血癥抗菌藥物
高鉀血癥：腎功能不全輸入大量青霉素鉀鹽,三甲氧芐胺嘧啶阻斷遠(yuǎn)曲腎小管,對(duì)鈉的重吸收和鉀地排泄。
低鉀血癥：各種青霉素(抗甲單胞菌青霉素)在腎臟中形成不能重吸收的陰離子。易引起癲癇樣發(fā)作的抗生素。
, 百拇醫(yī)藥 亞胺培南：對(duì)腎功能下降,腦血管病或癲癇的老年患者應(yīng)？易。
青霉素：大劑量對(duì)CNS產(chǎn)生刺激作用。
喹諾酮類(lèi)：γ～氨基丁酸抑制劑。
甲硝唑：無(wú)菌性腦膜炎樣展現(xiàn)。
與艱難梭菌有關(guān)系的抗生素
大多數(shù)抗生素與艱難梭菌腹瀉均有關(guān),阿莫西林、頭孢菌素最相關(guān)。但哌拉西林/他唑巴坦、氨基甙類(lèi)和氨曲南可以降低發(fā)生難辯梭菌腹瀉的危險(xiǎn)。
難辯梭菌腹瀉的診斷
糞便中有白細(xì)胞、稀便、是用過(guò)抗生素并在開(kāi)始使用抗生素6天后突然腹瀉。
艱難梭菌腹瀉治療
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使用有關(guān)抗生素,補(bǔ)充液體、糾正電介質(zhì)紊亂,進(jìn)行腸道隔離,避免使用抗腸蠕動(dòng)藥。
1.口服甲硝唑 250～500mg QID 7～14天
萬(wàn)古霉素 125mg QID 7～14天
2.甲硝唑 500mg 6～8h 靜點(diǎn)
萬(wàn)古霉素： 500mg OID
紅霉素與其他藥物的相互作用
與特非那定或阿司咪唑同時(shí)使用,導(dǎo)致Q～T間期延長(zhǎng),尖端扭轉(zhuǎn)性室速和室性心律失常,可使茶堿、地高辛血濃度升高,使抗凝劑作用加強(qiáng),與麥角胺聯(lián)用可致死急性麥角中毒(外周血管?chē)?yán)重痙攣和感覺(jué)遲鈍),降低苯二氮卓類(lèi)的清除可提高其的藥理作用。
神經(jīng)肌肉阻斷臨床癥狀應(yīng)用下列抗生素注意
, 百拇醫(yī)藥
在重癥肌無(wú)力、肉毒中毒"帕金森病、成人低鎂血癥使用氨基甙類(lèi)藥物可使病情加重。林可霉素可引起神經(jīng)肌肉阻斷。
增加出血可能的抗菌藥物
羧芐西林、替卡西林干擾血小板凝聚,與患者的出血傾向有關(guān)。在腎功能不全或新進(jìn)手術(shù)的老年患者多見(jiàn),用阿司匹林可加重。
氨曲南是對(duì)β～內(nèi)酰胺抗生素,是惟獨(dú)一種具有抗革蘭氏陰性需氧菌活性,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌無(wú)效,它具有頭孢他啶同樣的側(cè)鏈,兩種藥物可由交叉反應(yīng)。在傳染性單核細(xì)胞增多癥使用氨芐青霉素后極易出現(xiàn)斑丘疹,非尋麻疹(非青霉素過(guò)敏)。
喹諾酮類(lèi)藥物有引起超肌腱斷裂,其原因?yàn)椋?br/>
1. 多見(jiàn)于長(zhǎng)期使用藥物者;
2.常見(jiàn)于跟腱病變,其次為肩和手；
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3. 男性、老年人、服用類(lèi)固醇者。
3種β～內(nèi)酰胺酶抑制劑的區(qū)別
抑制目標(biāo)
他唑巴坦
克拉維酸
舒巴坦
1.葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶
+ + +
+ + +
+ + +
2.轉(zhuǎn)移性？～內(nèi)酰胺酶
+ + +
, 百拇醫(yī)藥
+ + +
+ + +
3.染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶
+
-
-
4.超廣譜酶
+ + +
+ + +
+ + +
臨床常用的β～內(nèi)酰胺酶與酶抑制劑復(fù)合制劑
藥物
, 百拇醫(yī)藥 比例
主要針對(duì)的致病菌
阿莫西林—克拉維酸
5：1～2：1
流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、厭氧菌、腸桿菌課
氨卡西林-舒巴坦
2:01
同上
替卡比林-克拉維酸
30：1-15：1
腸桿菌科細(xì)菌,銅綠假單胞菌、厭氧菌。
美洛西林-舒巴坦
, 百拇醫(yī)藥
4:01
同上
哌拉西林-他唑巴坦
16：1～ 8：1
同上
頭孢哌酮-舒巴坦
2：1～1：1
同上
超廣譜β～內(nèi)酰胺酶由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生,特別是大腸桿菌與肺炎克雷伯桿菌,它能水解第三、四代頭孢菌素在內(nèi)的大多數(shù)β～內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素。但碳青霉素、頭霉素類(lèi)等少量抗生素可不被其破壞,一般說(shuō)酶抑制劑對(duì)超廣譜β～內(nèi)酰胺酶是有效的。
第四代頭孢菌素
, 百拇醫(yī)藥
在第三代頭孢菌素的母核C-3'季胺取代基組成第四代頭孢,主要目的是針對(duì)染色體介導(dǎo)的β～內(nèi)酰胺酶,特別是Ampcj基因介導(dǎo)的酶,代表藥物：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑蘭,其主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效。
新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素與紅霉素的藥代動(dòng)力學(xué)比較
