慢性便秘診治新概念
隨著人們飲食結構的改變以及精神心理和社會因素等多方面的影響，便秘已成為影響現(xiàn)代人生活質量的重要因素之一。我國北京、西安等地區(qū)的流行病學調查顯示慢性便秘發(fā)病率在6.07%-9.18%[1][2]，美國一項調查顯示20%的健康人群受到便秘的困擾[3]，而且便秘也與結腸癌、心、腦血管以及老年性癡呆等發(fā)生有關。因此，近10年來，對慢性便秘的研究有很重大的進展。國際上有關功能性胃腸病，包括慢性功能性便秘的診斷、病理生理學以及治療相繼推出了羅馬Ⅰ[4](1994年)和羅馬Ⅱ(2000年)[5]的標準。鑒于我國對便秘的認識和診治尚存在一些問題，如對現(xiàn)代便秘的概念、病因及神經胃腸病理機制的認識、如何正確的診斷和合理治療等，我國學者也提出一套慢性便秘的診治指南[6]，旨在遵循循證醫(yī)學的原則和現(xiàn)代便秘的觀念對慢性便秘患者給予合理的診治，以期得到較好的效價比。就慢性便秘的診治現(xiàn)狀，我想從以下幾方面重新認識和評價：
一、對慢性便秘概念和定義觀念的改變
盡管便秘在健康人群中也是常見的癥狀，但對其確切的概念和定義卻很難，由于人們的飲食和排便習慣的不同，僅從大便干結和排便次數(shù)的多少評價是否便秘是不全面的。一組成年男性排便習慣問卷調查顯示[7]：大便費力(52%)、質硬(44%)、有便意但排出困難(34%)、排便次數(shù)減少(32%)、腹脹(20%)、排便不盡感受(19%)、排便費時(11%)。說明如無確切定義，對便秘的描述是多樣的。我國已發(fā)表的有關便秘的流行病學調查結果各地差異也較大�，F(xiàn)代對便秘的概念應以羅馬Ⅱ為標準：便秘是指糞便干結、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少[5]。從病因學上可分器質性和功能性。慢性便秘限定在病程至少1年，從流行病學資料分析在具有便秘史的人群中，其中功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)約占50%[1]。
, 百拇醫(yī)藥
FC需排除腸道本身和全身器質性病因以及其他因素導致的便秘，并符合以下標準：在過去的12個月中，持續(xù)或累積至少有12周有以下2個或2個以上癥狀：
(1)1/4時間排便費力；
(2)1/4時間糞便呈團塊狀或堅硬；
(3)>1/4時間排便不盡感；
(4)>1/4時間肛門有阻塞感或排出困難；
(5)>1/4時間排便時需用物協(xié)助(支持盆底肌障礙)；
(6)每周排便<3次。
在慢性便秘癥狀中，其中以便秘為主導型腸易激綜合征也是常見的。 在我國對這類病人的認識和診斷存在明顯差距。根據(jù)羅馬Ⅱ標準便秘型腸易激綜合征(predominant constipation IBS，C-IBS)其基本條件如下：在過去12個月內，至少12周(不一定連續(xù))有腹痛或不適癥狀并伴有以下3條中的2條：
, 百拇醫(yī)藥
(1)上述癥狀排便后緩解，和/或；
(2)發(fā)病時有排便次數(shù)的改變，和/或；
(3)發(fā)病時伴大便性狀的改變。
支持C-IBS診斷應具備以下3條中至少1項：
(1)排便次數(shù)小于3次/周；
(2)大便呈塊狀或硬結；
(3)排便費力，排便不盡感。診斷IBS必須排除腸管和全身器質性病變。
對大便性狀的描述建議使用國際化的Bristol大便性狀分型標準[8]。這種將大便性狀分為7型的方法，有助于病人的描述和醫(yī)生評價標準。
二、重視病史的采集，判斷可能的病因學
, http://www.www.srpcoatings.com
通過詳細追問病史，醫(yī)生應清楚患者所述的“便秘”是指什么、伴發(fā)癥狀、誘發(fā)因素等，初步判定便秘的類型。按其便秘病因學分為功能性和器質性，后者是原發(fā)于腸管本身器質性病變如腫瘤或肌肉、神經病變，全身性或代謝性疾病的腸管運動異常，這種便秘患者從臨床上應當容易診斷的。而對FC患者，其病因及誘發(fā)因素較復雜，飲食并非唯一因素，許多FC患者常見的主訴為補充纖維素并不能改善癥狀。影響排便過程導致便秘的因素很多，除進食量、少纖維素外，其他精神、心理因素、應激[9]、濫用瀉劑等。晚近有關神經胃腸病學的研究提示腦-腸軸及神經系統(tǒng)調節(jié)障礙，參與慢傳輸型便秘機制，發(fā)現(xiàn)這類便秘患者結腸肌間或粘膜下特殊的神經間質細胞(cajal cell)數(shù)量減少，伴超微結構的異常[10] [11] [12]。
三、功能性便秘分型及其臨床意義
根據(jù)排便困難發(fā)生部位和動力障礙，功能性便秘分為3型：慢傳輸型(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型(outlet obstructive constipation，OOC)，亦稱排便困難型和混合型(MIX)。建議國內使用這一國際公認的分型[4]，不再使用“習慣性便秘”等模糊概念。STC是功能性便秘常見的類型， 約占45.5%[13]，而排便困難(OOC)則在兒童、婦女和老年人多見[14]。STC與結腸運動障礙有關。在曼谷胃腸動力疾病新分類中[15]，明確由于腸神經病、腸肌病、帕金森氏病、內分泌疾病或脊髓損傷等可導致結腸傳輸延遲稱慢傳輸型便秘。但在功能性便秘中的STC則可能查不出上述器質性病變。臨床特點為排便次數(shù)減少(<3次/周)、無便意、排便困難和糞質堅硬(Bristol Ⅰ-Ⅱ型)：OOC則是由于肛門括約肌功能協(xié)調或直腸對排便反射感閾值異常有關。患者常主訴為排便費力、肛門下墜感、排便不盡感、排便量少、質地較硬或成形軟便；混合型便秘是具備上述兩者特點。由于各種類型便秘發(fā)病機制不同，因此，臨床醫(yī)生應重視和詳細分析患者對便秘的自我感受特點，初步進行分型，采取相應的治療措施。
, 百拇醫(yī)藥
四、診斷流程及特殊檢查方法的評價
對慢性便秘患者，首先要注意有否報警癥狀(如消瘦、貧血、血便、腹絞痛、腹部包塊等)以及全身其他器質性病變存在的證據(jù)。在40歲以上、有長期便秘史、短期內癥狀加重者應進行結腸鏡檢以排除結腸腫瘤的可能。對于長期濫用瀉劑者，結腸鏡可確定有否瀉劑性結腸(cathartic colon)；鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結腸的診斷。如疑為出口梗阻型便秘，肛門指診、排糞造影均是必須的。特殊的檢查方法包括胃腸通過試驗[16](gastrointestinal transit test，GITT)、直腸和肛門測壓[17] [18](anorectal manometry，ARM)、直腸-肛門反射檢查、耐受性敏感性檢測、氣囊排出試驗(balloon expulsion test，BET)、盆底肌電圖以及陰部神經潛伏期測定以及肛管超聲等。肛管超聲檢查是判斷肛管形態(tài)學與功能異常關系的橋梁。上述一些特殊檢查對判別便秘類型有幫助。但臨床上并不推薦每例便秘均需進行常規(guī)檢查，要有針對性的進行。
, 百拇醫(yī)藥
五、慢性便秘治療的原則
根據(jù)便秘的特點和必要的檢查，完全可以對一位慢性便秘患者作出判斷。器質性或功能性或者C-IBS，再進行綜合或特異性治療。便秘治療的目的不僅僅是通便，應包括恢復正常的胃腸轉運和排空、調節(jié)糞便質地、解除便秘引起的不適，建立正常的排便規(guī)律和排便行為以及除去病因等，要達到上述目的并不容易，不是一劑瀉劑能夠解決的。總的治療原則包括：改變生活飲食習慣、增加膳食中纖維和飲水量、消除緊張、調整正常心理狀態(tài)，對于輕型便秘患者可能有效，但對于通過上述調整無效，應尋找可能存在的病因，并給予藥物或特殊治療手段，藥物包括促動力藥(對慢傳輸便秘有效)，如5-HT4激動劑等。輕瀉劑選擇要慎重，避免長期使用刺激性瀉藥。對C-IBS患者，可選用5-HT4激動劑、M3拮抗劑或低劑量的抗抑郁焦慮藥。對某些(C-IBS)患者心理治療、催眠術治療等也有一定效果。對于確診為出口梗阻便秘者藥物治療多無效，建議采用生物反饋行為訓練，糾正不正確排便行為[19]。總之對慢性便秘應對不同病因、機制造成的便秘應采取不同治療手段，極少數(shù)需手術治療，應嚴格手術適應癥的選擇，術前應對術后效果有充分預估。
, 百拇醫(yī)藥
便秘發(fā)病機制不同，因此臨床上應重視患者對便秘自我感受的特點。便秘特點表現(xiàn)不同在治療上應采取不同的措施。
參考文獻
1. 郭曉峰，柯美云，潘國宗.北京地區(qū)成年人慢性便秘流行病學調查及相關因素分析，基礎醫(yī)學與臨床.2001，21(增刊)
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3. Drossman DA，Li Z， Andruzzi E，et al.U.S.householder survey of functional gastrointestinal disorders: prevalence ，sociodemography and health impact，Dig Dis Sci.1999，38:1569―80
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4. Drossman DA，Richter J， Talley NJ，et al.The functional gastrointestinal disorders:diagnosis，pathophysiology and treatment.Boston:Little，Brow:1994
5. Drossman DA，Rome II.The functional gastrointestinal disorders.The second edition.Degnon associate， U.S.A:2000
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, 百拇醫(yī)藥