藥物
劑量mg
血峰濃度mg/l
達(dá)峰時(shí)間h
半衰期
紅霉素
500
0.3-2.0
, 百拇醫(yī)藥
1.2
1.6
克拉霉素
500
2.1
1.7
4.7
羅紅霉素
500
4.1-10.8
1.6
11.9
阿齊霉素
, 百拇醫(yī)藥
500
4-0.45
2
41
氟紅霉素
500
1.3-2.0
1.2
8
第紅霉素
500
0.29
4
, 百拇醫(yī)藥
20-56
新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素特點(diǎn)
組織細(xì)胞穿透力強(qiáng),組織中濃度高于血藥濃度,細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外,應(yīng)用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。
抗生素的細(xì)胞內(nèi)外濃度比是
青霉素、苯唑青霉素≤0.1
慶大霉素、乙基西梭霉素為0.1-1.0
紅霉素、林克霉素、環(huán)丙沙星、利福平為1--10
羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素10
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：如阿期霉素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)革蘭氏陰性致病流感嗜血桿菌有良效,為社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇,并對(duì)社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)的支原體、衣原體也有很好的抗菌活性。
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動(dòng)物試驗(yàn)表明
大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐博萊霉素所致的肺纖維化有抑制作用,對(duì)支氣管哮喘亦有一定的治療作用。對(duì)有慢性泛細(xì)支氣管炎有特殊治療作用。
喹諾酮藥物的新分類(lèi)方法:
代表藥物
第一代
第二代
第三代
第四代
萘啶酸
氧氟沙星
帕米沙星
曲伐沙星
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吡哌酸
環(huán)丙沙星
司帕沙星
莫西沙星
抗菌譜
革蘭氏
革蘭氏
革蘭氏陰性桿菌
革蘭氏陽(yáng)性球菌
陰性桿菌
陰性桿菌為主
革蘭氏陽(yáng)性球菌
革蘭氏陰性桿菌厭氧菌
, 百拇醫(yī)藥
-
應(yīng)用范圍
尿路和腸道感染
各系統(tǒng)感染
各系統(tǒng)感染
各系統(tǒng)感染
有的喹諾酮類(lèi)藥物毒副作用比較嚴(yán)重,表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和心臟系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)。不良的藥物相互作用。如依諾沙星可提高血中茶堿濃度50-60%。
細(xì)菌耐藥性發(fā)展快,并有交叉耐藥性。
由于藥物直接影響細(xì)菌的DNA合成,并以原形有尿中排泄,可造成生態(tài)環(huán)境不利影響。時(shí)間和濃度依賴性抗菌藥物區(qū)分
特點(diǎn)與分類(lèi)
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代表藥物
建議投藥方法
時(shí)間依賴性抗菌藥物(殺菌作用非濃度依賴,無(wú)PAE或很短)
青霉素、第1、2、3
代頭孢及氨曲菌素。
縮短間隔、盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間
長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間(較好的PAE).
氨基甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)
提高血藥濃度,適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間
介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物(殺菌作用非濃度依賴、有一定的PAE)
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碳青酶烯類(lèi)、第四代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、萬(wàn)古霉素
介于二者之間
抗真菌藥物
二性霉素B抗菌譜最廣,是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)
抗菌譜為：多數(shù)酵母菌(例如念珠菌、新隱球菌),雙志真菌(如皮炎芽菌、萊膜組織胞漿菌,粗球孢子菌,孢子綠菌)和綠狀真菌(曲霉素)。
念珠菌對(duì)二性霉素B耐藥較罕見(jiàn)但由鐮刀菌毛孢子菌糠？馬拉色霉菌和波伊德偽霉樣真菌等引起德急性感染,耐藥現(xiàn)象較為普遍,其他抗真菌藥如吡咯類(lèi),不但保持二性霉素B的分子結(jié)構(gòu),并且毒性小,用藥方便.