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11. He CL，Burgart L，Wang L，et al.Decreased intestinal cell of cajal volume in patients with transit constipation. Gastroenterology.2000.118:14-21
12. EI-sathy M， Norrgard O，Spinnell S.Abnormal colonic endocrine cells in patients with chronic idiopathic slow transit constipation.Scant J Gastroenterol.1999，34:1007-11
13. Dai fei，Luo jinyan，Gong jun，et al.Study on gastrointestinal motility in slow transit constipation.J Xi’an MED UNIV.2001，13(2):169-171
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14. 朱有玲，羅金燕，王學勤.老年人功能性排便異常的動力學研究.中華老年雜志. 1995，14(6):330-2
15. Wingate D，Hongo M，Kellow J，et al.Working party report:Disorders of gastrointestinal motility:Towards a new classification.J of Gastrointestinal and Hepatology.2002，17(suppl):s1-s14
16. Chaussade S，Gosselin A，Hostein J，et al.De termination du temps de transit colique(TTC)global et segmentaire dans une population de 96 sugjet volontaire sains.Gastroenterol Clin Bid，1990，14:95―97
, 百拇醫(yī)藥
17. Bassotti G，Chirarioni G，Vantini I，et al.Anorectal manometric abnormalities and colonic propulsive impairment in patiens with chronic idiopathic constipation.Dig Dis Sci.1994，39:1558-64
18. Diamant N，Kamn MA，Wald A，et al.AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology. 1999，116:735-60
19. Benning MA，Bulle HA，Taminian JA.Biofeedback training in chronic constipation. Arch Dis Child.1993，68:126-9
責任編輯：王薇, http://www.www.srpcoatings.com
一、對慢性便秘概念和定義觀念的改變
盡管便秘在健康人群中也是常見的癥狀，但對其確切的概念和定義卻很難，由于人們的飲食和排便習慣的不同，僅從大便干結和排便次數(shù)的多少評價是否便秘是不全面的。一組成年男性排便習慣問卷調查顯示[7]：大便費力(52%)、質硬(44%)、有便意但排出困難(34%)、排便次數(shù)減少(32%)、腹脹(20%)、排便不盡感受(19%)、排便費時(11%)。說明如無確切定義，對便秘的描述是多樣的。我國已發(fā)表的有關便秘的流行病學調查結果各地差異也較大�，F(xiàn)代對便秘的概念應以羅馬Ⅱ為標準：便秘是指糞便干結、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少[5]。從病因學上可分器質性和功能性。慢性便秘限定在病程至少1年，從流行病學資料分析在具有便秘史的人群中，其中功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)約占50%[1]。
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(1)1/4時間排便費力；
(2)1/4時間糞便呈團塊狀或堅硬；
(3)>1/4時間排便不盡感；
(4)>1/4時間肛門有阻塞感或排出困難；
(5)>1/4時間排便時需用物協(xié)助(支持盆底肌障礙)；
(6)每周排便<3次。
在慢性便秘癥狀中，其中以便秘為主導型腸易激綜合征也是常見的。 在我國對這類病人的認識和診斷存在明顯差距。根據(jù)羅馬Ⅱ標準便秘型腸易激綜合征(predominant constipation IBS，C-IBS)其基本條件如下：在過去12個月內，至少12周(不一定連續(xù))有腹痛或不適癥狀并伴有以下3條中的2條：
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(1)上述癥狀排便后緩解，和/或；
(2)發(fā)病時有排便次數(shù)的改變，和/或；
(3)發(fā)病時伴大便性狀的改變。
支持C-IBS診斷應具備以下3條中至少1項：
(1)排便次數(shù)小于3次/周；
(2)大便呈塊狀或硬結；
(3)排便費力，排便不盡感。診斷IBS必須排除腸管和全身器質性病變。
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根據(jù)排便困難發(fā)生部位和動力障礙，功能性便秘分為3型：慢傳輸型(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型(outlet obstructive constipation，OOC)，亦稱排便困難型和混合型(MIX)。建議國內使用這一國際公認的分型[4]，不再使用“習慣性便秘”等模糊概念。STC是功能性便秘常見的類型， 約占45.5%[13]，而排便困難(OOC)則在兒童、婦女和老年人多見[14]。STC與結腸運動障礙有關。在曼谷胃腸動力疾病新分類中[15]，明確由于腸神經病、腸肌病、帕金森氏病、內分泌疾病或脊髓損傷等可導致結腸傳輸延遲稱慢傳輸型便秘。但在功能性便秘中的STC則可能查不出上述器質性病變。臨床特點為排便次數(shù)減少(<3次/周)、無便意、排便困難和糞質堅硬(Bristol Ⅰ-Ⅱ型)：OOC則是由于肛門括約肌功能協(xié)調或直腸對排便反射感閾值異常有關。患者常主訴為排便費力、肛門下墜感、排便不盡感、排便量少、質地較硬或成形軟便；混合型便秘是具備上述兩者特點。由于各種類型便秘發(fā)病機制不同，因此，臨床醫(yī)生應重視和詳細分析患者對便秘的自我感受特點，初步進行分型，采取相應的治療措施。
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對慢性便秘患者，首先要注意有否報警癥狀(如消瘦、貧血、血便、腹絞痛、腹部包塊等)以及全身其他器質性病變存在的證據(jù)。在40歲以上、有長期便秘史、短期內癥狀加重者應進行結腸鏡檢以排除結腸腫瘤的可能。對于長期濫用瀉劑者，結腸鏡可確定有否瀉劑性結腸(cathartic colon)；鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結腸的診斷。如疑為出口梗阻型便秘，肛門指診、排糞造影均是必須的。特殊的檢查方法包括胃腸通過試驗[16](gastrointestinal transit test，GITT)、直腸和肛門測壓[17] [18](anorectal manometry，ARM)、直腸-肛門反射檢查、耐受性敏感性檢測、氣囊排出試驗(balloon expulsion test，BET)、盆底肌電圖以及陰部神經潛伏期測定以及肛管超聲等。肛管超聲檢查是判斷肛管形態(tài)學與功能異常關系的橋梁。上述一些特殊檢查對判別便秘類型有幫助。但臨床上并不推薦每例便秘均需進行常規(guī)檢查，要有針對性的進行。
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根據(jù)便秘的特點和必要的檢查，完全可以對一位慢性便秘患者作出判斷。器質性或功能性或者C-IBS，再進行綜合或特異性治療。便秘治療的目的不僅僅是通便，應包括恢復正常的胃腸轉運和排空、調節(jié)糞便質地、解除便秘引起的不適，建立正常的排便規(guī)律和排便行為以及除去病因等，要達到上述目的并不容易，不是一劑瀉劑能夠解決的。總的治療原則包括：改變生活飲食習慣、增加膳食中纖維和飲水量、消除緊張、調整正常心理狀態(tài)，對于輕型便秘患者可能有效，但對于通過上述調整無效，應尋找可能存在的病因，并給予藥物或特殊治療手段，藥物包括促動力藥(對慢傳輸便秘有效)，如5-HT4激動劑等。輕瀉劑選擇要慎重，避免長期使用刺激性瀉藥。對C-IBS患者，可選用5-HT4激動劑、M3拮抗劑或低劑量的抗抑郁焦慮藥。對某些(C-IBS)患者心理治療、催眠術治療等也有一定效果。對于確診為出口梗阻便秘者藥物治療多無效，建議采用生物反饋行為訓練，糾正不正確排便行為[19]。總之對慢性便秘應對不同病因、機制造成的便秘應采取不同治療手段，極少數(shù)需手術治療，應嚴格手術適應癥的選擇，術前應對術后效果有充分預估。
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便秘發(fā)病機制不同，因此臨床上應重視患者對便秘自我感受的特點。便秘特點表現(xiàn)不同在治療上應采取不同的措施。
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