二性霉素B的應(yīng)用注意事項(xiàng)
二性霉素水溶性差,由于起化學(xué)成分為去氧膽酸鈉膠狀懸液,鹽或PH偏酸會(huì)使膠體凝聚,為了避免沉淀,應(yīng)用5%葡萄糖液中溶解濃度為0.1?g/ml,滴注時(shí)間是4-6h
, 百拇醫(yī)藥
二性霉素B的副作用及預(yù)防措施
1.寒戰(zhàn)或發(fā)熱--哌替啶25-50mg 肌注
2.腎毒性：避免使用其他有腎毒性藥物,在用藥前靜點(diǎn)生理鹽水500ml,藥物總量不超過(guò)1.5mg/kg
3.低鉀血癥：預(yù)防采用咪吡嗪10mg口服 每日2次,血鉀>5mmol/l或血清肌酐>2.5mg/kg
吡咯類(lèi)抗真菌藥
酮康唑,氟康唑和伊曲康唑三類(lèi),抗菌譜廣,包括地方性真菌病(組織胞漿菌病,芽生菌病,球孢子菌病)的主要致病菌,大多數(shù)酵母菌和綠狀真菌。主要作用于漿膜,使結(jié)合于膜上的各種酶活性發(fā)生改變。
伊曲康唑是目前唯一的一種耐曲藥,具有臨床抗菌活性的吡咯真菌藥。
, 百拇醫(yī)藥
在胃酸缺乏和低胃酸時(shí),可減少吡咯抗真菌藥的吸收。
影響吡咯抗真菌作用的疾病和藥物:
1.抗酸藥
2.H2受阻滯劑體
3.質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑等)
4.硫糖鋁(僅對(duì)酮康唑有影響)
5.去羥基苷
6.疾�。核ダ�,胃手術(shù),腹膜投析,白血病,器官移植。
氟康唑?yàn)樗苄?極少與血漿蛋白結(jié)合,能穿透血腦屏障進(jìn)入CSF(治療隱球腦膜炎)并從尿中排除,并且可靜脈給藥。
酮康唑,伊曲康唑完全由肝臟代謝,因此不需要因腎衰竭而調(diào)整計(jì)量
, 百拇醫(yī)藥
酮康唑抑制睪酮和皮質(zhì)醇合成,導(dǎo)致各種內(nèi)分泌紊亂：陽(yáng)痿。月經(jīng)失調(diào),腎上腺功能下降與環(huán)孢素,法華令。苯妥英鈉,磺酰脲類(lèi)合用,可使血藥濃度升高。與西沙比利無(wú)鎮(zhèn)靜作用的抗組胺藥和阿司咪唑同時(shí)使用可導(dǎo)致嚴(yán)重心血管意外。
抗病毒藥
針對(duì)單純皰疹病毒1,2和帶狀皰疹病毒的藥物
1.阿昔洛韋 表面 口服 靜脈用藥
2.伐昔洛韋 口服用藥
3.發(fā)昔洛韋 口服用藥
針對(duì)巨細(xì)胞病毒
1.更昔洛韋 口服 靜脈用藥
2.？甲酸 靜脈用藥
, 百拇醫(yī)藥
阿昔洛韋
1.口服安全,大劑量時(shí)有神經(jīng)毒性：焦慮,定向力障礙,震顫,幻覺(jué),癲癇發(fā)作或昏迷(腦病綜合癥)
2.同時(shí)用西米替丁或丙磺舒可提高血藥濃度。
3有時(shí)有腎毒性作用
4可通過(guò)胎盤(pán)、未對(duì)母嬰有毒性作用。
鱗甲酸的毒副作用
1腎毒性作用：由尿排出,使肌酐可逆性增容
2電解質(zhì)紊亂：高鈣,低鎂,低鉀,高磷血脂
3生殖器潰瘍,尿痛,陰莖燒灼感
4男性多于女性
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金剛烷胺和金剛乙胺對(duì)流感病毒A具有有效的抗病毒作用,對(duì)其它流感病毒株無(wú)效。
在流感爆發(fā)區(qū)或接觸患者應(yīng)預(yù)防：
1. 65歲以上,慢性疾病患者,心臟疾病,代謝疾病。
2.治療流感病毒A感染：疾病發(fā)作48小時(shí)內(nèi)3-5天。
病毒唑適用于呼吸道含胞病毒感染的氣管炎和肺炎,和其它病毒感染：麻疹,急性炎和腎綜合征出血熱。
干擾素的毒副作用
1.98%有流感樣綜合癥：疲乏,肌痛
2.神經(jīng)毒性：頭痛,眩暈。抑郁。
4.胃腸道癥狀：厭食,腹瀉。
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5.其它：脫發(fā),自身免疫性甲狀腺疾。
抗生素的使用與耐藥菌的產(chǎn)生和暴發(fā)流行：
根據(jù)美國(guó)國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)中心(NNIS)和美國(guó)疾病控制和管理中心(CDC) 公布的1994-1998年和1999年間耐藥菌的發(fā)展趨勢(shì)：
· 耐苯唑西林的凝固酶陰性的葡萄球菌增長(zhǎng)了近50%,耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌增長(zhǎng)達(dá)40%；
·耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)增長(zhǎng)了40%,耐三代頭孢的大腸桿菌增長(zhǎng)了48%；
· 耐伊米培南的綠膿桿菌增長(zhǎng)了20%,耐三代頭孢菌素的綠膿桿菌增長(zhǎng)近50%, 耐慶大霉素和阿米卡星的綠膿桿菌增長(zhǎng)超過(guò)20%,耐妥布霉素的綠膿桿菌也增長(zhǎng)14%。
, 百拇醫(yī)藥 耐藥菌的出現(xiàn)日益受到廣泛的關(guān)注和重視,為了改變這一現(xiàn)狀,各國(guó)的抗生素研制單位不斷向臨床提供各種控制耐藥菌有效的新抗生素,但嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)是不論多新多好的抗生素上市之后,耐這種抗菌藥物的細(xì)菌旋即產(chǎn)生�？梢�(jiàn)要想徹底解決細(xì)菌耐藥問(wèn)題是不容易的,更不能單純靠開(kāi)發(fā)新抗生素來(lái)解決。
不少細(xì)菌的耐藥性是在和抗生素接觸過(guò)程中獲得的,抗生素使用合理與否對(duì)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和發(fā)展具有重要的影響。
·近年來(lái)由于三代頭孢菌素的大量使用,使腸桿菌科中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌廣泛流行,我國(guó)更為突出。產(chǎn)ESBL細(xì)菌除對(duì)現(xiàn)有極個(gè)別抗生素(如碳青霉烯類(lèi),哌拉西林/他唑巴坦)敏感外,幾乎對(duì)所有抗生素耐藥。應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)治療ESBL細(xì)菌感染又會(huì)導(dǎo)致綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等革蘭陰性多重耐藥菌的上升,以及霉菌二重感染機(jī)會(huì)增加。國(guó)外多項(xiàng)臨床流行病學(xué)研究證明,使用特治星(哌拉西林/他唑巴坦鈉注射劑)替代三代頭孢菌素可有效遏制產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的傳播與流行,恢復(fù)環(huán)境中細(xì)菌對(duì)現(xiàn)有抗生素的敏感性；
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·艱難梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)是與三代頭孢菌素大量使用及老齡因素直接相關(guān)的院內(nèi)感染疾病,已成為院內(nèi)腸道感染的第二位疾病。一旦發(fā)展為偽膜性腸炎,死亡率將高達(dá)100%。臨床研究證明特治星替代三代頭孢菌素能顯著減少艱難梭菌對(duì)老年住院病人的寄植與感染。隨著中國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì),特治星這一產(chǎn)品特點(diǎn)更能滿足中國(guó)廣大老年患者的需求。
· 耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)是人類(lèi)21世紀(jì)抗感染的大敵,已引起臨床抗感染專家及微生物學(xué)家的廣泛關(guān)注。VRE菌株幾乎對(duì)所有現(xiàn)有的抗生素耐藥。盡管有新開(kāi)發(fā)的抗菌藥物可能有效,但目前尚無(wú)確切安全、有效、廉價(jià)的產(chǎn)品供給臨床醫(yī)師。所以如何預(yù)防、阻止VRE的傳播是目前各國(guó)政府疾病控制部門(mén)關(guān)注的課題。有嚴(yán)格的交叉對(duì)照臨床研究證明特治星替代三代頭孢菌素頭孢他啶在治療粒細(xì)胞減少性發(fā)熱病人的同時(shí),能顯著減少病人的VRE寄植與感染。
責(zé)任編輯:王民, 百拇醫(yī)藥(李春盛 )
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